S. BERTI

Evidentemente, nonostante il work-up ci abbia consegnato una paziente che dovrebbe presentarsi resecabile, tutti sappiamo che la laparoscopia esplorativa che effettueremo all'inizio potrebbe anche riservarci, speriamo di no, qualche sorpresa in termini o di micro-seeding o di presenza di carcinosi.

Ripeto, negativa all'attack multislice che è stata effettuata dalla paziente. Viceversa ci aspettiamo magari qualche difficoltà per delle aderenze neoplastiche tra l'antrogastrico e il testa-collo pancreatico.

Quindi quello sarà un momento che potrebbe, laddove la paziente fosse resecabile, potrebbe essere un pochettino demanding, la difficoltà dell'intervento di questa paziente potrebbe risiedere in quel tempo operatorio.

Ora l'accesso, magari queste sono fasi un pochettino non troppo interessanti, però l'accesso noi nella chirurgia laparoscopica avanzata ma in tutta la chirurgia laparoscopica anche per esempio nella colicistectomia è sempre un accesso open con iniziazione di una trocca di Arson e quindi induzione del pneumo peritoneo.

Mancano ancora pochi minuti.

complicanze di introduzione diciamo di induzione del pneumo peritoneo poi

essendo noi un centro di chirurgia laparoscopica avanzata un centro di

riferimento regionale c'è da dire che facciamo tutta la chirurgia addominale

per via laparoscopica cioè sia la chirurgia diciamo esofagogastica che

quella epatica che quella pancreatica e ovviamente la rettocolica ma anche

anche l'urologica e la ginecologica.

Abbiamo visto che questo è un accesso che anche nel paziente già plurioperato,

perché ovviamente la presenza di aderenze intraperitoneali o di pregressi interventi

non è una controindicazione all'intervento chirurgico laparoscopico condotto.

L'accesso open è sempre quello che garantisce la maggior duttilità e la maggior sicurezza.

Il trocar non vengono messi nello stesso punto, vengono messi in punti diversi e in qualsiasi punto si inserisca il primo trocar, cioè il trocar ottico, l'accesso open è quello che a nostro avviso dà le maggiori garanzie.

Adesso vediamo la prima esplorazione addominale che è stata condotta, abbiamo visto le cupole diaframmatiche,

e quindi il peritoneo, la zona pelvica, in parete il residuo dell'uraco

che è un'altra zona in cui ci può essere un insemenzamento calcinosico

per il momento non hanno evidenziato presenza di malattia.

Ora, per una questione di completezza diagnostica

di solito noi pratichiamo anche un lavaggio per citologico

che vedremo velocemente di effettuare anche oggi, seppure ripeto sia per l'età della paziente sia per evidentemente lo stadio che è uno stadio avanzato, il lavaggio diagnostico ha un significato di documentazione scientifica più che una validità clinica.

Se mettete il barattolino poi procediamo col sistema di raccolta. Il lavaggio può essere effettuato direttamente tramite la sonda per lavaggio e aspirazione e raccolta in un collettore ad hoc che viene fornito dalle ditte.

Ecco i colleghi hanno quasi terminato la posizione dei trocar, dovete sapere che la posizione dei trocar è una posizione a rombo classicamente, generalmente quasi tutta la chirurgia sovramesocolica e anche quella pancreatica seguono questo tipo di schema.

L'ottico è ombelicale o sotto?

L'ottico in questo caso è ombelicale anche se la paziente è un'osservazione pertinente questa perché questa è una paziente anche abbastanza diciamo corta e quindi potrebbe essere che in questo caso rimaniamo un pochettino troppo a ridosso del campo operatorio.

Effettivamente un artificio è quello di mettere l'ottica sotto ombelicale per avere un campo di azione un pochettino più ampio.

Quindi quella è una valutazione da farsi.

In questo caso abbiamo ritenuto che fosse sufficiente lo spazio che ha disposizione

e quindi abbiamo proceduto con un inserimento dei trocar diciamo proprio

classico ecco benissimo adesso procedo al lavaggio aspirazione e metteremo

l'ultimo trocar che il trocar epigastrico intanto i colleghi si

approfondiscono meno decisamente meno anche perché ripeto in questo caso ci

Donna di, insomma, oltre a ottoagenaria, dobbiamo ancora valutare addirittura la resecabilità, però diciamo che è un momento a cui difficilmente rinunciamo.

Ovviamente i nostri anatomopatologi sono stati allertati, sono della cosa, e anche gli eventuali esami interoperatori.

puliamo un attimo l'ottica

possiamo mettere per cortesia il trocar epigastri

con l'ultimo trocar che manca

ecco qui Claudio

5

questo è un trocar da 5

abbiamo preferito anche proprio queste fasi

magari che sono un po'

diciamo sono preliminari all'intervento

comunque viverle in diretta insieme

perché almeno

avete vissuto con noi

anche un pochettino

già intanto il brivido di trovarsi o meno di fronte a delle sorprese ok

perfetto e ora andiamo a visionare un attimino lisa per piacere andiamo a

visionare un attimo sia la zalla porzione superiore del piccolo mento il

peduncolo epatico e quindi poi iniziamo la fase vera e propria dell'intervento

che una volta valutata il primo criterio di resecabilità, che è quello dell'assenza

di metastasi peritoneali, consiste nel detachment coloepiploico.

Ecco, vedete, il tumore è in questa zona, non c'è affioramento sieroso, sembrerebbe,

sono presenti linfonodi evidenziati all'attack lungo l'arteria epatica e allora andiamo allo

scollamento collo epiploico ecco qui scuola giapponese sapete sempre comunque scollamento

non sezione anche se poi magari sul discorso palliativo si potrebbero si potrebbero far

aprire già le prime discussioni ecco su questo su questo momento questo è il tempo più tedioso

difatti occuperà io penso buona parte dell'intervento e girate per cortesia anche

questo monitor io non so se avete visione della sala operatoria io opero su due monitor o due

monitor diciamo per la visione una destra una sinistra della malato perché ritengo che questi

interventi richiedano anche un rispetto dell'ergonomia per avere sempre un angolo

di visuale ottimale ecco questo dicevo è un tempo come dire forse il tempo più tedioso

dell'intervento chirurgico, però è un tempo da condurre con cautela perché a differenza

dell'intervento open lo scollamento colloepiploico non è un gesto così banale in chirurgia

laparoscopica come lo è in chirurgia open. La difficoltà è quella di trovare il piano

di accollamento in cui sicuramente l'utilizzo di un bisturi armonico ha sicuramente un grande

offre un grande ausilio un grande vantaggio poiché per effetto della cavitazione prodotta dallo

strumento di solito individuiamo il piano di fetrage di solito qua ancora non è così immediato

perché il rischio di questo momento ovviamente è quello di tirarsi su il mesocolon trasverso

e quindi poi andare a fare dei danni sull'arcata vascolare colica

vedete che il piano non sono sicuramente ancora nel piano buono

quindi non insisto in quella zona, provo a spostarmi un pochettino

vedere qua sotto, perché ancora il piano non è qui

eccolo qui, probabilmente l'abbiamo trovato

vediamo un po' se siamo in un buco o se siamo nella retrocavità

non sono ancora sicuro che questa sia retrocavità

di fatti non mi sembra, la retrocavità probabilmente è ancora più sotto

ecco una miglioria tecnica di questo strumento è la presenza di teflonatura sulla lama attiva

che evita il charring, evita quel fastidioso effetto di incollamento, di sticking

che spesso si ha nei in questo tipo di dissezioni direi sì una una miglioria molto molto apprezzata

ecco di questi device che anno dopo anno diventano sempre più perfezionati tira un attimino giù

claudio scusa perché ancora non è molto ben evidente tieni un attimo per piacere grazie

a posto andiamo avanti di qua per piacere sicuramente c'è una grandissima variabilità

da paziente a paziente

dell'anatomia

di questi accollamenti

forse qua

sembra la parte giusta

questa adesso sembra essere la parte buona

però vedete

non è mai una banalità

il detachment collo-epiploico

cioè

non so se qualcuno è anche abituato a farlo

per l'abbassamento della flessura

sinistra

ci sono delle scuole che lo fanno

di routine quindi forse hanno più

più dimestichezza, io devo dire che è un tempo che generalmente riserviamo alla chirurgia

sovramesocolica, alla chirurgia gastrica, però ci è richiesto per quelli che sono i

criteri di correttezza oncologica e forse le prime volte è il tempo non solo più tedioso

ma proprio più impegnativo dell'intervento che ci consegna poi già un po' diciamo provati alla fase

resettiva vera e propria. Un attimo scusa Claudio grazie se puoi adesso vediamo se riusciamo ad

agguantare lo stomaco dietro eccoci un attimo solo qui abbiamo detto che probabilmente verso

l'antro troveremo delle aderenze per intanto però Claudio mi porti no no no sulle gastroepiploica

ecco più sul corpo, grazie Claudio, prendilo più avanti per piacere, così me lo tiri un po', no no più avanti, più verso la milza, ecco lì grazie, ecco tiralo verso di te, perfetto, un po' più in là ancora, per piacere Claudio, ecco, vedete qua la milza, ora qui ci teniamo in vista il mesocolon trasverso, eccoci qua e andiamo avanti con il detachment,

ovviamente qui la zona dello spleno renale della milza eccetera e dove laddove si affastella di più

il legamento il grande aumento quindi il legamento gastroepiploico la dispersione laterale di questi

strumenti anche questa è una miglioria recente insomma si si partiva con un paio di centimetri

in cui bisognava stare attenti a quella che era la dispersione laterale di calore sono comunque

strumenti che generano calore non sono lame fredde e ora come ora parliamo di pochi millimetri

comunque è sempre bene tenersi a un margine di sicurezza dai viscericavi onde evitare poi

Vedete che i gesti cardine della chirurgia sono sempre gli stessi, trazione e contrattrazione, la chirurgia la sparoscopica da questo punto di vista non muove di un centimetro quelli che sono degli assiomi di sempre,

Ovviamente dobbiamo farci imparare a farci aiutare anche dall'anatomia stessa del paziente, vedete come ho rinunciato adesso a scollarmi l'omento dalla parete perché appunto me lo lascio attaccato sinché mi fa contrattrazione e quindi riesco a scollarlo dal basso.

sicuramente la prima cosa è quella di abituarsi a lavorare per campi di azione

che sono campi di azione ristretti e sequenziali uno dietro l'altro

non dobbiamo pretendere di avere la stessa visione di insieme che abbiamo in aperto

questa è la prima cosa che mi ha insegnato il mio maestro, il professor Falco

col quale il nostro centro che è stato uno dei pionieri di questo tipo di chirurgia ed è tuttora il nostro mentore,

e col quale il nostro centro ha effettuato ad oggi più di 120 interventi di resezione gastrica, la paroscopica.

Per quel che riguarda un'indicazione non di tipo palliativo, parlo di chirurgia gastrica, a quali dettami vi attenete?

Dunque, sapete che oramai dal 2012 c'è stata un'interessante meta-analisi sugli Annals of Surgery,

quindi diciamo su una rivista che non ha bisogno di commenti.

e questa meta-analisi ha preso in considerazione i sei studi prospettici, non sono tanti quelli che sono stati effettuati

però anche una grande quantità di studi controllati comunque per un totale di più di 3.000 pazienti

e si è arrivati alla conclusione che la gastrectomia laparoscopica in questa meta-analisi,

quindi livello di evidenza alto, si è arrivati alla conclusione che la chirurgia laparoscopica gastrica

mantiene gli stessi outcome a lungo termine, però col vantaggio di outcome a breve termine maggiori rispetto alla chirurgia open.

