Dr. L. GARULLI Resezione anteriore di retto ultrabassa con pull-through

Buongiorno a tutti, il caso di quest'oggi è il caso di un paziente maschio di 49 anni

con un BMI di 23.6, in anamnesi patologica remota nulla di particolare, un ASA2 e come

patologica prossima il paziente per tenesmo eseguiva un'endoscopia che vedeva in ampolla

la rettale, una neoplasia estesa ulcerata e stenosante con un margine distale della

lesione a circa un centimetro dalla linea pettinea e a circa 4 centimetri dal margine

anale. L'esame istologico deponeva per un adenocarcinoma infiltrante ulcerato del grosso

intestino moderatamente differenziato, mismatch repair regolare. Le indagini di prima stadiazione

mostravano una malattia localmente avanzata, uno stadio clinico T3CN+, MRF+, e MWI+.

Nello specifico l'ATAC mostrava un espessimento parietale concentrico del retto associato a diffuso espessimento mesorettale

con linfadenopatie regionali senza secondarismi a distanza.

risonanza magnetica, una neoplasia del retto medio-basso a sviluppo circonferenziale stesa

da circa un centimetro dall'aggiunzione anorettale fino a 6 centimetri, sospetta infiltrazione

della fascia mesorettale e linfadenopatie mesorettali. Dopo discussione multidisciplinare

il paziente veniva candidato a strategia di total neaduvant, quindi una prima fase di

di induzione con chemio, Folfofirinox 6 cicli, seguita da chemioradioterapia concomitante 54.44 gray in 28 frazioni.

Le indagini di seconda stagiazione mostravano una risposta intermedia al trattamento

e la risonanza mostrava una marcata riduzione dimensionale della neoplasia del retto basso

con parziale persistenza di malattia con un diametro cranio-cadale di 4 cm

senza segno di infiltrazione sfintereale, un YCT3B.

Per questo poi veniva candidato il paziente a intervento chirurgico di resezione anteriore diretto,

la paroscopica con pull through. Grazie.

Buongiorno, chi sei? Oh, sempre te, ciao Marco!

Se vuoi vado via!

No, no, no, no! Ormai sei una costante, voglio dire, porti bene, quindi porti bene, porti bene!

comunque qui a Rimini c'è sempre il sole

qua a Rimini anche oggi è una giornata di sole

i pazienti di ieri stanno molto bene

la gastritomia totale cammina e mangia

e quindi segue il protocollo ERAS

ha iniziato a mangiare da ieri subito

quindi una dieta leggera

ma però ha mangiato

stamattina ha commentato

dottore c'è abbassamento della voce

dico va bene per una gastritomia totale

avere abbassamento della voce

e quindi abbiamo prescritto un po' di propoli e va bene, è abbastanza singolare che si preoccupi della gastritomia totale

e voglio dire dell'abbassamento di voce, allora cominciamo, primo trocar parombelicale, questo è un tumore del retto

come avete sentito, posso incidere? Scusa che non ti ho sentito, ciao caro, il paziente che hai commentato ieri

sta benissimo, ha iniziato a mangiare

va a casa fra un paio d'ore

quella

fundoplicatio

è andata molto bene, insomma

non ha avuto nessun problema, si alimenta

pronta a rimangiare le piadine

anche se non dovrebbe

adesso sto mettendo

il primo trocaro

open, parombelicale

esattamente

in una distanza media

tra l'oxifoide

e la

la sinfesi pubblica. Mettiamo il punto di fascia preventivo in questa fase, come da

open classica. Puoi parlare più forte perché ti sento piano piano. Adesso sì, se parli

con questo timbro ti sento veramente pianissimo, non riesco a sentirti bene, bisogna che migliorate

circa un paio d'anni la Total TNT, Total Neodymant Chemotherapy, ovviamente nel paziente

giovane, fit, perché ovviamente non è una terapia leggera, lo facciamo anche nei T2

T2N+, o sospetti tali, sia la risonanza, e l'altro aspetto molto importante è nel paziente giovane che ha un T2N0, ma che ha un tumore assolutamente molto basso, molto vicino alla linea, e quindi in quel caso lì facciamo proprio una TNT perché li inseriamo in un programma watch and wait.

Allora nel senso l'azzardo nel senso che probabilmente questo è un paziente che a latitudini diversi sarebbe andato a mais o ancora meglio a extraelevator.

E' chiaro che è un paziente che fondamentalmente visitandolo abbiamo i margini per fare una pull through e visto la giovane età è chiaro che gli si propone una situazione di potenziale mantenimento dell'apparato sfinteriale.

E' chiaro che la conferma istologica deve essere quella di avere poi un intervento R0, quello sicuramente, la condizione sine qua non.

