HUSCHER GASTRECTOMIA TOTALE D2

Allora, questo è un paziente con alto BMI, che verrà presentato adesso, con un tumore della flessura epatica.

Oggi avrò due casi cosiddetti standard, cioè una gastrectomia subtotale e una colectomia destra con CME.

Questo volutamente perché per anni, come sai, ho presentato casi d'avanguardia,

che oggi vengono comunque adottati da molti centri come pancreas e fegato e non è stato facile per via delle critiche pungenti.

Allora adesso presentiamo qualcosa di molto riproducibile, come mi ha consigliato l'amico Giorgio, solo in un paziente un pochino più grasso.

La tecnologia, allora il team è stato principalmente dall'anestesista che è la parte più importante del nostro team, Guido Prizio, dal dottor Frattolillo, dal dottor Foroni, commenterà il professor Amran Ayalon che è professore di chirurgia all'Università di Tel Aviv e quindi avremo il piacere di interloquire con te.

La tecnologia utilizzata è una colonna HD della Storz, niente di particolare, la dissezione ha ultrasuoni e soprattutto il dispositivo invece di insufflazione

è questo dispositivo che evita i fumi, che è la Airseal, che è bene ricordare perché è veramente un dispositivo che io consiglio a chiunque per lavorare bene senza dover aspirare e togliere fumi.

Ok, se volete presentare il caso, Donatella Pisaniello vi presenterà il caso, quando l'immagine non è buona mi interrompi subito per cortesia.

D'accordo, per adesso si vede benissimo, abbiamo anche il picture in picture della posizione dei trocker, l'immagine è perfetta.

3, diabetic and dyslipidemic, no previous abdominal surgery and ASA 2, no secondarisms

at CT scan and the surgical plane is a laparoscopic right hemicolectomy with complete mesocolic

excision.

Amron, you can go.

Quindi Cristiano, forse potresti first of all show us where you put the strokers, on which side you stand.

Can we have an overview from the outside or no?

Yeah, we have an overview.

An overview from the outside? Oh, here you are. Can you explain to them, Cristiano, what they see?

Yeah.

In the overview?

We are on the left side of the patient in order to be in front of the right colon, but especially in front of the right colon mesentery, you see?

Ok, we see that the patient is a little bit tilted to the left side.

Sì, questa è una domanda. La sinistra è molto importante per spingere la piccola bolla nel quadrato inferiore di sinistra, quindi hai il mesentere in fronte di te, libero.

In modo da esposare il mesentere della colonna destra, spingi la piccola barba verso l'esterno e verso l'esterno della paziente e spingi l'omento verso l'esterno insieme alla colonna transversale.

è ok al momento stai solo separando alcune adesioni alcune adesioni ok quindi possiamo essere di fronte alla

sicum e la piccola la ultima piccola barba forseps ora provo a raffreddare la ultima piccola barba

loop you see staying far away from the bubble it is all the time dangerous even with ultrasound

scissors to freeze small bubble loop because of the temperature which can cause some damage in

day two and three post op you see and now we try to freeze the greater momentum from this

tenere il più grande rischio. Sai che mi spingo molto su una tecnica di porto libero, non in un paziente obeso,

dove questa tecnica diventa pericolosa.

Qualcuno ha domande per l'audienza?

Vediamo che hai scelto un caso non proprio ideale per il grasso.

Sì, questo che volevo far vedere,

la possibilità di una procedura, diciamo, di routine,

anche in casi non perfettamente giapponesi.

ok

dentro bene

dovete tirare un po' di più di là

this is the morison pouch

ok

è una gazzettina

però

so now you push the momentum up

out of the way right?

yeah

I push the momentum upwards

upwards

together with the tango's column

yeah

Andiamo a vedere qui dove sanguina, bene, fammi vedere bene, molto più da vicino, se poi, ah, ok, ok.

Now you can show us the mesocolon, the meso of the ascending colon, of the right colon.

In few minutes, yes.

We clean the scope?

una domanda se posso nei casi così difficoltosi per particolare grasso

uno dei problemi almeno

a mia opinione è quello di riconoscere

esattamente quello che stai cercando

la iliobicecocolica

e la radice per fare poi una

linfodentomia corretta

quali punti

hai di riferimento esatti per

non sbagliare il piano

e non sbagliare la sede

questa è una questione molto buona

le

landmark sono il ultimo

piccolo look di bolla

provo a fissare una parte della colonna giusta in modo da rilasciarla e mostrare l'arteria e la vena che escono dai vassali superiori mesenterici.

I try to show you what we do usually, especially in the beginning, if you remember when we started 20 years ago,

probably together, to find the origin of the artery and to do an oncologic procedure,

Se facciamo questo procedimento, riscaldiamo e possiamo vedere questa corda, potrei mostrarti?

Posso avere un attacco?

Quindi posso mostrarti la corda?

È chiaro nel campo?

Sì, lo è.

Grazie.

Ma mostrerò per tutti.

Ok.

Vai vicino.

Vedete, ho provato a fare un tatuaggio in modo da poter fare i vassalli che andranno nel ultimo

lupo piccolo, solo per raggiungere l'origine dell'altro.

E questi sono i lupi piccoli con l'arcata di Treves, l'anastomosi tra i vassalli piccoli e i vassalli superiore mesenterici.

vettori. Vedete? Questo è come posso tatuare, posso perforare. Penso che sia chiaro anche per

i primi, vedete? E l'origine probabilmente è più alta. Di solito in questa parte del mesentere

abbiamo una finestra dove possiamo vedere il duodenum, ma in tali fatti non è così facile

Quindi anche per te l'endmark superiore rimane il duodeno, il terzo duodeno da reperire.

