ZAPPA by pass gastrico

Grazie mille, grazie. Pronto? Va bene, dimmi quando. Possiamo presentare il caso? Bene, grazie. Presentiamo il caso quindi. La dottoressa Galfrascoli presenterà il caso.

Sì, buongiorno a tutti. Il caso di oggi è una paziente di 44 anni, affetta da obesità con un 45 di BMI, soffre di ipertensione e diabetemellito in terapia.

Dopo la valutazione multidisciplinare è stata posta indicazione a un intervento di bypass gastrico con fundectomia e stomaco esplorabile.

Lo schema che vedete è una rappresentazione dell'intervento che andremo ad effettuare. Misuriamo 7 cm dal cardias e posizioniamo una benderella in EPTFE calibrata su una sonda da 36 French.

Appena al di sopra della benderella, circa un paio di centimetri, effettuiamo la gastroenteroanastomosi e questo ci permette, effettuandola sulla parete latero-posteriore, che il cibo prenda la parte preferenziale dell'arsa alimentare.

permettendo però la possibilità di esplorazione dello stomaco escluso

grazie al passaggio di un endoscopio sotto minima pressione nella parte di stomaco escluso

che garantisce così anche l'accesso alle vie biliari.

Lascio la parola al professore per iniziare l'intervento.

Pronto? Il commentatore? Chi è?

Ci sono i dottori Tarantini.

Chi è?

Sì? Chi sei?

Sono il dottor Tarantino, deputato di Senzano.

Ciao Michele, come stai?

Ciao, bene, benissimo.

Tutto a posto?

Allora, facciamo vedere, Michele dimmi poi se si vede bene che è così.

Allora, facciamo vedere la posizione nostra dei trocker.

Vedete, uno ha circa 4 cm dall'ombelico e ha circa una spanna dall'apofisi.

1 da 10, 2 trocar da 12 sull'emiclaveare di destra e lievemente spostato dall'emiclaveare di sinistra, 1 da 5 a livello dell'apofisi e 1 da 5 lateralmente sulla destra del malato.

Il paziente è già preparato così guadagniamo un attimo di tempo, è in posizione di antitrendelenburg e possiamo iniziare.

Michele va tutto bene la diretta? Posso far partire?

Le immagini sono perfette sull'esterno, adesso vediamo l'interno. La disposizione di Docav è chiarissima.

Benissimo. Allora, mettiamo un batuffolo lì. Adesso andiamo a misurare 7 cm dal cardias.

adesso misurerò 7 cm dal cardias

il punto in cui farò il passaggio retrogastrico

per mettere la venderella in EPTFE

su un sondone da 36 French

inserisco un misuratore

una fettuccia di misurazione 7 cm

e questo è il punto

Allora con questo faccio così, lo prendo, Michele si vede? Michele si vede bene? Perfetto, adesso sì, prima no, adesso benissimo.

Faccio la misurazione e inizio a partire dalla liberazione della grande curva proprio in questa, dall'aumento, ecco prendi qua, grazie, ecco utilizzerò questo strumento, il Voyant dell'Applied, uno strumento nuovo, radiofrequenza, che mi garantisce un'ottima manovrabilità e anche un'ottima emostasi.

Mi trovo molto bene, di nuova generazione ed sono anche in procinto nuove migliorie tecniche.

Sì, lo conosciamo, veramente è uno strumento con delle grosse performance.

Ecco che entro nella retrocavità degli Epiplon.

Saluto a Bellini.

Bellini è lì?

No, è a Desenzano, sta operando.

Eh, deve lavorare lui, seriamente.

Mi ha detto di salutarti.

Lascia te a fare queste cose.

Sì, mi ha detto di salutarti.

Grazie, salutamelo.

Soprattutto digli di votare per me.

Certo.

Ecco, anche te, no?

Chiaramente.

Non l'hai mai visto in diretta, Michele, questo?

Sì, l'ho visto fare la professoressa in sala operatoria.

Adesso abbiamo pubblicato anche due lavori importanti su Obesity Surgery, uno su uno studio multidisciplinare di 650 pazienti, che era quello che si aspettava.

E adesso abbiamo in pubblicazione anche un paziente in cui abbiamo riscontrato dopo 8 mesi dal bypass gastrico un tumore dello stomaco del remnat e ho fatto una degastro-resezione e mi convince sempre più che questo intervento, se fatto a regola d'arte e quindi senza passaggio di cibo nello stomaco,

mi garantisce, io lo dico spesso, anche l'eticità di poter avere sempre il controllo dello stomaco,

a fronte sinceramente di risultati assolutamente paragonabili al bypass gastrico classico.

Certo, l'ho visto in sala operatoria da professor Lesti, tu sai che Gianni è un amico, nonché il docente di mia moglie della Chiugia Mamaria.

Ah, quindi non puoi parlarne male di Gianni, esatto.

No, perché è un amico, posso parlarne male.

Anch'io, è un grande amico. Io devo dirti che ho modificato le misure e lievemente la tecnica nel tempo.

Allora, mi dai una clip? Grazie.

Siamo stati alcuni mesi fa a Lecce a trovarlo.

Sì?

Sì, siamo andati lì, ci siamo invitati.

Ecco qua, io metto sempre una clip perché penso sempre che la virtù della tranquillità sia meglio.

E la protezione delle coronarie.

già non funzionano bene

sono messa a dura prova

ecco qua ho liberato

l'angolo di issa, penso che si veda bene

qua mi libero bene

questa parte

esatto

ecco adesso

vado un pochino, me lo libero

Michele anche un po' più in basso

prendi qua, grazie Elisa

allora intanto

che sono qua un po' tranquillo

Voglio ringraziare tutti qua del Fatebene perché è un mese e mezzo che sono qua, la loro passione e voglia ha contagiato anche il sottoscritto e sono tutti disponibilissimi, quindi li voglio ringraziare adesso che sono tranquillo in questo momento, se no dopo magari ci si angoscia un pelo.

C'è una disponibilità qua che non immaginavo e che sicuramente è stato l'elemento più importante di questa avventura nuova in cui mi vede coinvolto.

Questa ulteriore liberazione la fai per avere comodità nel passaggio?

Sì, esatto, dopo vedrai che quando ho il passaggio. Allora adesso mandiamo dentro un buggy, questo, tiriamo bene questo qua, il dottor Francese è juventino quindi fa di tutto per contrastarmi, capisci?

tieni qua Max, grazie

possiamo mandare il buggy per favore

il buggy da 36 French

all'interno

lo spingiamo, grazie mille

perfetto, molto bene, vieni giù

hai visto la mano della grande anestesista

che arriva subito

perfetto, vieni

perfetto, vieni giù

aspetta un attimo, torna indietro di un centimetro

grazie, aspetta che sei andata

qua dietro, vieni indietro

vedi che sei lì, vieni indietro

vieni indietro

vieni indietro, aspetta un attimo, vieni avanti, avanti ancora, avanti, perfetto, stai così,

tienilo fisso lì, allora adesso apro, vedi che abbiamo, puoi prendere qui per favore,

grazie, così, abbiamo, sì, perfetto, questa è una parte assolutamente avascolare, quindi

Quindi io, fidandomi di quello che faccio sempre, entro in questo modo.

Ci sono dei rumori di sottofondo, Michele, c'è qualcosa?

Qui in aula commentatori ci sono 15 commentatori contemporaneamente.

Ma non interessa a noi, mi dai la bipolare un attimo?

Sì, adesso interrompo per evitare questa ridondanza.

Ok, perfetto.

Ok, molto bene.

Ecco, guardate il pancreas, c'è un po' di vascolarizzazione importante, vedete?

E questo punto qua adesso, vedete che il rischio è di rovinare tutto passando, gira la telecamera, grazie ragazzi.

E io sono già dall'altra parte, vedete? Ok, mi date la penderella, adesso che siamo passati, prima mi dai un secondo un ferro, guardiamo, allora intanto ho visto il passaggio, mi guardo le aderenze eventuali posteriori, questa è la coda del pancreas, che voglia, che voglia.

ecco adesso iniziamo la sutura

da qua

allora questo è il boogie

e mi dai la suturatrice

si vede bene Michele?

quello che non riuscite a vedere

sono gli occhi della mia strumentista

che illuminano

la suturatoria

eccoci qua

poi ti farò vedere

l'utilizzo di questi trocar

con il palloncino

che tu so che conosci

e funzionano benissimo

Sotturatrice 4 e 2.

