EVENTO SIPAD Inquadramento nosologico C. DE WERRA (Napoli)

Cari colleghi, buonasera, benvenuti a questa giornata monotematica, la chirurgia resettiva

del fegato, il management delle lesioni delle vie biliare post-colestichetomia. È una

sessione congiunta tra l'ACIT e la Società Italiana di Chirurgia e Lapparato di Gerendri

di cui mi onoro di essere Presidente. Sono particolarmente contento di esserci e ringrazio

sentitamente Giorgio Palazzini per averci dato l'opportunità. Una società che ha tanti

giovani, ne vedo tanti, ero un po' preoccupato in verità, non del pubblico, ho visto tutte

le trasmissioni di l'Aula Magna, però vi vedo particolarmente numerosi, questo per

la scelta della società, di autori particolarmente, di relatori particolarmente eminenti che hanno

sicuramente attratto l'attenzione di molti. Una società che è abbastanza viva per merito

di tutti i soci e del consiglio direttivo, in particolar modo il segretario, il caro

amico De Guerre, Carlo De Guerre, che già quest'anno ha fatto 4-5 manifestazioni e concluderà

l'anno accademico della società con il congresso nazionale a Palermo, a cui è organizzato,

di cui sono presidente e quindi mi farà piacere incontrarvi tutti a Palermo dal 4 al 7 dicembre.

Spero che sia un congresso importante, credo lo sarà sicuramente dal punto di vista scientifico,

ma credo che sarà un congresso di svolta a livello scientifico ma anche a livello organizzativo

e politico per i temi che affronterà, temi scientifici ma anche temi della società,

temi mondiali tra cui l'ultima giornata anche la società si impegnerà sul problema dei profughi

per cui sarà una mattinata particolarmente intensa. Palermo per tutti è una città particolarmente

esplente, non è un campanilismo, il clima me l'hanno assicurato sarà particolarmente

clemente e buono, sarà ancora primavera quindi spero veramente incontrarvi e do la parola

a Giorgio De Toma, Presidente della Società Italiana di Chirurgia, Co-Presidente di questa

Sessione che introdurrà i moderatori e gli altri autori. Prego Giorgio.

Io non posso che associarmi a quanto detto dal professor Gulotta, è un abbraccio simbolico a Giorgio Palazzini e sono particolarmente felice perché come loro tutti sanno c'era stata qualche difficoltà nel continuare questa serie di importantissimi congressi.

e quindi sono particolarmente felice anche di avere contribuito in minima parte a che eventi come questo si potessero perpetrare nel tempo.

Per quanto riguarda la seduta di oggi, devo dire che ormai, come loro tutti sanno, non si può più fare la chirurgia soltanto da parte del chirurgo.

Adesso bisogna fare sempre su ogni caso clinico un consulto multidisciplinare e proprio in questi termini che viene collocata la seduta di oggi pomeriggio dove ci sarà la diagnostica per immagini, trattamenti multidisciplinari e gli esperti.

e ahimè anche in questo caso ci sarà il medico legale perché ovviamente dopo l'ultima verifica di 12.000 cause di risarcimento dell'anno scorso, quindi il medico legale non può non essere presente a tutto quello che noi facciamo.

Quindi a questo punto io mi fermo e mi devo contraddire il professor Gulotto perché lui vuole il 7 ottobre tempo bello, noi che siamo nati un pochettino su di paesi montanari come l'Abruzzo speriamo che invece nevichi perché se no a Natale non si scia. Grazie tanti.

No, ma solo per tre giorni nel congresso di Palermo, poi tu prega con me e poi sicuramente dall'otto comincerà a nevicare e quindi avrai anche la neve.

Allora prego il signor moderatore, il professor Rodrigo Docimo di Napoli e il professor viceconte di Roma, prego di accomodarvi alla moderazione.

Noi presidente credo che possiamo sederci perché voi condurrete come sapete fare di vostro pari saggiamente questa pomeriggio.