Però la valutazione di garantire un intervento R0 è assolutamente possibile.

possibile, la tua osservazione è come sempre pertinente, resta il fatto che noi abbiamo

un paziente estremamente giovane. Abbiamo il tempo di fare qualunque altra cosa. Esatto,

esatto. Va bene già, grazie. A te. Allora come avete visto abbiamo inserito l'esplorazione

nella cavità addominale, posizioniamo il retto, ci posizioniamo le ansie, il paziente

è in una posizione di trendere mugro spinto, mi abbassate un pochino il letto, il primo

lemma, che è il primo step del tempo vascolare, che è quello di andare a repertare, vai sotto,

ok, la vena mesenterica inferiore, ok, che è qua, avete buone immagini?

mi abbassate a letto

ottime

voi lavorate con una 3D?

no, no assolutamente no

io faccio parte

non va ragazzi

ci sono delle immagini buonissime

pensavo che potesse essere

perché

certe volte

quando l'operatore

vede molto meglio di noi

che è una cosa importante

ma credo che tu veda molto bene

No, no, questa è una colonna 4K tedesca come la mia macchina e poi non posso dire più niente.

Adesso non vogliamo sapere sulle tue conquiste sulla riviera romagnola, limitati alla macchina e alla colonna per favore.

Va bene, allora come vedete qua stendo, lo dico per i giovani chirurghi, incisione del foglietto peritoneale a ridosso della vena mesenterica inferiore,

si ovviamente si va nello spazio elettroperennale

potete assolutamente vedere molto bene

grazie all'aiuto del dottor Monari

esperto

che la linea di Tolde

quindi lo spazio a mascolare

tra il Tolde e il Gerota

non so se sei d'accordo con me

ma uno dei vantaggi

Oggi oltre all'aspetto diciamo strettamente oncologico dell'approccio per primo alla superficie posteriore della vena è anche proprio la facilità di trovare questo piano.

è assolutamente sì, è quello che negli anni ho sempre fatto per primo

proprio per il discorso di facilità

mentre invece ci sono stati chirurghi molto più bravi di me

che ovviamente partono dal promontorio e vanno prima sull'arteria

e questo tempo lo riservano dopo

quello per me è una situazione un po' meno facile da imparare

che ovviamente è stata descritta ma sicuramente è più difficile di questa

perché come tutti sappiamo bene la vena mesenterica inferiore non ha anomalie di sede e di posizione

e quindi è forse l'unica struttura, vedete qua il pancreas con questo accesso praticamente siamo già nella retrocavità

sono sempre noioso

ma è un piacere caro

ma tutti quei linfonodini

che vediamo lì

che cosa sono?

cosa si dice?

l'aspetto è assolutamente

reattivo

bene

farai un controllo della vascolarizzazione?

assolutamente

irrinunciabile

con il

verde indocianina o con altri

sistemi?

solo col verde indocianina

Ok. Vi fate entrare, per favore. Ecco qua siamo nella retrocavità, non so se avete un'immagine buona.

Sì, sì, adesso anche la qualità della trasmissione delle immagini è molto buona.

Bene, meraviglie della tecnologia e della fibra dell'ospedale che manda fuori i segnali in 4K e quindi dovrebbe essere...

Allora, mi dai una gaza, per favore?

Allora, fatto questo scolamento, ovviamente abbiamo già trovato il piano, si possono fare, lo dico sempre per i giorni chirurghi, as much as possible, questa dissessione che è una traction e contotraction e quindi molto facile una volta individuato il piano che, ripeto, si trova stando esattamente posteriori alla vena

e quindi qualche perforante, qualche sanguinamentino, la garza ovviamente aiuta a essere più gentili in questa...

Ok, detto questo noi scendiamo verso il basso, qui si intravedono già i nervi che ovviamente vanno risparmiati

E fortunatamente anche un dolico sigma che è una condizione che aiuta anche se noi le anastomosi sul sigma non ci piacciono e quindi in questo caso per noi l'intervento è quello di una mobilizzazione della flessura splenica assolutamente irrinunciabile che adesso seguirà dopo aver isolato.

Quindi i prossimi step sono quell'isolamento e l'infadenetomia dell'arteria mesenterica inferiore, collegatura ovviamente all'origine perché se no il viscere non arriva giù e quindi può preservare la collica sinistra per una vascularizzazione, però è un giovane.

E quindi il discorso che anche Nando faceva alla selezione sono pazienti giovani maschi, noi la puntura riserviamo a quelli, escludiamo le pazienti di sesso femminile che poi hanno avuto una situazione al momento del parto assolutamente problematica.

e quindi i risultati funzionali, i risultati oncologici sono sovrapponibili

ma quelli funzionali per i pazienti di sesso femminile sono assolutamente non buoni

e quindi insomma, mentre invece il paziente giovane con un canale anale lungo

e con un apparato sfinteriale, nei casi dubbi riserviamo lo studio con la manometria

per avere e vedere se in qualche modo è, ma abbiamo avuto situazioni comunque, al di là del dato manometrico buono, non ottimali.