Sì, molto bene.

tessuto è molto, è una grande quantità. Questa è la ragione per cui per il

iniziativo suggeriamo di non fare immediatamente le fatte alle persone per iniziare la

colettomia dei piedi, perché la colettomia dei piedi non è una procedura difficile, ma può

essere in qualche situazione come quella. Oggi con voi vorrei mostrare

tutti i problemi più importanti che possiamo trovare durante una colettomia giusta,

sapete la colonna giusta dietro? Cerchiamo di evitare che si spiagge, non è così facile

Un altro punto delicato è quello che stai cercando, se non sbaglio, è il piano corretto

posteriore. Hai qualche consiglio da dare per evitare di andare, come credo tutti, a volte

troppo profondamente? Eh sì, questo è il problema, è il vero problema. Come dice il

dottor Russo, spesso ci si trova senza volere sul piano posteriore della capsula renale,

perché sollevando tutto è facile.

in a dissection plane

which doesn't bleed

it means that we are

in the right plane

if you remember your teacher

professor Croce told us

stay

in a plane who doesn't bleed

this is the right plane

it is a plane between

Gerotas and Tolfecia

si vede molto bene, complimenti

c'è un aiuto che ti aiuta

scusando

la ripetizione nella trazione verso sì il dottor fioroni tiene verso l'alto e grazie abbiamo il

Lo sentiamo anche noi.

per andare da medio a laterale molto, molto profondamente, ma dopo la fredda, il ultimo piccolo

lupo di barba, vedete? Voglio essere libero dal posto posteriore, perché questo paziente

è stato trattato con un appendectomia, ha fatto un appendectomia tanti anni fa, e ora

Ora posso dividere la mesentria di piccole luci di bolle.

Uso una posizione diversa dell'ICI, che è per i grandi vassalli,

in modo da provare a evitare la malattia.

Come potete vedere, non pulisco, non spingo,

tolgo il dispositivo che sta lavorando da se stesso.

e come potete vedere non abbiamo nessuna fiamma, nessun lavaggio, nulla nel campo.

Ora cambiamo la posizione del dottor Fioroni, che viene dal Greater Momentum

alla mesentria della colonna destra, vedete?

E andiamo nel piccolo loop di bolle.

il dottor Fioroni operava tutta la notte e non aveva il piatto, quindi

vedi, vai, hai i miei forsepsi, ok, ok, qui, fantastico, e possiamo

dobbiamo mostrare tutto, ok, ora dobbiamo aprire il tunnel, qui lo è, il plano giusto, ok,

vedete, siamo vicini, bianca, bianca, e ora trasferiamo questo piccolo loop del bovello in modo da evitare

alcuna traccia su di lui, perché dobbiamo fare l'anastomosi in questa parte del bovello

e non vogliamo avere

nessuna traccia

e devo rimuovere questa parte

Professor Amran

avete qualche domanda?

Allora, stiamo esprimendo molto bene

ciò che state facendo

Russo

qual è la vostra posizione invece

nel sezionare l'Ansa?

Subito o...

Ecco, era una domanda

che ti avrei fatto dopo

in funzione di quello che pensi

dal punto di vista strategico

cioè se fare una anastomosi intra o destra colpore

nel colon destro

penso intra perché il paziente è così obeso

che

farla extra

dove peraltro è una grande moda

ma non ci sono dati

in letteratura per dire

che sia meglio o peggio

è certo che si dice

che si evitino

un sacco di

torsioni dell'ansa

Ma se noi mettiamo due punti tra il colon trasverso e l'ileo prima di uscire, prima di estrarre il pezzo, è difficile avere torsioni.

Sempre bianca?

Sempre bianca qui.

Il problema è di evitare una malattia. Possiamo produrre una ischemia o no?

Ora spostiamo in basso questo piccolo loop di bolle e abbiamo questo enorme specie.

L'immagine sono molto buone, sì.

e poi andiamo lì per tagliare la parte destra della collica medica

anche se è un tumore della flexione epatica come in questo caso?

si

lasciate la collica medica e dividete solo la parte destra

sono molto preoccupato con l'ischemia

Ma come ho detto prima, questo non è solitamente il modo regolare in cui lo fai, penso.

Hai iniziato prima con la divisione dei vesseli.

Sì, ho iniziato prima con la divisione, ma in questo fattore è molto meglio avere una discezione libera

all'interno di questi vessili, sapete? Andando in questa maniera e andando nella stessa direzione che

la vena superiore mesenterica è. Ok, pulire il scopo. No, no, abbiamo l'uncino, dobbiamo pulirli tutti.

In questo caso non taglio i vessili ileosicali perché sono molto utili per

identifichiamo la vena mesenterica superiore.

Dobbiamo identifichare la vena mesenterica superiore.

Così. Così.

No, no. È sbagliato. Sbagliato.

Sporco. Sporco. È sporco.

Ok. Molto benissimo. Molto benissimo.

No, no. Non sei a fuoco.

Ok. Uncino.

Quando siamo molto vicini ai vettori,

Grazie, hai scelto proprio un caso esplicativo nelle difficoltà particolari nell'identificazione della partenza dell'iobice cocolico.

Vedi come l'uncino qui abbia un'azione molto precisa e come ci faccio vedere l'origine, questa è già mesenterica, questa sotto, vedi, mentre questa davanti è la vena che andiamo a pulire piano piano.

Sì, le immagini sono molto belle, complimenti,

perché chiaramente questo è il momento più difficoltoso, visto anche la delicatezza dei tessuti.

Volevo fare un'altra domanda, se non disturbo.

Avevi detto che vai a cercare il ramo destro della colica media per sezionarlo.

Questo è un altro punto un po' difficoltoso, perché logicamente la biforcazione della media

può essere bassa con un tronco comune oppure alta,

E quindi dover andare a trovarlo in un mesocolon, come in questo caso particolarmente grasso, diventa un ulteriore momento di difficoltà tecniche.

