Vincenzo Pilone Sleeve Gastrectomy

pilone pronto buongiorno buongiorno a voi mi sentite buongiorno ci sentite da roma sono arcieri

dell'umberto primo buongiorno buongiorno vincenzo pilone università di salerno ospedale di mercato

san severino se mi consenti posso far almeno iniziare a spiegare il caso clinico la nostra

paziente già dorme intubata già c'è il pneumo peritoneo possiamo procedere con la presentazione

del caso, così iniziamo? Assolutamente sì, grazie, buon lavoro, noi vi seguiamo. Perfetto,

allora il dottore Saviello che è un assistente in formazione della mia scuola di specializzazione

ci presenterà il caso di questa paziente, non so se voi vedete il video, la presentazione

la vedete in sala? Adesso sì, assolutamente sì. Perfetto, prego dottore Saviello. Buongiorno

Buongiorno a tutti, il primo caso che vedremo è una paziente femmina di 22 anni, non fumatrice,

affetta da ipotiroidismo in trattamento farmacologico con un BMI di 41 e una distribuzione dell'obesità

tipicamente ginoide. Gli unici interventi chirurgici a cui si è sottoposta la paziente

è stata una tonsillectomia in età infantile. La paziente riferisce che ha questo eccesso

ponderale fin dall'età infantile e, sebbene abbia provato a intraprendere numerosi trattamenti

di tipo dietetico o di tipo nutrizionale, non ha controllato adeguatamente il proprio

viso. Dopo un'attenta valutazione multidisciplinare effettuata presso il nostro centro, è stata

posta l'indicazione per l'intervento di sleeve gastrectomy. Durante il work-up che abbiamo

Abbiamo eseguito preoperatorio, sono stati effettuati gli esami ematochimici, la radiografia del torace e della trachea e lo studio del transito esofago gastrico e duodenale con mezzo di contrasto per os.

Oltre a questo è stata effettuata una valutazione cardiologica preoperatoria insieme a un esame spirometrico.

Grazie dottore Saviello, adesso penso che voi vediate l'esterna, quindi io parto, non so se qualcuno mi ascolta, ma noi andiamo avanti con l'intervento nel rispetto della stessa paziente. Mi sentite?

Sì, perfettamente, vediamo anche l'addome disegnato, vediamo la linea mediana.

Perfetto, la linea mediana che è stata disegnata prima del pneumo peritoneo per cui è scesa rispetto naturalmente a questo momento.

Il pneumo peritoneo è stato eseguito con il Veres sotto costale sinistro, mi sembra da qui.

Assolutamente, punto di Palmers che è il punto un po' meno rischioso nell'utilizzo dell'ago di Veres che nell'ambito del paziente obeso naturalmente è forse l'unica possibilità di entrare all'interno di un paziente obeso.

Il primo accesso naturalmente avviene con un trocar ottico, naturalmente un'ottica a 30°, come vedete è leggermente spostato alla sinistra del paziente rispetto alla linea mediana e la motivazione è perché tutto l'intervento viene eseguito naturalmente sulla grande curvatura gastrica e sul giunto gastroesofageo, per cui abbiamo questa scelta di posizionare un po' alla sinistra della paziente un attimo quello che è il nostro trocar.

Mettiamo un attimo a fuoco la nostra immagine, ok perfetto, stiamo utilizzando un trocar ottico con un punta dilatante della Applied, posso chiedervi la visione come se è chiara o meno all'interno della sala?

La visione è chiarissima, adesso stiamo vedendo la componente esterna, questo è il foro del nostro ago di Verres, incidiamo per l'accesso del trocar della nostra mano di destra e quindi alla sinistra della paziente, quindi adesso voi avete l'immagine della visione interna, trocar sempre a punta dilatante,

In questo caso utilizzo sulla mano a mano destra un trocar da 15 perché è il trocar da cui estrarrò lo stomaco resecato.