Giriamo sempre come nella sliva, Michele, preferisco guardare dietro che è il trucco per fare le cose fatte bene, è un po' largo, io lo faccio ancora più stretto, così va bene.

molto aderente al sondone

anche qui c'è tutta la diatriba

di quanto grande possa essere il buggy

nella sleeve

mi permetto di parlare della sleeve

però dipende sempre da quanto aderente stiamo

se usiamo un buggy da 40 e stiamo stretti

o un buggy da 36 e stiamo

forti

adesso controllo

se passo dietro

mi stanno aiutando il dottor Francese

la dottoressa Galfrascoli

questo qua è abbastanza libero

ci siamo, perfetto

aspetta un attimo

dammi una clip

sei d'accordo Michele, basta una clip

sì assolutamente

siamo arrivati qua

forbici

parli del bypass

ascolta parli del bypass

o della sleeve

no no in questo intervento

nel bypass

questo tempo è analogo

è analogo però

ti dico una cosa

in questo momento

Al momento le mani sono impegnate ma sono da un'altra parte il pensiero, non ho avuto pistole nel bypass, ma al di là di quello ti dico che probabilmente il fatto che non ho avuto pistole dipende dal fatto che nel bypass la pressione sotto non è la pressione della sliva,

Che tu sai essere sicuramente la causa principale delle fistole. Quindi non ho avuto fistole lassù e ho avuto in tutta la casistica, in tutta la nastromotica della gastro digiuno risolto in seconda giornata in laparoscopia.

Questo intervento è la dimostrazione che le fistole della slip sono legate a un pochino di pressione.

Bravissimo, esatto. Un'altra cosa interessante, intanto che mi ricarica, è che abbiamo avuto due calcolosi del coledoco della via biliare a 26 e a 38 mesi,

post intervento risolto

con una papillospinterotomia

endoscopica che altrimenti

capisci con un bypass classico

avrebbe richiesto tutt'altro

oltre al caso di tumore

trovato, abbiamo questa

guarda questa bella clip che è saltata

mi dai un altro clip?

grazie

e come l'avete risolto?

e voi che fate il bypass classico?

eh, non c'è

fare una laproscopia, una gastrotomia, un posizionamento dell'endoscopio all'interno

dello stomaco del remland e da lì siamo riusciti a fare una laproscopia endoscopica che non

è stata facile. Esatto, ed è proprio quello che io cerco di dire, capisci? Ci vuole anche

un endoscopista bravo, assolutamente bravo, perché dallo stomaco la visione, passando

e dalla gastrotomia la visione è completamente diversa

che non passando dall'esopodo

esatto, è tutto diverso

e ci vuole veramente uno con una manualità mica da ridere

la vede completamente accostata

e questo è quello di cui è abituato

vedi che ho provato prima il passaggio

essendo in diretta per non fare brutta figura dopo

il passaggio è perfetto

adesso metto la venderella in TTF

mi è sfuggito perché stavo usando il BMI di questa paziente

nella presentazione

44

ecco l'operatore

sia la dottoressa che ti aiuta

che la vostra assolventista

ti ringraziamo

mi dai il disset? grazie

lo chiudiamo

mutuato da Gianni Lesti

voglio dire con un filo

intrecciato non riassorbibile

perché dopo varie prove

abbiamo capito che questo è quello

adesso hai visto che sono passato anche

dalla pass flacida

e perché

ripeto, abbiamo avuto brutte esperienze

all'inizio con la benderella

che si erodeva

da quando passiamo con la passflacida

con questo sistema

io non ho più avuto migrazioni

ah ok, prima eravate assolutamente

più gastrici

abbiamo avuto due o tre migrazioni

quindi pian piano abbiamo modificato la tecnica

per risolvere quel problema

e passando, sai come quella del bendaggio

no?

praticamente voglio dire, grazie a quello

abbiamo risolto il problema, ecco vedi la

benderella come sto stringendola

sul buggy da 26

da 36 scusami

la benderella è completamente diretta

è in ptfe si

devo verificare se il professor Lesti è in sala

adesso lo chiamo dopo quando finisci

chiamalo chiamalo

ci sarebbe già fatto sentire cosa dici

se era in sala

lo sentivamo tutti

a maggior ragione mi sentiva

mi avrebbe immediatamente scritto un messaggio

si ma figurati avrebbe scritto anche qua

Mi dai un altro filo di questi per favore? No, forse no, non serve. Riesco a dare con quello.

È un intrecciato non riassorbibile, vero?

Esatto, è un intrecciato non riassorbibile, due zeri. Non ti dico in questo caso la marca.

Ma è indifferente.

Esatto, bravo.

con il gastro Graffini in prima giornata, che il passaggio avviene assolutamente solo attraverso, un attimo, solo un secondo.

Adesso ti faccio ridere, mi sta chiamando il professor di Avesti.

Ah, Avesti, te l'avevo detto.

Gli rispondo un altro momento.

Salutalo, salutalo, salutalo.

Vedi che opero molto meglio di lui, lui si arrabbia.

Tiri indietro un attimo il sondone, per favore.

Piano, oltre la venderella e il sondone, ragazze.

fermi

provate a mandarlo giù adesso

per favore

non lo vedo, non vedo dov'è

vediamo dov'è

come diceva un altro professor Lesti ci sta seguendo in streaming

da Lecce

l'hai salutato?

manda giù

allora venite su

Monica è qua

venite su

adesso venite giù per favore

venite giù

no

venite su ancora

venite su

chiaramente

è pieno di vasi in diretta

è un classico

mi sembra normale

ci vuole

se no il gusto dov'è

vedrai adesso

le cose non sono mai successe

Monica spingilo per favore

eccolo lì

vedi che lì c'è un vaso

bello grosso che adesso vedrai, vedi questo guarda, questo qua ci sanguinerà, fumo, mi

dai da dilattare? Monica, preferisco non affondare con l'uncino perché ho visto i vasi, vedi

quello lì? Proprio lì, esatto, tanto per rompere le scatole, Monica?

infatti del tutto recentemente

stiamo facendo questo tipo di apertura

tirate indietro il sondone

via

con il Viant

oppure con

con l'ultra

per evitare che si sanguini

allora

anche qua ho preso il vizio di non

stare a

troppo

ecco

anche se sanguina poi dopo colpunti

ok vedi siamo dentro

le nostre amiche anestesiste

Queste hanno tolto il sondone, io sono a posto, facciamo così, tiriamoci via la garza.

Allora, speriamo un attimo, andiamo a cercare il meso, ecco, utilizzo il poker col palloncino, mi trovo benissimo.

Allora, prendiamo il meso, mi dai per favore due pinze misurate, tu sai benissimo, chi fa chirurgia bariatica sa benissimo che è diversa dalla classica chirurgia,

Quindi trovare il meso, che normalmente è una cosa facile, è una cosa più difficile, però l'abitudine aiuta.

Eccoci qua, questo è il meso, Massimo tieni su bene, bravissimo.

Allora io farò tecnica dual loop, quindi farò 50 cm della biliopancreatica, 5, 10, 15,

15, girandola tutta a destra, 20, 25, 30, 35, 40, 45 e 50, allora questo lo giro a destra così, questo lo prende la dottoressa Galfrascoli,

direttamente dal mio ventricolo destro

dammi questo

grazie, la tiri su Elise un attimo

fermo, un attimo

mi dai da allargare, grazie

suturatrice, faccio un'anastomosi

a 30, voi Michele

come la fate, a 30 o a 45 l'anastomosi?

siamo passati

dalle vecchie 45, sono già due anni

facciamo solo, scusami, 30

eh, anch'io, sono passato anch'io a quella

ecco, vorrei far vedere

che, non è certo a te

ma a chi è in sala che l'utilizzo dell'incudine va messo nell'intestino, lascia Elisa, grazie mille, perfetto.

Allora abbiamo, tanto per spiegare, di là questa qua è la biliopancreatica e questa è l'ansia alimentare.

Adesso andiamo su.

Come noi fai un'antecolica?

Un'antecolica, non faccio mai la transmesocolica, anche voi vero?

No, sì assolutamente non abbiamo mai fatto, solo antecolica.