Gian, hai detto prima che fai un isolamento e una sezione all'origine della mesenterica inferiore per far scendere giù meglio il colon, quindi lo fai per un motivo tecnico,

non per un motivo oncologico

perché oncologicamente

potresti anche legarti

alla bifurcazione

la rettale superiore

assolutamente si bravo grazie

per aver precisato questo

messaggio assolutamente

corretto del professore

che ne sa uno

più del diavolo

vecchiacci vecchiacci

diversamente giovani caro

considerando che anch'io sono

entrato in quella fascia

anche se qua questo linfonodo non mi piace e quindi alla fine la legatura all'origine è...

questi sono i nervi che devono essere preservati li vedete? e quindi anche qui raccomando ai

giovani di stare close to posterior wall ok questa è la orta e questa è l'origine e questa

abbassato pur mantenendo la linfogenetomia corretta e ovviamente sessionando le branche

che vanno al meso e quindi la nerve sparing inizia qua al momento della legatura dell'arteria

perché questo è un punto, se si sbaglia la dissezione, lo vedete qua il nervo che decorre, questo è tutto,

dopo di qua noi sappiamo che il piano dell'arteria è un piano embriologicamente più profondo,

mentre il piano della vena è un piano assolutamente più superficiale,

quindi dopo qui bisogna sempre congiungere i due piani, fatta l'arteria adesso andiamo a fare la vena,

La base del bordo inferiore del pancreas, adesso si continua, inizia il tempo della mobilizzazione della flessura splenica, consiglio ai giovani chirurghi di fare la mobilizzazione, la dissezione medio laterale il più possibile perché è un tempo che poi dopo è più facile.

adesso passiamo lungo la linea di Monk sulla doccia paletocolica di sinistra

quindi il primo tempo della flessura è la dissessione medio laterale poi

dissessione in direzione ovviamente caudocraniale lungo la doccia

sei già arrivato adesso

esattamente

la garzina che ti ha fatto dare per

no ragazzi sono quelle speciali

che fanno la dissezione

noi adesso le abbiamo comprate

sono quelle che lavorano queste

sono quelle che

sono quelle speciali insomma

tu le metti lì e loro pian piano

vanno avanti, fanno la dissezione

fanno delle cose così

te Fernando ti ricorderai

visto che sei diversamente giovane

che c'era qualche chirurgo

qualche giovane chirurgo di qualche anno fa che in diretta raccontava queste cose

e come no

erano gli anni in cui la chirurgia del colon stava nascendo

e qualche momento di larità

aiutava

aiutava, nelle dirette, parliamo degli anni 90

e si

vieni qui a fare

dai Cecilia

qui, più qua

difficile anche perché per farlo bene preparato così con la dissessione medio laterale lo puoi

fare adesso sarebbe il terzo tempo ma fondamentalmente il nostro il nostro colon è già

mobilizzato tutto prendi qua Cecilia e quindi in questo caso è già venuta giù tutta non ti serve

qui probabilmente però è un dettaglio di tecnica che avete fatto bene a sottolineare perché questo

tempo qua, la sezione del gastrocolico, ci sono molti bravissimi operatori che la fanno

subito. Dico solo che se qui all'inizio dell'esperienza sbagli la modalità di trazione, non ci entri

nella retrocarità, se non hai fatto una dissezione medio laterale da sotto, quindi non hai fatto

l'area, diventa più difficile soprattutto nei pazienti obesi riconoscere l'area di

Boucher e quindi avere un accesso, però in effetti noi preferiamo fare questo tempo come

terzo tempo, quindi come ultimo e non come primo, ma penso che a livello di chirurghi

esperti sia una questione semantica, in una fase di learning curve potrebbe essere un

tempo non sempre facile da imparare, ma poi con buoni maestri come voi si impara tutto

Proprio l'ultimo pezzetto del legamento sospessore è la flessura di sinistra perché sembra che anche più medialmente non abbia neanche più bisogno di continuare la mobilizzazione.