Per cui avere un accesso da 15 ci consente sicuramente di non allargare nemmeno l'incisione sulla fascia e sui muscoli perché riesco ad estrarre il viscere da questo accesso.

La posizione è con 5 trocar, naturalmente mi preme come sempre ringraziare prima di tutto più che i chirurghi, i colleghi, i medici, gli infermieri, l'anestesista che è una persona senza la quale non possiamo lavorare, devo dire, perché grazie a loro facciamo il nostro lavoro nella quotidianità ma sono sempre quelli che sono dietro le quinte.

Nel mio caso c'è il dottore Terracciano che è il primario dell'anestesiologia e rianimazione del mio ospedale.

Alla mia destra e alla mia sinistra invece c'è il dottore Renzulli e il dottore Tramontano che sono i miei due dirigenti medici.

Siamo pronti, a questo punto inseriamo un ultimo trocar che è il quinto e utilizziamo il sistema AirSeal.

Il Semersilic è un sistema che ci consente di insufflare aria e di aspirare, questo ci ha consentito durante l'epoca Covid di continuare a operare senza problemi per il problema dei fumi all'esterno della cavità addominale, ma devo dire che è un sistema senza la quale oggi io non faccio nulla, perché ci consente naturalmente di eseguire un intervento in piena tranquillità.

Lo strumento che utilizziamo per sezionare e dissecare è il Voyant, che è un sistema dell'applied a radiofrequenza, che ha una manipolo con una punta smussa che ci consente di utilizzarlo come una Maryland senza problemi.

Uno strumento che fa pochissimo fumo e un eccellente risultato da un punto di vista sia coagulativo sia dissecativo.

Iniziamo l'intervento con l'apertura del legamento gastrocolico lungo la grande curvatura gastrica

per un accesso a quello che sappiamo essere la cavità, la retrocavità degli epiplon.

Io parlo ma non so se ha senso o posso fare l'intervento in silenzio, chiedo.

No, no, va benissimo, perfetto, perfetto.

Stiamo seguendo con attenzione, stiamo vedendo l'apertura della retrocavità.

Perfetto, grazie.

Allora continuo a parlare, poi mi interrompete se parlo troppo oppure se ci sono delle domande.

Dicevo, in questa fase l'ideale è sempre mantenersi a ridosso dello stomaco perché lo stomaco va resecato,

per cui nel momento in cui dovessimo anche ledere lo stomaco non abbiamo alcun problema

e soprattutto se ci dovesse sanguinare non abbiamo alcun problema se si dovesse ritrarre i vasi della gastroepiploica

perché? perché sono lunghi e noi abbiamo questo spazio

vedete che qui stiamo in quello che si chiama il punto di Van Geten

cioè l'unione della gastroepiploica di destra e di sinistra

quindi con la direzione opposta dei due rami della gastroepiploica

che vanno sulla grande curvatura gastrica

vedete naturalmente questi strumenti ci hanno agevolato e salvato la vita

nel nostro lavoro quotidiano

Proseguiamo verso l'alto, la fase è un po' più simpatica, più che dire difficile, complessa o impegnativa, e quando arriviamo al livello del giunto gastroesofageo, lì dove dobbiamo liberare la parete posteriore dello stomaco e il fondo gastrico, che è la parte un po' più complessa dell'intervento.

noi abbiamo questo sonoro dello strumento, non so se voi in sala riuscite a percepirlo perché effettivamente il volume è basso

ma ci dice quando possiamo poi tagliare noi dopo aver utilizzato la radiofrequenza

a questo punto ci andiamo a liberare dal basso, vedete che ad un tratto qui il nostro legamento gastrocolico si divide in due parti

Posteriore, vedete il posteriore che è questa lamina trasparente, questo naturalmente ci viene mutuato anche quando facciamo il cancro dello stomaco,

l'aparoscopico è la stessa cosa, va un po' più dietro, piacere, e ruotati l'asse verso di te, contrario Salvatore.

