R. PETRI acalasia esofagea Miotomia sec. Heller con plastica antiriflesso sec. Dor laparoscopica

Buongiorno, noi siamo da Udine, l'intervento che stiamo iniziando è un intervento di Heller

per una calasia esofagea in un paziente giovane del 61.

Sentiamo adesso dal dottor Vecchiato i dettagli sul caso clinico,

poi magari vi dirò come ci siamo messi con i trocker, come è il setup della sala.

Prego dottor Vecchiato, parti pure con l'esposizione del caso clinico.

Buongiorno, il caso in questione è di un maschio di 51 anni, 70 kg di peso,

che presenta una disfagia da almeno un anno con una sintomatologia caratterizzata da un senso di blocco del bolo alimentare retrosternale

che è peggiorata nel tempo e che attualmente si verifica ad ogni pasto.

Episodi di rigurgito, scialorrea, un calo poderale importante di 12 kg in questo ultimo anno.

Presente inoltre una colilitiasi e paucisintomatica.

Dal punto di vista sintomatologico presenta uno score per la disfagia dell'acalasia da 10, quindi molto alto.

Ha eseguito una gastoscopia con evidenza di uno pseudo di verticolo esofageo, una verissimile disfaginesia, un passaggio del cardias con scatto.

a completezza ha eseguito anche un tubo digerente che non evidenzia questo pseudo diverticolo visto l'endoscopia

né alterazioni della fase di gludittoria, evidenzia invece un esofago toracico dilatato con scarsa apertura del cardias

e un ristagno del mezzo di contrasto, potete vedere le immagini dello studio del tubo digerente

Ha quindi eseguito anche una manometria ad alta definizione che evidenzia un quadro manometrico compatibile con una calesia classica, quindi di tipo primo secondo la classificazione di Chicago.

È stato proposto quindi l'intervento di Heller con una plastica secondo Dore e anche la colicistectomia in laparoscopia.

Grazie.

Eccoci, bentornati.

Siamo arrivati, allora state vedendo le immagini, abbiamo un blocco con lo strumento, vedete di risolverlo per cortesia.

Allora intanto avete le immagini esterne?

Noi vediamo entrambi i campi, sia quello esterno che quello interno.

Benissimo, allora sull'esterno vedete la posizione dei trocar, per adesso abbiamo messo quattro trocar,

Dammi una garzina intanto. Mi ha messo quattro trocar, uno diciamo a metà fra l'oxifoide e l'ombelico, grosso modo come per l'ernia iatale. Devo fare il test?

il primo per l'ottica appunto tra metà strada fra l'apofisi xifoide e l'ombelico

gli altri due, quegli operatori appena sotto l'arcata costale

e quello per sospendere il lobo sinistro del fegato in epigastrio subito sotto l'oxifoide

vedete che c'è qualche aderenza come succede molto di frequente appunto nella calasia

a livello della membrana del Bertelli, cercheremo di fare l'intervento, tienimi pronto il bipolare,

senza isolare l'esofago, quindi diciamo esponendo solo i 180 gradi di superficie anteriore dell'esofago,

Lo prepareremo in mediastino per un'altezza di 5-6 cm, adesso si comincia a vedere abbastanza bene il limite tra il pilastro e l'esofago, non è chiarissimo ma spero che si veda abbastanza bene.

Vedete le fibre muscolari e questo è l'esofago. Esporremo circa 6 cm di esofago terminale, quindi alcuni centimetri anche in torace.

Non dovrebbe servire aprire l'oiato di più della visione che ci dà la sezione della lamina di Bertelli, questo appunto per poi eseguire la miotomia per circa 5-6 cm in torace e poi un paio di centimetri in stomaco.

Ecco, come dicono i libri, solo per essere sicuri di avere completamente sezionato anche le fibre muscolari cardiali.

Tiriamo via la garda che altrimenti il campo è troppo buio.

Ok, andiamo vicino qua, un po' più vicino Marco, bene.

Usiamo lo strumento per l'isolamento dell'esofago.

Vedete che lo strumento è molto adatto per fare questo tipo di lavoro.

probabilmente bisogna girare l'ottica un po alle ore 14 15 il pilastro di sinistra vedete che

l'esofago è piuttosto flaccido sotto ma forse potremmo aprire un pochino di più non so se si

sente che lo strumento questo nuovo e is plus cambia tono quando la coagulazione che si voleva

Tra un po' mettiamo un sistema per misurare, ma direi che non siamo male come preparazione.