Sì, guarda, forse anch'io non la faccio mai, vedi, guarda come mi viene su bene, la faccio anche un po' più piccola, guarda, il signore è contento, sono contento che ci sei tu a moderare perché so che sai cosa sto facendo, ci mettiamo dritti così, ragazzi, perfetto, molto bene, allora adesso anastomosi.

Allora il cibo di qua non passa e ti faccio vedere poi eventualmente, non so se ce l'ho qua, il gastrografin fatto, non li faccio più adesso,

Adesso vedo solo il blu di metilene, ma per controllare faccio il gastrograffino.

In prima giornata ti posso assicurare sulle mie figlie che passa solo dalla parte intestinale, dalla gastro digiuno e non passa.

Per il solito il gioco delle pressioni prende la via.

Esatto, e prende la via preferenziale.

Ecco qua.

Punti staccati di assorbibili.

Sì, punti staccati. Anche voi?

No, noi siamo i V-Lock.

No, no, per carità, non lo sto a discutere, è anche divertente secondo me. Cambiamo qua, gli date al dottor Francese una joanda a tirare per favore, grazie. Ecco che Francese nonostante sia in contromano è bravissimo, vedete che riesce a prendere immediatamente.

Bravo Max, molto bravo, tira su qua, perfetto, mi dai la forbice che togliamo questo, bene, allora adesso Michele ti dico che ho cambiato un po' la tecnica perché partivo, a parte il primo punto qui in basso, ma io partivo sempre a darlo dall'alto,

e invece adesso continuo a partire, vedrai adesso, sempre dal basso,

perché mi trovo molto meglio, non mi trovo a chiudere l'anastomosi alla fine,

cosa che mi creava un po' di problemi.

Anche perché l'hai fatto più scomodo tutto il giorno.

Esatto, non vedevo niente e adesso invece con questo sistema,

adesso chiaramente in diretta vedrai che non vedremo niente, però è un classico.

Si vede benissimo invece.

Si vede? Mi fa piacere.

ho fatto prendere il primo punto

adesso questo qua

è un portaghi retto

perché sto ancora aspettando gli altri

guarda qua

così sei sicuro che

il punto inferiore

è esattamente all'inizio della breccia

bravo che come ci hanno insegnato

i vecchi maestri la parte del sedere

è la parte

più a rischio

mi dicono tutti di non dirlo

e io ne dico tanti

ho detto sedere e basta

aspetta Fabrizio sei bravissimo

ma mi mantengo

mi sto chiudendo

sì anche perché

l'auditorium è veramente vasto

ci sono 700-800 persone in aula

è completamente piena

non c'è nessuno

sono contento

anche perché

mi sento delle belle cose

Ora adesso guarda cosa faccio, mi prendo questo qua, sempre che ci riesca, perché chiaramente si è infilato dove non doveva infilarsi, e penso anch'io, e faccio così, guarda, vedi come mi tengo l'ago, faccio una roba di questo tipo.

Si vede che ne hai fatto più di uno, si vede che ne hai fatti tanti, perché quando i gesti sono così semplici vuol dire che dietro c'è...

Ecco, sì, credo adesso, sinceramente, credo che questo passaggio non sia così semplice, poi, vero?

Sì, ne sono sicuro, ne sono sicuro, perciò dico, quando il gesto è sempre semplice, a chi lo vuole dire,

è una grande palestra, non è?

Eh sì, devo dirti la verità, sì. Vedi come si chiude bene, guarda, eh?

Aspetta che lo tiriamo un po', eh? Sono un po' noioso, ma in qualche modo facciamo, eh?

Contiamo un po' di barzellette, c'è qualcosa.

Bene, voglio dire, fatto benissimo chiamare te. Giustamente il vaso era lì che mi aspettava.

Sì, vabbè, ma adesso quando stringi il punto si ferma.

Sì, sì, sono sicuro.

Lo stomaco su questo ci dà delle grosse possibilità.

Lo stomaco per fortuna non tradisce.

Guarda, rispetto ad altri organi lo stomaco è molto bene.

Ah, guarda, è vero, è vero, ci aiuta.

Non c'è paragone.

Ci agevola di sicuro in questo senso.

Sì, e se non l'ho già dimesso in quarta.

È bello quello che ha fatto una certa chirurgia in cui il drenaggio lo tenesse quando si scaricava e tutto,

era una roba, me le ricordo ancora, per fortuna, me le ricordo.

certo perché poi quando va tutto bene va tutto bene ma poi quando le cose non

quadrano ecco volevo far vedere come in questo

modo io riesco

di 3 cm più

la prevenzione

di 4 cm circa

che ci garantisce

una proprietà assoluta

ecco poi faccio sempre

tendo sempre a tenere l'ago

in questo modo che magari è un po' più

difficile però guarda come

mi piace

ma ti entrofette la mucosa

esatto bravissimo

facciamo così va

perfetto

forbici

non mi piace

parto dall'alto

tira un po' di là per favore Massa

bravissimo, molto bene

facciamo una roba di questo tipo

dai, così

fermo, fermo, fermo lì

bravi, bravissimi

quando si dice

l'importanza dell'aiuto

Elisa Galfrascoli, bravissima

una squadra

una squadra si vede

è bravo, esatto

d'altronde penso che il mondo dello sport

lo insegna a tutti

i risultati non sono quasi mai

del singolo, sono della squadra

sono d'accordissimo, guarda, assolutamente

da solo non fai niente

anzi lo sport ha insegnato molto

a tanti, indipendentemente

dalle bravure del singolo, la squadra è fondamentale

puoi avere un gran campione

ma se non hai la squadra dietro

ah, sono d'accordissimo, guarda

vedi cosa ha vinto Maradona e vedi cosa ha vinto il Milan

infatti

casualmente faccio queste

è un caso

il mio sangue rosso nero

quindi praticamente

quel minimo di scomodità

perché adesso c'è il logo ipatico sinistro

è meglio che non in posteriore

alla fine della sutura

voi non avete normalmente

è un po' più difficile questa sutura

perché c'è la benderella

e quindi mi è più difficile

però insomma

ti ripeto, in fronte di una

anastomosi un pochino

più difficoltosa

riesco ad avere dei buoni risultati

quindi sei tu, sei abbastanza vicino

al di sotto

della struttura che hai fatto

esatto, esatto

sei a un centimetro o due

dall'altra, dalla pregressa struttura

eh, non ho capito

aspetta, non ho capito

cosa hai detto Michele, scusami

l'anastomosi

Sì, ho capito cosa dici, sì, sì, a due centimetri circa, sì, ho capito.

E non hai avuto mai problemi nel fatto delle due strutture vicine in questo senso, intendo.

Sai che non sento adesso?

Ti chiedevo se la vicinanza delle due strutture, questa anastomotica e quella resettiva,

ti può aver creato in passato qualche problema.

No.

Praticamente è rimasto un centimetro di tessuto.

No, no, no, sinceramente guarda, io sono uno che voglio imparare dagli errori e quando ce li ho cerco sempre di cambiare, se devo dirti la verità non ho mai avuto questo problema e anzi se devo dirti la verità mi conosci quando ci sono problemi lo dico proprio perché tutti possiamo cercare di migliorare, no, non ho avuto quel problema, sinceramente no.

Questa è la grande caratteristica dello stomaco, che essendo iperpascolarizzato non crea problemi, anche se una striscietta di tessuto tra le due suture rimane vascolarizzata.

Poi facciamo il verde e vediamo.

Certo, certo.

Come diceva il mio maestro Peracchia, prima ho visto che c'era Riccardo che operava, il nostro comune maestro, però Peracchia lo stomaco ti perdona sempre.

L'esatto comportamento.

Grazie.

la faccio alla fine

vedrai come la faccio

vedrai, vedrai

faccio una roba particolare

a fare la prova

tutte e due le anastomi

potrebbe essere anche l'ultimo

vediamo

vedi che a punti staccati

io ho fatto un po' di prove

randomizzate con me stesso

devo dirti la verità

io vengo da una scuola in cui

Per cui quella di Peracchia facevamo sempre la sutura continua, per cui passare a una sutura di questo tipo anche mentalmente non è stato agevole per me.

Però ti posso assicurare che ho avuto meno problemi di stenosi e anche le anastomosi sul colon destro, le anastomosi mesofagogastriche eccetera, le tendo a fare a punti staccati.

Sì, il vantaggio della struttura continua è solo che è appena più celere.

Sì, no, sicuramente.

Non ci sono altri vantaggi.

Sicuramente, poi io sono molto lento.