Ho visto che posteriormente lì ci sono delle aderenze, guardate che bel sanguetto che ci viene,

la radiofrequenza ci consente di fare proprio quello che ho fatto in questo momento,

c'è la possibilità di soltanto coagulare senza sezionare.

Proseguiamo, vedete qui, se quando il paziente è molto grosso,

io me ne vado soltanto nella parte superiore per consentire di varicare un po' più giù per cortesia,

ci guardiamo la nostra oliva pylorica e ci manteniamo generalmente dai 3 ai 5 cm dall'oliva pylorica,

quindi ci fermiamo a questo punto e ritorniamo verso l'alto, paziente in antitrenderemburg per favore,

Vai avanti con la telecamera, basta, ci facciamo l'angolo DIS, a questo punto, se notate, cambiamo completamente programma, quindi abbiamo angolo DIS, legamento gastrofrenico, milza, io per via smussa mi libro il legamento gastrofrenico, facendo attenzione naturalmente alla nostra milza, dopodiché io mi fermo e vado dal basso.

Il salvatore tramontano prende qui per cortesia, in alto, tira il sondone, non troppo, fermati, una garzina, tira il sondone su per favore anestesista, mettiti sulla garzina, la telecamera, ecco i vasi gastrici brevi, li vedete?

adesso il punto dove noi entriamo guardate è questo questo punto qua del fondo dove io visto

che ho visto questa aderenza con la milza molto adesso alla milza anziché andare in quella zona

un po' di meno, un po' più libera. Sì, sì, sì, si sentono bene, scusate se non interveniamo perché le immagini che arrivano sono perfette, pulite e stiamo seguendo con attenzione.

Questa diciamo che la fase è un po' più scocciante ed è quando si fanno questo tipo di interventi è quello che un po' forse qualcuno trascura questa fase della liberazione

che poi è quello che ci consente di avere il risultato dell'intervento.

Tira un po' più il sondone per favore su, grazie, ruota un po' di meno la telecamera, ok.

Ci stiamo allontanando in questa maniera dalla milsa e tra poco ci dovrebbe comparire posteriormente

il nostro pilastro diaframmatico che inizia a vedersi dal basso, vedete?

Naturalmente quando si fa in un paziente magro è tutto un po' più semplice perché non abbiamo tutto questo grasso,

però io come dico ai miei specializzanti

dico sempre se uno impara sull'obeso

passare poi sul magro è facile

oppure alcuni dicono è meglio imparare sul magro

piuttosto che sull'obeso

considerando che la mia unità operativa

che dirigo oramai da 8 anni

facciamo circa 1200 interventi chirurgici all'anno

e soprattutto faccio molta chirurgia oncologica

colorettale e chirurgia bariatrica ma da quando sono divenuto il direttore della scuola di

specializzazione di chirurgia generale della mia università devo dire che oramai specializzanti

ne sono tanti ma ringraziando addio abbiamo la possibilità di una rete formativa ed extra

formativa quindi consentiamo loro di ruotare molto ecco che abbiamo liberato completamente

il fondo gastrico vedete questo ci consente di eseguire un intervento in maniera se ti

Ti metti il piacere di varichi bene il fegato che non c'è proprio, chi mi sta aiutando è la mia sinistra, mi sta proprio aiutando oggi, piuttosto che, ok grazie, da di meno, piano.

Allora pancreas, nel legamento invece pancreatico splenico ci vediamo la nostra, vedete, arteria splenica sul margine superiore del pancreas, legamento pancreatico splenico.

Ecco, naturalmente essendo un paziente obeso noi non la vediamo, ma se la vogliamo vedere ci ne andiamo, mantieni la garza per cortesia, manteniamo posteriormente allo stomaco, vedete, e qua ci andiamo a ritrovare la nostra arteria splenica e sotto questo grasso che naturalmente è nel, eccola qua, ci siamo.

La vedete? Ok. Pilastro diaframmatico, il fondo risulta liberato. A questo punto io porto via la garzina, chiedo alla mia aiuto anestesista, che si chiama Celestina di nome, di scendere il sondone per favore.