Professore, cosa ti inizia per misurare? Niente, mettiamo dentro una cosa molto artigianale,

che è un pezzettino della carta centimetrata, millimetrata, che forniscono assieme ai pennarelli sterili.

Mettiamo via ancora un po' di grasso davanti, che dovrebbe agevolarci poi l'estensione in basso della miotomia.

Ok, vedete che i tessuti si attaccano meno di quanto siamo abituati con lo strumento precedente, questo è un piccolo vantaggio del nuovo strumento, la garda, sì, bene, mi suggeriscono di mettere un altro trocar per tenere leggermente in trazione lo stomaco, direi che è una buona idea, vediamo se è vero che sì, sicuramente dopo ci faciliterà.

Vedete, così si vede anche molto meglio l'esofago. Mettiamo un altro trocar da 5, allora preparatemelo per cortesia. Intanto mobilizzo ancora un pochino la regione cardiale.

antireflusso quindi diciamo fra il mesogastrio la fossa iliaca destra in modo che sia scusate

sinistra in modo che sia fuori dalla portata degli altri strumenti anche esternamente vedete

che di solito cerchiamo di usare

dei trocar senza lama

li troviamo più sicuri

bene

fammi prendere adesso lo stomaco

una bella presa sullo stomaco

e senza tirare tanto

tieni pure qua

ok

mollami pure questo

ah questo è il

bene

beh casomai fai così guarda

mettiti meglio con l'ottica

anche così

no casca giù il fegato

niente così dai

ok

Ok, tira leggermente di più, perfetto, no, no, adesso mi dai il disettore nella mia mano sinistra e intanto l'uncino sulla destra.

Mi date il pedale del coagulatore per cortesia, dammi per misurare anzi prima, dammi per misurare prima.

Prima mettiamo dentro il... cerchiamo di capire dove è la regione cardiale.

Vedete questo è l'angolo di is, il passaggio tra stomaco ed esofago.

Quindi da qui sostanzialmente dovrebbero esserci due centimetri di esofago addominale

e poi prolungare la miotomia almeno per 4-5 centimetri anche sull'esofago toracico.

Adesso misuriamo, taglia pure un pezzo, taglia lì, ok, bene, ok, allora dicevamo che la regione del cardias è qua, quindi per fare una miotomia esofagia di 6 cm dobbiamo arrivare, vediamo quanto è in su, vedete.

vedete dammi l'altro ferro che così vediamo bene di averlo preparato abbastanza una joan a occhio direi di sì bene ancora un po' lungo sto a fare bene vedete 6 cm corrispondono al punto dove abbiamo identificato l'angolo di is ok teniamolo dentro questo ricordiamoci dopo ce l'abbiamo lì tira un po' lo stomaco ok adesso sulla

Prova a stare dentro con la Giovanni. Sulla parete anteriore, a metà della parete anteriore, nella parte più esposta, iniziamo la miotomia.

La iniziamo dall'esofago, dammi l'uncino monopolare, magari abbassiamolo un pochino per cortesia, ok.

Ok, fammi vedere dove ho l'uncino, eccolo, bene, qui c'è un ramo del vago, pazienza,

uscire il fumo per ordine ecco vedete queste sono le fibre longitudinali sto

Sto trazionando troppo di qua.

No, va bene, sì, vi sembrerà obliquo, ma in realtà è perché stiamo trazionando lo stomaco verso sinistra, no?

preparatemi le forbici che così evitiamo trazioni troppo pulisci miluncino intanto

mi presti le forbici si stranamente la parte più spessa è più in alto di solito la parte

più spessa è quella cardiale dammi il bipolare un secondo mi mettete bipolare per cortesia

fammi prendere la garda conviene coagulare per ordine altrimenti non si vede assolutamente nulla

tira un po' di più Massimo

questo è il nostro passaggio

bene, uncino di nuovo, monopolare per cortesia

la monopolare è sicuramente più efficace

però ovviamente trasmette un pochino di più il calore

quindi conviene fare delle piccole prese

e delle brevi applicazioni

Rigammi un attimo, va benissimo quella bipolare per fare la dissezione della sottomucosa.