Ora, evidentemente quello che potrebbe dire qualcosa di più sono degli studi prospettici ben condotti e che ancora mancano o sono in corso.

sulla base di questo dato preliminare però devo dire che noi oramai da tempo

approcciamo sempre in laparoscopia il paziente

cioè sia i pazienti con ERLI che da noi sono però una esiguità

noi facciamo 25-30 interventi di gastrectomia

tra subtotali e totali laparoscopiche all'anno

e Erli ce ne capita forse uno ogni due anni

come a tutti credo, perlomeno da noi in Europa

certo, e molti di questi finiscono direttamente all'endoscopista

perché noi abbiamo la fortuna di avere una scuola

di endoscopia operativa veramente di primo ordine, quindi mucosectomie e sottomucosectomie

sono cose che si praticano ormai da anni qui da noi e quindi diciamo che gli Erli generalmente

finiscono sotto le grinfie del gastroscopista. Quindi a noi tocca tutto quanto il resto,

Il resto è sempre affrontato in questa maniera perché la convenzione è quella che l'intervento nella grande maggioranza dei casi ha delle modalità di esecuzione che ricalcano quello open,

cioè l'arvest in linfo nodale è lo stesso, la qualità del resecato quindi è la stessa e quindi il nostro atteggiamento è quello di praticamente approcciare sempre in laparoscopia

e laddove è possibile concludere sempre in laparoscopia l'intervento, quindi questo è un po' il nostro atteggiamento.

Ovviamente è un atteggiamento che si è andato consolidando, modificando negli anni. La nostra storia è stata, come penso, quella di tutti che hanno iniziato questo tipo di chirurgia e come ha dimostrato il primo studio prospettico sull'argomento,

che è quello, mi piace sempre citarlo e ricordarlo, quello di Cristiano Uscher, è stato quello di approcciare il cancro gastrico con intento nel cancro avanzato, ovviamente.

Le prime che facevamo erano interventi semi-pagliativi in pazienti molto anziani, magari defedati, in cui qualsiasi tipo di chirurgia aveva un significato sicuramente non curativo ma di carattere palliativo.

E poi si è passati praticamente invece ad affrontare, man mano che l'expertise in genere sulla chirurgia laparoscopica avanzata si andava consolidando, l'atteggiamento invece è stato più liberale in quella che è l'indicazione allo stesso per via laparoscopica.

quindi il vostro atteggiamento

a riguardo della stazione

linfonadale 16

è che

non l'andiamo a fare generalmente

perché non c'è l'evidenza che

una D3 in questo momento

sia superiore a una D2

se non in casi

iperselezionati e in mani

più che altro orientali

almeno a livello occidentale non mi risulta

ma probabilmente è un mio

non intendevo come D3

Poi intendevo come esame istologico per vedere se la stazione è presa o no da una malattia.

Sì, non la faccio di routine come tipo di sampling perché generalmente non lo faccio il 16,

però è una cosa che con una cocherizzazione spinta si può arrivare a fare.

Ad esempio in altri campi il sampling intercavo aortico è una cosa che in laparoscopia la facciamo tranquillamente, però nel cancro gastrico non è un atteggiamento rutinario da noi.

non so anzi mi sarebbe interessante sapere dalla platea quanti biopsiano la stazione 16 piuttosto

che ad esempio anche l'infonodi della radice mesenterica come dice del pero prima di procedere

a resezioni gastriche o anche in altri ambiti pancreatiche eccetera sarebbe interessante sapere

quanti la fanno. Tenete un attimino qui, anche perché ripeto, ovviamente l'intento di questi

interventi è come atteggiamento da parte del chirurgo laddove sono oltretutto sembrano

resecabili, è quello di procedere a una chirurgia oncologicamente corretta e senza problemi,

però oramai è stabilito che anche da un punto di vista della stadiazione una di due

modificata è più che sufficiente per darci delle indicazioni prognostiche e per soprattutto avviare

i pazienti al corretto iter post operatorio in termini di adiuvante. Tra le altre cose una cosa

che volevo tenere a precisare è che da diversi anni, oramai cinque o sei, da noi i cancri gastrici

vengono sottoposti, quelli

elegibili ovviamente

e sapete che ci sono

dei criteri abbastanza

restrittivi, vengono posti

a una terapia neodiuvante, generalmente

secondo il protocollo MAGIC

quindi una epirubicina

cisplatino e 5-fuororacile

per tutte le questioni

di aumento dell'OS

che

sono state riferite

ora devo dire che però il dropout

da queste terapie neoadjuvanti è abbastanza alto, anche da noi arriva a quasi il 60%

per tutta una serie di motivi e quando poi bisogna operare questi pazienti che sono sotto chemio

perché magari sanguinano o ci sono delle complicanze in corso di trattamento chemioterapico neoadjuvante

non è mai una bella cosa, il chirurgo sicuramente non è molto contento di dover andare a operare

un paziente che sta facendo un trattamento neoadjuvante, però diciamo che il nostro atteggiamento, ecco qui soprattutto nelle persone giovani, vedete qua c'è qualcosa, qui sulla stazione 6 sicuramente abbiamo roba,

Sicuramente se mi si parla di estensione della chirurgia resettiva linfatica

o piuttosto di mandare questi pazienti a una terapia neoadjuvante

in quale dei due atteggiamenti credo di più

laddove si chiarisca che io come il mio maestro siamo stati da sempre sostenitori

della D2 modificata sempre quando si può fare, però io penso che il ruolo svolto dalle terapie neoduvanti sia preeminente oggi come oggi

Oggi anche in ambito gastrico per quelle che sono garanzie di miglior outcome.

Ecco, ora qui stiamo andando verso destra, vedete anche di qua è abbastanza fastellato, però verso destra, una volta individuato il piano della Fredé, diciamo che questo tipo di dissezione diventa solo noioso piuttosto che eccessivamente preoccupante da un punto di vista di quelli che possono essere le conseguenze di qualche piccolo errore.

Ecco, questa è decisamente anche, mi rendo conto per la platea, non è una fase molto esaltante dell'intervento chirurgico, però è imprescindibile ovviamente.

Volevo dire che ci sono anche delle…

In chirurgia esistono gli aspetti, per così dire, noiosi ma fondamentali.

Ah, sicuramente.

Va bene per tutti, vedi.

Sicuramente.

Volevo dire che per quanto il tema della resezione laparoscopica dello stomaco è insieme al tema delle resezioni epatiche e pancreatiche, adesso è il leitmotiv della chirurgia laparoscopica avanzata e di quelli che la praticano da un po' di tempo.

e in ambito internazionale ovviamente l'impulso che è stato dato alla chirurgia mini-invasiva to cure

e quindi parlo soprattutto ad esempio di chirurgia anche robotica

sta portando prepondemente alla ribalta questa tematica

cioè l'intervento mini-invasivo in sé per sé sia laparoscopico sia robotico eccetera

Su robot io non ho esperienza, però ad esempio questo tempo, cioè il tempo dello scollamento colloepiploico, penso che sia veramente un tempo che probabilmente viene effettuato l'aparoassistito, proprio perché la mobilità che ho sentito dal docking potrebbe essere meno ampia,

però ripeto, io non ho esperienze dirette

io sono chirurgo laparoscopista e non robotico

e anzi

mi piacerebbe quel poco

che ho appreso

dai colleghi evoluti

diciamo così

la nuova specie

i chirurghi della terza generazione

mi dicono

che no, anche questo è

un tempo

praticabile però

penso che lì magari qualche sudorino

anche a loro che sono seduti comodi, forse in più, forse viene.

Però ecco, il tema in genere della chirurgia avanzata per via mini-invasiva è un po' il tema di oggi,

il tema di oggi in chirurgia. Ecco, io nel senso molto spesso di fronte a certi interventi

non mi pongo nemmeno più il problema se farli o meno in chirurgia laparoscopica,

anche perché oramai si parla

se farli in chirurgia laparoscopica o in chirurgia robotica

allora Claudio ce la fai

a tenermi un attimino su perché il ventaglio

vorrei che fosse completo

aspetta, forse ti aiuto io

un attimino

perché sei contro mano

quindi perfetto

scusa

tieni un attimino così perché dobbiamo pelarlo per bene

altrimenti

da questo punto di vista

proprio parlando

di una chirurgia gastrica

scusami, solo una cosa

non ci siamo presentati

quindi non mi hanno comunicato

il nominativo del moderatore

quindi ancora non so

con chi ho il piacere

a dire il vero l'avevo detto prima

probabilmente abbiamo avuto

dei problemi

con l'audio

probabilmente non ci sentite

mi ripresento, sono Roberto Russo

di Milano

piacere

e niente

sarò con te come moderatore

con tutti i miei colleghi che sono qua

grazie a te

approfitterò della tua pazienza

dimmi

assolutamente

stavo dicendo

riguardo la chirurgia palliativa

come in questo caso

chirurgia gastrica palliativa in un ottoagenario

dato che parlavamo del fatto che

ormai in molti interventi non ci si pone più

il problema se li facciamo aperti o in laparoscopia. È chiaro che voi ritenete che i vantaggi

siano superiori agli svantaggi, diciamo così. Chiederai una migliore precisazione di quali

sono i vantaggi rispetto a fare questo intervento in chirurgia aperta.

Ti devo rispondere con i dati delle meta-analisi oppure degli studi su corte che sono stati fatti.

I vantaggi sono sempre i soliti, sono sostanzialmente la più precoce ripresa post-operatoria in termini di ricanalizzazione intestinale,

in termini di rialimentazione, in termini di utilizzo di analgesici

sono cose che oramai noi non le notiamo quasi nemmeno più

anche perché inserite, uscendo dalla chirurgia palliativa

inserite ad esempio anche nell'aggiunta di un protocollo ERAS

a questo tipo di terapia

oramai fanno parte

di quello che facciamo tutti i giorni

non ce ne stupiamo nemmeno più

però è veramente

è veramente eclatante

il vantaggio non è quello di fare questa chirurgia

perché questa chirurgia si può fare anche attraverso un mini accesso

sovra umbilicale

Voglio dire, non è quello il taglio, in sé per sé il taglio, come oramai non ci si stanca di capire.

Dovete lavare? Ecco, ok, lavate un attimo l'ottica, grazie.

Il vantaggio in termini di manipolazione viscerale.

Oramai si sa che la manipolazione viscerale è quella che poi determina la liberazione di tutti gli elementi proinfiammatori, quindi citochine, eccetera, e sembra che il grande gain della chirurgia laparoscopica,

specie in un paziente defedato, quindi in un paziente frail, un paziente, no così non va bene, così non ci vediamo, e questo è, se avevi già fatto l'appunto dell'ottica sottombellicale, ecco qua mi sto rendendo conto che forse se stavo un po' più basso ci guadagnavamo tutti quanti.

Adesso vediamo se elevarci di mezzo questo ligamento rotondo perché sta diventando un supplizio di tantalo.

Qui vediamo che abbiamo sicuramente qualche cosa appiccicato nella retrocavità.

Scusate, qui devo vedere perché non capisco se qua siamo già sulla plica di Uschke oppure no.

Mi sembrano ancora tutte aderenze.

tornando alla chirurgia palliativa

paziente con cancro avanzato che sanguina

ad esempio

lo devi portare sul tavolo operatorio

perché il tuo endoscopista

o il tuo angio radiologo

ti dicono che devi farla te

ovviamente

la dissezione linfonodale

è un'altra, è una di uno

in quei casi

quindi lì ci può stare

una sezione del gastroepiploico

anziché un detachment, quindi insomma anche lì emerge un po' il concetto della chirurgia taylorizzata, quindi della chirurgia ritagliata su quel paziente e anche sulla possibilità di sopportarla da parte di quel paziente.

allora devo avere una visione

d'insieme perché così almeno poi

anche alla platea adesso

è meglio commentare qualche dettaglio

anatomico perché per noi

la cosa è abbastanza chiara

però magari per chi è a casa

per chi è in platea lo è meno

mi date un attimo una garza per piacere grossa

da mettere lì che facciamo un po' di pulizia

ok

perché avendo lavato

c'è un pochettino di

ecco qui, perfetto

La milza qua dietro, la giù, eccola qua, perfetto. L'intervento previsto è una subtotale, quindi insomma andiamo al primo gastrico breve e lo sezioniamo.

Prepariamoci già questa fase, va Claudio, così almeno questa è fatta. Aspetta, vieni qui, ecco, se me lo tiri così per piacere, eccoci qua.

Qua siamo sul primo breve, quindi io direi che quando siamo più o meno a questo livello, perfetto, benissimo, e quindi adesso ci prepariamo i brevi.