qualche volta qui c'è un vaso che viene dall'arteria splenica dedicata alla flessura, non è questo il caso perché se no ci porrebbe dei problemi non indifferenti e quindi la nostra flessura

credo che qui ti arrivi dove vuole l'intestino

quello è la speranza

è la speranza

che riservo

allora mi dai adesso la bipolare

facciamo le mostrage

adesso ovviamente

io pongo una gardina

faccio le mostrage in questa fase

che qualcosa c'è

e poi comunque scendo

e inizia il tempo

della TMI vera e propria

con la nerve sparing

fino

il più possibile in basso

perché è più possibile in basso, perché poi dopo nel paziente maschile

tanto più si scende dall'alto e tanto più è più facile da sotto

i maestri mi dicevano e quindi è chiaro che in un apervi

qui si apre il tema dell'approccio, discorso transanale, discorso a chirurgia robotica

probabilmente se avessi avuto il robot

avrei probabilmente approcciato

questo paziente con la tecnica

robotica

e magari con la robotica

provare anche un'ultra bassa

invece che una pull through

dopo il tema

la concordo in parte

con te Fernando perché alla fine

penso che il tema su questo paziente

possa essere

o una

tatme, una transanale

o una pull through

il tema dell'avvantaggio della pull through

è che tu ti eviti

l'astomia

e quindi discusso

perché col paziente ovviamente

abbiamo discusso

per far capire che non è facile

se fare due interventi

in due tempi

diversi o fare due

interventi nello stesso ricovero

in questo

A di là che non ci sono ancora al mondo randomizzati da poter rispondere alla domanda, meglio la transanale, meglio la cosa, quindi fondamentalmente resta una scelta dell'operatore, dell'esperienza dell'operatore, speriamo di avere dei dati da poter raccontare qualcosa.

Al momento l'unica evidenza, sostegno che ovviamente si fa anche, cominciano ad esserci dei lavori interessanti per evitare l'astomia facendo un'ultrabassa come dicevi tu, qualche volta noi l'abbiamo fatto, i risultati non sono sempre stati eccezionali.

Più basso vai più ti devi tutelare secondo me.

Sì, c'è l'aspetto medico legale che non è ovviamente secondario, qui praticamente ho completato la dissezione laterale, qualcosina c'è ancora, adesso l'altra cosa importante dove gli aiuti diventano fondamentali è nel livello di trazione, di come deve essere una trazione assolutamente corretta verso l'alto così, ok?

Si cambia mano, la mano destra prende il moncone della mesenterica inferiore e con questa trazione io ho la discesa assolutamente corretta verso l'only plane.

Se ho una trazione più leggera vedete che la linea è assolutamente meno evidente, anzi è quasi confusa per entrare nel vero piano perché è qui che inizia il secondo tempo della nerve sparing.

Ma per farlo bisogna assolutamente, se si sbaglia l'entrata a livello del promontorio non la si recupera più.

Dicevano i maestri la chirurgia del colon in mezzo ai ureteri, la chirurgia del retto in mezzo ai nervi.

Torna su che raggiungi già, devi scivolare.

A questo tempo dalla radioterapia avete...

A questo abbiamo aspettato i classici tre mesi, perché ha fatto una TNT, spero che abbiate le buone immagini, qui si vede il nervo di sinistra, non so se lo vedete, dovete fare i complimenti al dottor Monari, è tutto merito suo, lui è un timido ma il merito è suo,

Questa è una chirurgia che non solo ci vuole l'esperienza dell'operatore, ma come tutta la differenza robotica, la dipendenza dall'aiuto cameraman è totale, quindi le immagini sono belle solo se chissà chi tiene la telecamera la sa usare. Di questo negli anni mi sono straconvinto.

Molto bella la tua dissezione e come si vede bene il mesoretto integro, la fascia, guarda, proprio bello bello.

Ti ringrazio, ecco questa dissezione farla con gli ultrasuoni apre un tema per me, tema che insomma io ne ho fatti tanti e ho fatto anche un'analisi un po' in segreto, questa per me è una chirurgia dove la radiofrequenza esprime il massimo e dove in qualche modo gli ultrasuoni, lo spread termico laterale mi ha sempre,

Mi ha sempre posto delle problematiche, delle perplessità, oltre al fatto che la tecnica dissettiva cambia.

In robotica usi l'uncino e le forbici o fai col berser sealer?

Io la faccio col berser sealer insomma.

Sta apposta la domanda, immaginavo ce la rispondessi.

Visto che il popolo faceva con anestesia in punta di bisturi elettrico è chiaro che la mia rischia di essere un commento sicuramente poco sostenuto da dati.

Sì però fondamentalmente noi non abbiamo mai valutato ai nostri patologi, fanno fatica una volta che il pezzo è sotto formalina andare a vedere l'integrità.

io ogni volta insisto moltissimo però loro hanno delle difficoltà tecniche non tutti sono come

quirk che insomma ha fatto la sua vita su quello e quindi però è chiaro che bisogna ambire a quel

per la discesa nella pelvica ovviamente con lo stesso, qui abbiamo le epigastriche doppie

della mesenterica e adesso discendo nella pelvica, allora prima approccio posteriore

come avete visto, poi laterale destro e poi laterale sinistro, per ultimo l'anteriore.

