HUSCHER 1

come solo un antipertensivo, ha 29 di BMI e il mese scorso per epigastragia e sintomi da reflusso

ha eseguito una gastroscopia completa fino al duodeno

che descrive un esofago regolare per calibro per ristarsi in superficie mucosa

una linea Z irregolare sovvertita da una lesione vegetante, ulcerata, substenosante e facilmente sanguinante

Lo stomaco è descritto ben distensibile con discreta quantità di succo limpido chiaro, il fondo e il corpo hanno una mucosa gastrica lucente rosea, le pliche gastriche ben distensibili e in retroversione si evidenzia il versante inferiore della lesione in sede sottocardiale, antroregolare e pilore duodeno regolari.

Le biopsie eseguite sul Cardias confermano un diagnosi di adenocarcinoma con componente a cellule disperse.

Ha eseguito quindi un'attacca torace-addome di stadiazione che non descrive lesioni secondarie

e conferma nel livello più distale dell'esofago toracico per una lunghezza di 4 cm a cavallo del Cardias

un marcato irregolare spessimento parietale che inizia bruscamente con disomogeneo e enhancement dopo contrasto.

Ha completato la stadiazione anche con una PET al glucosio che conferma un iperaccumulo di tracciante a livello cardiale con un SUV di 10

e nessun segno di lesioni secondarie in ambito toraco-addominale.

Grazie a chi è in ascolto, in visione e siamo quindi pronti per presentare tutto il personale in sala oggi

oltre al professor Usher che già conoscete, abbiamo il nostro anestesista il dottor Davia, il sottoscritto sono Isacco Damoli

abbiamo gli strumentisti Tommaso Garbo e Andrea Sgualdo, l'assistente di anestesia Alex Pop

Bob, l'infermiera di sala operatoria Gaia Lanzillotti e la nostra caposala Luigia Bracci

che ringraziamo. Buona visione e buon intervento a tutti.

Bene, grazie, grazie mille a tutti. Ci potete dire anche quale possa essere il vostro piano,

quale sarebbe l'intervento che avete intenzione di eseguire?

Pronto? Mi senti? Sì, sento. Sono Cristiano Buscia. Cristiano, buongiorno. Ciao Cristiano. Marco Rigamonti. Oh, Valder, come stai? Sono felice di vederti. Benissimo, grazie.

allora

la risposta

allora ringraziamo prima di tutto

Giorgio Palazzini che ci ha dato la possibilità

di vederci

il programma è

un tempo

addominale

robotico

di preparazione del tubulo gastrico

voglio dire

mediamente è un intervento

che dura

un paio d'ore

qualche volta meno qualche volta più

dopodiché il paziente viene ruotato in posizione prona e viene eseguita l'esofagectomia con

l'anastomosi all'azigas, di solito manuale, stiamo facendo lo pneumo, io non sono molto abile con il

VRES perché di solito faccio l'entrata open. Le braccia robotiche come vedrete i nostri

strumentisti sono particolarmente abili perché in pochi minuti mettono in posizione il robot,

veramente pochi minuti, dopodiché cominciamo dalla solita finestra di boucher dall'area

traslucida, facciamo l'isolamento della gastroepiploica fino all'origine, poi le

vena, la gastrica sinistra arteria e poi la tubulizzazione, perché da sempre, ma soprattutto

adesso che lavoro con il professor Ancona, facciamo un tubulo gastrico che assomiglia

all'esofago e poi ci rende più facile l'anastomosi manuale che devo dire ha ridotto drasticamente il

il leak siamo passati dai 19 20 per cento pubblicati da rosati e petri al nostro che

circa l'uno per cento ormai ne abbiamo 49 mi sembra e abbiamo un solo leak subclinico

quindi un'anastomosi manuale al torace vedi la parte toracica la fa in toracosmia si si la faccio

all'azigos quando è un cardias è un siger 2 quindi ne abbiamo fatto uno ieri laparoscopico

ma ti assicuro che è di una difficoltà rispetto al robotico cioè difficoltà è molto faticoso

allora abbiamo messo il primo trocker vediamo se siamo dentro di solito entriamo giusti siamo

dentro ok adesso sistemiamo rapidamente tutti i trocker ti devo dare una mano a voi ti riguardi

prepariamo le air seal, lavoriamo costantemente con le air seal che è indispensabile in chirurgia

a dirci Rigamonti è che in questo ospedale privato abbiamo la fortuna di poter insegnare

ragazzi. Ricordamoli che al tavolo è già un ottimo laparoscopista, pur essendo molto

molto giovane. Viene anche da una grande scuola che è quella del professor Bassi di Verona,

imparano molto rapidamente e soprattutto possono fare. È una grande fortuna, tra l'altro è

È necessario per colmare un pochino il gap generazionale perché in questo momento non è facile.