Vedete come si affastella

tutta questa parte

di gastroesplenico

tiramela su un attimo

perché altrimenti non ci vedo

e poi dobbiamo rimanere sul primo

e non di più, aspetta molla di lì Claudio

per piacere, prendilo qua sotto

tira di più verso di te, grazie

perché devo

cui non si inosculano le due gastroepiploiche probabilmente qua una finisce prima dell'altra

aspetta, che mi è rimasto

me lo tiri su Claudio

perché altrimenti io continuo a tagliare

oh grazie

no, prendilo e tiralo su

per piacere, senza strappare

ecco, attenzione, senza strappare

perché vedi che è tutto lì

ok, perfetto, benissimo

grazie

oh, va bene

oh, ecco, fermi un po'

vediamo un pochettino se ci siamo

oh, yes

eccolo di qua

Claudio molla un attimo

questo di qua

perfetto

benissimo

ora tienilo qui

per piacere

ecco qua abbiamo ripreso

il bandolo della matassa

adesso procediamo

all'ultima rifinitura

eccolo qua

fermo lì

fammi vedere

che c'è un po' un sanguinamento su questi

su questi vasi

adesso ci facciamo un po' di largo

e vediamo un pochettino di che cosa si tratta

sembrerebbe solo l'orefluopero

si, sembrerebbe però

eccolo qua, è questa cosa qua

mi date per cortesia una bipolare

un attimo, per piacere

purtroppo questo

molli lì per piacere Claudio

e mi prendi qua, grazie

un attimo, mi date

fammi prendere la gaza per cortesia

che così vediamo la gaza

eccolo

roba di poco conto

però roba che

vedete come sporca subito

il campo

e quindi

tieni su il ventaglio

il ventaglio

per piacere

eccola qua

oh

ecco qui

eccoci qua

direi che il moncone

sarà bello vascolarizzato

a giudicare da queste

ok

un attimino a vedere

vediamo se anche qua sotto

necessita di un po' di rifinitura

bene

eccoci qua

adesso

Adesso, un attimo, facciamo un po' di pulizia perché sembra che è passato un elefante in cristalleria, quindi vediamo un secondo, ecco, aspetta Claudio, ecco, vedi come è tutto affastellato lì, adesso vediamo se abbiamo, oh, abbiamo staccato quasi tutto, se mi tieni solo, tienimelo senza, ecco, grazie, ecco, un secondo, vedere, mi dai da aspirare, ok, perfetto, vedere qua sopra.

Tempo noioso per te ma buono per noi perché come sai in platea per fortuna abbiamo chirurghi di varia esperienza, alcuni anche molto giovani e questo riconferma come la laparoscopia sia difficoltosa per il primo tempo, quello di mantenere un campo soprattutto quando un intervento necessita di spostamenti ampi e difficoltosi.

Certo, sì, sicuramente la chirurgia gastrica è proprio uno di quegli esempi appunto di chirurgia multifield, cioè ci sono diversi campi d'azione che vanno un pochettino considerati in maniera sequenziale.

Ecco, vedete come... bene. Ora io qua mi ritrovo ancora a questo momento che mi tedia dall'inizio, ecco, e ora andiamo un attimino a vedere sopra, però qui siamo pronti, vedete, adesso vi faccio vedere, eh, tira su, verifichiamo, laviamo un attimo e verifichiamo che non ci sia qualche piccolo sanguinamento residuo, però ecco, siamo pronti per quella che sarà, per tracciare quella che sarà poi la linea di sezione prossimale dell'organo, eh.

che va, appunto, vi ho detto, grosso modo, se facciamo una quattroquinti, dal primo gastrico breve,

qua, adesso vi levo la gaza, vi faccio vedere, ecco qui,

ecco forse qua adesso guardiamo, che magari forse qui c'è ancora qualcosina da vedere su questo momento.

Scusate.

Ecco, qui, praticamente, dal primo breve, che vedete qui, che è sezionato,

poi vedremo

quando apriremo la Bertelli

e evidenzieremo

la giunzione esofagogastica

c'è una piccola ernia iatale

questa ci agevola

più o meno questa sarà la linea di sezione

prossimale dell'organo

adesso andiamo invece

torniamo sul distale

bene Claudio

tieni sul fegato

grazie

pulite la telecamera

Passare da un campo all'altro richiede di non perdersi d'animo, i movimenti devono essere coordinati, il telecamerista si deve coordinare non solo con il primo operatore ma anche con l'aiuto.

questa è una chirurgia che richiede un team affiatato e soprattutto possibilmente un team con un expertise intercambiabile

cioè l'importanza anche del training sui propri collaboratori che è così accentuato in chirurgia robotica

trova già però la sua giustificazione in chirurgia laparoscopica

cioè è una chirurgia in cui per forza gli aiuti devono essere esperti

devono essere in grado di condurre questo tipo di chirurgia anche con le loro proprie forze

perché è praticamente una chirurgia che si fa di concerto

cioè io non ho bisogno molto spesso di parlare, voi non ve ne accorgete

ma sia la telecamerista, sia il primo aiuto fanno dei gesti, sono dei gesti automatici, gesti di esposizione del campo e quant'altro.

Ora ci andiamo a pulire la fredee e quindi poi aggrediamo i gastroepiploici.

perché vi rendereste conto degli equilibrismi che toccano purtroppo a...

Ho avuto... ho visto prima un attimo, ma rivediamo adesso.

Diciamo che la cosa ci costringe a essere un pochettino ginnici

e quindi anche a curare un po' quelle che sono le nostre performance atletiche, va?

Mettiamola così.

L'ottica è tenuta da chi è a destra?

L'ottica è tenuta dalla dottoressa che in questo momento è dietro di me

e se no sta alla mia destra

volevo appunto chiedere questo

non sarebbe più comoda seduta

alla tua destra?

con il gomito

appoggiato alla gamba

della paziente?

sì, sì, sì, è vero

però devo dire che

ora le nostre sale

non perché si muova, la tiene benissimo l'ottica

ma era solo, non per entremogliare

certo, certo, certo

le abbiamo studiate

un pochettino tutte diciamo che forse un po anche il mio egocentrismo che le le costringe o costringe

i miei collaboratori insomma essere così fisici no a volte veramente a volte tenere coordinare

utilizziamo ovviamente tutte le telecamere da 30 quindi a volte tenere per loro una posizione fissa

una postazione fissa, riuscire a tenere sempre l'angolo giusto di visuale, l'orizzonte giusto e quindi poi l'angolo,

se sono seduti non sempre ci riescono, sostanzialmente è quello voglio dire.

Sono veramente costretti a volte a inventarsi un modo di stare, quando si dice non so come stare.

E' un po' il contrario di quello che era la chirurgia aperta.

in chirurgia aperta io mi ricordo

che si diceva

tieni questo, stai fermo lì e non ti muovere

ecco, in chirurgia laparoscopica

forse è chiesto proprio il contrario

ecco, mettiti lì e muoviti

di modo che riesco a lavorare

beh, perché sono i tuoi occhi

è proprio così

cioè loro

giusto, è proprio la dicitura giusta

allora, io adesso ho bisogno di un'altra gazzina

per cortesia piccola vai giù basta devo vedere per piacere la adesso la zona

della gastroepiploica e qui diciamo inizia la fase un pochettino più

la fase un pochettino più delicata no perché inizia l'arvesting linfonodale

lungo la stazione 6 e quindi preparare tutta la posizione posteriore

allora claudio scusami è allora guarda un pochettino si riesce a metterti

dietro allo stomaco, ecco così, perfetto, Claudio, aspetta, no, no, attento, no, no, attento, eh, attenzione, vedi, attenzione, non, ecco, perfetto, così, così è perfetto, benissimo, vedete passo al di sotto dello stomaco, sono, sono, sono storto, Eli, dall'altra parte, piano piano ci si fa strada individuando i reperi, la gastro duodenale e poi

adesso verifichiamo perché ho avuto quell'impressione

perché qui è tutto attaccato

e quindi verifichiamo

perché procedere se non si ha la sicurezza

si può incorrere in quell'inconveniente di qui sopra

però è anche facile verificare

allora un attimino

scusate che devo andare a vedere in sotto mesocolico

dammi la jam per piacere

verifichiamo

ecco mi sembra

vedete che l'impressione è stata corretta, vedete che ho fatto un piccolo buco sul mesocolon trasverso, però anche questa è una cosa eventualmente da vedere, eccola qua, l'importante è accorgersene subito per non andare sull'arcata vascolare colica, quindi colica media e poi insomma dover fare,

Ecco, questo però è anche uno dei problemi che si hanno più spesso quando si approccia per le prime volte lo stomaco per via la paroscopica, cioè proprio quella del fatto che si possa incorrere in problemi sul mesocolon trasverso.

allora, un attimo così per piacere

questo è mesocolon

quindi stiamo sopra

però è anche concepibile

che sia appunto attaccato

in questo punto

qui vediamo forse

se non è la L comunque

è un vaso gastrocolico venoso

eccolo qua

e questo è il piano corretto, vedete

poi vedremo se chiuderlo o meno

con la breccia

ok, un attimino indietro

Scusate un attimo, mi fai vedere questo ligamento rotondo perché sto diventando idrofobo per piacere. No, questa qua piccola, guarda, è questa che rompe. Scusate, devo fare un attimino questo lavoro di corollario, insomma, perché altrimenti abbiamo, altrimenti ci perdiamo tempo nel cercare la giusta, ecco qua, grazie, per piacere.

così ce lo leviamo di mezzo e agevoliamo un po il lavoro di chi ci sta assistendo

ok un'altra vita no no ancora no ancora no

allora aspetta se no spostiamoci spostiamo un attimo prova un po passare

sotto passa dai lava entra dritta e poi alzi va benissimo così è perfetto bene

Bene, allora Claudio cerca di non rimanere così, ecco bravissimo, prova a prendermelo qui, prendilo, ce la fai o no? Non hai l'angolo, va bene, allora rimani pure così che andiamo avanti in questa maniera.

attimo lì sì perché grazie perché quando ci sei più e io non ho più la panoramica ecco mi fai

vedere qui per piacere qui bene perché devo vedere se c'è roba mi sembra di no che ci stiamo

avvicinando alla gastro duodenale ovviamente se non la troviamo andiamo a farci subito un pezzetto

Posso chiederti perché preferisci andare lì in questo momento invece che continuare lungo quel vaso venoso che probabilmente ti porta alla gastroepiploica, all'alcolica, voglio dire al tronco di me, qual è la tua strategia?

La mia strategia è quella comunque piano piano di non infilarmi mai proprio, di tenermi un campo abbastanza ampio di azione,

cioè avere sempre sotto controllo l'antro e mano a mano la prima porzione duodenale e quindi poi arrivare sui vasi

quando ho ben definito un po' il complesso dell'anatomia topografica di questa regione.

Quindi comunque non scavarmi, non fare solo, non fissarmi solo su un punto ma praticamente procedere di modo che ho un'idea generale di quello che sto andando a fare, vedi perché basta veramente poco per subito per farti capire più o meno a che livello sei.

questa dovrebbe essere l'avena gastroepiploica

non so se la vedete

che si infila in questo vaso gastrocolico

che non sia già la L

soprattutto l'anatomia vascolare

preferisco averla tutta quanta in visione

possibilmente prima di procedere a legature

quindi anche la gastrodenale

adesso se ci si fa sarebbe bene riuscire a vederla qua sotto

ecco Claudio mettiti un pochettino più lì per piacere

perché qui siamo ancora un po vedi però non mi devi schiacciare cioè prendimelo qui prendimelo

qui e tiralo vabbè più o meno si va bene così va bene grazie ok andiamo avanti quindi adesso

vedi seguo il tuo consiglio che è assolutamente pertinente ben accetto no no era solo perché non

Non era un consiglio, è solo per capire, per avere delle idee su atteggiamenti strategici o tattici, meglio, o differenti.

Certo, il concetto è quello di un'anatomia topografica riconducibile a una situazione di quasi normalità.

Contiamo che questo è un tumore a sviluppo medio-posteriore, e quindi vedete, di solito qua è tutto bello libero,

Invece in questo caso trovo parecchie aderenze e personalmente ho la necessità appunto di rendermi conto di dove sto andando e questo è possibile attraverso passetto dopo passetto ecco sostanzialmente.

Senti se non ti disturbo, non con questo momento tecnico ma per una analisi di quel che succede dell'idea in Italia, perché ho visto adesso casualmente che hai scattato l'occhio prima sulla colecisti, in questi casi la colecistetomia la associ tu o no?