Yes, così.

Difatti, quello che voglio fare...

Adesso mi si è bloccata la pinza sulla mano.

Attenzione che c'è il guanto dentro, aprire tutto.

Ok, non tirare.

Vedete, la trazione qui deve essere molto morbida.

Qui adesso abbiamo la possibilità di passare dietro, ecco, vedete? Vedete l'uncino che è passato? Non so se vedete.

No, no, le immagini sono perfette. L'arteria è logicamente posteriore.

L'arteria, logicamente, è posteriore. Adesso puliamo l'ottica perché è sporchissima. Dopo che, after dissecting three veins and arteries, we can cut with some clips or with a stapler. I like stapler for that because it's safer. You go very close to the superior mesenteric vein.

Il problema del colon destro, soprattutto alto, vedete che si passa di là?

È che l'alinfectomia, è vero che l'intervento è molto più facile, ma l'alinfectomia è molto più difficile.

Non vedo più il duodeno, è venuto su, eccolo là.

Voi non lo vedete, ma io lo vedo.

È qui.

You see?

The duodenum.

Ok.

Ok.

Back.

Back.

Indietro.

Questa è la fascia, dobbiamo aprire, la fredde, vedete la fascia fredda? Questa è la fascia che copre il pancreas sotto le vene e le arterie inferiore pancreatiche, questa è la fascia fredda, molto ben visibile nel campo, bravo stai là così, ok, l'arteria è una grande, ok, la vena e l'arteria sono molto ben visibili,

In questo caso, per le persone fatte, l'opzione migliore è mettere un stapler.

Se vuoi puoi mettere un clip qui e qui, ma devi lavorare molto su questo.

E quindi c'è un dispositivo speciale, come questo che vi mostro.

Guardate, entra e si riscaldano così facilmente.

This is the device we use in lung resection and it's a very nice one, it's very easy to put in the, you see, look at, you are very close to the origin of the vein, to the confluence of the vein and it is even a comfortable instrument to dissect suction.

Una garzettina.

ci sporca l'ottica però

dottor Russo

I would like to

to say you that we are working

with a camera

from stores

but with a scope from Olympus

12 mm

in order to have a better

a better

how to say

details

so che la usi

spesso ormai per te di routine no no si vede molto bene

dai, mamma mia come dormi

ciccio, forza

so, we go

dividing every details

separating the

mesentery, you see

and we go

this is the same

the same decision we do when we do

right colectomy with

weeple together

for right

colon perforation in the duodenum

we have very seldom but we did

un trio di mesi fa e è molto comoda a questo. Ok, ora apriamo l'aspetto anteriore

della mesentria. Ora guardiamo i vassalli di mezzo collico. Sì, andiamo a guardare il

collico di mezzo collico perché vogliamo spargere il collico di mezzo collico e tagliare solo il

Si, lavorano molto bene in effetti.

Sì, sono perfettamente d'accordo, ma non mi sembra molto lentamente.

No, va bene, voglio dire, mi sembra perfetto, no?

Grazie.

Senti, nella mia esperienza, nella mia opinione, diciamo, questo è un altro dei punti veramente delicati, perché sei in mezzo al grasso, è difficile riconoscere e trovare...

You see? And we go slowly and slowly. You see the vessels? Ok. Andiamo indietro. Now we are very close to the origin of right colic vessels, middle colic vessels.

Questa è un'altra manovra che io ho imparato dai nostri maestri, Enrico Croce e altri, insomma, che conosciamo bene tutti, di mungere il tessuto quando è difficile identificare le strutture.

Ok, we clean. No, è sporchissimo. Si sporca perché è grasso, è grasso. Sì, sì, c'è poco da fare. Ogni tanto bisogna uscire. Chiediamo scusa, ma ogni tanto dobbiamo uscire perché il paziente è veramente grasso, spruzza grasso dappertutto.

questo sarebbe un caso in cui aggiungere un altro trocar e non è detto che non lo facciamo adesso

se anestesista ci sposta un po in là vedete il tessuto dove è contenuto grazie questo è il

tessuto dove è contenuto la colica destra che viene dalla mesenterica fai vedere la mesenterica bene

eccola vedete la mesenterica ma cola grasso qui in questo tessuto è contenuto la la colica media

ramo destro e piano piano veniamo su, ok, già si sporca, vedete, niente paura Carlo, ci siamo, middle colic, you see, middle colic artery, not easy to find in this case, but anyway found, ok, bifurcation of the middle colic, you see, ok, you have to clean it, pulisci, pulisci, clean vuol dire pulire, ciccio, è la terza volta,

deve avere una pazienza da santi caro perché spruzza continuamente se vogliamo vedere dobbiamo

stare vicini e se stiamo vicini si spruzza ok ok adesso no no va bene caro adesso mi dai un

po l'aspiratore va benissimo così e purtroppo questo è il punto di sì sì devo dire adesso

abbiamo un po' difficoltà per il campo, ma la intravediamo. Adesso così, eccola qui,

tienilo dritto sempre piatto che va bene così, caro, siamo a buon punto. C'è qualcosa che

spiegare meglio roberto no è tutto perfetto la domanda che fa anche che qua ci facciamo ancora

quella di prima cioè come perché qua per un attimo non si è visto molto bene per il campo cioè il

problema è l'identificazione del ramo destro della collica media e non sbagliare prendendo

Lo peramo destro, logicamente, è l'alcolica media.

Certo. Adesso abbiamo trovato la biforcazione.

Adesso puliamo bene il ramo centrale, scendiamo lungo il ramo centrale e solo dopo leghiamo il ramo destro.

Adesso ti faccio vedere dove è il ramo destro.

Vedi? Ramo sinistro e ramo destro.

Ma mica ci accontentiamo.

Vedi? Facciamo una bella pulizia.

Ok?