Prego, scenda, scenda, scenda, piano piano, scenda, scenda, scenda, fermiamoci, scenda, ancora, basta, grazie.

Suturatrice. Utilizziamo una suturatrice 60 della Eticon con rinforzo gore.

Il rinforzo è un qualcosa che io utilizzo sempre in questi interventi. Il rinforzo che stiamo utilizzando si chiama Peristrip, è un rinforzo che ci consente di ridurre sicuramente il sanguinamento.

Questo nascono i rinforzi per questa motivazione. I rinforzi che noi abbiamo oggi a disposizione nelle chirurgie sono i due tipi, questo che è completamente riassorbibile e un altro tipo di rinforzo che invece è parzialmente riassorbibile, mentre invece questo che stiamo utilizzando è un rinforzo che ha uno spessore uniforme di 4 mm lungo tutta la branca della suturatrice,

per cui nel momento in cui io nella parte bassa ho utilizzato un rinforzo, una carica di colore nero in questo caso

che ha uno spessore di 2.3, riducendo da uno 0.4 che è l'utilizzo del peristritto

stiamo utilizzando in realtà una sotturatrice di 1.9

per cui è come se stessimo utilizzando una verde perché la verde ha uno spessore da graffo chiuse di 2 mm

Questo è un concetto molto importante, è stabilire quale colore di suturatrice utilizzare, se la utilizziamo troppo stretta naturalmente rischiamo l'ischemizzazione oppure la non sutura del viscere, quando utilizziamo troppo larga rischiamo il sanguinamento.

Nel dubbio, come dico sempre a tutti quelli che lavorano con me, è meglio utilizzare una suturatrice un po' più larga piuttosto che una troppo stretta. Vedete che io utilizzo nuovamente una carica nera, quindi 2.3-1.4, abbiamo detto è una 1.9.

molto importante è l'attesa di circa 15 secondi prima di utilizzare la suturatrice

il mio strumentista che è Roberto mi tira gentilmente i fili del peristrippo

vedete molto importante è il quinto trocar

alcuni mi dicono o meglio fanno questo tipo di intervento a 4 trocar

Facendolo a 4 non abbiamo la possibilità di avere questa distensione del viscere che ci consente di avere una linea esattamente parallela a quello che è il bugi, cioè il sondone orogastrico che l'anestesista ci ha inserito, che è un sondone da 34 france, che è lo stesso che utilizzo quando faccio interventi per ernia atale, comunque nel giunto gastroesofageo, e ci consente di dare la misura di quello che sarà lo stomaco residuo.

sono contento che le immagini si vedano bene

prendiamo il fondo gastrico

vai verso la milza

prendi, prendi, prendi

mamma mia non va bene là

se pure stai così guarda come sto io

ok io faccio così

e mi controllo posteriormente

il mio fondo

questo è il grasso di Besley

è poco rappresentato in questa paziente

ma all'interno vai vicino

a volte ci sono dei vasi all'interno

abbastanza importanti

che a volte mi fanno optare per l'apertura del Besley

perché, ribadisco, alle volte ci sono dei vasellini che ci sanguinano qua dentro

per cui faccio questa manovra per liberarmi lo spazio della mia sutura

vedete, eccolo là, guardate

che quando vi sanguina è una scocciatura

perché va proprio nella suturatrice

per cui preferisco piuttosto fare queste manovre

che vi impegnano qualche minuto ma vi consentono

vedete che vasi grossi?

e dalle volte quando ci sanguina qui la sudoratrice

siamo preoccupati dicendo chissà cos'è

mentre invece non è altro che questo vasellino banale

del grasso di Besley

che noi a questo punto ci togliamo completamente

aspettiamo i nostri 15 secondi

ci siete dalla sala?