Allora molto rapidamente io volevo ringraziare gli organizzatori di questo convegno e di questa seduta e soprattutto complimentarmi con chi l'ha fatto e intravedo l'anima di Carlo Deverra perché riuscire ad avere una sala così piena a fronte di una diretta televisiva che comunque sta andando avanti anche se siamo in una fase post-prandiale quindi di relax anche per i chirurghi

però di fatto riuscire ad attrarre qui tanta gente, evidentemente il frutto di tanto lavoro, anche nell'individuare il tema, nell'individuare anche il modo di portare avanti questo approfondimento,

perché di fatto credo che non ci mancherà opportunità di venire a conoscenza di dati rilevanti della letteratura ma anche di esperienze personali che vedono inevitabilmente una diffusione di questa chirurgia

che nel momento in cui cominciava ad essere una chirurgia a rischio quasi zero

l'uso di nuovi device evidentemente porta in qualche modo a nuove complicanze

a numeri maggiori anche se percentualmente bassi

per cui lui ha sviluppato questa seduta con tutte le competenze indispensabili

per approfondire il tema che si concluderanno, ahimè o sicuramente direi fortunatamente perché ci darà ulteriori lumi il medico legale

per quella che è la più opportuna conduzione di questi particolari pazienti.

Il professor Viceconte voleva dire qualche altra cosa prima di dare la parola.

Ovviamente mi associo ai ringraziamenti senza più nominare nessuno perché per fortuna avete fatto tutto.

Innanzitutto invece un ringraziamento a tutto il mondo chirurgico per noi endoscopisti per un motivo doppio, uno perché sostanzialmente in questo campo siete i nostri fornitori, proprio obiettivamente solo voi ci fornite la roba, secondo perché devo dire che per noi endoscopisti questa forma di collaborazione col chirurgo in un certo senso ci ha fatto rientrare, ci fa sentire veramente pienamente parte del mondo chirurgico

perché è uno di quei campi in cui l'endoscopia si integra proprio con tutto quello che il trattamento chirurgico sia pure nelle sue complicanze

e quindi veramente fa sentire l'endoscopia come parte di un trattamento chirurgico generale

che poi specialmente in Italia è stata l'origine di tutto questo tipo di endoscopia.

Un doppio ringraziamento al riguardo e poi vedremo mano a mano quale può essere il ruolo delle varie specialità, tra cui l'endoscopia che forse è diventata l'ausilio principale nella risoluzione di moltissimi casi, sia pure che sono abbastanza rari, ma vista la grande quantità di interventi che si fanno, soprattutto nei centri di riferimento, poi si riuniscono e diventa un lavoro notevole.

di queste cose. Io se il collega è d'accordo passerei subito all'inizio, quindi innanzitutto

uno che ci chiarisce le idee, ci inquadra il problema, ci dice di che si tratta e poi

vedremo come affrontarlo.

Grazie Presidente, grazie moderatori, grazie delle belle parole che avete avuto per me

e per la SIFAD. Allora, la classificazione delle lesioni delle vie biliari. Esistono

molteplici classificazioni che ci inquadrano la tipologia e anche in linea di massima quello

che è il meccanismo patogenetico dell'insorgenza della lesione della via biliare. Sicuramente

la più efficace e la più veritiera è la classificazione di Strasberg che classifica

praticamente le lesioni in varie tipologie di cui le più gravi ovviamente sono dall'E1

1 alle 5 e in cui generalmente viene presa in considerazione oltre che la lesione biliare

quella che può essere stata la genesi nonché praticamente una lesione vascolare associata

che però viene in linea di massima acclarata di più da altre tipologie di classificazione.

Altra classificazione delle lesioni è quella secondo Moreau dove ci identifica praticamente

le varie tipologie di lesione a secondo anche del meccanismo eziopatogenetico, poi c'è

la classificazione secondo

Searway che si applica

generalmente alla lesione proprio in fase acuta

classe prima, seconda, terza e quarta

secondo della tipologia di lesioni

che si è avuto con lesioni vascolari

associate o meno e poi

quello che stavo dicendo che la classificazione

sicuramente più idonea

è la classificazione di Hannover

dove viene presa in considerazione

sia la lesione biliare

sia la lesione vascolare associata

il problema fondamentale

di questa tipologia di

classificazione e che è una classificazione molto molto complessa che difficilmente riesce a essere

portata poi è acclarata nella realtà la classificazione invece secondo noi aus è

una classificazione similare a quella di annover dove però non vengono presi in considerazione le

alterazioni vascolari poi c'è la classificazione quella secondo bisbio che oltre a essere una

una classificazione che prende in considerazione quelle che sono le lesioni delle vie biliari,

prima, seconda, terza e quarta A, quarta B e quinta,

prende in considerazione quelle che sono le sequele delle lesioni delle vie biliari

e quindi generalmente l'estenosi.

