F. CRAFA TME laparoscopica con controllo transanale

Presentiamo il caso di una TMI laparoscopica con il controllo transanale dell'anastomosi colorettale.

L'esposizione del campo operatorio è all'angolo di traizio, vedete la vena mesenterica inferiore

che viene dissegata, legata con clips metalli che è sezionata con ultracision

Vedete nel campo la presenza di un'arteria accessoria per l'angolo splenico che viene trattata con la medesima metodica, bisturi altrasoni e precedentemente clip metalliche.

L'approccio all'angolo splenico che vedete in successione, successivamente avviene con delle manovre smusse molto delicate ed è medio laterale e caudo craniale.

Ci permette di adire alla retrocavità degli epiplon. Sono manovre molto smusse e mi ripeto nel termine delicate cercando di preservare il più possibile il tessuto pancreatico sottostante.

Vedete in trasparenza posteriormente la milza, qui appare il polo inferiore della milza, le manovre disettive proseguono verso l'alto, apertura completa, quindi accesso completo alla cavità, alla retrocavità.

si prosegue nelle manovre dissettive verso il colon trasverso

qui si ha particolarmente cura la preservazione dell'arcata dei vasi gastroepiploici

e dell'origine dei vasi gastroepiploici di sinistra

manovre sempre lente e cause

l'abbattimento della flessura splenica viene poi completato

con la completa dissezione del grande epipro dal colon trasverso

Identificazione quindi sul piano ortico dell'arteria mesenterica inferiore, che viene legata con clip metalli, che poi è sezionata con bisturi ad ultrasuoni.

Identificato l'arco vascolare del traiz, si procede sempre con medesima tecnica, quindi

clips in titanio e sezione con ultrasuoni, alla sezione dello stesso.

A nostro giudizio questo è un punto di tecnica fondamentale eseguito in cavità addominale

che ci permette al chirurgo di provvedere poi a tutte le manovre di trazione sia sul

sul retto, sul sigmaretto, ma anche sul discendente senza provocare danni di tipo vascolari.

Identificato poi il piano di HILD, si procede all'escissione totale del mesoretto che in questo caso viene condotta sempre con manovre smooth

sfruttando la tecnica di cavitazione anche del bisferio e altrosuoni e il tamponcino ci aiuta,

specie nel caso di questo paziente che era stato già sottoposto a trattamento radiocamioterapico, vedete come i tessuti sono anche dematosi.

Ovviamente l'obiettivo è quello di condurre una resezione oncologicamente corretta rispettando però i nervi.

Il tessuto lasso è molto edematoso. Il tamponcino ci aiuta molto nelle manovre disettive.

La dissezione del meso retto, una dissezione che viene condotta in maniera concava, semicircolare, si porta poi verso l'alto sulle ali laterali del retto per risalire sulla fascia anteriormente, la fascia del denovie che poi viene cautamente dissegata per giungere sino al piano degli elevatori.

Il complementamento del tempo disettivo è completato, vedete il piano degli elevatori sino al rectal neck, dove a questo livello decidiamo di praticare la resezione del colon, del retto.

L'estrazione del pezzo operatorio viene via in maniera piuttosto semplice, sempre richiamando attenzione a quel punto di tecnica di cui accennavo prima sulla preparazione dell'arcata vascolare del traiz.

La colotomia, due puntini vengono apposti in monocril per fissare il colon che viene reintrodotto poi in cavità addominale.

Qui vedete il riposizionamento sia del circulator anal dilatator che del PSA e l'esecuzione dell'anastomosi colorettale manuale effettuata a punti staccati in monocril 2.0.

Grazie all'ausilio di questo kit che appartiene al kit di Longo siamo in grado di effettuare un'anastomosi sotto controllo visivo diretto e a 360 gradi muovendo l'aquilone, quindi ruotandolo a seconda della nostra esigenza,

siamo nelle condizioni di poter valutare la buona tenuta dell'anastomo, sia buona tenuta dei punti

e effettuando le manovre di test classici, l'air leak test in questo caso sarà un air leak test reverse

è possibile quindi identificare e porre rimedio qualora ci sia necessità di una failure del punto

Abbiamo tranquillità sulla bontà dell'anastomosi stessa, vedete come i tessuti sono ben vascolarizzati e l'anastomosi verrà morbida e completamente controllata, quindi con un check completo della stessa.

Ecco, vedete come l'ausilio di un laparoscopio, tra l'altro quindi di un'ottica, può rivelarsi molto utile per andare a controllare in maniera proprio minuziosa il punto messo sull'anastomosi

e ripeto nuovamente l'ulteriore possibilità di porre un nuovo puntino qualora sia necessario farlo.

quindi non avere stretching dello stesso, esplorare la anastomosi e eventualmente decidere se la anastomosi è morbida o ampia.

Per quanto riguarda il filmato precedente, è vero che Antonio Longo propone anche con il suo kit la visione post-anastomosi rettale per verifica.

Volevo chiedere alla dottoressa se quella è la tecnica che adoperano usualmente e se c'è un minore numero di fistole con quella tecnica.

Non è la tecnica che abitualmente noi utilizziamo, è una tecnica che stiamo mettendo a punto adesso, non è una tecnica standardizzata perché non abbiamo ancora risultati sufficienti per poter dire con questo tipo di tecnica,

utilizzando questo device che a nostro giudizio porta dei vantaggi immediati

perché comunque ti mette a riparo di eventuali lì canastomotici anche molto piccoli

però ripeto non è una tecnica assolutamente standard, è una tecnica da verificare

le liostomie le confezioniamo ancora, proteggiamo anche l'anastomosi con una sonda rettale

che viene rimossa in terza, quarta giornata post-operatoria, quindi insomma a volte si va anche più avanti, però è una tecnica sulla quale puntiamo che va, ripeto, consolidata e vanno portati dei dati per poter dire con questa tecnica qui non facciamo più l'iliosomia di protezione, non siamo assolutamente a questo livello.

Grazie.