Non direi.

Allora, diamola in alto.

Pronti ragazzi? Ci siamo.

Allora, tiriamo via questa garda che...

...che non c'è, ma noi le tiriamo via.

Sulla destra c'hai praticamente la biblioteca.

Allora, Michele, così mi dai una misurata, due misurate, grazie, un'altra, prima crochet, volevo solo spiegare prima di procedere, Max, tu ti devi mettere un attimo qua così, solo un attimo per far vedere.

Allora, abbiamo la nostra tasca gastrica, misurata a 7 cm dal cardia, questa, la benderella, vedete che avendo tolto il sondone, sembra largo, vi posso assicurare che questa posizione prende tutta questa via preferenziale, questa è la via alimentare,

e questa è la via B

dove adesso io farò

così direi che ci piace

dottoressa Elisa è d'accordo

anche la Galtrascoglie è d'accordo

allora io procedo perché mi fido solo di lei

e quindi vedete

ma mi fido perché

bisogna, no non è

lei dice che non ha rompiscatolo, invece non è vero

perché è molto brava

e bisogna come hai detto tu

fidarsi

di chi ha imparato

Allora, mi dai le misure, quelle da misurare, grazie. Allora, adesso misuro 150 di ansa alimentare. Gianni, vedrai che le misure sono diverse, ma questo...

Marco, adesso non si è sentito perché il tuo microfono è saltato. Di quanto fai la misura?

Misuro 150 cm di ansa alimentare, ti dicevo che Gianni potrebbe tenere 5 cm perché lui fa misure diverse, 10, 15, 20, 30, 40, 50, 55, molto bene, 60, 65, 70,

Qua Elisa, 130, bellissima, 135, 140, 145, 150.

Elisa prende qua, quando vuoi, vado via Elisa, perfetto. Uncino, grazie.

Qua si è capito, ho messo l'alimentare attaccata alla biliopancreatica.

L'altra cosa che faccio Michele è sempre guardare dietro perché certe volte, lo sai anche tu, magari c'è un'ansa e tu prendi quest'ansa come quella giusta e invece non è.

In questo caso fortunatamente siamo giusti, posso avere da dilattare, grazie, adesso una 33,5, grazie, allora questa la faccio di 30, di 30 perché è sufficiente il passaggio della bile Michele, quindi non ci serve assolutamente più grande, anzi se magari la faccio anche più piccola va bene lo stesso, adesso vediamo.

Ecco questo è un passaggio che nell'obeso è abbastanza complesso perché soprattutto il primo punto che daremo perché è molto vicino, puoi tirare su Elisa per favore, grazie, così, guarda facciamo così perché il passaggio della suturatrice qui, aspetta aspetta stai lì, stai lì, esatto bravissimo, sì, ma d'altronde ti ripeto ormai superate i primi momenti di difficoltà,

vedi che poi tutto sommato

lascia Elisa per favore

prendi questo, tira giù questo

grazie

no no, aspetta solo un secondo

ecco stai lì Elisa, stai lì che va bene

così va benissimo, aspetta

lo prendo di là allora per farlo

combaciare meglio

ok, molto bene, ci sei Elisa un pochino

di più? Basta, basta così

aspetta che

facciamo le robe alla grandissima

così, molto bene

bello così, giusto, va bene

Bene, me lo sono detto da solo scusa, e ogni tanto bisogna dirsi le cose buone da soli.

Ecco ti dicevo prima che noi per le brecce stiamo usando anche noi non più l'uncino quando possiamo, la radiofrequenza è oltre a fuori perché soprattutto sullo stomaco è più mostatico, fa meno fumo e sullo stomaco quando capita che con l'uncino becchi il vaso poi ci metti mezz'ora per riprendere.

No, è vero questo, è vero, però sai cosa c'è? Io uso, no no, vedi colgo sicuramente, l'unica cosa è che io non uso gli ultrasuoni nel sovramesocolico.

Fammi vedere lì, fammi vedere un attimo, non vedo, possiamo mettere a fuoco un attimo, vi dispiace? Benissimo, grazie.

Sì, ma ti parlavo proprio della breccia gastrica.

Ah sì, però io non usando gli ultrasuoni, usando la radiofrequenza ho un po' più difficoltà, però sicuramente è meglio perché quando sanguina…

Sull'idrio non sanguina, l'alluncino va benissimo, ma sullo stomaco quando prendi il vaso…

Ah, dopo è una rottura di scatola incredibile.

Poi se ne va nella sottomucosa, quindi...

Ah, poi non vedi più, non vedi più niente.

Poi direi andare a coagulare, non vedi più.

Non vedi assolutamente, sì, sì, hai ragione, non vedi più niente, non sai in che punto sei.

Poi rischi, come dici tu, di trovare il piano sbagliato.

Sì, di andare a eschimizzare, a fare un testo che poi...

Sì, sì, sono assolutamente d'accordo.

Forbici, grazie.

Ho lasciato questo nodo per Natale per voi.

Lo vedete?

Certo, un fichettino.

Giusto?

Sì, sì, assolutamente, ci sta.

Adesso il dottor Francese, ripeto, anche se è al contrario e viene insultato, ormai con una furia di insulti, vedi, anche in un mese e mezzo l'ho insultato così volte che va che bravo, l'ha preso subito.

E quando uno è bravo è bravo, sono mica santi.

Ah, guarda, quando l'aiuto lavora contro mano è veramente uno spettacolo.

Vero? Mai visto come l'ha preso veloce?

a me lo dici

ah ecco lo sai bene

quando viene insultato

ma stiamo parlando di uno bravo

mica micio micio

no anche perché

io mi trovo contro mano

e quello ti insulta

adesso di meno

aspetta che vediamo

no Fabrizio è un grande

adesso veramente che abbiamo fatto una squadra

si beh ma

poi è una bravissima persona

un grande chirurgo

poi come sempre

nelle aziende devono vederti

adesso ormai voi avete

un bel nome lì e quindi non avete

più problemi

vedi che ho preso il culetto

mi piace fare queste robe

hai fatto proprio un trofettente

esatto, sì

così hai le due sereose attaccate

perché si è notato

ho notato il gesto

grazie

ok

Poi Michele questi gesti che sembrano così naturali da parte degli aiuti è una cosa, è bellissimo quando non devi neanche parlare secondo me, è veramente bello, sai che sei nella stessa barca, sai che uno sta pensando quello che pensi te, credo che sia veramente molto bello.

condivido soprattutto perché

questo riduce in maniera

esponenziale

lo stress dell'operatore

esatto, poi sai benissimo

che dipende sempre, quando entri in sala

operatore dipende da chi ti aiuta e sai già

lo stress che provi se

non ti aiutano bene

e adesso capisco perché Peracchia

quando lo aiutavo io era già agitato il giorno

prima

guarda

uno dei miei primi

aiuti, uno dei miei primi primari, un giorno gli dissi il professore io le chiedo scusa

le sono un pochino addosso e lui mi disse no guardi la torta del tiri lei non è che

mi addosso, lei è proprio ingombrante. Ah così gli hai detto? Io gli chiedevo scusa

perché gli stavo troppo vicino. E lui è ingombrante. E lui mi disse no no lei è proprio

una delle frasi classiche

del mio maestro era

mi avrebbe aiutato meglio

il mio parrucchiere

che non era male

tu avevi studiato tutto il giorno

tutto il pomeriggio

eri lì sudato

guarda mi avrebbe aiutato meglio

il mio parrucchiere

no la frase invece che è rimasta storica

nel nostro ospedale

è stata

non vi chiedo di aiutarmi

ma almeno di non andarmi contro

non ostacolatemi

esatto

almeno non ostacolatemi

questa ha fatto la storia

questa non solo a Desenzano

penso proprio di sì

ecco questa

Michele questa anastomosi

che vedi faccio così

è più difficile

dell'altra perché

mi metti dentro

perché sono vicinissimo al troca

quindi ho le mani praticamente sopra

Lascia, lascia, lascia, va bene così. Perché ho le mani praticamente, vedi, sopra e quindi non è facilissima.

Hai i portaghi nel trocar.

Esatto, esatto.

E soprattutto ormai l'angolazione per il punto.

Esatto, bravo. Uno dice l'anastomosi è intero, è intero, invece...

Sì, infatti sembra semplice ma non lo è affatto.

No, soprattutto...