Dunque generalmente la associo se vado a fare una D2 allargata sul peduncolo, quindi se oltre ai 12A faccio anche 12B e 12P, ora in questa paziente non prevedo una cosa del genere.

O se ci sono, ecco in questo caso ad esempio c'è una colicisti idropica, quindi magari potrebbe essere fonte di dispiaceri nel posto operatorio e quindi magari va preferenzialmente così considerata, però non di principio.

Grazie.

ritorniamo così

bene

un secondo

vediamo se controlliamo

un pochettino

con la bipolare

questo piccolo

tearing laterale

della vena

un po' vedere

o se la devo sottopassare

velocemente

e legarla

si penso che

opterò per questa cosa

dammi un passalacci

è molto fragile

quindi

ovviamente

i sanguinamenti

di questa entità

non devono allarmare

non devono insomma

far fare

gesti troppo

in consulti ecco mia abitudine recente quella di utilizzare delle clip vascolari in però oggi non

li abbia e quindi utilizziamo le clip normali ecco allora da lavare per piacere vogliamo un

la garza, possiamo cambiarla

questa garza, perché mi sembra già abbastanza

intesa, è piccola

ma va bene, ma è ancora buona, guarda

è ancora buona, ok

a posto, tieni un attimo

dammi, ok

Claudio non ti vedo

ti sei ancora là sotto, bene

oh yes, andiamo

andiamo qui, per piacere

ora andiamo sull'arteria

dovrebbe essere qui

questo, eh, ok

vedete anche la quantità

di vaporizzazione

è decisamente contenuta

contate che sono tessuti molto edematosi

questi, qua siamo proprio sulla

ecco ora, si Claudio

proviamo a tirare su un pochettino il fegato

per piacere

per piacere, grazie

un attimino che controlliamo

c'è qualcosina che sanguina

un bipolare

ok

mi da un attimino la garza per piacere

no no no la Jeanne

questo

l'utracision

molto accesa, va bene? Sì scusate, andiamo a vedere qui, ok, andiamo un po' a vedere adesso da sopra per piacere, questo è il piloro, quindi insomma siamo in zona buona, adesso prepariamoci un pochettino qua, il piloro qua, a posto, via biliare, direi che insomma il peduncolo è abbastanza agevole,

Questa è l'arteria gastrica di sinistra, perdon, destra ovviamente, un refuso, l'arteria evena.

Io ho l'impressione, che chiedo conferma, che mentre buona parte degli aspetti tecnici della gastretomia e la paroscopia siano particolarmente difficoltosi, come dicevamo prima, in buona parte per esporre un campo corretto,

quando

relativamente favorevole

l'infettomia o comunque

l'approccio al peduncolo

come in questo momento

sia probabilmente

più facile quasi che in chirurgia aperta

che cosa pensi?

un fermio?

questo

non so se mi volevi servire un assist

e allora ti ringrazio

per quello ma no

io penso che la tua sia proprio

una considerazione mi passa insomma convinta e effettivamente effettivamente la magnificazione

ora non so se ve ne rendete conto lì dalla sala però la magnificazione ottenibile con queste

queste telecamere, secondo me rende questo gesto, a parte che da un punto di vista tecnico soddisfacente,

però sicuramente anche da un punto di vista della meticolosità rispettata, perché intanto siamo costretti,

come vedete procedere senza fare il minimo sanguinamento e questo vabbè anche in open, però in open abbiamo le dita che ci dicono se questa è un'arteria, se soprattutto in peduncoli magari un pochettino meno agevoli di questo hanno il feedback tattile, ha anche in questo settore una sua validità.

Però il guadagno ottenuto dalla magnificazione dell'immagine, secondo me, è tale per cui alla fine la perplessità, che è appunto quella del feedback tattile che viene a mancare,

è ampiamente compensata invece poi da quello che andiamo a vedere.

Ecco, mi dai un passalacci per piacere, se per cortesia me lo dai pulito la prossima volta.

Grazie, mi dai il titititi, una clipettina va, tieni, ok, ecco vedete l'arteria epatica qua che pulsa, adesso poi la andiamo a liberare meglio, la vedrete, meglio, ecco, vedete c'è un'arteria di Irtol, in questo caso, la vedete qui, c'è un'epatica sinistra accessoria, sembra no, sembra lei, o è proprio già, sì, sembra lei.

Adesso poi magari con una visione migliore vi confermo questa impressione.

Generalmente l'infectomia la preserviamo, insomma, anche quando andiamo a fare i 9 e la 7,

generalmente la Irtol può essere agevolmente conservata anche in laparoscopia.

Un attimino, vedere un po' di insieme, perché poi adesso ci facciamo la sezione del duodeno e poi proseguiamo questa linfadenectomia una volta che abbiamo fatto il duodeno, perché poi ci si amplia di molto il campo di visuale.

Volevo solo impostare la linfectomia e vedere se in questo caso, come in molti casi, può essere condotta un block con il pezzo operatorio, semplicemente spaginandosi da destra verso sinistra o da sinistra verso destra, quello poi è un po' anche la preferenza dell'operatore e il peduncolo.

datemi la gazza che la mettiamo lì sopra

e puliamo anche l'ottica perché

sia un po' sporcata

pulite l'ottica per piacere

e prepariamo la

prepariamo una Ecelon Powered

con

ricarica blu

ecco, volevo spendere

un secondo, due parole

su quanto

l'utilizzo di devices

corretti o comunque

sempre più performanti agevoli poi questo tipo di chirurgia perché questa

una chirurgia ad esempio caratterizzata da un punto di vista diciamo tecnico di

appunto di utilizzo di device dalla necessità di multi firing quindi di

utilizzare più volte una ricari una strutturatrice in campi molto ristretti

dove c'è pochissima possibilità di avere problemi legati non solo al malfiring, che quello aiuto speriamo non succeda mai,

ma anche proprio a certi rumori di fondo che se possono essere evitati rendono tutto più agevole e più preciso.

E qui l'utilizzo di suturatrici a firing elettrocondotto sicuramente è una grande innovazione che le aziende hanno portato, ci hanno messo a disposizione nell'effettuazione di questa chirurgia.

Vedete la testa del pancreas, vedete la via biliare, Claudio mi tiri un attimino su adesso qua, proviamo con un passalaccio a vedere se passiamo.

Ancora non vedo bene, no, no, no, proviamo a vedere dall'altra parte, ecco qui, ecco, per piacere, perché qui, no, qui sotto, per piacere, Claudio, mi fai vedere qui, eccolo lì, benissimo, perfetto.

Mi puoi dare la suturatrice meccanica, per piacere?

C'è una blu.

C'è una blu.

Adesso vediamo, giallo probabilmente.

Ok, adesso molla, Claudio, e vai sopra il fegato, perfetto.

Benissimo.

Ecco, controllare ovviamente a questo punto, noi chiudiamo la suturatrice, no?

Chiudiamo la suturatrice, l'abbiamo piegata, abbiamo dato un piccolo angolo,

se lo vogliamo far vedere lo possiamo perfezionare, questo angolo, eccolo.

Andiamo lì.

benissimo ci lasciamo un margine sufficiente per un affondamento poi dello

stesso ovviamente siamo abbondantemente al di

sotto della lesione attendiamo i 15 secondi prescritti dalle case produttrici

un attimino che qui volevo recuperare un po di qua perché così mi piace di più

ricontiamo sti 15 secondi lascia il margine perché fai un salito sì sì io

Io faccio sempre l'affondamento di scuola, con Emilio abbiamo sempre fatto l'affondamento.

Devo dire, ovviamente con la dovuta scaramanzia che deve seguire a queste affermazioni,

che abbiamo avuto veramente pochi problemi.

Su 120 casi abbiamo avuto una fistola duodenale, oltretutto a media o bassa portata,

risolta poi con trattamento conservativo.

Che filo utilizzi per affondare il duodenum?

Utilizzo un MIC54 che è un PDS con un'ancoretta in fondo, adesso vi faccio vedere.

Anche in chirurgia aperta?

No, in chirurgia aperta è un Vicryl 3.0.

Comunque è sempre un riassorbibile?

Sempre un riassorbibile, sì.

Magari lo facciamo vedere subito l'affondamento, visto che ne abbiamo parlato.

Perché magari ha degli aspetti tecnici da considerare perché anche questa è una manovra, come dire, tra virgolette banale che però magari la mancanza di articolabilità degli strumenti, cosa che invece caratterizza la chirurgia robotica, i colleghi con i robot a questo punto si divertono, noi invece iniziamo a soffrire.

Generalmente il paragone può essere un po' quello, uno inizia a divertirsi e l'altro inizia a soffrire.

Evidentemente il gain della chirurgia robotica è proprio nella fase ricostruttiva

e anche nell'arvesting linfonodale, la possibilità di una visione in tre dimensioni

che però mantiene le stesse caratteristiche

di ingrandimento

e di nitidezza

è un valore aggiunto

di quel tipo di chirurgia

indubbiamente ma come dicevi tu

non bisogna dimenticare che

il robot l'hanno fatto per fare le suture

fondamentalmente

vedo che fai una

sierose entroflettente

è una continua

normale così

e poi fisso questo punto

che poi vedete sarà quello che utilizzeremo

anche per chiudere poi

le brecce

della gastroentero

e della piede della RU

allo stesso modo

devo dire che

la trovo molto versatile come

device

grazie

però dobbiamo stare veramente a pelo perché la donnina è piccola direi un

buon caso chirurgico però ok allora vediamo un pochettino qua come

siamo messi anche che qui adesso bisogna riconoscere l'arteria epatica e di tutto

un po dovrebbe essere qui o es allora claudio

guarda se riesce a tenermi qua su così grazie un attimino

vabbè se non rimane lì che mi arrangio io rimane pure ma rimane sul fegato

Guarda, rimani sul fegato perché è meglio. Vedo che in questo caso è meglio fare così, un po' più spostato verso il peduncolo, un po' più di qua.

Grazie Claudio.

Vedete qua ci sono tutte quelle che sono le aderenze infiammatorie probabilmente già per i tumorali, quindi forse è uno di quei casi in cui conviene prepararsi l'arteria epatica e poi ricercarsi la gastro-dodenale, eccetera.

adesso vediamo un attimino cosa ci conviene fare

aspetta un attimo perché qui ecco qua mi sembra di aver visto la gassica destra

la garza per piacere

no dammi una piccola e poi leviamo, se la vediamo

questa lascia la lima

ora che ci siamo staccati il duodeno continuiamo con l'infectomia del peduncolo

perché è molto più agevole e ci attira

cosa succede qua?

probabilmente abbiamo toccato

il piccolo, ah ecco vedete

una parete gastrica

mi dai per piacere la bipolare

di pulizia dell'ottica

eccetera devono essere

molto accurate laddove

poi la dissezione diventa

più precisa come

in questo caso

da aspirare per piacere perché

abbiamo fatto Claudio, c'è mica un po' di sangue

da

magari qualche piccola breccia

prova a tenere su il

ligamento rotondo

ecco perché vedi c'è un po' di sangue

hai fatto un po' di sangue qua giù e quindi mi sporcava

mi dai la bipolare per piacere

questo è uno degli

inconvenienti che possono capitare

ma questo è un errore mio

perché io faccio sempre mettere una gaza

sotto

lo strumento

che non è un retratore

epatico perché l'aiuto

deve avere un ruolo attivo e non passivo

come in

chirurgia aperta, evidentemente

questo a volte espone a qualche piccolo inconveniente

come in questo caso

mal di poco

solo noioso dover controllare

questo sanguinamento

ok, un attimino

che adesso ti metto quella gazza che non ti ho messo prima

che è colpa mia

no, la gazza ce l'ho già dentro

se mi dai la Jean

grazie

allora

mi date per piacere un'altra

dove è la garza? è questa? ok

mi date un'altra jeanne

ecco se per cortesia ti puoi mettere

sul

aspetta eh, eccoli

mettiti sulla garza, perfetto

e tiramelo su, benissimo

adesso vedere il coledoco per piacere

oh

mi dai un passalacce

preparate un etilup giallo

ma se ce l'avete rosso

va bene rosso, no non ci vedo

ragazzi. Scusate, mi tirate più su qua?

Grazie mille.

perché sono un

maniaco del globulo rosso.