Ok? E passiamo in mezzo, dove troviamo il ramo, vai a far vedere più da vicino, vedi il ramo sinistro?

Adesso si vede perfettamente, grazie, sì.

Era quello che purtroppo, nonostante lo sporco del grasso, ed è per questo che ho scelto questo malato,

per far vedere che la CMI non è quella roba così facile come si racconta, è una roba molto bella per i giapponesi,

è una roba molto difficile per noi. Vedete? Indietro, caro. Guarda come si vede bene adesso la bifurcazione.

Molto bene, complimenti, sì. Siamo tutti d'accordo con te, la chirurgia è tutto uguale,

ma se cambiano i malati cambiano anche le difficoltà. Per i giapponesi molto frequentemente è più facile.

Normalmente nei pazienti nostri che usiamo per le dimostrazioni cerchiamo di stendere

verso l'alto il colon trasverso

vediamo la pulsazione della colica media

adesso qui rimettiamo

quella magnifica sotturatrice

di cui io vorrei fare un'altra cosa

perché secondo me bisogna che i colleghi

giovani imparino che questa è una macchina stupenda

tu che sei un chirurgo toracico

come me

apprezzerai questo becco

perché

possiamo vedere dall'esterno

che il dottor Russo è un ottimo chirurgo toracico

come me, viene da una scuola di

toraco-addominali

grazie ma non come te

si si

tu vieni da una scuola migliore della mia

non dimentichiamo

si vede?

si vede molto bene, leggermente curvo

quando tu hai la vena polmonare

pulita, magari

devi insegnare a un giovane che ha paura

di andare dietro

a dissecarla dall'arteria polmonare

questo beccuccio passa dietro

con una

e guarda anche sotto come

stupendamente

il musso

bello

e nelle diciamo

io lo uso molto anche in addome

quando devo essere sicuro

vedi qui devo essere sicuro

di andare vicino alla bifurcazione

e abbiamo fatto

adesso dobbiamo andare verso la gastroepiploica

pulbo duodenale

questa macchina è stupenda

anche per dissecare

e qui volevo farvi vedere

ancora un pezzo di fascia di fredè

che è così importante nella gastrectomia subtotale che vedremo oggi per l'apertura

dei linfonodi del gruppo 6. Vedi come andiamo su? Ok, adesso qui abbiamo ancora un ramo,

Questa è la fascia sottomesocolica dell'aumento, ecco che si apre lo spazio al di sopra della

la fascia sottomesocolica, questa è la colica destra, come si riconosce, facilissimo, angolo

retto, vedete, tra questo vaso e la mesenterica, l'unico angolo retto di questi vasi si chiama

angolo di Gregoire e siamo sicuri quindi che la colica, ai ai ai, le mani ormai sono pronte

per la pensione

allora qui, eccolo

vedi che bello

questa era la collica destra

scusate, la devo coagulare

perché sennò ci sporca

tutto il campo

ok, mettiamo una gazzetta sotto

aspiriamo

adesso se siamo tutti d'accordo

if we all agree

ligated the last

vessels, which is the right

collic, that we have seen

very clearly because of

l'angolo giusto di confluenza nel superiore mesenterico, l'angolo Gregoire, possiamo

dividere il ligamento gastrocolico come facciamo in molti altri procedimenti

e andiamo a pulire e non a dividere i vettori gastroepiploici.

vettoli gastropiploici. Questo è un passaggio molto importante,

per favore non dividete i vettoli gastrocoli, perché se il

paziente nel futuro può avere un cancro esofageale, non abbiamo

una sostituzione per l'astroesofagectomia, se preserviamo i vettoli gastropiploici

vettori, possiamo fare un buon tubo gastrico per un'obiectomia transaetale, per

la tecnica di Ivor Lewis, per tutto. Quindi, ok, ora andiamo molto in alto,

il grado di romantismo, se ci dai molto anti-trendello in bordo, vedo, ok, questo è

This is the stomach, you see, the distal stomach, gastroepiploic arcade, what we call Winslow arcade, we start to divide far away so we can reach, grazie, così proprio, benissimo, sì sì benissimo, we can reach the, you see how thick is, ok, se mi dai il tuo caro,

te lo sollevo qui, ok, very nice, I show you the gastroepiploic vessels, seguimi con la

punta di questo, you see, the vessels coming into the gastroepiploic arcade, so we try

e vi spiegherò perché questi forseps, questa ICI è così buona.

Guardate, potete usarla come un grasper,

così potete esporsi, potete vedere ciò che state facendo in posizioni diverse,

ma dopo questo, potete coagulare e potete dividere,

così potete aprire un nuovo spazio, in questo caso,

e poi potete entrare nel sacco più piccolo,

per il rispetto posteriore del stomaco.

Vedi? Quindi sei molto vicino alla regione in cui vogliamo arrivare.

Ok, ok. Il sacro sacro è aperto. Vedi? Roberto, vedi il sacro sacro molto bene?

Sì, sì, le immagini sono molto belle.

Volevo chiederti, tu preferisci fare questa parte dell'intervento da mediale a laterale

piuttosto che venire dalla flessura destra e spostarti tutto in qua, verso di te?

devo dire che normalmente così faccio sempre fatto così tranne niente in cui il peso di

questo diciamo di questo specimen è così grande adesso la cosa che vorrei fare è primo visto che

abbiamo diviso tutto dividere anche il colon vedi noi siamo praticamente pronti dobbiamo

solo dividere adesso il greater momentum e poi possiamo dividere il colon. Una volta

che abbiamo il colon diviso lo portiamo in là e ci si apre lo spazio fra gastroepiploica

a destra e questo è l'attacco che faccio quando il paziente è più complesso. Adesso

vediamo subito, dividiamo il grande aumento, arriviamo sul colon, dividiamo il colon, lo

lo buttiamo in là, ci resta solo il meso attaccato ai linfonodi numero 6.