Benissimo, vediamo qua se c'è qualcosina da coagulare, si, ok, dammi che la pulisco

anche sotto un attimo, perfetto, avete visto il sondino per trasparenza, fa anche una certa

siamo credo sull'esofago ho ancora un centimetrino sotto dopo da fare dai vai vicino buono ridammi

la bipolare adesso io direi completiamo un attimo la miotomia sull'esofago e poi lo misuriamo e

e vediamo se ne abbiamo fatto abbastanza, vicino, ok, bene, completiamo sotto un attimo,

allenta un po' la trazione, che non ci serve più tanto, benissimo, aspetta che pulisco,

cambiamo la garzina per cortesia, vedete che c'è ancora un po' di, dammi il monopolare, così, ok,

E' una chirurgia per chirurghi pazienti, ok, dammi il monopolare, aspetta che gli do ancora una coagulata, c'è un bel vaso qua, vedete, lo coaguliamo bene, dammi di nuovo il monopolare, fammi vedere qua sotto, che completo fa la preparazione, bene, ok, bipolare ancora.

e non siamo ancora nello stomaco mi pare che siamo alle fibre a cravatta no dammi

Mi riporta indietro nel tempo questo intervento, quando mi occupava un pochino di chirurgia pediatrica.

Ricorda molto da vicino l'intervento, se non ricordo male, di Randstedt per ipertrofia del piloro.

la tua presa la sua presa ok e quindi manca veramente poco cerca di tenermi un po più al

bipolare di nuovo

avete pazienza voi come me

spero

si si

stiamo osservando

si vede benissimo

vedete che ci sono ancora un po' di fibre

fatte le quali però

francamente mi accontenterei

dammi l'uncino

ok

che si veda bene

merito anche di chi mi sta aiutando

che è il dottor Zuccolo e il dottor Massimo Vecchiato.

Approfitto per ringraziare anche tutta la mia equip, se non altro chi è in sala, gli strumentisti, gli anestesisti,

tutti quelli che hanno contribuito in questi giorni, le caposale, ma anche chi ha lavorato dietro le quinte,

Parlo di Pengo, grazie al quale io credo che quello che già si può vedere bene si veda ancora meglio, ma anche chi ha lavorato nelle attività rutinarie di reparto che nel frattempo sono andate avanti senza soluzione di continuità e magari il loro lavoro è meno visibile ma altrettanto utile ed efficace, vi assicuro.

ecco io direi che ci possiamo fermare

dammi un attimo il bipolare

chiediamo una coagulata qua

adesso proveremo a misurare

vedete che siamo circa 2 cm sotto quello che avevamo mostrato essere l'angolo di is

ok

vediamo dove abbiamo lasciato il decimetro

eccolo là

mettiamolo su dove la cosa inizia

ecco circa qua un pochino più in su

andiamo giù andiamo giù andiamo giù

sono otto abbondanti quindi direi che ci possiamo più che accontentare tolgo la striscia forse ok

sì una lavatina così vediamo bene mi sembra abbastanza esangue da mille comunque lavaggio

vediamo una lavata da fuori bene comincia a prepararmi i punti se siete d'accordo farei

una plastica anteriore non funziona ecco adesso funziona una plastica anteriore secondo d'oro

poi so che c'è stata discussione ovviamente anche in questi giorni ma c'è sempre discussione sul

tipo di plastica da fare direi che comunque questa è anche nelle linee guida della sagge

Oseiges, come la chiamano loro, è quella più utilizzata.

Bene, molla pure la presa sullo stomaco.

Comincia a darmi i punti.

Darei due punti per lato, utilizzando il fondo gastrico.

A parziale copertura, anche a parziale copertura, del tratto di sottomucosa esposto.