Una gaza pulita,

ce l'abbiamo dentro? La bipolare

da lavare?

qui l'arteria, dai.

Fammi vedere l'arteria.

procediamo da una parte e dall'altra

se ti piacere

spostati un attimo

grazie

forza, tenere su così

perfetto, bene

qui praticamente

adesso abbiamo

tutto l'encasement linfonodale

perché questi sono i linfonodi

presi e che anche

erano segnalati

ovviamente all'attacchio

addominale

datemi un pochettino una garza pulita

per piacere

ok

scusate che qui

fammi aprire un pochettino

perché qui abbiamo il limite della L

però forse ci riusciamo ancora

ad aprirci un po'

il legamento

se no non riesco a trovare bene

l'arteria

vedete in questo caso ci sono delle difficoltà

perché l'arteria

è completamente avvolta

da tessuto linfonodale patologico

e quindi

diciamo devo procedere

con una certa cautela

ovviamente

e qui si potrebbe dire

che il feedback

tattile potrebbe

dammi un po l'ultra e quelli siano solo linfonodi anche la tele qua credo che l'arteria sia più

eccola lì

ecco

se mi fate vedere un pochettino meglio

grazie

allora datemi

ecco qua

ovviamente adesso se troviamo la terepatica

comune

poi ci orientiamo

perché ancora qui non abbiamo visto

la gasoludinale

dov'è la gasa?

che ovviamente in questa dissezione va

preservata

fammi un pochettino vedere qui per piacere

reali. Questo è tutto encasement linfonodale, per quello ho questo tipo di difficoltà. Ecco,

eccola qua, piano piano, ecco lì, dammi una gazzina da mettere lì per piacere, eccola

qua, tutto il sangue intorno ai linfonodi, un attimino, ok, però procediamo di qua per

piacere ok devo dire che è molto ora non è però generalmente molto più agevole qui evidentemente

c'è una conformazione tale per cui ancora vedete non è chiaro il l'anatomia vascolare insomma

l'infarctomia in bloc, perché come vedete l'encasement linfonodale non mi rende agevole

la dissezione, trovo ora la gastrica destra, quindi preferisco procedere in maniera più

prudente e quindi poi fare un harvesting regolato.

Facciamo un po' di pulizia.

Senti.

Prego.

sempre tornando al caso specifico

cioè la paziente, l'età eccetera

non ritieni sufficiente adesso

non riterresti sufficiente procedere poi

all'asportazione della faccia anteriore dell'arteria

che peraltro hai già fatto

gli infornotti sono già là, mi sembra

senza andare ulteriormente a stringerti con una linfoadenetomia

più estesa

e quelli sulla destra, cosa pensi?

Sì, sì, sì, io non volevo fare una cosa diciamo troppo estesa, ora mi sembra qui di vedere il tronco principale dell'arteria, ecco non so se lo iniziate a vedere anche voi questo, e quindi i 12A almeno questi volevo procedere insomma ad asportarli, ecco, vedere insieme per piacere.

Adesso si vede bene

mi sembra anche pulita bene

davanti, voglio dire, ripeto

considerando la pazienza

certo, certo, certo

fai vedere

datemi l'avipolare per piacere

un attimo

qui c'è un bel kinking

dell'arteria

un attimino

fatemi un pochettino vedere perché qui non ho ancora capito

l'emergenza bene della ok ea volte non vorrei che magari prendiamo l'aggiunzione ma questi

bag per poter ritirare fuori per piacere ecco se mi date anche un pochettino di surgiflow questo

Questo è un caso in cui un po' di emostatico da contatto ci potrebbe aiutare.

Per cortesia ti puoi mettere un attimo di qua, su con l'ottica.

Preferisco, quando faccio un harvesting così, parziale, preferisco tirar via subito i pezzi operatori,

perché sennò poi uno dei motivi di frustrazione è quello di dover fare, di andarsi a cercare i pezzi.

Ecco, qui la difficoltà è stata un pochettino di individuare l'arteria epatica,

che generalmente è più prominente a livello del margine pancreatico superiore, in questo caso l'encasement ha reso un po' più problematico il riconoscimento delle strutture.

Mi dai un attimo? Ecco, mi dai un attimo? Per piacere, grazie.

Ecco, tira bene il suono, bene il suono, perfetto.

E ora sicuramente sono un pochettino più riconoscibili.

Mi dai un attimo la bipolare?

E se hai quel surgiflo, almeno stoppiamo questo sanguinamento linfonodale.

La garza, per piacere.

Sì, grazie.

Non c'è solo la garza, no?

ovviamente torniamo al concetto che questo è una paziente geriatrica per cui

come giustamente facevi notare te spingersi a una di 1 beta e sicuramente

nemmeno una di 2 modificata anche perché 86 diciamo che rispettando quelli che

sono i dati istat siamo a due anni da quella che è la

sopravvivenza media di una donna di pari età quindi insomma noi adesso

dobbiamo fornire una chirurgia che sia una chirurgia che garantisce... mi trovi

probabilmente c'è l'altro moncone della gastrica, magari lo accorciamo un

attimino perché l'encasement di prima mi ha fatto fare una sezione di necessità

perché c'era qua perché devo vedere dove il moncone ecco mi dai un po un attimo un

la camicia del trocker per piacere, ok spostate, leviamo tutto il trocker, ok, perfetto, rivediamo

un attimino il peduncolo per cortesia, puliamo, dai, possiamo lavare per cortesia, andiamo

magari una clipettina, mi dai una clipetta per piacere?

Tieni, bene, e qui allora se volessimo procedere ancora ci andremo a vedere la porta, faremo

Puliremo i linfonodi 12B che sono questi, i linfonodi retroportali che sono questi e puliremo tutto quanto il peduncolo, però oltretutto la parte di encasement è stata superata, è stata fatta, però in questo caso non mi sembra di dover procedere oltre alla dissezione del linfonodale.

sul peduncolo perlomeno. Andiamo invece a fare sull'applica di Uschke, cosiddetta,

comunque all'emergenza dei vasi digastici di sinistra, e qui abbiamo questa particolarità

di un'arteria di Yertol che vedremo comunque di conservare. Ecco, tieni dammi l'ultracesion,

Ecco qui, vedete, l'emergenza, tempo più staccato.

Senti, scusa, se ben ricorda hai detto che è un intestinale, vero?

Sì, un Loren.

Non hai 5 centimetri o 3 centimetri al di sopra dell'esione per stare più basso?

Cioè per fare una sezione più prossimale?

Sì, una gastrosezione più prossimale, intendevo.

Ma guarda, a questo punto il problema del margine non c'è, nel senso che preferisco stare anche un pochettino più largo, tanto comunque adesso io vado a fare, dopo che ho legato la gastrica sinistra, i paracardiali di destra, li faccio comunque.

Comunque, diciamo che il problema del margine dovrebbe essere relativo.

Comunque, se il tuo problema è leghiamo o non leghiamo la gassica di sinistra, questo...

Esatto, per non andare a fare i paracaviali di destra.

Ah, ma non so.

Chiedo, eh.

No, io generalmente comunque li faccio.

Nelle distali come scuola, insomma, li facciamo.

Anche perché, vedi, qua dei linfonodi ci sono.

Ora ce n'è anche probabilmente ancora sul peduncolo, forse, non lo so, però fammi vedere la Iotol per piacere, possiamo una gazza, perché c'è un po' troppo, no qua dentro, se mi fate vedere dove l'ho messa, per piacere dovrebbe essere qui, grazie, e poi se mettiamo quel surgiflow perché, Claudio mi puoi tenere su per piacere, grazie, qui così per piacere, qua sotto, senza, vedi, guarda un po'.

tieni ti metto questa io dai tieni così per piacere tieni così

dammi da aspirare ma ecco mi dai il surgiflow per piacere che lo lasciamo qua sotto

una garza pulita per piacere l'ultraciso fammi vedere il suo fazzo

Questa è io, tordai, sembra che sia bella alta. Questi mi sembrano linfonoides, questi vanno sicuramente levati.

ok

dammi da aspirare un secondo

si dammi un attimino

dammi un attimo l'ultracision

per piacere

ok

dov'è il buchino

ecco

sembrerebbe sulla coronarica

mi dai per piacere

un attimo una carica vascolare

un secondo poi ritorniamo

poi ritorniamo su questa cosa

grazie

puliamo per bene per piacere

puliamo il trocker

ok

aspirare e ripolare per piacere

Vi stabiliamo un po' di pulizia perché altrimenti non ci capiamo più niente, per piacere, una volta controllato il sanguinamento andiamo avanti.

allora

leviamo un po' di gas

uno

ok

mi fai vedere il moncone gastrico

per piacere

ois

ois

non c'è pneumo

controllate il pneumo

per piacere

perché non ho pneumo

e io non ho camera gastrica

ecco

passa sotto il legamento rotondo, grazie, ok, allora cerchiamo un attimino di rifare un po' di, di levare tutto quello che non serve e di fare un attimino una visione d'insieme, grazie, ok.

cioè non posso legare l'arteria qui quindi devo andare lungo l'arteria con i rischi che

ci possono essere annessi e connessi di sanguinamento durante questa manovra insomma

e ovviamente il rischio di non riuscire poi a preservare la hiato stessa un attimo mi date

vediamo un secondo

ok

probabilmente dammi da aspirare perché devo aspirare perché la radice non si vede per piacere

dammi da aspirare

per piacere il pilastro

Devo vedere un attimino il grasso, per piacere, dei paracardiali, grazie.

Perfetto, un attimino ritorniamo da qua.

e poi una carica vascolare

carica vascolare

grazie

buongiorno

mi dai ancora per piacere l'utraciso

ho dovuto utilizzare un attimo

questo artificio di liberarmi

un pochettino prima i paracabiali

da sopra e da sotto

e poi liberarli per avere un po' un controllo

su questa gastrica di sinistra

che come vedete

dando origine alla hiatol mi ha creato

non pochi problemi

oggi questa gastrica a sinistra ci ha fatto trevolare

mi date una jam per piacere

che tiriamo fuori questi

linfonoidi paracardiali di sinistra

pardon di destra

no, basta questo

grazie

linfonoidi paracardiali di destra

ok, andiamo a fare la sezione gastrica

e poi vediamo se rivedere quella gastrica sinistra

che è stato un po' il punto

il punto nero di questo intervento

beh no, è una paziente difficoltosa

si, ma devo dire

che guarda

non ho capito bene il giro di quella iatolle

e quindi mi sono

mi sono trovato in

difficoltà

poi uno dice, vabbè, gliela puoi anche sacrificare

ma sinceramente

mi sono un po' inventato un artefizio

che non faccio in genere

cioè quello di dare quella stafflerata vascolare

avete visto, su in alto

ho detto bisogna essere anche abbastanza sicuri di non far danni sul giunto gastroesofageo ma insomma bene o male si vedeva abbastanza bene quindi adesso mi date il blu di metilene e ritirate l'anestesista per cortesia si ritira indietro il sondino e anche le eventuali sonde da entropia ancora al blu grazie

questa praticamente

marchiamo

quella che poi è la linea di sezione

se c'è un po' di blu di metilene

che si vede, grazie

oggi tutto un po' così

il bello della diretta

a posto

ora prepariamo

la carica

subito la voglio

gialla, grazie

poi dopo continuiamo con il verde

ecco, la strutturatrice generalmente

viene inserita da sinistra verso destra, non mi si è aperta benissimo, non capisco perché,

ecco, adesso si, un attimo, ecco, perfetto, direi che qui sembra sufficiente, fatemi vedere

il giunto, ecco perfetto, benissimo, 15 secondi, sempre perché ci vuole un po' di squeezing

per avere una migliore tenuta dei dei punti bene controllare che anche posteriormente la

ancora qualche millimetro genere sono sufficienti un paio di ricariche da 60

e faresti vedere un attimo se non è un problema dov'è il cardias ecco lo

vedete grazie sì ecco ne va ancora una carica per piacere ancora una carica

cane lupo in sala a posto allora vediamo di mettere un attimino in garage il pezzo che poi

vedrete appena lo tireremo fuori da un fan in stilma anzi direi che potremo tirarlo ora dipende

un pochettino come siete messi giù dalla in platea però a questo punto il pezzo andrebbe