Sacro coccigeo, ovviamente da lede ma c'è sicuramente stata più malattia qua.

e che tu non pulisci mai l'ottica, quindi rimani sul pezzo, arrivi in fondo molto rapidamente,

adesso sono le 9.30, abbiamo cominciato 40 minuti fa e quindi siamo abbastanza avanti.

E questo perché ovviamente le trazioni, il campo, non c'è bisogno, è un aspetto tecnico

che mi sento di spezzare una lancia in funzione della radiofrequenza

ottimo

io apprezzo il vostro silenzio ma a me non disturbate

se volete fare commenti

quando vedi un bel film

cosa devo fare Fernando per sdebitarmi?

cosa devo fare?

come sempre

come segnino

no perché ieri Dugo ha detto

che vuole il contante

ascolta

sono assolutamente d'accordo

sull'impiego, io lo facevo anche

sull'impiego degli ultrasuoni

quindi

scusa

del device che stai usando

tu, perché

scalda molto meno

forse a un tempo

tempo leggermente più lungo, però nelle tue mani si vede che viaggi bene e recuperi

quel piccolo tempo che c'è.

Adesso le nuove versioni di Liga sul discorso della tempistica direi che sono sovrapponibili,

azzarderei visto che come tu sai io i film me li monto e quindi il tempo che ci mette

certi tipi di radiofrequenze

con certi tipi che ovviamente

non si possono pronunciare

di ultrasuoni

sono assolutamente sovrapponibili

se non

più rapidità

nei device di ultima generazione

si vede

si vede

perché siamo veramente

ai dei tempi

a seconda del tessuto

tu c'hai

se conti 1 o 2 ha già finito, provate a fare esercizio e poi dopo vi rendete conto che l'effetto coagulante è già stato ottenuto

allora qui siamo, cominciamo, adesso dobbiamo rimettere in tensione questa

aspetta aspetta aspetta, diversa per favore che questa non tiene

Avere uno strumento con una cocker che ti blocca, non di più, che ti blocca la cosa ovviamente aiuta, questa, dritti per favore, ovviamente come in tutti i maschietti la pouch del Douglas è una pouch ostica e qui dobbiamo ricercare la nostra denonvillée.

E' chiaro che dal punto di vista oncologico, ecco qua si intravede la vesichetta e quindi la nostra denonvillée è questa, la vedete?

Sì, bene.

Questo bordino qua, stiamo parlando di una faccetta ridicola, però insomma in questo caso è compliante.

Qui dietro c'è la vesichetta, questa è la nostra Denonvillier, poi si può discutere, però vi assicuro che tecnicamente abbiamo visto l'aspetto anteriore e se avessimo avuto un dubbio alla lista di azione probabilmente avremmo asportato la Denonvillier con purtroppo le note sequele che tutti sappiamo e che in qualche modo a questo giovane dobbiamo fare.

vede bene il nervo ipogastico di sinistra qui per migliorare adesso

ovviamente il fumo e l'angolo diventa più buio

Sì, sì, si vede abbastanza bene che non c'è, quantomeno, un apparente tessuto neoplastico.

plastico. Dopo comunque tolto il pezzo, lo guardiamo insieme, macro, ragioniamo. Scusate

troppo, per darvi una buona immagine, abbiamo perso un attimo il campo. Sì, però questa

Questa cosa qua era per colpa mia, non perché in qualche modo il device ti comporta chissà quale cosa.

La metti anteriormente verso l'alto, ho l'abitudine di mettere la tipa, la cadea e quello che è a disposizione lì davanti perché effettivamente spinge molto sul piano e resta lì fermo, anche se il tuo aiuto è fermo immobile, bravissimo.

Assolutamente, il tema di questa chirurgia è che il campo deve essere, se tu cominci a uscire un po' troppe volte per pulire l'ottica, per fare tutta una serie di movimenti, ogni volta che rientri devi rifare tutto da capo e quindi è chiaro che la chirurgia robotica su questo tema è imbattibile

perché l'operatore si gestisce la camera, ovviamente si fa il campo e poi lavora tutto

fermo e quindi penso però che il robot darà un vantaggio più per l'Aper GI che per il

discorso, sarà più imbarazzante il gap, però ripeto è un'opinione personale, io

Io penso che ci siano per questi casi ancora, vedete dove siamo arrivati,

qui praticamente sei sul piano degli elevatori.

Sì, c'è da dire una cosa, secondo me, l'intervento che stai facendo tu

devi avere esperienza nel farlo, non è sempre così facile,

non è sempre così facile questi piani così puliti,

arrivare al piano dell'elevatore così come stai facendo tu, non è semplice.