In inglese la domanda è se è meglio venire dal laterale a mezzo in questo caso o farlo in un'altra maniera.

In questo caso, perché il specimen è molto pesante, mi piace meglio dividere il grande momentum

e dopo

dividere

il culo

e

così

possiamo rilasciarlo

e andare

ai vesseli

di gas di piplio

una piazza

come una montagna

ok

avete alcune suggestioni

per questo passaggio

Noi vediamo che in questo caso difficile stai facendo molto bene.

Non aspirapene, l'arsil non funziona bene.

Dove è il ragazzo dell'arsil?

Non funziona bene.

L'ho pulito anche dentro.

In questo caso ho tagliato la bolla, ho tolto la bolla,

quindi ho il mio mezzentrino andando ai vesseli di gastroplastica

e la procedura è finita.

È sporco, è sempre sporco ragazzi, è il fuoco, ah è il fuoco, felice, felice, fammi vedere, lo so Carlo, è questa indietro, vedi che siamo già arrivati, tira un po' più su tu, è scappato,

I want to see

we are in the right position

ok

go

here we are

ok

mi raccomando sempre a fuoco

ok

dammi caro

aspetta che lo prendo

e poi lo do a lui

così

scusa un attimo caro che prima

cerchiamo di capire dove siamo

to cut it

you see

yes

Yes, we are in the right position to put a stapler.

Vai, vai, vai sopra, Ciccio.

Ok, ok, ok.

Fantastic, fantastic.

We have only the posterior, you see.

Prendi qui, Ciccio.

Qui, bene, sopra.

Bravo.

Qua, qua, piano, piano, no, no, no, piano.

No, no, ok.

Tira un po' verso di te.

Tira su.

abbiamo perso per qualche minuto l'audio ma l'immagine è rimasta per rifare il punto mi

sembra che sia arrivato sul colon dove vuoi sezionarlo esatto adesso metto che non so se

mi senti o ripeto sì sì non hai perso niente perché non abbiamo commentato ogni tanto perdo

del suo audio

del 3, vai viene

ecco qui

siamo pronti per mettere

siamo pronti

per mettere lo stapler

sollevare il colon

verso destra

verso la sua sede

e così staccare l'ultima parte

del mesocolon

dalla testa del pancreas

si caro, si caro, va benissimo

non fuori

eh no, neanch'io

Non è mica colpa mia. Molla tutto, Ciccio. Guido, il malato va bene? Ok. Devi prendere qui? Sì? Molto forte. E tirare su? Indietro. Bravo. Molto, molto bravo. Non ho bisogno di vedere prima con l'ultrasurge.

Ci siamo congiunti alla dissezione del lesser sac, indietro, bene, this is the transverse

colon, you see, transverse colon, very good color, you see, very good, and now we have

Adesso Roberto in pochi minuti stacchiamo, solleviamo lo stomaco, mettiamo in evidenza

la gastroepiploica e scendiamo lungo questa.

Wow, bisogna pulire qua, è troppo fumo.

Ma non funziona sta macchina oggi.

Guarda, viene qui. Vedete la gasta bibloica che fa il giro e che riceve uno dei rami a provenienza dal colon? Non è necessario demolirla.

Ok, voglio vedere dall'altra parte. Ah, qui c'è ancora qualcosa che attacca, ecco. Vai, caro. Ok. Questo era quello che tu suggerivi, vero?

non ce la fai

fai vedere la gasta biploica

look at the gasta biploica vessels

you see the blue one

ok

questo bisogna tirarlo indietro

non ce la facciamo a vedere

se no vai dentro

devi andare il più possibile

vai

porco cane ragazzi

ragazzi che pinza

Non so se mi senti, noi abbiamo perso l'audio, stanno cercando di rimetterlo attivo, le immagini comunque le abbiamo.

Noi siamo arrivati alla fine, stiamo staccando la tasca di Morrison, vedi?

Qui ci sono le adesioni del tumore, molto forti, e quindi facciamo così, proviamo a portarlo giù così, è una montagna. Stai di là, santo Dio, stai di là, di là, cosa vuoi che veda se stai di qui? Stai di là, eccoci, niente paura, vedi? Vai là sopra, caro.

Eh, ma è troppo corta l'ottica. Bisogna trovare un sistema. Abbiamo un'ottica troppo corta, puliamola.

We push the specimen under the liver. I think it's the only good idea.

Eh, Roberto? Visto che non riusciamo ad andare dietro, abbiamo pulito la gastroepiploica. No, no, è il porco di prima.

No, il problema è che non ha fatto schifo questa roba qui. Non ha funzionato il sistema.

Un attimino, caro, che puliamo. Ok, allora, facciamo una cosa, ragazzi. Spingiamolo su contro questo, guarda, contro il fegato. Su, piano. Scusami, caro.

Allora, via le mani, dammi qui, ok, adesso siamo contro il fegato, vedi, sopra il fegato, ok, vieni qui, perfetto, ok, andiamo, ok.

più che puoi caro

I'm very concerned about the duodenum

which is infiltrated

forbice

aspetta che vediamo se possiamo levare questo

così, fermo lì

no no no, forbice

là così per favore

in modo che io veda

ok

ok

butta giù adesso

di là, aspetta

no no stai via con la tua pinza

non sai cosa devi fare

aspettare io ti devo dire dove andare

caro

allora qui ecco

vai ci siamo

ok

stai la

ecco lì qui piano

non tiene dammi la pinza

scusami abbiamo perso l'audio per un

periodo abbastanza lungo ma abbiamo avuto

le immagini e mi abbiamo visto

abbiamo quasi staccato il pezzo

Era molto molto vicino al bulbo duodenale, adesso ti faccio vedere, volevo solo aspirare, tieni qui, dammi la pinza e l'aspirazione, grazie.