tirato fuori controllato e poi si può procedere all'effettuazione della della

anastomosi richiede cinque minuti non so come come vogliamo problema credo da

parte nostra non so come vogliamo procedere intanto scusate prima un po di

emostasi è una visione del caso che sia meglio che tu fai quello che sei

abituato a fare in maniera che si tutti hanno un'idea anche dei tempi stabiliti

qua c'è e oggi non abbiamo tregua purtroppo oggi è così fate vedere per

piacere vediamo se lo spleno il gas osplenico se

qualche cos'altro comunque c'è qualche cosina che da

uzinghe quindi poi basta pochissimo e non ci si vede più niente per piacere

probabilmente è un sanguinamento

durante la sezione

ecco io ho questa arteria

che mi tenta perché vedete non è pulita

come deve essere pulita

quindi magari adesso

adesso vediamo se riusciamo

non è che fa la curva quella che va verso il fegato

voglio dire l'accessorio epatica

di qua è solo il monconcino

o un linfonodo

qui questo, questo a me sembrano

linfonodi, questi mi sembrano linfonodi

e il moncone è qui dove ho dato

la staplerata per liberarmi, perché avete visto che ha iniziato a sanguinare la coronarica

stomacica, e io ho dovuto inventarmi un attimino un artificio per non sacrificare la gastrica

sinistra all'origine e quindi di conseguenza chiudere questa irtol. E allora ho dovuto

dare di necessità una staplerata distalmente sulla coronarica stomacica. Ora che però

abbiamo controllato e che diciamo abbiamo fatto le sezioni mi sembra insomma doveroso pulire un

po' meglio questa arteria ecco dovrebbe essere questo il monconcino della coronarica però

senza quell'artificio io ero costretto con quel seguenamento o legavo diciamo tutto il tronco

epatogastrico all'origine o se no mi dovevo inventare qualche cosa come quello che ho fatto

così in diretta con voi per poter mantenere questa epatica sinistra mi

date una clip per piacere e questi sono gli infonodi della stazione 7

l'ultracesion per piacere ecco mi dispiace che ovviamente vale come tutti

gli interventi in diretta oramai non è nel primo nel secondo a volte vanno bene

a volte sono un pochettino diciamo da un punto di vista didattico è il po il caso

clinico anche la giornata in cui diciamo si sveglia l'operatore si vede che io

probabilmente oggi ho messo il piede sbagliato per terra e quindi ne sto

sbaglia pagando le conseguenze ma diciamo che questo sicuramente è un

intervento che da un punto di vista iconografico magari lascia qualche

perplessità ecco ma se posso esprimere il giudizio del tutto personale mi

Mi dispiace per te e per i tuoi collaboratori per la fatica e non per il resto perché l'intervento sta andando benissimo.

Per ciò che riguarda la platea, ripeto, essendo presente molti giovani credo sia invece molto interessante perché non bisogna scambiare quello che frequentemente si pensa alla chirurgia laparoscopica avanzata come una chirurgia facile e di approccio immediato per tutti.

E' molto difficile, dipende da necessità di training, di conoscenza, di conoscenza nella paroscopia in primis, prima che di chirurgia laparoscopica, per cui credo che sia stato invece, che sia, visto che non è ancora finito, ancora molto interessante per tutti quelli che sono in partea.

ti ringrazio

scusa sono impegnato

nel retrieval

è un messaggio

fondamentale

questo qui

che stai lanciando

indubbiamente la chirurgia mininvasiva

rappresenta la porta

sul futuro e quindi è quella

a cui si affacciano

i nostri giovani colleghi

penso che la percezione

migliore di quanto tu hai

detto ce l'abbiano se diciamo noi che abbiamo anche delle responsabilità di

training nei loro confronti li mettiamo i ferri in mano e con noi a

fianco si possono rendere conto passo dopo passo di come appunto quella che

sembra una nei video su internet piuttosto che nelle nostre videoteche

sembra un approccio appunto molto immediato diretto a volte quasi anche se insomma molto

semplificato ecco in realtà poi però richieda richieda anche un determinato una determinata

esperienza ecco e quella tela io me la sono fatta sul campo con il mio maestro

emilio falco il quale da sempre ci ha messo a tutti quanti non di fronte al

fatto compiuto ma appunto di fronte al fatto da compiere perché questi

interventi generalmente vengono eseguiti da un'equipe in cui gli operatori sono

intercambiabili poi alla fine appunto questo grazie al fatto che si è tirata su una scuola

chirurgica allora io darei un attimino una visione d'insieme poi io ho bisogno di veramente di cinque

minuti per tirar fuori il pezzo e ve lo faccio vedere così vediamo anche il pezzo aperto e

vediamo tutto però intanto questa è una visione d'insieme di quello che è il campo operatorio

qui oggi abbiamo

il campo operatorio a fine della resezione

mi date per piacere la bipolare

la bipolare

ecco questo

che avevo chiesto prima

direi che questo è il suo campo di applicazione

vedere bene

purtroppo la concitazione

a volte dell'intervento

causa questi piccoli difetti

l'importante è che siano piccoli

e quello sta un po'

ecco lì, va bene

ok, allora facciamo questo

fan steel e

tiriamo fuori il pezzo

lasciamo tutto lì

mettiamo per cortesia

l'amalata in trendelenburg

in leggero trendelenburg

e possiamo vedere una visione d'interno

per piacere? Ecco direi che

basta, è sufficiente così

da 15

Questo è la parotomia di servizio in caso l'intervento voglia essere condotto totalmente laparoscopico.

Sapete che viceversa nelle video assistite a questo punto si fa una laparotomia mediana sopra umbilicale

e poi si procede alla fase ricostruttiva invece praticamente in aperto.

Questa è la differenziazione della tecnica completamente laparoscopica o laparoassistita.

Soprattutto i giapponesi l'hanno adottata per lungo tempo, i gruppi americani che hanno scritto,

perché evidentemente è una tecnica ibrida che accorcia di molto i tempi operatori,

perché a questo punto fare una laparotomia di servizio lì sopra e le suture manualmente sicuramente agevola.

Lì è un problema di filosofia, questa chirurgia se la si vuole fare completamente laparoscopica o se si preferisce,

Io penso che forse anche nella fase di training di chi si vuole approcciare a questa chirurgia, oltre che la necessità di un tutoraggio, secondo me che è imprescindibile, sono diversi gruppi in Italia che oramai adottano la tecnica mini-invasiva anche sulla chirurgia gastrica.

Però al di là di quello il compromesso di una tecnica mista potrebbe favorire un po' anche lo sviluppo di questa chirurgia, perché se è vero che il colon ha una penetranza nel nostro paese del 20%, il colon laparoscopico,

questa è una chirurgia che forse probabilmente anzi sicuramente a numeri molto minori ecco per

quello che è avete riattaccato il pneumo grazie se riattaccate il pneumo sì perfetto chi è che

mi tiene qua per piacere tieni tieni claudio stai pure lì claudio tranquillo capisco la tua ok

ok, adesso

l'abbiamo messo lì

perfetto, eccoci qua

lo stomaco viene inserito in questa

retrieval bag

grossa, la più grossa

che abbiamo

va bene anche

per rimuovere

dalla cavità addominale

organi solidi

milza, rene

perché la scelta di un bag

invece che semplicemente dei protettori

di parete?

perché in teoria si riesce a fare un taglio più piccolo

e comunque si minimizza sempre quel discorso del trauma di parete

però è veramente una libera scelta

cioè nel senso prima lo facevamo in quell'altro modo

forse era anche un pochettino più veloce

poi anche per dar modo a chi aiuta

di appunto abituarsi ad utilizzare il device

perché nella chirurgia solid organ è imprescindibile ad esempio quindi farsi

la mano già ecco su questa chirurgia aiuta a essere un po più spediti poi

dopo aspetta che c'è dell'aumento fuori per piacere allora se non tenete qua

così non abbiamo camera gastrica l'avete attaccato al primo da qualche

parte si è attaccato e sta andando ok scusate mi fate vedere ecco ecco lì ci siamo c'è tutto

benissimo ora possiamo lasciar tutto e far venir via al pneumo grazie benissimo rimettiamo la luce

apriamo leggermente ma appena leggermente appena appena le ritrovisturi per cortesia possiamo

possiamo tagliare qua. Ora se per cortesia è stato approntato un telino possiamo far

vedere il pezzo, se qualcuno si può, degli assistenti in sala si può mettere un paio

di guanti e far vedere per cortesia tutto. Noi procediamo immediatamente alla chiusura

perfetto, benissimo, non so se lo vogliamo far vedere in platea, di necessità il margine

ovviamente di resezione a livello duodenale, ma lo sapevamo, diciamo che è quello, comunque in

vivo sono qui, 3-4 centimetri. Ecco possiamo riattaccare il pneumo, siamo quasi pronti per

avvicineremo come primo operatore io e il dottor Claudio Bianchi, il quale ha una vasta esperienza

in chirurgia gastrica essendo il nostro chirurgo bariatrico nonché ovviamente

chirurgo laparoscopista to cure e mio vice da quando ho assunto qui la

direzione facente funzione allora un attimino per cortesia ecco aspiriamo

aspiriamo i liquidi qua se vogliamo intanto fare anche un conteggio delle

delle perdite, è una paziente che comunque ha perso un pochettino, però vediamo di quantificarvi

meglio le perdite intraoperatorie per avere anche quel dato.

Il progetto ricostruttivo è una RU immagino?

Sì, sì, una RU, una RU, una RU di generalmente transmesocolica, adesso vediamo Claudio cosa

ha intenzione di fare, voglio solo vedere ancora un attimo io di consegnargli un campo

po' esangue, la mi da aspirare per piacere. La paziente un attimo così, che così vediamo

l'ansia, di prepararci l'ansia e aspirare un secondo, per piacere. C'è lavaggio ovviamente.

Allora, per piacere una garza, eccola lì. No, no, aspetta, qui, che la metto qua. Un

attimo Claudio, scusa, poi un secondo. Così faccio un po' di pulizia sul campo e possiamo

iniziare la fase ricostruttiva ecco fatemi vedere qui sotto ecco qui sul sui brevi tutto a posto

il moncone ben sanguificato vedete direi che parla è preparato sufficientemente per per la

fase ricostruttiva andiamo sul peduncolo per cortesia ancora un attimo le teste pure lì

Claudio, ecco qua

peduncolo, perfetto

bene, si sta

l'acqua è, la telecamera è

fredda, la telecamera è fredda

per cortesia

si adesso un attimo ti faccio preparare

l'ansa e poi, eh?

preferisci preparartela così?

metti un attimo, fammi solo vedere il traiz

si?

un attimo, poi consegno

passo le chiavi

anzi i pedali

a Claudio, mi date per piacere una gianna?

se vuoi che ti faccio la breccia

faccio un attimino la breccia io

l'acqua

scaldate per piacere l'ottica

perché altrimenti non si vede niente in platea

e nemmeno noi

bene, questo è il traiz

perfetto

ecco, generalmente la breccia

la si pratica immediatamente qui

al di sopra del traiz

un attimo, fatemi vedere

se la facciamo, diciamo, transmesocolica

ora, eravamo con

e vabbè vediamo direi che così è sufficiente è più che sufficiente viene claudio ci avviciniamo

un attimo io e il dottor bianchi non so se gli vogliamo passare anche il microfono magari non

c'è Emilio Falco che è venuto a vedere che cosa combinavamo e se insomma almeno qualcosa

di quello che ci ha insegnato in tutti questi anni ci è rimasto appiccicato, perché poi

Poi io vorrei fare un discorso a tutti noi, ma soprattutto alle nuove generazioni, che a volte non è troppo sottolineato, ma è un discorso banale,

cioè ad altri tempi banale ma in questi non lo ritengo così, cioè l'importanza dei maestri in questo nostro mestiere che evidentemente ha un qualcosa di particolare rispetto ad altre attività intellettuali anche nel campo medico,

L'importanza delle persone che ce lo svoltolano, ci aprono un pochettino anche ai segreti, alle malizie, ci indicano anche le strade maestre, i comportamenti imprescindibili dai quali ogni tecnica non può esimersi.

sia essa mini-invasiva o meno, o domani, non so, robotica piuttosto che qualsiasi altra cosa.