È vero, è vero. Sembra ieri che eravamo giovani noi.

Eh, era l'altro ieri.

Vedete, il robot è già quasi in sede, adesso vengono attaccate, si vogliono veramente pochi minuti.

Ci puoi dire qualcosa sul robot, il modello?

Noi abbiamo l'XI che è un modello estremamente utile per quando facciamo la chirurgia del colon sinistro

perché consente di fare flessura e vasi e anastomosi semplicemente ruotando il boma

ma soprattutto il robot ormai ci consente di fare anastomosi manuali anche nel colon sinistro

con una doppia continua, una posteriore e un'anteriore, molto ben visibile e agevole da fare

e soprattutto secondo ormai gli insegnamenti di Joëlle Rois da noi

riusciamo a fare la CME a sinistra

quindi una Complete Mesocolic Excision

pur conservando la colica sinistra e l'arteria mesenterica inferiore

che viene ripulita per via sottoventiziale

perché il robot consente questa magnifica operazione che salvaguarda la vascularizzazione del retto

è una cosa che se ti ricordi in laboroscopia era veramente complessa

insomma diventava un'operazione sanguinolenta, brutta

dobbiamo mettere da una parte il best of sealer

ce l'avete il best of sealer ragazzi?

dunque il sollevatore del fegato è tutto a sinistra

pinza grossa

verso il silo sulla destra

e pinza bipolare sulla sinistra

Rigamonti sei sempre bravo con i sci?

di me

ma non si può sciare quest'anno

o si può sulla neve

diciamo con pelli di foca

ah guarda non parlarmene

è una tragedia

perché non si sa ancora di preciso

se apriranno gli impianti

se non li apriranno

eventualmente come facciano per il distanziamento

è lo stesso

è lo stesso

il problema più importante

L'importante è che adesso siamo quasi tutti ospedali Covid, voi avete pazienti Covid.

Noi no, noi tamponiamo tutti i malati che arrivano o arrivano già tamponati e la chirurgia oncologica per fortuna non si ferma,

Anzi, da noi è forse aumentata perché molti ospedali sono impegnati nell'emergenza Covid

Noi abbiamo un intero ospedale del nostro gruppo che ospita Covid

Ma è separato da questo che fa chirurgia oncologica

Ecco gli strumenti, sono quasi in sede

Eccoci, allora innanzitutto prendiamo lo stomaco senza rovinarlo, lo solleviamo e andiamo a cercarci l'area di boucher finché la troviamo.

Eccola, la vedete? Questo è questo magnifico vessel sealer del robot, eccolo qui dove si vede il buco, si vede spesso in maniera abbastanza nascosta, ma c'è.

Sì, si vede molto bene.

Sempre controllare l'arcata. Ecco la parete posteriore dello stomaco.

Se vogliamo fare per i più giovani una rimembranza, questa è l'arcata gastroepiploica

che viene chiamata anche arcata di Winslow perché fu descritta da questo grande autore

che ha descritto anche il forame di Winslow.

Si è abbastanza fortunato perché non ci sono quelle adesioni della retropermità degli epiplon che non ti consentono di andare bene a vedere subito la parte posteriore dello stomaco.

E' vero. Ecco, quando il tessuto è troppo sottile consiglio di tagliare due volte come faccio adesso e ogni volta che c'è una piccola goccia di sangue di andarlo a riprendere con la bipolare.

Non costa niente.

Anzi, fa risparmiare tempo.

si ci vediamo benissimo leggermente sgranato ma assolutamente compatibile lo strumento che

stai utilizzando è molto performante una bipolare avanzata molto credo che sia uno

degli migliori vessel sealer che ci sono in commercio è assolutamente stupido ma

se hai notato anche la bipolare robotica è una cosa incredibile rispetto alla

bipolare adesso vediamo scusami

per me è essenziale mantenere il campo operatorio pulito

guardate che sento rimbombare il professor Rigamonti mi potete andare a

trovarmi esattamente le aderenze stiamo arrivando sulla stazione 6 se penso a quando facevamo i

primi stomaci robotici scusa i primi stomaci laparoscopici come era difficile cercare di

vedete qui ci sono un po di aderenze bisogna sempre controllare siamo abbastanza vicini

Com'era difficile fare l'infodermectomia senza slegare i vasi, gli astribi ploici all'origine.