siamo anche noi in attesa dei 15 secondi

perfetto grazie

ecco che abbiamo utilizzato l'ultima sudoratrice

qui mi sposto sempre un centimetro rispetto all'angolo di iss

perché mi è capitato avere dei dispiaciri con la sudoratrice

voi per un errore personale piuttosto che noi chirurghi diciamo sempre la macchina non ha funzionato bene

ma in generale può accadere che quando utilizziamo questo tipo di sudoratrici

se si sovrappongono delle agraf che erano state messe in precedenza può andare in blocco

oppure può determinare uno scivolamento del tessuto tra le branche

questo naturalmente quando accade qui vicino all'esofago è un problema

per cui mantenersi a un centimetro ci consente come è accaduto personalmente

di dover o riutilizzare una seconda sotturatrice oppure chiudere a mano quando è successo purtroppo un dispiacere, ripeto non sappiamo se è colpa nostra o colpa della macchina, noi siamo facili a dire la colpa della macchina ma in realtà la colpa è la nostra, se mi dai delle forbici per piacere e abbiamo completato, tira il sondone via, due note di tecnica, molti in questo tipo di intervento oggi oramai sappiamo che i drenaggi non li utilizziamo quasi mai più,

Io nel colon destro non lo utilizzo, nel colon sinistro continuo a utilizzarlo, nella colecissi non lo utilizzo, ma devo dire che su questo proprio tipo di intervento lo continuo ad utilizzare.

Molti mi dicono che nonostante sia giovane ragiono come una persona anziana, consideriamo che noi abbiamo circa l'1-2% di sanguinamenti postoperatori, non sappiamo le motivazioni perché sapete bene che quando andiamo a rientrare nella paroscopia non troviamo mai il punto esatto del nostro sanguinamento.

e devo dire che il drenaggio ci consente di avere dei trattamenti conservativi in questo tipo di pazienti, perché trasfusioni aspettiamo, piuttosto che operare il paziente, entrare nella paroscopia e non riuscire a trovare qual è la vera fonte del sanguinamento, che è molto difficile riuscire a trovare.

tornando a noi, quindi questo è il nostro stomaco

si lascia volontariamente dal piloro circa 3-5 cm

che sappiamo che la funzione propulsiva dello stomaco

la pompa gastrica è fatta dall'antro gastrico

quindi viene lasciato

se lo sezionassimo avremmo un aumento del reflusso

che naturalmente non è presente in questi pazienti

perché è una controindicazione assoluta all'intervento

questa è la nostra sleeve eseguita

e quindi adesso metteremo il drenaggio

e vi salutiamo

abbiamo concluso il nostro intervento

eventualmente vi richiederò

la linea

perché Giorgio Palazzini

che ringrazio naturalmente come ogni anno

per farmi partecipare sa che noi abbiamo

dei cambi pazienti molto veloci

quindi tra probabilmente 30 minuti

20 minuti siamo già operativi

con un altro paziente

se ci sono domande dalla sala

altrimenti l'intervento si completa

a questo punto con

l'asportazione dello stomaco resegato

e la chiusura delle brecce a strati.

...dalla sala per l'esecuzione dell'intervento, rapidissimo.

Grazie. Non so se vedete lo stomaco che abbiamo resegato, che è questo, è integro, non ci sono twist.

L'intervento è stato ai sangue, quindi sono pazienti che in terza giornata fanno un gastrocarfin di controllo,

in quarta noi li dimettiamo. Grazie.

Noi oggi avremo tre gastrectomie e due laparoceli laparoscopici, per cui ci alterniamo. Adesso, dopo questo intervento, facciamo un laparoceli laparoscopico.

Bene, allora ci vediamo tra un pochino.

Perfetto, grazie.

Ricordo che stiamo con il professor Vincenzo Pilone.

Grazie, grazie a tutti e a tra poco.

Fino all'ora di pranzo stiamo insieme.

Siamo insieme fino alle 14, quindi ci vediamo, ti chiedo la linea tra un 20 minuti.

Buon lavoro, arrivederci