I robot che effettivamente la macchina ti aiuta e quindi anche se hai un pochino meno di esperienza, comunque l'esperienza della chirurgia del retto ci deve essere sempre, riesce a fare una buona dissezione anche nei casi un pochino più complessi, soprattutto sull'uomo con la pelvis stretta che è stato quello che ha dimostrato il randomizzato fatturretto del ROLA, paziente obeso, maschio.

Sì, è chiaro, i casi più complessi, assolutamente sì, adesso andiamo a fare la stessa cosa a destra, scusate che ho aspirato troppo, purtroppo il paziente è magro e quindi il buco è piccolo e stretto e quindi avere un campo adeguato basta poco per perderlo.

sembra che si veda l'elevatore di destra

la metà anteriore me la riservo per ultimo ma dopo che ho fatto, adesso abbiamo guadagnato 4 cm sulla trazione

rimetto in trazione lo specimen e quando veramente tutto è mollato sotto e lateralmente

c'è un po' di rosso

adesso lo eliminiamo

questa è la situazione

a sinistra

qui ho fatto un errore

ho interrotto la valdaia

perché il tema è che

gli strumenti non sono curvi abbastanza

perché da verticale

si diventano orizzontali

e quindi

il tema è che questo

è un errore

quasi inedibile

probabilmente con la

Con l'approccio transanale si guadagna sicuramente qualcosa di più, ma poi dopo bisogna confrontare il transanale con la robotica e quindi ritorniamo.

E lì era anche la parte dove era più adeso probabilmente, però mi ha dato l'idea del valdaio che sembrava di necessità.

Io ho sempre avuto l'impressione che fosse più facile completare o comunque spingere più distalmente possibile la dissezione posteriore e anche anteriore prima di fare la parte laterale che così resta un po' facilitata.

Vedo che invece tu la parte laterale, cioè la parte anteriore la lasci un po' per dopo, no?

Per ultima, per ultima perché, vedete qua, siamo già sul piano muscolare, qua sono già nello spazio intersfinterico, vedete?

Sì, bene, bene.

sul pezzo

no no no

la discezione anteriore

mi sbaglio?

no, l'unica cosa

aspetta un attimo

prendendolo un po' più

che il collega esperto

ha giustamente dato

intendete così Marco?

si, si esatto

grazie per il suggerimento

mi fai un buon prezzo?

non ne hai bisogno di sicuro

se c'è una cosa

che diventando diversamente

giovane ho imparato

è che

anche questi eventi

servono per scambiarsi esperienze

e tutto quanto

tutti quanti siamo

io ieri sera

anche se ho operato

avevo imparato delle cose

e ho accolto

e quindi non è che

che bisogna mai sentirsi arrivati, quindi i consigli benvengono e per me non sono mai

abbastanza. Anche da persone non esperte, perché magari i giovani adesso possono avere

un'intuizione in virtù del fatto che sono una generazione. Qui vedete tutto pulito,

cambiamo di nuovo mano, mi manca quella parte anterolaterale destra e poi sono arrivato,

di fare il mesocolon sparing. Che cos'è il mesocolon sparing? Quello che ti fa allungare

e lo facciamo intraoperatoriamente in questo modo che adesso vi faccio vedere. Allora,

questo è il nostro retto con sigma, arriviamo qua, si prende il moncone della vena mesenterica

vena si sta esattamente paralleli alla vena finché poi non si incrocia scusate che siamo vicini e

questo un po di fumo lo fa ok bravi quindi si fa la linfadenetomia si porta via tutto e si prepara

non so se voi questo tempo lo fate fuori

quando lo fate

se lo fate diversamente

io solitamente fuori

e ma come fa a scenderti poi?

si effettivamente

tu lo fai completo

cioè arrivi fino a su adesso

si

faccio soltanto

arrivo fino alla collica sinistra

l'arteria

e poi finisco fuori

però effettivamente

e arrivo qua

e a questo punto vado in verticale

Pulisci tu un attimo

Scusate che vi diamo un'immagine più bella

Anche perché lo devo preparare

Nel senso per farlo uscire

Nel senso

C'è l'altro aspetto

Che nei maschietti

Le cose non è che siano sempre

Agevoli

Sì, assolutamente sì

E lo faccio

Voglio dire anche

Noi il secondo tempo lo facciamo

In terza giornata

Quindi lo facciamo lunedì o martedì

E ovviamente

ricontrolliamo

ricec

ok, in doccia nina per favore

tu forse c'era un po' di meso

che ti poteva aiutare

ad allungare un pochettino

più cranialmente diciamo

mi sembrava però magari ho visto male

si, si vede bene

questa è però la parte che tanto

sacrificheremo fuori

però fondamentalmente

noi portiamo fuori

5 centimetri dal piano e quindi alla fine ok vediamo se il suggerimento di Marco come sempre

mollate vedi Marco che viene giù sì sì benissimo quindi forse forse forse forse un pezzettino qua

da allungare ma l'arcata è lì una cosa che ogni tanto faccio è abbassare il trice però

Però qui c'è il ramo sinistro della collica media, che è qua.