Eccoci, qui siamo sul tronco di Henle quasi.

Sì, come se è riproducibile la tridimensionalità, cioè le immagini che vedi tu non le vediamo noi.

Adesso piano piano dovremo arrivare a vedere la gastribiploica che è qua sotto.

visto prima è un segreto di tagliare un pochino prima una volta sola quando il tessuto è molto

è il gruppo 6 dei linfonodi e qui eccola la gastro duodenale la gastroepiploica destra la

La vedete? Sì, si intravede. Eccoci, andiamo a vedere se riusciamo a sollevarci un po',

questo strumento. Adesso voglio farvi vedere, guardate qui come pulsa la gasta

diploica a destra, ok? Questo è il gruppo 6 dei nodi, che facciamo come primo

tempo nella gastrectomia e qui quindi siamo liberi dobbiamo solo rifinirci un pochino qui eccoci e

vedo qui grazie grazie di sotto se la possiamo lasciare qui ecco grazie vedete i vasi sono ben

ormai siamo già sulla milza, vedete come con il quarto braccio diventa agevole muoversi

anche all'interno, dimmi Walter se devo spiegare qualcosa che non ti risulta, insomma

dobbiamo andare a prendere posteriormente mi sa ecco quindi lo andiamo a prendere qui no qui

gastrofrenico e com'è delicato questo dito, mi ricorda un po' quello del

delicati devo dire che noi abbiamo avuto la fortuna di vedere operare il professor Ancona

l'epatica accessoria, l'epatica accessoria è questa, nella mia esperienza ci saranno

nell'80% dei casi, c'è spessissimo. Ok, adesso andiamo qui, ce lo mettiamo in una posizione un po' migliore.

Ci vede bene il pilastro destro. Bertelli, liner Bertelli, cominciano le fibre di Yuwara, mi è scappato, scusate.

Ho detto un arroiato per ricongiungerti con la distinzione di prima.

Eccoci l'esofago, bello grosso con il tumore dentro.

È un classico SIVA2 in cui dobbiamo trovare bene il passaggio con il pilastro.

Eccolo, vedete?

questa lì polare com'è delicata, può fare un peeling e questo dovrebbe poter coagulare bene.

nella esofagectomia la gastrica sinistra non la clippo mai perché ci passa poi sopra il

tubulo gastrico durante la trazione e quindi devo essere certo che non mi sanghi niente.

Sei più sicuro con la superficie giusto? Sì sì, un attimino che passo dietro, facciamo così prima,

vedete come si libera il cardias, anche posteriormente, se c'è una garzettina per

qui come si è pulito bene? Sì. Ok, vai pure. Vai. Chiudi. Vai. È regolabile quella che si muove

all'interno. Vai pure, caro. Perfetto. Abbiamo fatto la gastica sinistra. Sì. Adesso il tempo

addominale credo che sia finito. Devo finire questa roba qui, l'esofago

posteriormente. Sì. Finire un po'. Il pilastro destro. Esatto. Qui è colato giù lungo

la cava, qua sotto il segmento 1. Facciamo vedere bene. Sì, benissimo. Ci abbiamo degli

pochi anestesisti che ti riescono a far partire in orario e se non parti in

adesso mettiamo la gazzettina per pulire bene qui vedete i pilastri credo li

vediate bene adesso il legamento inter polmonare cominciamo subito aprire i

bellissima da fare con il robot è la transietale, si riesce a fare una bellissima linfetomia,

vedete la orta toracica sotto? Si si si si vede e bisogna vederla per fare l'infetometomia completa,

ormai il principio è quello ecco la orta pulita vedete il collegamento inter polmonare che viene

a cavaliere perfetto allora adesso abbassiamo il nostro stomaco perfetto abbiamo tutto qui faccio

troppa attrazione sul cuore Giorgio? Vi vedete molto bene il tumore con i suoi ginfanoidi,

dall'infettomia, con il robot effettivamente si può fare un po' di tutto. Adesso andiamo