Perché ti manca proprio l'angolo quando dai il punto, l'angolo da destra verso sinistra.

esattamente, proprio così

guarda, proprio così

meno

ecco anche noi siamo molto attenti

a fare i punti troflettenti

in modo che

se riesco è sempre meglio

vedi

oltre, se devo dirti la verità

è anche bello vederlo

cioè esteticamente è più bello

che federe tutta la mucosa fuori

effettivamente

poi invecchiando uno

gli piacciono le cose belle

a fine usi dei sigillanti o no?

non ho capito scusa

a fine usi delle colle

dei sigillanti?

no no

ecco

visto che siamo in discussione

così piacevole

tu la metti sulla sleeve?

com'è che

mettete la colla?

noi a fine intervento usiamo

un po' di colla

un po' di Tissicol

4cc

solo sulle anastomose

e sulla sleeve

cosa fate?

sulla sleeve non mettiamo la colla

quando di solito

rifacciamo una ristruttura

dopo aver fatto la struttura con la macchina

usiamo introflettere

ho messo delle clip

sicuramente mostrate

anche io metto le clip

e magari

sull'ultima

sull'ultima uso

una protezione, anche voi no?

sai che noi

non è che facciamo tanto, noi privilegiamo il bypass

abbiamo un'esperienza

ho visto che adesso poi

Fabrizio usa

anche

l'anello

per fissarlo, per stringerlo

giusto?

si, si, si

adesso lo sto iniziando

anch'io con lo stesso anello perché è bello

morbido

Siamo all'inizio.

come dire

a rischio di ripresa del peso

non lo facciamo a tutti

non lo fate di default ormai

no, assolutamente no

non sono particolare indicazione

per i pazienti che sappiamo già che tenderanno

a riprendere peso

che magari sono poco

complianti eccetera

non ne facciamo molto i complianti

preferiamo che facciano un percorso

con lo psicologo

direi che Michele, questo qua

credo che dobbiamo sottolinearlo

Siamo in diretta in un congresso che parla di apparato digerente e sottolineiamolo entrambi come gli interventi di chirurgia bariatrica necessitano assolutamente di una valutazione multidisciplinare e vedi che non ho detto interdisciplinare perché mi viene male solo la parola inter.

Allora, multidisciplinare perché è fondamentale. Questi malati hanno i migliori risultati di una patologia che è la seconda causa di mortalità nel mondo.

Secondo, vedi che sto facendo un po' di pubblicità, ma serve, ma solo nei centri seri, nei centri in cui si faccia una valutazione multidisciplinare pre e un accurato follow up post.

Attenzione, voglio dire a pensare che sia una chirurgia facile, come anche la sleeve stessa, l'errore è quello di pensare che è una chirurgia facile, è un malato difficile, non la chirurgia. Ci possono essere chirurghi bravissimi senza le competenze particolari per una chirurgia bariatrica, che è una chirurgia veramente difficile, soprattutto quando ci sono complicanze.

di adolescenti fra sovrappeso e obesi, questi diventeranno adulti, quindi saranno tutti pazienti

a cui bisogna dare delle risposte terapeutiche sia nutrizionali, educazionali e in ultimo anche chirurgiche.

Michele, continuiamo questo discorso, lo sai che appassiona entrambi, tanto si sta vedendo la tecnica

quindi non è che sto, come si dice, ciurlando nel manico.

Il ragionamento è non solo quello che hai detto, di cui sono perfettamente d'accordo, ma quello che non si accorgono i nostri amministratori è che quanto risultato economico in termini di ridotte comorbidità, pensiamo al diabete, al costo del diabete e a quanto riusciremo a diminuirlo.

Si sta parlando di storie economiche, di percorsi, i nostri due amici al governo ci raccontano ogni giorno che non trovano i soldi, ma noi sappiamo benissimo quanto costa un obeso. Pensate, per chi non lo sa, a quanti obesi non lavorano perché hanno una pensione di invalidità. Pensate quanto costo sociale. Il costo sociale è altissimo di questa patologia e nessuno se ne rende conto.

E' questo che lascia un po' basiti. C'è un lavoro del Quebec che dice che dopo il terzo anno di chirurgia tutti i costi della chirurgia sono praticamente superati ed è solo risparmio.

Io l'ho portato in regione Lombardia, l'ho portato in tanti posti questa cosa, speriamo di riuscire veramente a sensibilizzare l'opinione pubblica perché, ripeto, si muore di obesità come si muore di cancro, forse di più,

E tutti noi che dedichiamo a questa chirurgia tanta parte della nostra vita sappiamo che ogni giornale che titola muore perché voleva dimagrire è veramente un colpo al cuore al nostro lavoro.

Perché un paziente non si fa operare perché vuole dimagrire, un paziente si fa operare perché sta male, perché è pieno di comorbidità, perché non cammina più, perché il diabete gli ha consumato tutto, perché è iperteso, perché, perché, lo sappiamo.

E dopo questa sviolinata...

è incredibile dal punto di vista sanitario, quindi condivido in pieno quello che tu hai detto.

Più, Michele, l'incidenza del tumore che è del 2,06% maggiore che nella popolazione normale, capito?

Vuol dire che due pazienti su cento siano obesi.

Ecco, in questo ci aiutano tantissimo anche, come dicevi tu, il percorso multidisciplinare,

La parte psicotitudinale è fondamentale nel senso che questa gente qua deve capire, deve avere delle motivazioni. Io sto lavorando tantissimo anche dal punto di vista nutrizionale proprio per l'educazione già preoperatoria di quella che è la parte nutrizionale.

Grazie a Dio abbiamo anche una nutrizionista appassionata di questa patologia, quindi insieme abbiamo costruito un bel gruppo, come penso tu assolutamente.

Sì, sì, allora guarda, io sai che sono qua da due mesi, chiaramente voglio dire ho fatto prima il policlinico 29 anni, è meglio che non lo dico se no si capisce quanto vecchio sono.

Ho fatto sette anni e mezzo a dirigere il Dipartimento Erba dove il gruppo procede alla grandissima, abbiamo istituito questo gruppo moltissimo, ma come ti dicevo prima la disponibilità che ho trovato qua mi fa veramente molto piacere e sinceramente sono convinto che bisogna solo aspettare pochi mesi per avere un altro dei grandi centri di riferimento.

Io ci metto la mia passione ma ti assicuro che senza la intraprendenza e la voglia e il desiderio e la passione di chi ho trovato qua non farei niente.

E quindi guarda, a partire dai ragazzi della sala operatoria che si sono dimostrati veramente fantastici.

A gennaio ti vengo a trovare.

Quando vuoi, quando vuoi.

Ti vengo a trovare una mattina in sala.

Molto volentieri, poi ti faccio vedere gli occhi della mia strumentista che non puoi vedere e poi ti innamori.

Mi dai un punto? È sposata, state buoni tutti, tenete stata a Desenzano.

Ecco, poi Michele, adesso io do sempre questo punto, penso che non so quanti lo danno, ma io lo faccio e ti spiego perché.

Perché ho avuto, purtroppo, vedi che ti racconto le cose, ho avuto una brutta esperienza, abbiamo avuto una perdita biliare,

E io avevo detto, caspita, ma ha mollato l'anastomosi, no? E invece, bravo, guarda cosa era successo. E da allora, vedi cosa faccio, molto superficiale, io mi paro, come si dice, qualche cosa non si deve dire in diretta.

Noi lo facciamo di default, diamo due punti sulla gastro, nel bypass classico, diamo due punti sulla gastro di giuno, una a destra e una a sinistra,

e diamo questo punto identico a quello che stai dando tu, per evitare che il peso dell'anza...

Esatto, ah sì, lo tiri su, c'è un punto di scarico tu dai.

Esatto, posso far trazionare che poi è la prima graf quella che va in trazione.

Bravo, è proprio quella, ed è quella che perde poi dopo, tu immagini che ha perso l'anastomosi invece...

No, no, è la prima graffa posteriore che va in trazione.

Ok, forbici.

Allora adesso, Michele, adesso ti faccio vedere,

allora prima faccio la prova al blu di metilene e poi ti faccio vedere un po' di cose.

Allora, volevo farti vedere come ho brevettato.

Allora, prima di tutto, scusatemi, dammi un altro, due pinze e ti faccio vedere.

Allora, il batuffolo dottor Francese, batuffolo, qua così.

Gianni sarà contento.