Ecco, c'è giusto questa cosa qua, che un pochino potrebbe tirare.

A me tra l'altro sembrava un velo più basso, molto più basso che c'era rimasto, ma probabilmente ho visto male.

Vedi? Cioè arriva fin giù. E poi c'è tutto stampato.

Scende molto bene.

Sì, lo vedete arrivare a Roma, insomma, fra un po'.

Sì, sì, sì.

come diceva il nostro maestro

il professor Battezzati

ricordati che il troppo è nemico del bene

quindi quelle veline

non ti danno nessun fastidio

hai tutti i vasi conservati

molto bene

grazie per le tue pelle di saggezza

sempre

mi girate la mano per favore

adesso vi faremo arrivare le immagini

del tempo perineale

togliete la rotazione per favore

mi date la cosa più bassa

fate una missione dall'interno

date quello più basso per favore

c'è qualcuno che mi gira

stavo chiedendo

ho fatto una visione finale dall'interno

non ho capito scusami

hai fatto una visione finale dall'interno

dopo te la facciamo

adesso l'interno

abbiamo un problema

scusate

si va bene toglilo

dai Nani su

bene

Adesso abbiamo un problema perché il letto si è bloccato in posizione in tilt laterale destra, che è una bella pippa come si dice dalle mie parti, ma il bello della diretta è anche questo, adesso il Prodenani farà il miracolo, magari chiamando anche l'ingegnere.

si

piaccia con quanto

sei sempre molto bravo

e questo mi fa piacere

e mi fa piacere

di esserti amico

adesso ti lascio

a Catalini

qui a fianco a me

che come sai

è severo

ma giusto

va bene

d'accordo

grazie Gianluca

ciao

ciao

ciao

grazie

le immagini

si si

si si

mi dai

da andare

a fare

la borsa di Tamacco

io voglio che Marco resti

eh bravo, insisti perché mi vogliono spostare

qui

ma lo so, se ho mai diventato

il portafortuna di noi tutti

i chirurghi

votati alla diretta

aggiungo stupidamente

mi piace proprio

di doverti salutare

io tra l'altro vedevo volentieri

anche se non faccio più

questo lavoro

ora in pratica, cioè vedevo volentieri

la fine

visto che stai facendo

veramente un bellissimo intervento

però purtroppo

ti devono spostare su un'altra

su un'altra sala

senti complimenti ancora

e vabbè speriamo di

vedersi all'avventura

va bene, grazie, grazie Marco

grazie per tutto

grazie

allora grazie

grazie per l'intervento diretto di Palazzini

ti do la triste notizia

che sono ancora con voi

per me è un sollievo caro

è stato un intervento dall'alto

cercate di capire che cosa è successo

per favore così

qualcuno ci segue con la luce

per favore quando fate queste cose qui

allora qui si vede

adesso vi faccio

rifaccio il campo

scusate ma abbiamo avuto così e a Rimini c'è sempre il sole e in diretta si rompono i letti

e quindi abbiamo fatto questa esperienza illuminante

ma abbiamo risolto dico bene?

dovreste vedere

dovreste vedere bene

lo sfintero esterno

e quindi lo spazio

avete buone immagini?

si

la parte posteriore

per cercare di piano

pronti a chiudere

ragazzi mi abbassate un po' il letto

no no

Passate un po'.

No, ma guarda, ci sono solo alcuni momenti in cui comprensibilmente...

Allora, è bravissimo.

Complessivamente bisogna fare proprio i complimenti...

Al tecnico, al tecnico!

Non solo a te, ma anche al tecnico di ripresa che credo stia facendo dei miracoli per riuscire a farci vedere così bene.

Sì, anche perché io sono un ex-AIA 42, quindi non è facile.

Gli ufficiali sono entrati in cavità.

Questa manovra è elegante, ma molto efficace.

Sbriglio le ultime fibre muscolari.

Dunque, io quando arrivo a questo momento, dico sempre, ma perché non sono sceso ancora un po' di più da sopra?

Ma non è che proprio da sopra è una passeggiata.

Lui è un paziente che ha un canale anale lunghissimo, ha più di 5 centimetri, che lo fa un candidato ideale per questa tecnica, nel senso che può ambire ai migliori risultati funzionali, non dico come sicuramente, perché sono dentro con tutto il dito e vi assicuro che è lungo.