andiamo a vederci di qui se abbiamo liberato abbastanza bene no tutte le uvara fibers eccole

eccole qua mi puoi tenere indietro lo stomaco caro qui perfetto e adesso vengo a liberare

questa roba io penso che si veda bene quanto sia utile questo best of sealer così d'utile

così precisa e sicura molto stacchiamo tutta l'infograsso dal pericardio eccoci qui c'è ancora

roba in giù ecco qui abbiamo le fibre dobbiamo stare sempre molto attenti perché si apre la

pleura invece che siamo riusciti ad andare abbastanza bene la pleura di sinistra la orta

che va su vedete come è bella pulita adesso adesso di qui apriamo un po anche questo così grazie

ecco perché adesso si capisce vedete come ho staccato la orta come ho pulito la orta

abbiamo aperto abbastanza no e adesso si si passa vedi come si stacca bene il nifo grasso

Se posso avere due pinze adesso e una bella pulita allo stomaco con una garza.

Togliamo quella garza posteriore qua prima.

Vedete?

Grazie.

È rimasto pulito.

Ok.

Grazie.

E prepariamo la prima stapler.

Cosa?

Andiamo a vedere.

Sì, assolutamente sì.

Andiamo a vedere il colore dello stomaco.

E prepariamo poi il verde di endocianina.

quando abbiamo fatto il tubulo lasciamo così e qua mettiamo il bianco fa ok ok cambiamo la

ok allora stavo parlando con il mio capo anestesista allora così e così forse così

da misurare grazie grazie è ottimo allora una volta che sei qui scusa così la giri verso il

basso con la punta verso il basso e anni con la punta ma fermati e macchinati ma ti devo far

vedere bene mai mai perfetto perfetto così adesso vado a farla vedere vedete se mi date

un centimetro ok noi il centimetro da darmi a si è vero scusami vai spara c'è il sondino

tolto grazie ok se adesso mi buttate dentro vedete il mio capo anestesista oltre avere

il grande merito di farci cominciare in orario rompendoci un po le balle sì però sempre in

orario riesce a toglierci il sondino ancora prima che glielo diciamo che non è una brutta cosa

Allora, misuriamo il tubulo, vedete, tre centimetri e mezzo, vicino ai quattro, quindi facciamo un neoesofago, ok, andiamo avanti, ruotala, no no, devi entrare qui esattamente, vedi, così, e adesso ruota la punta verso destra, no no, non così, non la rotazione sul suo asse, ma girandola verso, così, perfetto, perfetto, chiudi, ok, ok,

ancora un colpo poi mettiamo due punti oppure lasciamo questo pezzetto e poi è più complesso

farlo in torace metterei ancora un colpo io vedete dimmi caro se può aspirare sì se può

lì perfetto vai un po di giù prova a spingerlo giù di nuovo si arriva roba aspetta che te lo

dirigo ecco vai spingi no fermati ecco è perfetto sei perfetto si puoi aspirare adesso si è sgonfiato

Se puoi tirarlo in esofago adesso, guarda che ti faccio vedere quando passa, no, non si vede, ok, grazie, un attimino, un attimino, ok, portati verso destra, ancora, perfetto, chiudi, perfetto, ah no, sì, sì, dai l'ultimo colpo ragazzi, si vede bene così?

può tagliare puoi tagliare tu con la forbice oppure vediamo oppure dagli un altro colpo

vai dentro tutto vai vai dentro vai così va bene vai dentro tutto chiudi grazie perfetto

levare questa grazie via anche questa grazie comunque il colore è bello e dopo andiamo

Abbiamo fatto tutto, qui non c'è sanguinamento, niente, ok, qui è tutto ok, qui anche, diamo una bella pulita, perfetto, grazie, qui, grazie, perfetto, qui siamo a posto, tutto ok, sì, benissimo, ok, allora mettiamo tutti i ferri in posizione, via, grazie, giriamo il paziente.

Ragazzi siete stati perfetti, per mezzogiorno possiamo aver finito, tutto va bene.

Hai avuto problemi Giorgio? Hai avuto problemi?

Vuoi dire qualcosa? Ti faccio dire qualcosa sulla posizione.

Sono più lunghi, hanno di solito sempre problemi, intanto lo girano.

Nuova Zelanda, Australia, Cina, non posso parlare in inglese.

Ah no, c'è la traduzione? Sì sì, è stupido.

Sì, però era meglio parlare in inglese.