Gianni spero che sia contento

tieni qua

allora dammi un ferro qua

allora guardiamo

questa è la nostra tasca

questa è la venderella

questo è lo stomaco

il remnat che può essere

studiato dall'endoscopio

l'ansa alimentare

lunga 150

qui c'è l'ansa, vedete sale

qua è la fine dei 150

questi sono

Sono 55 cm di ansa biliopancreatica, questa, taglieremo qua con la tecnica del dual loop e scenderà tutto.

È la stessa tecnica che uso per il tumore gastrico, sia nella gastro-resezione che nella gastritomia subtotale.

Adesso faccio la prova del blu di metilene.

Ragazze, grandi anestesiste, mi mandate per favore giù il sondino?

attento qua, grazie Max

mandate giù il sondino

grazie

allora, ferma un attimo

vediamo, proviamo a vedere

poi mi dai un'altra clip qua

dai, dammela, intanto che lo vediamo

controllate che arrivi il sondino

dammi un afferro

grazie

ci siete ragazze?

non lo vedo? Fatemi vedere dov'è

no, no, questa è lei che si muove

ecco, siete qua

Vieni un po' indietro, sei qua, vieni un po' indietro, sei qua, vieni indietro, vieni indietro, vedi che sta venendo indietro, ancora un po', ancora un po', eccolo lì, vedi che sei passata, vieni indietro un pochino, ferma così, ferma, ferma.

Allora, adesso io chiudo questo e chiudo questo e la dottoressa Galfrascoli che mi aiuta chiude, vedi cosa faccio Michele?

Guarda, ok, fate partire il blu, blu di metilene e le controllo tutte e due.

Assolutamente, è una prova pneumatica perfetta.

Vai, andate, vedi che si gonfia, vedi, e io vedo anche se ho la pervietà, non solo, vedi che si gonfia tutto, molto bene.

Bene, adesso in diretta vedremo il blu, sicuramente. Eccolo là, visto? Ero sicuro. Dammi qua una guarda. E vediamo. È giusto, quel che è giusto è giusto. Perfetto, bene. Andiamola a vedere. Pazienza. Gira qua così. Dov'è? Dove sta? Vediamo.

Allora, vedo dov'è, sembra qua, guarda, ma neanche a me, adesso lo guardiamo, ragazzi fermi, dammi un punto, te lo facciamo qua così, va, dammi un punto, è qua, guarda, punto, cosa ti ho detto, in diretta sarà blu, lo sapevo già prima, l'ho fatto per farvi vedere, dammi, vedi come mi agito, vieni qua,

No, no, non mi agito per niente. Vieni lassù, prendi questo, tiralo giù, no, tira la benderella lì, non preoccuparti. Ok, fermi qua così, guarda che è questo qua, guarda, questo qua, sì, probabilmente qua, guarda, facciamo così, no, passiamolo bene, va.

va, cosa dici Michele, è così eh?

Sì, poi ne dai un altro se vuoi

No, ne do un altro sopra

dopo, ne do un altro sopra

Secondo me sì

Allora, hop, hop

ecco qua, aspetta un attimo

fammi vedere, e li devo vedere qua

guarda, tutti tranquilli

non succede niente, perfetto

tranne che si rompe il filo

e qua, guarda, questo qua

fammi vedere qui

aspetta che lo ridò, che non mi piace

sì sì, certo

Aspetta un attimo, riesci a tirare per favore di lì? Forse se prendi la benderella è meglio, però prenderla un attimo, penso io, non preoccuparti, così, prendi lì, gira un attimo, se tu fai così, guarda, ma aiuti ancora un po' di più, guarda, no, no, stai lì, stai lì, stai lì che va benissimo, fermi un attimo, fammi vedere qua, guarda, qua così, secondo me è qua che perde, quanto lungo è Stefania questo?

Questo, 12, allora non riesco a fare un certo tipo di lavoro, ne vorrò un altro, sai?

No, ma adesso vedo cosa riesco a fare.

Perché vedi che questo, no, fermi ragazzi, fermi, fermi, fermi, fermi, fermi, fermi.

Questo, aspetta un attimo, ferma lì, ferma un attimo con la telecamera, bravo, bellissimo.

hai la coda sull'omento

sì sì

secondo me non l'ho dato sulla coda

dove l'ho dato? su questo

sull'asola

lo volevo dare sull'asola

però secondo me è la coda che devo prendere

farò così guarda

farò così e la prendo la coda

volevo darlo sull'asola hai capito?

sì sì ho visto

invece adesso faccio così

mi serve un altro Stefania

tranquilla

ok

adesso gli dici, ok, va bene, dove è finito? Elisa non vedo, prendi lì per favore, prendi quella, lancia quella lì, brava, vai di là, dove è, dove è, dove è, qui, sarà questo qua, questo qua, guarda, questo qua, è lui,

e si è infilato là

per renderci la vita più facile

ne dai un altro dopo

ok dammene un altro

taglio questo

ecco preparate poi

ancora del blu

con l'acqua non diretto

ecco così

questa si si

vieni indietro Elisa scusami

secondo me è qua guarda

questa qua

adesso dovrebbe essere buono

aspetta che lo prendo bene

bene così mi sembra quasi buono vediamo se lui sai che adesso non vedo il blu prima lo vedevo

adesso non lo vedo poi vediamo se era qui eh penso di sì eh però voglio essere sicuro perché

bisogna stare al pelo qua ecco qua sinceramente non mi sembrava proprio l'anastomosi però anche

Anche a me non sembrava una somma simile.

Però vediamo.

Allora, vogliamo riprovare un attimo a vedere?

Aspetta che tiro via quella garza lì, che non mi piace quel colore lì.

Poi si mista con il nero, è bruttissimo.

Sì, sì, togliamolo.

Giusto? No, con il nero.

Guarda, è meglio il rosso.

Lascia qua.

Qua si sono agitati tutti, tranne me, non capisco.

Dai, dammi una garza.

Lascia qua.

Eh, Michele.

Eh, mica si fa per niente, no?

Cosa dici Michele?

Mi sembra che i due punti che hai dato hanno creato...

Damene un altro, ne do un altro perché sai...

Hanno sigillato, ma è una perdita microscopica e secondo me era dove c'è quella clip, proprio all'apice.

Tieni questo un attimo, vieni indietro qua, ecco guarda vorrei, perché ti pare?

Sì.

Così siamo un po', dormiamo sonni un po' più tranquilli, dai.

Sì.

Sei d'accordo?

sì assolutamente

ecco guarda così almeno

non serve però

quanti giorni tieni il sonnino nasogastrico?

lo tolgo domani mattina, gli faccio la prova

al blu di metilene anche domani mattina

se non esce dal drenaggio

glielo tolgo, poi gli do da bere

latte e yogurt

in terza giornata, quarta massimo

vanno a casa, voi?

noi praticamente

lo facciamo con 48 ore

diciamo di ritardo rispetto a te

ok, sì

in terza a quarta

ragazze fammi vedere qui

perfetto, mi sembra buono

noi facciamo terza a quarta

e poi dopo di che in quinta

ok

fermi così

mi dai per favore la forbice

molto bene

andiamo qua

allora io sono rompiscatole

ragazze lo rifacciamo

mi dai un altro

due ferri che chiudo

Michele ti chiedo scusa ma lo voglio rifare

perché io voglio dormire tranquillo

perché sai

fidarsi è meglio

anche perché adesso

ti costa niente

invece dopo o domani diventa un problema

eh no

adesso si

mi dai una garda per favore

la mettiamo lassù

è sempre meglio

essere corretti

secondo me

non certo perché siamo in diretta

uno deve fare quello che fa sempre

ditemi

ne fate ancora?

lo so che l'avete fatto

ma io lo voglio ancora

sono un rompicoglioni

l'ho detta la parolaccia

vai vai vai ragazza

sono più felice

ci vuole poco a rendermi felice

pensateci

Michele sono due anestesiste donne

io ci tento sempre

poi qualcuna

prima o poi farà la carità

dai, fatto ragazzi

è andato

bene, e anche questa

avventura è andata

dai, allora adesso

facciamo così, sezioniamo

qua, Eli prendi qua

per favore, mi dai il

voyant, perfetto

allora guarda, tu ti devi mettere qui così

mi dai il voyant

ok, andiamo qua

allora 60 vascolare

Elisa

preparati, lo calcoliamo

Voi dovete sapere che l'Elisa non parla ma gli occhi parlano e quindi io, anche se la vedo di traverso, so già cosa mi dice.