Qual è l'incidenza?

L'incidenza nella open colisistectomy e nella paroscopic colisistectomy è dallo 0,1% allo 0,2%,

mentre invece, come dicevano anche i presidenti e i moderatori,

questa incidenza è aumentata con l'approccio e con l'avvento della chirurgia laparoscopica.

questa perché? Perché naturalmente

io non ne parlo in questo frangente

ci sta una learning curve che naturalmente

comporta un aumento

dell'incidenza delle lesioni

poi nelle varie classificazioni

delle lesioni delle vie biliari sono prese in considerazione

anche se gli interventi sono stati

condotti in strutture ospedaliere

oppure in strutture universitari

dove si fa l'insegnamento, si dovrebbe fare

l'insegnamento della chirurgia

e quindi anche quello che è il trend

negativo dell'incremento legato

all'insegnamento stesso

Una cosa che ci tengo a sottolineare, ovviamente questa tra l'altro è la mortalità, queste sotto sono tutte le voci bibliografiche che ho preso in considerazione, è il fatto che si è visto che c'è un incremento del numero di lesioni delle vie biliari nei primi 50 casi di colicistectomia.

Poi questo incremento tende ad abbassarsi notevolmente fino a circa i 100-150 casi, dopodiché verosimilmente si nota notevolmente un incremento.

Questo verosimilmente è legato al fatto che forse talvolta la troppa sicurezza fa affrontare anche casi che magari non dovrebbero essere affrontati.

Quali sono i fattori di rischio? I fattori di rischio open colisistectomy e laparoscopic colisistectomy.

Sicuramente a parte questi che sono ovviamente Bisbiu, Giornale di Chirurgia, World Journal of Surgery 2001, sono sicuramente errori di valutazione dell'anatomia, le varianti anatomiche, l'incidenza delle lesioni legate alla metodica, cioè non c'è la visione tridimensionale, però purtroppo attualmente nonostante il tentativo di fare la chirurgia laparoscopica tridimensionale questo non ha inciso in maniera importante.

importante, un approccio tangenziale, poi tutte queste cose magari le vedremo in quelli che

potrebbero essere i meccanismi di prevenzione delle lesioni delle vie biliari. Come vedete

la learning curve 1,7% per la prima golecistectomia, 0,57 alla cinquantesima golecistectomia e poi uso

alla cieca degli strumenti, attrezzature non idonee, il misuso della cauterizzazione. In questa

circostanza poi vedremo nelle varie tipologie di lesioni delle vie biliari come può incidere

la cauterizzazione monopolare, bipolare e altri tipi di device sulle lesioni stesse.

Tra i fattori di rischio sicuramente c'è la colegistite acuta e la pancreatite acuta biliare.

Perché? Perché queste due patologie acute sicuramente alterano quella che è l'anatomia

del triangolo di Calot e della via biliare, dove in questa circostanza i fattori locali

rappresentano il 15-35% delle cause di lesioni delle vie biliari,

con un passaggio di percentuale dallo 0,2% al 5,5% e quindi con una P che è statisticamente significativa.

Tra gli altri fattori abbiamo detto in prima istanza ci sono le varianti anatomiche e quali?

Un dotto cistico breve, un dotto cistico che sbocca nel dotto epatico di destra

quindi può essere confuso con la via biliare principale di destra,

un'arteria epatica che decorre parallelo al cistico, un'arteria epatica accessoria o anomala.

Quali sono i fattori predittivi di elezione delle vie biliari?

Quindi noi vedendo queste cose possiamo ipotizzare che il rischio di lesione delle vie biliari sia maggiore. Il paziente maschio anziano, tutti quanti sappiamo che generalmente per quanto riguarda la colicistectomia, la colicistectomia del paziente maschio è più difficile, non si sa per quale motivo o si può ipotizzare qualcosa ma non sappiamo perché.

L'età, la sede dell'intervento, se è università oppure ospedale segno di insegnamento, se l'approccio è direttamente laparoscopico, se la colicistectomia è eseguita per una litiasi complicata, se il chirurgo è in fase di apprendimento, se non viene effettuata la colangiografia intraoperatoria.

Questo però è un punto interrogativo, poi vedremo un attimo di che cosa si tratta.