Sì, avevamo visto molto bene, volevo appunto farti una domanda, ho visto che l'hai staccato partendo da sotto, quindi con una certa difficoltà per tenere il campo, è una scelta tua perché ti sei trovato meglio in questo caso o normalmente vieni da sotto lungo il duodeno invece che dall'alto?

puramente in questo caso, vedi che ormai ci sono qui, ho solo questo pezzettino

eccolo qui, ho solo questo pezzettino ma è molto duro il tumore e abbiamo

l'ottica molto corta, ok dammi l'ICI, adesso dovrebbe

venire, guarda, vedi che faccio fatica a tenerlo, tanto è grosso e tanto è duro il

pezzo immagino anche pesante sì ecco esattamente forse il termine più giusto eccolo è venuto

garza da mettere dentro per pulire perché la cosa da controllare il duodeno nel modo più assoluto

ti dicevo che tre settimane fa abbiamo operato un tumore che aveva fatto una cloaca con il duodeno

il malato vomitava feci e quindi era stato ricoverato per un'occlusione intestinale invece

invece vedi che il pancreas è completamente pulito e anche la zona laterale, adesso questo bisogna metterlo da qualche parte o estrarlo subito perché è un pezzo, penso un T4, quindi bisogna un bag.

Avendo deciso di fare un intracorporea fai un fannestel?

Sì, guarda, io ormai le faccio tutte. Tutti questi vantaggi che vengono descritti non in lavori randomizzati, io non li ho mai trovati.

E' bello, ma se il motivo, come si dice, è quello di non far ruotare l'anastomosi, Berrisolchi dice che l'anastomosi intracorporea è molto più favorevole, però nessuno lo dimostra con un lavoro randomizzato.

questo è molto sospetto no? Certo è entusiasmante perché il pezzo ad esempio noi l'abbiamo estratto

in quei casi per via vaginal allora comincia a diventare un pochino interessante bisogna tagliare

qui questo qua sotto guarda qua sotto non ti preoccupare sì vai e vabbè non è tutto dentro

Cristiano, devi parlare in inglese.

è molto migliore

che l'extracorporeo

non c'è nessun

esercizio randomizzato

dimostrando che

piano, che ci siamo, bravissimo

tira

vai, ancora

vieni, vieni, vieni

più forte che puoi, bravissimo

ok

la grande macchina è in posto

ora dobbiamo trasformarla

per fare l'anastomosi

quindi, vedete

the bag is entirely inside

so Cristiano

finish what you started telling us

about the extra and integral

yeah

yeah professor

we can joke with Amran

because we are very close friends

and he is a very very good surgeon

so he ask us

what to do, what not to do

anyway

where we have to place such a big

such a big hammer and you see it's difficult to to push it and may I have the usher forceps look

at my forceps which is I think the best because it is as you can see it is a forceps but it is

non è a fuoco come al solito, ragazzi.

Non andare avanti e indietro così, ragazzo mio.

L'altro dottore spinge la bolla così, la colonna trasversale, dove è la colonna trasversale, per favore, qui è, la colonna trasversale è lì, ok,

Ok, questo è il colon trasversale, lo spostiamo e questo è il piccolo loop di bolle, abbiamo due anastomosi, ma prima di tutto dobbiamo lavare molto benissimo il quadrato superiore, vai a far vedere anziché dormire, grazie Ciccio.

Vedete? Questo è il duodenum, che non è perforato, fortunatamente, vedete? Ma è stato preso. Vedete il duodenum? E dobbiamo andare lì, molto alto, molto alto, ok, dobbiamo lavarlo.

and something bleeding, something is bleeding, you sleep much, ok, ICI, ICI, no, nothing, ok, bisogna lavare però, no, dammi una garde intanto, proviamo con le garde,

So Cristiano, tu non ci hai detto cosa preferisci fare, un'intera o un'extracorporeale?

Usualmente extracorporeale, mi piace molto meglio,

ma per le donne, dove puoi fare una colettomia del naso,

la colettomia del naso è una molto buona opzione per le donne,

dove non apri l'abdominal cavity,

Vedete? Il duodenum è preservato, ok? Tutta la schiena è stata preservata senza nessuna malattia.

Siete d'accordo, Amaran?

Sì, signore.

E in questo caso, il paziente è molto, molto grasso.

Probabilmente un'intracorporea o un'astomosi può essere una buona idea.

Ok, ora dobbiamo preparare la colonna trasversale prima di fare l'anastomotismo.

Voglio vedere dove...

Ok, no, no, l'ICI.

Vedi? La supplicazione vascular è buona.

Ok, dobbiamo preparare una parte del bovello dove possiamo fare l'anastomotismo, ma non è facile trovare.

Ok, qui lo vediamo.

Stai cercando l'anteriore tinea?

not easy to find ok probably here we reverse the ICI just to avoid any damage ok lascia stare

la adesso molla prendi qui caro ok prendi aspetta aspetta prendi qui prendi bene bene profondo dai

Sì, ma non continuamente così, ragazzo. Cosa vedo io? Ok, eccoci. Vedi? Adesso ce l'abbiamo bello lungo. Tieni qui, mola. Vieni qua a destra. Ok, ci siamo.

Facciamo un burro qui e facciamo le nostre morsi così, due pinze, e l'uncino per fare il buco, vedete il piccolo buco di bocca che sta arrivando,

Come si assicura che non sia sbattuto?

Guardate, quando il mesentere è mediale non è sbattuto, ovviamente.

Va verso il collico giusto, verso la colonna giusta.

Questa è la posizione del mesentere.

In qualsiasi modo vi mostrerò.

Andate, all'interno.

Lo vedete?

Sì, lo vediamo.

Ok.

Questa è una buona domanda.