Le mostre si vedono perfette.

Esatto, bravo, bravissima. Stava lì che diceva, guarda che sanguina.

No, no, le mostre si vedono perfette.

Vai dentro Elisa, vai dentro.

Le mostre si vedono assolutamente perfette.

Perfetto, andiamo di là.

No, non sei entrata bene Elisa.

Faccio io, faccio io, non preoccuparti.

Tirammi giù questo, tu però non sei giusto.

vedi che me l'hai immollato

cazzo Max

non devi immollare questo

lascia lascia

sei andata di là

si dammi

strutturatrice

sei d'accordo Marco?

non ho sentito

scusa Michele

dimmi

che le mostrasi

delle radiofrequente

particolarmente

ah è fantastico

guarda si

e poi non fa fumo per niente

guarda sono assolutamente

d'accordo

guarda perfetto

una gran macchina

a me piace moltissimo

e poi ti ripeto

hanno avuto

nel breve volgere

un sacco di innovazioni su questa macchina che a mio avviso la rende davvero oltre che

competitiva sul piano economico, che i nostri amministratori guardano tutte queste cose,

non compriamo un apparecchio che non valga gli altri, costa meno e vale esattamente la

stessa cosa con degli ottimi risultati.

La riduzione delle complicanze è un risparmio incredibile.

Sì, clip. Allora, prepariamo il verde di indocenina? Abbiamo quasi finito di invitarvi Michele, adesso faccio il verde e poi possiamo anche salutarvi.

Aspetta, mi dai un ferro per favore? Questo qua va benissimo. Eccoci qua. Allora, metto sempre a protezione. È finito giustamente, dammi, grazie.

Qua passo da sinistra, ecco la tecnica dual loop, per chi non la conoscesse però mi sembrava chiaro, tagliamo questo livello, questa fai vedere un attimo Elisa, tu ti devi rimettere a posto, eccolo qua, francese gli ho detto cose belle, adesso è giuventino ragazzi, fa di tutto.

Allora, abbiamo il nostro stomaco, la nostra ansa alimentare, il nostro cul de sac.

Aspetta Elisa, entro di qua, scusami Elisa, grazie.

Allora, adesso qua abbiamo, vedete, facciamo così da sinistra perché in modo da prendere con le graffe in questo modo e non creare schemi e varie.

Possiamo preparare il blu, il verde in docenina, per favore.

In verde, grazie.

Aspetta, aspetta solo un attimo che ci mettiamo a posto.

Inietta, dammi un ferro

Maxa mettiti bene

Amico mio, perfetto

Ottimo, andate ragazze

Bene Michele, molto bene

Sono contento

Abbiamo visto anche il blu

Nel blu dipinto di blu, perfetto

Meglio di così

Ecco, quando è successo a noi di avere delle perdite

Abbiamo fatto quello che hai fatto adesso

Abbiamo sezionato l'anza

In modo da ridurre il peso dell'anza

Ho fatto la sutura e ho rifatto il blu

Ecco il verde, mi serve soprattutto, eccolo lì, perfetto, allora guarda qua, mi serve vedere poi se sono anastomizzate queste,

questa vedi che la vascolarizzazione è perfetta, vediamo l'altra, ecco la vascolarizzazione perfetta, vogliamo metterlo in blu per far vedere, per favore, schiacciate il blu,

Ah, è troppo un macello, scusate, un secondo, tanto per far vedere la differenza, ho chiesto una cosa difficile, scusami, sono quelle cose che mettono in crisi Michele, dai, blu, perfetto, togli il coso, molto bene, stringiamo, perché il trucco è stringere, guardate la differenza con stretto, guardate che bello, vascolarizzato tutto, non abbiamo perdite di blu,

guardate qua, vado su là, molto bene, sono contento, andiamo di qua, andiamo, questa è anastomizzata,

quella è perfettamente anastomizzata, sì, è vascolarizzata, bene, quindi possiamo accendere.

Ciao Michele, grazie allora, grazie a tutti, grazie, ciao a tutti, grazie, buona continuazione, grazie, ciao.

Ciao, chiuso, ferma, ferma, ributa giù il sondino un attimo, chiuso, chiudiamo, proviamo, vediamo tutto, così lo rifacciamo un'altra volta per tranquillità, ragazzi, chiuso, grazie a tutti, grazie, è andata molto bene, ti è piaciuto il blu, eh?

ferma così torna indietro così così molto bene bravissima ferma milano grazie vai vai qua per

sgonfiare il pallone sgonfiamo il pallone e tiriamo via questo da qua mettiamo questo

questo anche qua va benissimo, dai non importa, ce la fai? No ragazzi aiutatemi un secondo, molto bene, così va bene, perfetto, mi date questo, sgonfia, fai questo, aspetta che arrivo, guardami, guardami, no no non devi vedere dove sono, devi solo, eccolo lì, no no, apri, gas, fammi vedere, devi girare, gira il cappellotto Max, così, bravo, così va benissimo,

Perfetto, bene, bene, bene, ottimo, tira via, guardiamo un attimo quel fegato lì che ho visto, eccolo lì, bravo, benissimo, mi metti spray per favore, metti spray, spray, andato?

bravi ragazzi via perfetto adesso mi dai una gardina lì e abbiamo una lassù vero date fermi

benissimo eh lascia lascia eh grazie arrivo max perfetto bravissimo vedi il filo lì grazie ragazzi

mi prende dentro il filo ragazzi, bravissimi, niente, vai su, vai su un attimo, basta, fine, adesso vai a vedere lei, non con quello, ma vai lì, fai così, lo giri un attimo, vuoi riprendere qua,

Se vuoi mettiamo un po' più dritta la malazza, per favore, vai, vai Lisa, vai, tira fuori, basta così, mi dai una pinza, dammi, perfetto, molto, aspetta che mettiamo una garzina, garzina, vai pure, se vuoi fai vedere, mi fai vedere, si vede?

molto bene

ragazza è importante che mettiamo sia l'acqua

che il blu perché sennò non si gonfia

e non vediamo uscire il blu

capisci? cioè se non è sotto

pressione, quindi ripeto

la prossima volta mettiamo dell'acqua

tanta acqua e poi il blu perché sennò non si vede

un tubo, mi dai per favore

a lei il reverden

reverden, mi dai un

ferro che aiuto la dottoressa

grazie mille

vai vai, vai vai, perfetto

Perfetto, vai, vai, vai, lascia, vai indietro, fermo così, ok, vai, guarda bene, benissimo, vai, vai, vai, perfetto, apriti bene, vai Elisa, chiudi, bravissima, vai, tieni schiacciato, bravissima, vai, molto bene, rientra, rientra qua, vai, così, perfetto, apriti bene, aspetta che ti aiuto, chiudi,

Tieni schiacciato il coso, vieni, vieni via, perfetto, brava, perfetto, chiudi un attimino, sgonfiamo, provo a sgonfiare, sgonfiamo, dai ragazzi, un altro, un altro, un altro punto, grazie, riaccendi, riaccendi, un altro punto, tieni, basta, è chiuso, vuoi darne uno lì?

ok molto bene andiamo qui vai vai via perfetto così vai vai vai perfetto chiudi vai tienilo

fisso vai andata sgonfia tutto mi dai un drenaggio adesso riguardiamo ancora il blu

perché io voglio sempre riguardare ancora

aspetta, aspetta, aspetta un attimo

ok, riguardiamo un attimo

il blu, ritorniamo

dai, riapri

riguardiamo un attimo lassù

vai, vai, riaccendi

vedrai il batuffolo, stai attento

riguarda intanto il fegato

lì che è a posto, vedi

sta attento, sta attento

ok, lì così, benissimo

dammi un ferro, ragazzi

io vi rompo le scatole, ma lo voglio rifare

di nuovo, scusatemi, ma

ma io voglio dormire sempre tranquillo

dammi un attimo per favore

un altro ferro

scusatemi ma io preferisco

allora facciamo una cosa

guardiamo per favore

tiro via sta garza

grazie

guardiamo per favore dove è il sondino bene

lo riguardiamo un'altra volta

io secondo me non c'è proprio niente qua

però guardiamo

cosa dicevi?

mi sembra a posto

strano però, non capisco

allora guardiamo dove è il sondino

Sì, sì, sì, è sotto, bene, dammi una gardina che la metto lì, vai pure, ma fai vedere il sondino, no, vediamo il sondino se lo vediamo bene adesso ragazze, perché voglio vedere bene, mi dai un'altra garda?

prendo quella là

prendo questa ragazza

non aprirla, non aprirla, non c'è problema

eh?

prova a muoverlo

aspetta, aspetta, vedi

no, vedi

muoviti un attimo

no, no, è qua

torna indietro un po'

torna indietro un po'

non vi vedo ragazza adesso, scusami

io non vedo dove è il sondino

è già al secondo

dove, qui?