Quella che è la lesione più importante è la cosiddetta classic injury, che rappresenta il 67% delle lesioni maggiori,

dove la via biliare viene scambiata per il dotto cistico, per quello che viene definito effetto tenting, cioè di tenda.

Perché? Perché si ha una trazione abnorme.

In una diapositiva successiva vedremo quale potrebbe essere la modalità per riuscire a evitare questo tenting della via biliare,

che rappresenta poi il clippaggio della via biliare sopra sotto perché si ipotizza che questa struttura sia il cistico.

Quelle che possono essere, come vi ho detto prima, delle lesioni magari anche minori possono essere lesioni da cauterizzazione.

La corrente monopolare, allora quando noi non facciamo una giusta separazione delle strutture,

può comportare una trasmissione in profondità dell'impulso termico che dopo 24-36 ore, 48 ore con la caduta dell'escara

può comportare una lesione secondaria della via biliare principale oppure di un dotto accessorio.

Uno spandimento può aversi anche per perdita della clip dal moncone del cistico, per imperfetta

chiusura, per presenza di un dotto abberrante. Queste sono le lesioni tipo Strasberg A, lesioni

minori e per fortuna questa è stata quella più frequente nella nostra casistica. Altre tipologie

possono essere il clippaggio laterale sempre per un'anomala trazione. Allora l'ipotesi che io

io suggerisco nella prevenzione delle lesioni è che il meccanismo di trazione e controtrazione

che sta alla base della chirurgia e della chirurgia generale open deve constare anche

nella chirurgia laparoscopica, avulsione traumatica dell'aggiunzione del cistico per trazione

esagerata, danno strumentale durante la colicistectomia, alla colicistia, alla via biliare, lesioni

di un dotto epatico agnomalo, la colangiografia intraoperatoria, quando si fa la colangiografia

intraoperatoria o quanto si dovrebbe fare. Allora i francesi la fanno di routine, a tutti gli

interventi sulle vie biliari e di colicistectomia fanno la colangiografia intraoperatoria. In Italia

generalmente noi tranne alcune realtà la facciamo alla demanda. Qual è questa demanda? Sicuramente

quando noi non capiamo l'anatomia. In questa circostanza è obbligatorio fare la colangiografia

fin intraoperatoria per identificare le valutazioni anatomiche, le eventuali varianti anatomiche.

Può servire anche quando abbiamo qualche dubbio intraoperatorio se abbiamo effettuato

delle lesioni per la valutazione del clippaggio, per valutare il tenting. La colangiografia

può essere fatta sia con la pinza di Olsen sia con l'incannulamento con un cateterino

del dotto cistico. Queste sono delle varianti anatomiche del dotto cistico, varianti dell'arteria

cistica che rappresentano il 15-30% dell'anatomia, un dotto segmentario che è un sbocco colicistico,

un dotto segmentario con sbocco nel cistico, un dotto cistico con sbocco nel dotto segmentario.

Questi sono quadri colangiografici, stravaso del mezzo di contrasto, mancato parziale opacizzazione

della via biliare per una chiusura, incompleta opacizzazione del ramo posteriore di destra.

Il ruolo della colangiografia intraoperatoria nel prevenire però è ancora controverso, infatti la colangiografia può essere non ben interpretata dal chirurgo e allora è importantissimo che queste cose si facciano in centri di riferimento perché chiunque si può improvvisare a fare qualcosa però spesso il danno che ne deriva può essere maggiore del tentativo di riparazione.

Esistono dati che comunque confermano anche l'utilità della colangiografia intraoperatoria nella prevenzione

nel 68% dei casi versus il 32% dei casi il lavoro di Jean-François Gigo, belga, su surgical endoscopy.

Allora, nella lesione delle vie biliari noi abbiamo un early repair entro le due settimane

e un delayed repair tra 2 e 26 settimane, di questo ovviamente vi parlerà il professore Nuzzo.

io praticamente vi parlerò soltanto

un cenno, vi farò un cenno soltanto

a quello che può essere la riparazione, la paroscopica

quando, perché si può fare

e che cosa eventualmente si può fare

ovviamente è fondamentale capire

quando si ha la lesione

per cui dipende dal riconoscimento

intraoperatore delle lesioni postoperatori

delle lesioni delle vie biliari

perché se il riconoscimento è immediato

si può cercare di fare qualcosa se siamo

in un centro di riferimento o se siamo in grado di fare

altrimenti il danno è maggiore

perché la mortalità per intervento sulle vie biliari aumenta del 10% a ogni reintervento.