Ok, fuori dal cul-de-sac e sì sì va bene caro, vicino se puoi.

Quindi la tua scelta è latero-latero, anisoperistaltico, anatomia?

Sì, probabilmente la più semplice, penso. Cosa ne pensi?

Ma veramente non lo so, in me...

Di solito ho un'anisoperistaltica ma penso che sia la stessa.

Aniso, è più semplice per te?

Sì, penso che sia.

Ok, dobbiamo provare.

Questo è per inserire, ok, il bavaro è pulito,

andiamo sulla colonna transversale e per farlo mettiamo i forseps distali, ok,

e andiamo qui, la tinea è chiaramente visibile nel campo,

Sì, sì, ok, sì, ok.

Se no me la devi dare subito, però, eh, se no.

Ok, ho messo la mia, ok, andiamo a vedere.

Senti, teso.

Ok, ok, andiamo alla piccola bolla.

Ah, qui è.

Lascia andare tutto, tu.

Mi stai solo facendo disastri.

Mamma mia.

Mamma mia, dove l'hai portato? Mamma mia, se mi fai vedere qualcosa io forse riesco anche a metterlo dentro, eh?

I want to see, ok, ok, not open too much this stapler, so, you see, I can remove it, I go into the, ok, dammi la tua pinza, veniamo da qua o veniamo da sopra?

da sopra veniamo

dammi la tua pinza

quando si fa l'anastomosi

dobbiamo mollare tutto ragazzi

non è una cosa nuova

una domanda

cosa pensate di mettere la pinza

prima dell'anastomosi

per togliere

la pinza

per inserire la pinza

è una buona idea

penso sia una buona idea

cosa è?

è? V-lock, è un V-lock, ok, è una buona idea, tutto è una buona idea, in ogni caso, quando uso

un stapler di metronica, uso di mettere due stocchi per tenere le due pezzi del

ma con il stabilizzatore che ho usato oggi è molto facile chiudere

e così puoi tenere le pezze che hai ovunque.

Lo stesso per il stomaco, penso.

Ok, ok.

Sì, buona domanda, perché il primo spazio si muove, perché hai questa parte che non è proteggita dall'ancora,

so you need to come back to be sure that you see and the problem of right colon

is all the time the leak which is in the meta analysis still high

la telecamera, ok.

un'altra domanda

cosa pensi di

appoggiare l'ileo

e la colonna

sull'abdominal wall

prima di

fare l'anastomosi

non lo capisco

parlo in italiano

perché il mio inglese è così male

volevo chiedere

cosa pensi di

sospendere prima

il colon e l'ileo

alla parete addominale

adesso se non sbaglio la tua difficoltà

che ti viene tutto molto vicino

averlo sospeso lontano

ti favorirebbe

io penso che sia un'ottima idea

tutto ciò che ti rende più

facile il lavoro è un'ottima idea

secondo me in laparoscopia

perché sei di solito

alla fine, fammi vedere l'anello

che devo passare in mezzo

si è un'ottima idea perché te lo porti dove vuoi

molto spesso

quando faccio interventi maggiori

tipo la Whipple così

dove ho tante strutture da fare

la sospensione secondo me

è una grande idea

ok, indietro

indietro caro

mamma mia come mi stai addosso

no, non sono io che sono vicino

sei tu che mi lasci spingere

io ciccio sono vecchio

su così

devo far passare

facciamo un run verse

si si puoi pulirti

adesso tiriamo indietro

con l'ultimo trocker

siamo andati fuori

siamo in orario

10 e mezza

perfetto

siamo in tempo

sì, siamo

ok, vieni qua caro

fammi vedere

vai dentro Ciccio

così

wow

wow

mola la tua presa

vieni qui

aspetta che vengo a prendere io

grazie

così

ok

dammi ancora il portario

il ultimo corno è molto importante

Ok, cosa dici professor Amron?

È sicuro?

Penso sì, sembra buono.

Puoi mettere più stracce?

Usualmente solo per la tensione.

Wow, wow, wow.

È rimasto dentro.

Preso?

È dentro, no?

È quello che viene fuori.

Lo vedi lì?

Forseps?

some

we go and see

yeah

I think it's a good anastomosis

prolan, stitch

mamma mia come dormi, mamma mia

mamma mia ragazzi

dai, forza e coraggio

non mi farsi cadere la lottica

ragazzi, dai

chi ce l'ha in mano?

ce l'ha in mano tu, niente paura

prolan, stitch

I put some extracorporeal

No drain.

What do you think Roberto?

In my opinion drain.

In your opinion drain?

Yes.

Because of the fatty tissue?

No, because, before you see, the problem is a leakage,

e penso che in questo caso, quando avete una lecce, dovete aprire il paziente, come potete sapere.

Quindi, se avete una lecce prima, è meglio per il paziente.

Ok, ora dobbiamo chiudere la mesentria.

Globron, per favore.

Vi devo portare su questo, così, fermo.

Guardami. Grazie.

Ok, così, per favore, senza muoversi.

Ok, ok, dammi da aspirare, mamma mia, questo intestino sempre in mezzo ai marroni, ok, vieni un po' verso di me, tu vieni un po' verso di me, mamma, anche tu se dormi ragazzo mio, chi vuoi che venga verso di me, ok.

E cosa pensi di questa rete?