Ecco sei lì, guarda dove sei, vai giù, no è là, vai giù, vai giù, vai giù, vai giù, 4 centimetri, vai giù, già scesa?

Eh, adesso allora puoi sparare, vai, aspetta, aspetta, è lì, voglio chiudere questo, vai, sì, sì, vai, vai, vai, vai, prima un po' d'acqua e poi un po' di blu, vai, perfetto, ottimo, vi voglio bene, eccolo là, perfetto, benissimo, dammi un po' d'acqua.

Dammi una garda per favore, una garda, ok, visto che lo sapevo io che c'era qualcosa che qua non andava, mi piace qua, aspetta so dov'è, là su, là, mi dai una garda per favore, adesso lo guardiamo, tranquilli non c'è mica il problema, ok, lo lasciamo lì, un attimino, dai lì un attimo, mi dai un ferro, piano eh, mettiti qua piano, così,

ok, no, no, ma tu lo perdi

il problema è che devi tenermelo così

se no, dammi per favore un ferro

arriva, arriva

non capisco da dove

meno di prima, molto meno

va bene, tutto bene, eccolo lì, vedi

ma secondo me c'è un puntino lì

che dobbiamo andare a vedere

aspetta che arrivo

ok, gira qua, vedi dov'è

guardalo lì, eccolo lì

eccolo lì, guardalo lì

aspetta un momento, prepara delle garde

tu ti devi mettere qua così

guarda, aspetta un momento

no, no, ci penso io, non c'è problema

ok, guarda qua

eccolo lì, hai visto dov'è?

eh, vabbè

è la clip

dammi una gardina

a posto, dai

non c'è problema, è importante

essere tranquilli e sicuri

ma chi se ne frega

guardalo qua, vedi che quella clip lì

guarda, è questa stupida qua

che ci rompe il ballo, eccola lì

lì, Monica

questo lo mettiamo lì e noi siamo

al posto, dai

fammi vedere anche qua

silenzio, no tu non rompermelo

però, oh

non romperlo, così

fermo, vieni indietro Elisa

benissimo

tranquillo, non preoccuparti, stai lì

tranquillo, ci penso io

ok, allora

bene, bene, bene

Vieni indietro qua, scusami, tieni questo, tieni questo un attimo, questo, vieni qua così un attimo, così, benissimo, fermo, va bene, questo qua, sì, qui, ok, bene, bene, bene, adesso, perfetto, dai, questo qua, dammi un punto, lì, Leo, lì, oh, bene, bene, dai, ci siamo ragazzi, bene, bene, tranquilli, vieni, no, va bene così, va bene così,

L'importante è essere tranquilli, è lì Leo, guarda, figure, fammi vedere, ecco qua, guarda, vedi che io qui farei così, guarda, eccolo qua, è questo qua, lo vedi dove è? Indietro, molto molto bene, ok, vieni indietro Eli, perfetto, silenzio, silenzio, fammi vedere Eli.

Ragazzi, è curarizzato il malato?

Adesso prepariamo ancora, sempre l'acqua e poi il blu.

Vedrete che piano piano mettiamo a posto tutto.

Adesso lo tiro su, non lo taglio.

Mi dai l'altro portagli, ti dispiace?

Grazie.

Mi dai un altro punto?

Mi dai un altro punto, per favore?

Ok, bene, bene, bene, dammelo, proviamo con questo, poi vediamo un attimo, ti piace? Aspetta un attimo, facciamo così, perfetto, vieni indietro, allora prepariamoci fra poco di nuovo a utilizzare il nostro sistema, vieni indietro un attimo,

aspetta che volevo fare ancora qua guarda così vedi così eccolo lì vedi così sono più contento

aspetta eh ole la perfetto sono contento io ole com'è la coda questa bene aspetta che faccio così

Non ho capito, aspetta un attimo, è solo un secondo che chiudo questo, poi ne parliamo.

Mi sembra invece, secondo me, che l'ho chiuso bene, molto bene adesso.

Questo è il fondo dall'altra parte, sì, l'arca si è smollata un po', vedi?

Non fa niente, aspetta, vieni indietro, vieni indietro, benissimo, perfetto, guarda, faccio così,

vedi qua, qua così, guarda, sì sì lo vedo, così, aspetta che faccio così, ok, adesso però sarà curto,

eh, può essere, mi dai l'altro portaglia adesso? Grazie, sì sì tesoro, ok, andiamo qui, perfetto,

vieni indietro, ole, mi piace questo, mi piace molto, voglio dormire sereno e tranquillo,

già la vita è difficile

voglio vedere dov'è

non riesco a aprirlo

aspetta aspetta

ah ma non abbiamo più

un accesso

vero?

eh?

ah ecco perché sono entrato nel

trocker piccolo

adesso ho capito

dicevo faccio un po' fatica

e vedi che si rompe sempre però perché ragazzi?

eh? non capisco

intanto te lo do eh

dai

questo

e l'altro

no l'altro è lì

uno è qui e uno è qui

vedi

vieni indietro un attimo

guardate lui col fegato

stiamo attenti

così non facciamo danni

eccolo qua

allora adesso più di così

non si tira

non riesco a tirarlo

eh vedi

ecco li tiriamo via questi

eccoci qua

ah ho capito

ho capito tutto adesso

questo è buono

secondo me non avremo più problemi

credo, spero

allora ragazzi sempre un po' d'acqua prima

appena appena

lo gonfiamo dopo e vediamo

eh ma mi rimane largo ragazzi

faccio così, dammi un punto

ok, punto

guarda che è chiuso

perché sennò mi incasino su

aspetta che adesso li tagliamo tutti

però eh, perché

così capiamo, oh adesso è bello

guarda, com'è?

così ho chiuso il leo e stomaco

dietro, capisci? non si sa mai

così vedi, eccolo lì

guarda, solo che sai cosa c'è?

è che non avendo il trocar

giusto adesso, perché abbiamo tirato via

lo stomaco, ho una posizione

un po' anomala

quindi faccio un po' fatica

sai cos'è? non tiene più bene

questo portaghi

ok, perfetto, molto bene

ha fatto, figurati che se ne frega

va benissimo

ottimo

perfetto, bene

mi dai un po' di forbici per favore

e rifacciamo tutte le nostre

considerazioni

ok, dammi le forbici

perfetto, questo è tuo

ho tirato di qua

mi dai ancora

due ferri normali

prepariamo l'acqua e il blu

ok?

fermi così, mi dai una garzina

riusciamo ad avere una garzina?

dai ragazzi, riguardiamo dov'è

stiamo tranquilli, via

ok?

lascia pure, grazie

andiamo, ci siamo

aspetta che chiudo prima di partire

prima di partire devo chiudere ragazzi

Grazie, fammi vedere, è lì, devo chiudere, così, perfetto, aspetta che arrivo, chiudiamo questa, aspetta che faccio così, chiudo questa e chiudo questa, dai proviamo di nuovo, vai, no, fanno ancora, piano, fanno ancora, ale, molto buono, aspetta, aspetta che ti metto a posto, chiudo di qua, è lì, scusami, bravissima, vai ancora, lo stai facendo, ditemi quando lo fate,

Non l'avete ancora fatto? Fatto? E allora basta. La seconda adesso? Fatta già? Basta allora, basta. Basta ragazzi, siamo felici. Tutti d'accordo? Magnifico. Benissimo. Ottimo. Perfetto.

mi dai un'altra

gardina che la appoggiamo là

caro Max abbiamo fatto vedere

che ripariamo anche le cose

non è che fai vedere solo quello che va tutto bene

l'abbiamo fatto benissimo

vanno, la voce no

fa niente, va bene

va bene così, quindi posso parlare

si ma posso parlare

non mi sentono, dico le parolacce

posso dire quello che voglio

basta

no, loro vedono