No, l'altro, l'altro, se no non entra.

utilizzo come utilizzato stamattina nella plastica antireflusso vedete un prolene 20

bellino più vicino marco ok prendo il bordo no non prendo i pilastri dopo casomai prenderò

bene tiene come un altro filo sempre lungo uguale metto un altro punto un po più in

alto e con quello prenderò anche il pilastro sì sì scusate che mi è un po' ciurlato l'ago bene

lunghi ma penserei che per dopo van bene così lunghi quindi sai continuare a darmeli così

controllo che ci sia l'ago bene dammi un filo nuovo sì il fondo non è grande ma

insomma non l'ho neanche preso all'estremo controlaterale

così vedete che è molto morbido dammi i passafili si scusa il portare ok non prova

molla vediamo perfetto ok forse ho qualcosa in mezzo non lo prende solo a stringere un po di più

Ultra. Bene. Così. Ok. Dammi il punto. Si intravede il bordo, ma adesso si vedrà meglio.

meglio eccolo lì bene credo che sia l'ultimo punto vediamo basta dire più destro non credo

vi è stato detto francamente non stavo ascoltando perché il collega era in un'altra stanza la prima

Eseguita da questo paziente era sostanzialmente negativa, abbiamo fatto però fare in quel di Padova,

devo dire grazie anche alla loro disponibilità, una manometria ad alta definizione che ha definitivamente chiarito la natura dei disturbi.

ovviamente c'era il sospetto più che fondato di acalasia c'erano tutti i sintomi c'era il quadro

radiologico però l'endoscopia eseguita al di fuori del nostro ospedale non era dirimente

in nessun senso come spesso capita peraltro e anche la stessa manometria eseguita in altra

sede non aveva documentato un quadro di tipo, ma basta, un quadro tipo acalasia e invece

appunto la manometria ad alta definizione non ha lasciato nessun dubbio. Vedete che

c'è un po' di trazione, ma è una trazione sul pilastro, non sull'esofago. Mi date un'altra

Gioan per cortesia, è chiaro che nella patologia funzionale, questa forse anche un po' più

che funzionale, è importante che naturalmente tutti gli esami confermino, altrimenti...

Professore mi scusi, normalmente com'è che calibrate la lunghezza della droga?

Ah beh Dio, potremmo misurarla se volete, ma diciamo che di solito sono due o tre punti, qui potrei metterne un altro, però qui sta già sopra da sola, ma dai mettiamone un altro, così viene anche più bello.

ormai ovviamente a sinistra

neanche volendo

potrei farlo ma qui

un ulteriore punto non ci sta male

per niente

abbiamo avuto un caso di un paziente che aveva fatto una Heller

qualche decina

di anni fa in aperto

aveva un quadro

di malattia da reflusso micidiale

era stato fatto

senza plastica

in aperto, gli aveva sicuramente risolto

i sintomi, è stato benissimo

per qualche decina d'anni e poi si è presentato a noi con una sintomatologia da reflusso molto

molto importante e anche un quadro di esofagite vi assicuro che trattarlo chirurgicamente è stato

C'è tutto? Bene. L'intervento sull'esofago, sul giunto è completato. Adesso se ricordate questo paziente aveva anche una colelitiasi che seppur asintomatica trattiamo, sempre ovviamente d'accordo con lui.

Non credo che la Colecisti vi interessi più di tanto, per cui io lascerei la linea a Roma per magari qualche intervento di maggior interesse, se non ci sono altre domande.

Va bene, la ringraziamo. Devo dire che l'unica perplessità che c'era qua a Torno era che non è che quel primo punto fosse una leggera attrazione e magari ogni tanto l'idea di sezionare il primo vaso breve poteva in qualche modo ammorbidire la cosa.

Torniamo, torniamo, sì, sì, può essere, può essere, francamente noi nell'ador non l'abbiamo mai fatto, ma insomma potrebbe essere, andiamo a vedere, andiamo a vedere, metti pure, d'altra parte se no la discussione a cosa serve.

Poi noi veniamo da qua e magari voi riuscite ad avere una sensazione.

Francamente che ci sia tensione non mi sembra proprio, non mi sembra proprio, certamente vediamo.

A Vitella ci fa in cattività?

Sì, direi proprio di no.

D'altra parte si fa normalmente anche la Nissan, noi francamente quasi mai sezioniamo i vasi brevi.

In questo caso il fondo non era enorme, però da questo a dire che c'è trazione mi pare assolutamente di no.

Se questa era la domanda.

Sì, ok, va bene. Ringraziamo e vi lasciamo fare la colecistri.

Grazie e buona continuazione di lavoro. Arrivederci, arrivederci.