Ok, e dopo chiudere la mesentria, andiamo a vedere se abbiamo qualcosa di malato o altri problemi, se non ne abbiamo, non rinforziamo, ok?

apriamo una mini laparotomi finita la mini laparotomi ora e mettiamo un ring chiamato alexis

che è molto comodo per chiudere dopo questa luce

la luce ragazzi, qui avremo una montagna

tiro, tiro da una parte e dall'altra così, guarda

man mano che andiamo giù affonda

cocker, ok, cocker, yes

in mezzo caro, no, no, dall'altra parte

sei da questa parte, così, vedi dove è in mezzo, adesso comincia ad essere buono, ok, dentro, sì, tirare però ragazzi, ok, pinza da, eccoci, forza, bene, non mollare adesso che siamo arrivati, wow, guarda da dentro se siamo giusti, non c'entra il legamento, eccoci, ok,

Dammi un attimino, scusa che vado con le dita, ok, bisogna metterlo un po' in trendale, ok, via questo, l'anello, dammi l'anello, grazie, sì sì, via felice, ecco sì, verticale, basta metterlo verticale, no no no, senza paura, va giù da solo, non è ancora dentro, piano, mamma mia, sì sì,

Sì, era dentro. Ok, ok. Ok, adesso mettiamo sull'anello. No, lascia stare. Metti sull'anello, mettiamo il gas. Quello grande. Ci vuole qua la valvola?

Ok, uno grande, grazie. L'ho chiuso? Ok, vai. Dammi una pinza che vado a prenderlo. Sì, sì, anche un grasper. Vedete?

Vedete, voglio mostrarvi il dispositivo che stiamo usando, questo è un dispositivo speciale che può essere chiuso e quindi il pneumo può essere riparato.

Si vede dall'esterno?

You see this one?

Very comfortable for surgery.

Especially when you do even...

Wow!

Ah, dammi qua che c'è il filo, non l'avevo visto.

Piano ragazzi.

No, così.

Ok.

You see it is coming out.

Ok.

We have l'esterno solo.

Via il gas.

Ok, siete negli obiettivi, com'è difficile tirare fuori anche il pezzo, clammer, ok, forza, dai tirare su così che dobbiamo aprire di più, no no, dobbiamo fare più, via in là, qui è il problema, qui, dobbiamo aprire un po', liva le mani, liva le mani, ecco, grazie, ok, probabilmente adesso è meglio, piano caro,

e tiriamo fuori un pezzo alla volta

tieni così però fuori

dammi un altro clammer

tre clammer ci vogliono

no questo non lo devi tenere

eccoci vedi che viene fuori così forza

si un altro clammer

cari

pinza d'anelli

ti faccio strada

via la testa

grazie via la testa

si

slowly

ok

ok

immolate lì un po'

non è questo che tira

è sotto che tira

allora andiamo qui a vedere

dov'è che tira, fammi sentire

qua

ok

ok, guarda

spostati

apriamolo con la forbice

ok

guarda questo grande specie

vedi?

il tumore

dal lato sinistro del collico medio alla origine dei vassali ileocolici, vedete?

Vedete? Il tumore è una colonna ascendente e è perforato, come potete vedere.

Ok, dobbiamo lavare la cavità abdominale, molto.

Bisogna chiudere, devo cambiare di me stesso.

Well, Cristiano, molto ben realizzato, congratulazioni.

Grazie, ma è un tumore T4, questo non è buono per lui.

E anche la nostra congratulazione per l'admissibilità in lingua italiana.

Volevo dire che hai fatto sembrare semplice un intervento in effetti invece complesso per un paziente diciamo perlomeno poco compiacente.

Non era previsto all'Attac questa fortissima adesione con il duodeno, proprio per niente.

E questo è stato un po' un inconveniente.

Adesso vi facciamo vedere il letto chirurgico dove laviamo con un po' di betadine.

Non so se serva, ma una pinza, una pinza mia.

Adesso vi tengo la telecamera.

vi mostro da me stesso con la camera sulla mia destra, questa è l'anastomosi,

potete vedere? Colore molto buono del bavolo, molto buono, vedete? Mi piace l'anastomosi

con questo colore, completamente rosso, e prendiamo tutto lo spessimento, vedete?

giusto di ok ok che si deve farsi ha completato lì preso vieni qui così qui

qui qui qui qui qui però non lavare c'è dentro già il betadine allora vengo

di là in this case i train di là da me un po di di pinza qui la pinza mia di

Un'altra pinza normale, così, perché dobbiamo spostare un po'.

Dobbiamo far vedere il campo operatorio.

You see the duodenum?

Well, may you hear me?

Yes.

The duodenum, so we can wash.

Dove? Dietro o davanti?

Drain. We're finished. Thank you.

Bye bye.

Mettiamo un bel drenaggio lì, eh.

Grazie a te e complimenti ancora.

come dicevo quando un intervento sembra semplice vuol dire che il chirurgo fa un ottimo lavoro

chiedo perché io non lo so volevo farti un'ultima domanda però se è possibile ho visto che hai

sotturato chiedo scusa se parla in italiano ma in inglese per me sarebbe troppo difficoltoso

ho visto che ho scotturato con molta attenzione i due buchi fuori di entrata nell'intestino la

la chiusura dell'entrata della Stapler, perché pensi o hai esperienza che questo sia uno dei punti difficili e di possibile fistola?

Sì, la scorsa settimana abbiamo avuto una fistola dalla sutura con V-lock, in un punto veniva fuori, c'era appena un passaggio evidentemente non trazionato a sufficienza

O per qualche altra ragione, non si sa, ma ha avuto una fistola e ho visto che molti autori fanno il doppio tragitto, cioè vanno prima a chiudere e poi tornano indietro e fanno un secondo strato. Corcione ha pubblicato su questo, ad esempio.

Perfetto, grazie ancora. Saluti intanto qua da Roma da tutti quanti e adesso

io esattamente alla tua domanda non so rispondere se due o tre interventi e non

so se sarò io ancora con te per i prossimi. In ogni caso ti ringrazio, mi

è fatto piacere risentirti e complimenti come sempre a te e anche a tutti i tuoi

risposta alla domanda per adesso sono previste due interventi semmai il terzo ci sarà una

comunicazione non so se mi avete sentito la scaletta stava dopo insomma non so se mi avete sentito