Gianluca, ora sono anche con l'amico fidanza.

Ciao Gianluca. Ciao, come stai? Bene, bene, tutto bene. Quest'anno sono qua a Roma. Mi dicono che abbiamo superato la fase pre-Covid, ci siamo tornati ai ritmi...

Luca c'è una sala immensa qua, piena piena seppa, non i tempi del CNR perché era più piccolino e stavamo in piedi però, no no bene, insomma io sono adesso perché ho finito una moderazione con Antonio Utti e adesso sono qua, ma tu hai fatto un no stop e da ieri stai operando, anche stanotte hai operato

sai per i prof palatini

lui chiede e io non so dirgli no

bene bene

dai

facciamo

non posso sbagliare

col controllo

anche endo

se facciamo vedere

ce l'abbiamo in cartucce

che finestra

facciamo i complimenti

al nostro operatore qui

vedete?

vedete il mesoretto integro

eventualmente ce ne sarebbe

me lo devi ritirare dentro

vedete la parte preparata?

si

ovviamente bisogna stare

riprendere un pochino dentro

mi dai una smacchinata per favore?

che ridete?

con la smacchinata

la smacchinata

come dite voi a Roma

Ma noi qui a Rimini siamo a smacchinata

Praticamente l'intervento è finito

Il pezzo è qua

E dopo chiede al dottor Marchetti

Di farlo vedere

Allora, un pochino indietro

Guardami che il meso si è bello dritto

Non prenderlo lì, non prenderlo lì

Non c'è nessuno che ti può aiutare

Fermati, fermati

Mi fate l'indocianina per favore

Riusciamo a guardare

La telecamera qua

Dai.

È bello vitale, dai.

Ho capito, ma io lo sai com'è.

Quando lo lasci lungo Gianluca, giusto per lei?

5 centimetri, 5 centimetri.

Adesso do 3 punti alla sierosa che solidarizzo, ecco, vedete?

E dopo quanti giorni?

Dopo tre giorni, però c'è lo studio dell'aiuto di De Nost che ovviamente ha dimostrato che da due giorni fino a 14 giorni non c'è differenza, il tema che più lo lasci più l'edema che in qualche modo ti trovi dopo a gestire diventa tecnicamente un problema

e quindi alla fine in accordo con quello che è anche descritto a Zagrà

noi facciamo solamente tre giorni

che una situazione così

una parziale torsione

ti fa uno scherzo poco simpatico

dentro non fai più niente?

l'intraperitoneale non...

fai nulla

fai null'altro

non fai null'altro

no non faccio niente

fisso con tre punti qua

alla sierosa

lo vedete

poi da uno sbeccotto

all'angolo

comunque adesso ha ricambiato

faccia

l'ECG che avete visto era legato

a quella parziale torsione

e ovviamente adesso visivamente

sicuramente il viscere è molto meglio, dopo abbiamo una splenetomia, se vi interessa per una situazione in cui un paziente che è entrato per una colicistite, parlo del caso di dopo perché ormai questo non ha più nulla da raccontare,

bellissimo di sezione

bravi, veramente bello

grazie, grazie veramente

apprezziamo a tutti

grazie, grazie a nome della mia equipe

che è stata come sempre fantastica

una situazione in casi complessi

però penso

che come il caso di ieri

insomma anche questo

sia utile al confronto

e quindi l'occasione di

in qualche modo confrontarci

le varie esperienze

e non portare

solo casi didattici

che questo mi rendo conto

che caso didattico non può essere

però nell'ottica di

non so se sei d'accordo

insomma

tu l'hai fatto diventare didattico

Gianluca dai

Giovanni io ho finito i soldi

li ho dati tutti a Ugo e a Caffiero

qui non ne ho più

allora io ti faccio i complimenti

perché se non puoi pagare

vabbè

io veramente

ho già unito il budget

per questo palazzini

ecco faccio

lo sbecco qui per far uscire l'aria

gas a grassa

e qui abbiamo finito

ok questo è il risultato finale

vedete com'è bello vascolarizzato

adesso molto più bello di prima

e quindi questa cosa qua

mi rende

gioioso

lavo, faccio un po' di emostesi

abbiamo finito, ci vediamo

per chi c'è, per la missa

a dopo

ciao Gianluca, ciao

spero di essere ancora con voi

un piacere come sempre

un intervento magistrale

veramente

lo dico senza

fare lo spiritoso

ma perché è davvero così

speriamo di vederci dopo

grazie a tutti

complimenti a tutti davvero

sono le 11 meno 10

qua a Limini quindi abbiamo cominciato direi che in una TMI maschile con pull through fatta

in poco più di due ore insomma penso che anche questo vada dato merito all'equipe