La pazienza e anche la dedizione con cui chi ha più esperienza mette questa esperienza a disposizione di chi si affaccia.

Ecco, quello spero di sì con tanta umiltà a questo mestiere,

come vedete è un mestiere che non è mai codificato

e può presentare

sempre

delle sorprese, delle varianti

delle anomalie

che se da una parte è vero

sono motivo di tribolazione

durante l'intervento, però dall'altra

anche di soddisfazione una volta

che poi se ne viene a capo

Claudio ci siamo?

Dici 30 cm e siamo a posto?

Ok

Questa è la lanza prima transmesocolica, questa qui sarà la lanza biviare e questa qui è la lanza efferente alimentare.

La ricostruiamo nella tecnica che usiamo anche per il bypass gastro digiunale negli obesi, cioè quella del cosiddetto double loop,

cioè praticamente qua verrà ricostruita l'anastomosi, confezionata l'anastomosi gastro-digionale latero-laterale

e poi al piede d'ansa, su l'ansa biliare.

Il vantaggio è che tutte le anse, le due anastomosi verranno fatte entrambe nella loggia sovramesocolica.

In questo caso la vera malata non è di certo obesa, negli obesi questa in realtà facilita molto, veramente tutto.

però negli obesi la fate

antecolica

negli obesi è sempre

antecolica

il vantaggio

scusate un attimo

qui volendo si potrebbe addirittura

sezionare l'ansa

al termine dell'anastomosi

il problema è che

soprattutto negli obesi

potrebbe a volte

diventare un po' indaginoso

perché si tende con la suppuratrice a sfondare il cul di sacco in questa zona.

Io adesso preferisco sezionarmene già adesso.

Dicevo dell'abitudine della nostra equip di condurre gli interventi maggiori generalmente

alternando sul campo operatorio gli operatori.

è una cosa di scuola ma risponde anche alle esigenze di questo tipo di chirurgia

perché ripeto questa è una chirurgia d'equip e quindi ci deve essere un'equip che è pronta e formata in queste tecniche

e ovviamente è pronta e formata in queste tecniche solo se c'è l'abitudine a un training di un certo tipo

Anche in questo senso la chirurgia laparoscopica, a mio modo di vedere, ha contribuito a una... siamo in tema di riforme, no? Il Paese parla di riforme, ecco questa sicuramente è una delle riforme che nel nostro campo hanno più inciso per quanto riguarda la didattica, per quanto riguarda la formazione dei nostri colleghi.

Tutti noi ci ricordavamo come in chirurgia aperta riuscire a vedere un intervento da terzo richiedeva perlomeno doti equilibristiche e funamboliche, non indifferenti.

la chirurgia laparoscopica

si presenta di immediata

furibilità subito

ma ovviamente

come si diceva prima, dal vedere al fare

ce ne vuole e quindi bisogna

anche che poi una volta che si vede

si possa essere

messi in grado di fare

gli interventi

già questo è un intervento che è durato

di più rispetto

alla media degli interventi generalmente una gastro resezione è conducibile in tre ore e mezza

però interventi molto più lunghi come ad esempio le resezioni cefalopancreatiche

che sono interventi che vanno da 5 a 7-8 ore richiedono la vicendarsi

di degli operatori in sala. Cambia la ricarica per piacere. Hai già fatto i buchi Claudio?

Ho fatto una volta tra l'altro la sezione e poi l'altra.

Ah perfetto, quindi fai già la sezione. Benissimo. Smollala qua, smollala qua.

Ho cambiato la strutturatrice da 45 perché la malata è veramente corta e da 60 diventerà

in genere comunque le anastomosi sia l'esofago gastrica, la gastro digiunale sia la digiuno digiunale

vengono praticate con strutturatrici da 45

ecco se è qua per è molto importante non confondersi quindi ognuno ha i suoi le sue

tecniche le sue tecniche per riconoscere lanza afferente lanza efferente vedete questa è lanza

E' molto più facile individuarli perché partendo dal tricer facendo fare un movimento rotatorio alle ansa si dispiegano in questo modo e l'ansa biliare resterà alla nostra destra e l'ansa alimentare alla nostra sinistra.

Io consiglio nelle prime esperienze di marcarsi sempre l'ansa, marcarsi ansa afferente e ansa efferente,

si può fare in diverse maniere, si può utilizzare dei fili, si possono utilizzare delle clip,

ognuno ha un po' il suo metodo, ma consiglio vivamente di prendere le dovute precauzioni.

Un pochettino di mucosectomia, vedete nell'uscire, perché la mucosa gastrica è molto spessa,

il problema è quello ovviamente di rimanere extra mucosi nell'infilare poi la suturatrice,

per cui bisogna sempre fare un check per essere sicuri di essere intraluminari.

le due, ecco, l'accortezza è quella di che le due branche siano simmetriche, diciamo l'incalzatura sulle due branche sia simmetrica,

perché altrimenti poi rimane una breccia troppo ampia da suturare.

Allora adesso mettiamo un sondino nasogastico, lo facciamo passare attraverso l'anastomosi,

in genere il sondino lo posizioniamo, lo teniamo un paio di giorni, non di più.

Lo scopo vero del sondino adesso comunque resta quello della prova che faremo al termine dell'anastomosi,

in genere noi facciamo una prova non al V di metileno ma una prova idropneumatica.

buttando aria nel sondino

e riempiendo il campo

di soluzione fisiologica

adesso questa breccia

verrà chiusa in duplice strato

con il filo di prima, cioè il PDS

da 10 cm

intanto inizio

poi appena l'anestesista

posiziona il sondino lo andiamo a cercare

non avete esperienza col V-Lock?

sì

abbiamo anche fatto qualche anastomasi

addirittura

confezionata l'anastomosi

sì sì, un bel figo

niente da dire

dunque il vantaggio

se posso dire la mia su questa cosa

ovviamente non c'è nessunissimo

tipo di preclusione, anzi

io penso che questa è una chirurgia

che richiede una grandissima versatilità

anche nell'utilizzo di materiali

di devices eccetera

il vantaggio del monofilamento

così fatto

è che si può confezionare

come vedete l'anastomosi

senza la necessità

tutte le volte

di dover tirare il filo

perché

un po' più indietro Claudio

riprendila lì

già introflettente

allora scusa

mi metto di qua

ok perfetto

poi ognuno ha il suo modo

e quindi poi di tirarlo

tutto alla fine

riprendendolo

adesso poi Claudio

vi farà vedere

cosa vuol dire

quel concetto da me

malamente espresso

te la lascio?

no, no, va bene così ma

ok, perfetto

in genere queste sono strutture che si fanno bene

da solo

e l'assistente a volte meno fa, meglio fa

salutiamo Emilio

ciao Emilio e grazie

della compagnia di oggi

aspettate se c'è il sondino andiamo a cercarlo

aspetta un attimo

arrivo, arrivo Claudio

così, così la vuoi giusto?

ecco

perché se la vuoi fare tutta così introdoflettente

giustamente

lascia

aspettate un attimo il sondino

il sondino dovrebbe esserci

il sondino non c'è

c'è qualche ingesto

lo lasciamo lì nello stomaco

Per quanto riguarda l'utilizzo del sondino, devo dire che anche su questo siamo molto liberali, laddove non andiamo a fare una gastrectomia totale, ma anche in quei casi ci stiamo rivedendo un po' le cose.

Se si riesce a mettere il sondino lo mettiamo, ma spesso abbiamo fatto anche chirurgia gastrica senza addirittura metterlo il sondino

e devo dire che problemi non ne abbiamo riscontrati.

Diciamo che in questo caso è preferibile posizionarlo anche per questioni di dimostrare un po' il testing dell'anastomosi

che avviene attraverso la prova idropneumatica ovviamente, detto fatto abbiamo dei problemi

nell'inserzione del sondino e quindi noi comunque andiamo avanti, non è un grande

problema, anzi proprio non lo è per niente, generalmente la ripresa dell'anastomosi è

quasi immediata, a volte abbiamo avuto dei problemi sull'ansa referente, su quella famosa

breccia transmesocolica e quindi qualche ritardo di canalizzazione legato proprio a problematiche

sulla zona di Pettersen, ma mai che richiedessero un reintervento. Anche i casi più fastidiosi,

quelli che si sono protatti più a lungo, per il momento siamo riusciti a gestirli conservativamente,

Eritrocina, nutrizione parenterale per qualche giorno, eccetera.

Questi sono pazienti che generalmente in quarta giornata, già dalla seconda, riprendono una dieta idrica.

Quindi un protocollo ERAS, non proprio alla prima, ma alla seconda giornata.

E in quarta giornata sono ammessi a una dieta semiliquida.

Provo a buttare un pochettino di acqua dal sondino a vedere se siamo comunque eventualmente pronti per fare poi la prova.

Ma penso che ci siano proprio problemi di inserzione.

Se ce la fate bene, se no è uguale, non importa.

Qua noi chiudiamo la breccia e ripetiamo indubito e strato.

E la stessa cosa faremo sulla nastromasi a piedanza, sulla entero-entero.

Attento che ti si incavele.

siamo quasi in fondo

hai buttato un po' d'aria?

forse un po' d'aria arriva

perfetto

posizionato

in genere lo posizioniamo

per via trans anastomotica

a questo punto

ci accontentiamo

sicuramente c'è la pasta asciutta

perché siamo in stomaco

ma sarà questo che fa un maggio

I pazienti ovviamente non eseguono nessun tipo di preparazione intestinale, anche questo da protocollo ERAS e quindi è facile trovare degli ingesti in camera gastrica, ma insomma anche questo non ci ha mai dato nessun tipo di problemi, cioè raccolte accessuali post operatorie o cose di questo genere.

In genere vediamo, dove iniziamo poi a vedere i punti della struttura, vuol dire che è arrivato il momento di fermarci con la chiusura della breccia.

In genere io do sempre un punto passante e poi mi fermo.

questa struttura meccanica è bella

forse per i più giovani

se ci sono giovani in sala

se dovessimo fare una struttura

manuale

ovviamente la faremmo sulla parete

anteriore della tasca gastrica

perché è decisamente più comoda

per poi andare

a fare

proprio noi la struttura

in questo caso se è una struttura meccanica

la parete posteriore

è più agevole

quasi sempre facciamo

questo tipo di ricostruzione

manuali

penso forse mai

e sempre latero-laterali

ovviamente

nelle palliazioni spinte

anche una B2

è una cosa che sicuramente rende

l'intervento molto più veloce

quindi non è da

aborrire

ecco insomma perfetto ecco ora si si mette la clipettina su questo su queste

estremità no e poi vedete claudio l'artificio che farà sull'altra

piano piano eccoli vedete quanto guadagna sempre almeno un

un paio di centimetri che è proprio la caratteristica del filo diciamo

monofilamento per cui mi posso concedere il lusso di non tirare mano a mano che

faccio la sutura ma mi devo ricordare poi di questo artifizio una volta

Questa cosiddetta double loop, per chi fa obesità sa di cosa sto parlando, è proprio questa tecnica di sezionare dopo, al termine della struttura.

Per me può avere il limite, un po' come dicevo prima, che praticamente senza aver sezionato si rischia con la strutturatrice di sfondare qua dietro.

soprattutto negli obesi quando hanno

essendo antecolica

l'anastomosi

ha molto grasso che

in qualche modo fa sì che

l'ansa non salga benissimo

come per altri in questo caso

io preferisco sezionarla

di principio all'inizio

come ho fatto adesso

facciamo l'altro strato

questo buchettino che ci siamo

lo prendiamo dentro

forse una modestissima speritoneizzazione

posteriore

Nel secondo strato se la rima di struttura è vicina si può anche comprendere nella chiusura e in qualche modo si rinforza un pochettino la struttura stessa.

qui forse è un po' lontana

si è sporcata, laviamo un attimo

per cortesia

anche nella bariatrica fate due strati così?

sì, sempre

la chiusura della breccia

la chiudiamo sempre in duplice strato

sarà un po' la nostra

così, la nostra fisima forse

sì, ripeto

queste sono quelle cose che magari

più che al paziente servono al chirurgo

per dormire bene di notte

assolutamente vero

E sono anche dei piccoli riti, mi rendo conto che prima abbiamo parlato di protocollo ERAS, abbiamo parlato di svecchiamento anche un po' di certe abitudini che non hanno un corrispettivo nell'evidence based.