Circa il 50% dei chirurghi si troverà a dover affrontare una lesione delle vie biliari.

Allora, la riparazione immediata intraoperatore con conversione comporta in mani esperte quasi il 91% di successi.

Ma se il centro non è specializzato, verosimilmente la cosa migliore è chiudere e mandare in un centro specializzato.

La riparazione immediata dipende dalla complessità della lesione e dall'esperienza del chirurgo. La conversione di riparazione laparotomica è accertata e acclarata nel 71% delle lesioni maggiori e nelle lesioni termiche, mentre invece la riparazione laparoscopica soltanto in questa circostanza, cioè lesioni minori, quindi dove magari è caduto una clip, un dotto di piccolo calibro accessorio.

Nelle altre cose conviene non toccare se non siamo in grado di farla. La riparazione immediata abbiamo detto di un dotto secondario oppure di un piccolissimo danno termico, ma la cosa importante è prevenire la lesione della via biliare.

Come possiamo prevenire la lesione della via biliare?

Verosimilmente utilizzando una tecnica sicura e standardizzata.

La cosa fondamentale è il completo controllo di tutte e quattro le porte.

Noi utilizziamo sempre quattro porte con una dissezione latero-mediale e non medio-laterale.

La via biliare va vista ma non preparata.

Va visualizzato e preparato tutto il triangolo di caluo

e la trazione deve essere laterale e non longitudinale, perché se è longitudinale noi rischiamo di rendere il dotto cistico parallelo rispetto alla via biliare

e quindi misinterpretando quella che è la localizzazione della via biliare rispetto al cistico rischiamo di poter andare a sezionare o a clippare il dotto coledoco.

D'accordo? E quindi anche importantissimi le identificazioni dell'arteria cistica che qualche volta può essere fatta identificando il linfonodo di Mascagni.

Questa è la stessa cosa della critical view of safety secondo Strasberg, più o meno, il triangolo di calo preparato, non clippare e sezionare niente che non sia stato preventivamente identificato dal punto di vista anatomico e nel caso dubbio eseguire una colangiografia e eventualmente convertire,

Perché questa è una cosa che io dico da svariati anni, come avete visto dalle mie diapositive, dove la bibliografia è anche un po' passata, convertire significa praticamente non una sconfitta per il chirurgo, bensì una vittoria per l'ammalato, perché naturalmente la cosa più importante è la salvezza del malato stesso.

What does constitute medical negligence in many of these cases is the inappropriate treatment of these injuries once they are recognized.

Recognized, che significa? Significa praticamente che se noi riconosciamo una lesione delle vie biliare e non la trattiamo bene, che ribadisco significa trattare quando siamo in grado di fare e astenerci quando praticamente noi non siamo in grado di fare e mandare a un centro di difesa, è sicuramente un qualcosa che poi il nostro collega e amico medico legale potrà dirci.

Questa è la nostra casistica su cui sorvolo e vi ringrazio per l'attenzione.

Grazie Carlo, hai buttato vari sassi nello stagno, quindi sicuramente molti dei argomenti che tu hai introdotto saranno ripresi perché merita un approfondimento a ognuno dei punti che tu hai portato avanti.

Sia per quanto attiene alle lesioni, all'estenosi, eventualmente all'emorragia, alle fissole.

Tu hai toccato tanti punti che sicuramente della relazione del professore Nuzzo troveranno chiarimento anche in termini ad esempio della colangiografia intraoperatoria

che è un argomento trito e ritrito per chi ha i capelli più bianchi si ricorderà di discussioni interminabili

e anche lì soprattutto in laparoscopia c'è una curva di apprendimento.

Allora che succede che giusto per mettere sin d'ora qualche altro problema sul tavolo, sul tappeto,

che succede che poi tu fai la colangiografia intraoperatoria della quale non hai dimestichezza

nei casi in cui non ci capisci niente, è tutto più complicato. Apre nuovi orizzonti che ripeto sicuramente da par suo Giannaro Nuzzo approfondirà e ci chiarirà per non dare adito poi a tutti quei problemi medico-legali a cui ho accennato che aprirebbero una serie di ulteriori orizzonti.

però credo che il tuo era soltanto un discorso introduttivo

quindi ripeto sarà approfondito dai relatori che seguiranno