Però io dico, proprio rinunciare a tutti i nostri riti, non lo so, teniamoci anche qualche cosa, in fondo soprattutto noi latini, chirurghi latini, siamo un po' scaramantici e quindi qualche piccolo vezzo in questo senso ce lo concediamo.

Questo probabilmente fa parte di questi riti perché sappiamo oramai da tante cose che la sutura monostrato è grossomodo equivalente a quella in duplice strato.

Vi dico la verità che c'è anche un motivo di ancillare, poi però per fare in duplice strato, perché generalmente quel discorso del training, quindi degli interventi che sono fatti a pezzi, una parte la fa il chirurgo più esperto, l'altra mano a mano il trainee in base alle sue capacità acquisite.

Ecco questo è un modo per far esercitare ad esempio i giovani in cui il chirurgo operatore fa il primo strato e il secondo strato è lasciato generalmente al chirurgo giovane il quale così può far pratica sulla sutura, sulla tecnica di sutura guidato dal suo tutor senza che questi abbiano a temere delle conseguenze.

un po' improvvide sulla tenuta di quell'anastomosi, però intanto il giovane si fa la mano, perché

comunque un conto è utilizzare un pelvitrainer, un conto è iniziare a muovere anche per le

suture le mani in vivo e decisamente il secondo strato ha anche questo tipo di valore aggiunto,

Ecco, diciamo così. Ovviamente ci vuole il tempo, ci vuole la pazienza, questa fase dell'intervento è la fine in cui si è tutti quanti stanchi, però appunto laddove si veda nel training una parte integrante del nostro lavoro è una fase che non può mancare.

Mi informano qui dalla sala che il conteggio, vi avevo detto se facevamo un conteggio perdite, non era stato un intervento esangue, ne ho la conferma perché risulta dal conteggio praticato che siamo a circa 500 cc di perdita.

quindi sicuramente non è uno degli interventi meglio condotti da questo punto di vista

e in questo quel gain, quel vantaggio che è riferito nella laparoscopia rispetto alla open

probabilmente in questa paziente non lo abbiamo ottenuto

vedete il secondo qua è tirato bene, lo lasciamo così, non facciamo altro

qui dai da tagliare l'ago

ecco io spererei un pochettino di liquido

date uno schizzettone

all'anestesista per favore

uno schizzettone da buttare un po' d'aria

ecco mettiamo per piacere la malata

in Trendelenburg

facciamo la prova idropneumatica

visto che anche se il sondino

non ha superato l'anastomosi

però aria ne usciva

vediamo come va

chiudiamo l'ansa ovviamente a valle

acqua, aria e non acqua

aria, aria

quando siete pronte

noi siamo pronti

andiamo

ecco si è gonfiato

vedete

il remnant gastrico si è gonfiato

l'ansa è gonfia

ancora

basta

ok perfetto

benissimo

si puoi aspirare

puoi aspirare

si si

in genere noi facciamo questa prova

non utilizziamo il blu di metilene

così per

come anche nell'anastomosi

sul retto

anastomosi

che utilizziamo

Per scelta nostra. Adesso facciamo l'anastomosi a piedanza, misuriamo un 50 cm circa, per stare comodi, e l'anastomosi poi verrà fatta a questo livello.

Quello che dicevo prima è tutto nella loggia sovramesopoica. Ripeto, qua va benissimo, per chi fa obesità questo vuol dire veramente tanto, perché è decisamente più comodo.

E' molto importante in chirurgia laparoscopica il concetto di utilizzare bene i campi e evidentemente fare un'anastomosi a questo punto o comunque lavorare in sovramesocolico ci consente di avere...

aspetta che te la prendo bene Claudio, se me la metti qua avanti ti tengo l'ansia e tu lavori a verso.

Lo spazio sovramesocolico è quello più fruibile in laparoscopia e laddove bisogna andare a fare questi gesti

che comunque richiedono una buona coordinazione, richiedono un minimo di spazio, chiamiamolo vitale,

per poter essere praticati

mettersi comodi

e quindi farli in sovramesocolico

è sicuramente

un vantaggio

eccoci dentro

e qua ci siamo

ora ti tengo questa

andrei lì

intorno a 45

dai anche più alto

un po' più alto

si perché comunque

così è troppo

no no

io starei qua

scusa Claudio

ok

aspetta

ois

arrivo, un attimo

arrivo, aspetta, aspetta

Claudio, aspetta, ce l'hai?

ah, ce l'hai, basta

e allora basta

così conviene al contrario, hai rifatti

bene, arrivo

arrivo io, ce l'hai?

perfetto

aspetta Claudio

ecco, sì, perfetto

tre centimetri, basta, ne avanza

anche un po' più giù per l'altra, eccoci qua, perfetto, bene, vedete il vantaggio di questi

attrezzi nel multi firing, abbiamo fatto parecchie linee di sutura, la stabilità è decisamente un

che è sempre il tallone. Questa è una buona norma, specie a fine intervento, in cui si è oramai un pochettino provati e stanchi,

fare le cose difficili per prima e levarsele e poi andare più in scioltezza.

Che cosa?

Abbiamo poco spazio, la malattia è veramente corta.

Ecco, vedete come per quelli che non possono permettersi l'uso del robot in questa fase è la morte sua, diciamo, no?

Sicuramente invece avere un buon aiuto e un buon assistente fanno la differenza perché a questo punto il primo operatore

oramai da tempo si è spaccato dal campo e diciamo sopra siede alle fasi

conclusive dell'intervento ma non ha più quella tensione necessaria alla

prosecuzione dello stesso ecco invece verso gli aiuti che sono belli freschi

iniziamo il conteggio

di gas e di vari

aghi e tutto quanto

e oramai siamo nelle fasi

veramente conclusive dell'intervento

noi lasciamo sempre due drenaggi

uno sul moncone duodenale

e uno in loggia splenica

quello duodenale lo togliamo

se va bene prima

tubulari o per filtrazione?

no, noi abbiamo

Jackson Prata caduta

quindi lamellari, il drenaggio lamellare usiamo sempre quello

il tubulare a volte è un po' rigido

noi sono anni che non utilizziamo più drenaggi tubulari

ma sempre solo drenaggi piatti

anche perché per capacità filtrative il tubulo lamellare

perché comunque il piatto è un lamellare a tutti gli effetti

offre delle garanzie maggiori

poi questione di arenaggi

in chirurgia gastrica

con dissezioni linfonodali

è ancora nostra abitudine

tenerli

nonostante si stiano accumulando

sia in chirurgia gastrica che in chirurgia pancreatica

evidenze

dell'inutilità di questi

arenaggi e anzi di una loro

riferita addirittura a pericolosità in quanto fonti di contaminazione del campo operatorio

e addirittura si arriva a pensare a una maggiore incidenza di fistola anastomotica per la presenza di drenaggi.

Oltretutto tutto evidence based perché se vi leggete quanto Kellett e i suoi epigoni

oramai scrivono da anni sul protocollo ERAS, lì è tutto molto evidente, però in chirurgia gastrica ancora noi non ce la sentiamo di essere così dogmatici nell'innovazione e li teniamo, li teniamo per 5 giorni generalmente,

no, questa è andata male

aspetta, te la prendo io

ah no, prendi da te

e quindi generalmente

tutti e due li teniamo per 5 giorni

ora questo lo puoi fare da sopra a sotto

che è più facile

perché l'ultima struttura

forse è veramente l'ultimo passo dell'intervento

il limite un po' di questa struttura

è che

è poco indagabile

nel senso, se va a armare qualcosa

cosa ci si raccoglie per come sta il malato, non ci sono né sondini né cose che possono

andare a studiare.

Il concetto fondamentale a cui ha accennato Claudio è proprio l'outcome immediato post-operatorio

dei pazienti sottoposti a chirurgia mini-invasiva, questi sono pazienti che dentro la seconda

giornata devono andare bene, devono girare per il reparto, in piedi con il loro drenaggio

In seconda giornata molto spesso addirittura senza sondino, ma devono girare per il reparto. Se sono ancora letto, se sono impallonati, se, se, se, bisogna sospettare problematiche legate a qualche complicanza chirurgica.

Noi siamo molto liberali ad esempio con l'utilizzo della TAC post-operatoria

e di fatti il paziente che a 48 ore non ha un decorso smooth

viene generalmente sottoposto a una TAC multi-slice post-operatoria.

La complicanza più frequente paradossalmente non sono quelle respiratorie,

non sono quelle emorragiche, ma appunto è il ritardo di canalizzazione in questo intervento.

indagabile in prima battuta

con un semplice Rx

clisma, Rx esofagostoma

cotodeno con gastrografin

quindi un digerente superiore con gastrografin

e sulla base di quello

eventualmente poi appunto

un attack e

quant'altro

ecco magari facciamo

vedere poi una visione

di insieme del campo

operatorio a fine intervento

ripeto un intervento che

che è agli estremi di quella che è la curva, sia per quanto riguarda i tempi, sia per quanto riguarda problemi tipo le perdi tematiche intraoperatorie.

Cioè è stato un intervento indaginoso questo, sostanzialmente per problematiche di carattere anatomico.

qua ci sono le due suture

direi che vanno bene

non sono per niente in tensione

va benissimo

va benissimo

c'è chi

tira giù la sutura sottomesocolica

noi generalmente

la lasciamo lì in sede

vedete che è tutto liquido

di lavaggio, oramai il problema del sanguinamento

è controllato

arrivo subito, Claudio scusa

dammi la

Ecco, una visione d'insieme perché purtroppo nelle fasi di dissezione non c'è stata la necessaria, come dire, meticolosità per cui sono stati un attimo momenti un pochettino un po' assanguinato, insomma si capiva poco e niente.

però vorrei che adesso una visione

di insieme di finale

la veste, ecco tira un attimino su lì

Claudio, no no, qui in mezzo

attenzione a non entrare

attenzione, ok, perfetto

aspetta eh, ci penso io

aspetta ci penso io

ok, non ci metto io, bene

quindi concludendo

perché oramai siamo in conclusione di intervento

ora noi mettiamo i drenaggi

e l'intervento si è

insomma è finito, questo parto

è finito, qui vedete

la via biliare, adesso leviamo il loop

sulla via biliare, l'arteria epatica

non preparata, non

scleretizzata in maniera

insomma da D2

ci siamo accontentati di una D1 alfa

in questo caso

e facciamo vedere ancora il campo per cortesia

un attimo, il campo in sovra

mesocolica, vedete

il lobo spiegheliano, vedete

la irtol

per piacere, potete seguirmi

vedete la irtol

vedete la vertelli aperta

il giunto esofago gastrico

eccolo qua

e quindi poi il mediastino

la gastrica sinistra con la irtol

il moncone gastrico

e l'anastomosi

perfetto

ora posizioneremo i drenaggi

uno qui a destra

bene, noi siamo arrivati a conclusione dell'intervento

spero di non essere stato

Spero di non essere stato troppo prolisso, ora convincente non lo so perché questo mi rendo conto che è stato un caso che ha presentato

delle difficoltà tecniche per le quali abbiamo dovuto trovare degli espedienti intraoperatori non proprio ortodossi,

cioè nel senso, non è l'intervento tipico, soprattutto per quanto riguarda il peduncolo della gastrica sinistra,

lì dove ci sono state le maggiori difficoltà, al di là dell'isolamento del peduncolo epatico,

dove c'era un importante encasement da parte dei linfonodi patologici.

però ecco

questa è la realtà di tutti i giorni

quella che si vive

nel nostro ospedale

anche

in casi del genere in cui magari

un tempo si sarebbe

detto ma quasi quasi

convertiamo quasi quasi eccetera

oggi come oggi si continua ad andare

avanti forse anche

per una fisima su questa strada

Io vi ringrazio, ringrazio il collega che mi ha moderato, Rossi, e arrivederci a tutti e speriamo all'anno prossimo.

Saluto anche io a tutti, saluto il moderatore, arrivederci, grazie.

Arrivederci.

Grazie a voi, complimenti, niente da dire, ripeto, è stata una, fra virgolette, sfortuna per...

Sfortuna per...

Mi sento?

Sì sì ti sentiamo, non sentiamo più però salutiamo tutti, arrivederci.