G. BALDAZZI Laparoscopic nisseno fundoplication for small hiatal hernia with Gerd

Sono Marco Freschi, benvenuti a Roma, grazie per la vostra partecipazione, vi porto i saluti

del professor Palazzini, ci potete dire qualcosa del caso che andate a trattare?

Sì, vi facciamo vedere due diapositive, adesso l'intervento che faremo è una riparazione

per un'aria natale e un reflusso di gas esofageo per un reflusso in una ragazza giovane.

Riuscite a vedere le slide?

Sì, benissimo, grazie.

Perfetto. Allora, dicevo, si tratta di una ragazza molto giovane, magra, che da diversi anni ha avuto storia di disturbi di vario tipo,

tra cui disfagia, tra cui faringodinia, eccetera, e i vari esami che ha fatto hanno portato a una diagnosi di un'incontinenza cardiale con una piccola ernia iatale e una metaplasia intestinale.

Ha fatto una terapia con inibitore di pompa, come al solito, che ha avuto un discreto controllo sui sintomi, ma una buona gestione di quella che era la metaplasia intestinale.

Dopodiché però la sua storia è proseguita dal punto di vista sintomatologico con diversi accessi al pronto soccorso per palpitazioni, disturbi vari, costruzione del giugolo, eccetera.

Quindi ha proseguito le sue indagini, questa è una gastroscopia con una cromografia e si vede proprio indicata dalla freccia a sinistra quest'area di metaplasia.

Quindi ha continuato quella che era la diagnostica facendo una pH impedenziometria dove vedete c'è un esame positivo in quanto ha un importante reflusso acido ma anche basico con una manometria e uno svuotamento gastrico però negativo.

Questi sono gli esami che ha fatto il bario con il tubo digerente con contrasto, si vede il reflusso, si vede la piccola ernia iertale, è stata fatta anche un'ecografia con l'angio e risonanza per escludere patologie di carattere biliare e quindi è stata candidata a un intervento di Fundo Picazzo secondo Nissen, secondo quelle che sono le linee guida sull'argomento.

Quindi quello che andremo a fare è una fondoplicazione laparoscopica secondo Nisse.

Noi mentre vi aspettavamo abbiamo già iniziato a fare il pneumoperitoneo per portarci un po' avanti.

Vedete il campo operatorio?

Sì, abbiamo la visione esterna.

mi dà una termografica per favore? Abitualmente i trocar, mettiamo il primo trocar ottico

sulla linea mediana più o meno a un punto di mezzo tra l'oxifoide e l'ombelico, quindi

qui, quindi successivamente metteremo il trocar operatore che, vedete qui sono le coste, lo

spazio è veramente poco, quindi starò abbastanza basso col trocar della mano destra che metterò

più o meno qua, il trocar della mano sinistra andrà in ipocondrio sinistro, quindi questi

questi saranno i miei due ferri operatori e io abitualmente poi utilizzo altri due trocker

d'aiuto di cui uno proprio in epigastrio a sollevare il fegato e uno invece a metà

tra questi due, quindi tra il trocker in epigastrio e il trocker posizionato per la mano destra

dove verrà messa una pinza d'aiuto che mi trazionerà lo stomaco durante le manovre

la paziente è in piano e successivamente la mettiamo in una posizione di anti-trend

Dellenburg, adesso riscaldiamo un attimo la telecamera, bene, e andiamo a posizionare

gli altri trocchi. Allora, come dicevo, iniziamo dal trocchi della mano destra dell'operatore

che lo mettiamo quindi appena sotto il trocchi dell'ottica, ma come ti dicevo proprio per

per il motivo che siamo in questo addome piccolino.

E questo, in questo tipo di intervento, un po' fa modificare i trocar.

La posizione dei trocar, proprio perché sennò può essere difficile muoversi.

Adesso andiamo a posizionare in ipocondrio sinistro,

e di destro, pardon, il trocar della mano sinistra.

E questo, nella mia esperienza, è un trocar che va sempre messo il più alto possibile,

che agevola molto poi il passaggio della pinza dopo la dissezione dell'esofago.

Adesso mettiamo il troccare in epigastrio, è quello che ci solleverà il fegato.

Puliamo per favore.

La dimensione dei troccare sono il primo ottico, quindi 10-12,

il trocar operatore anche questo 10-12 e tutti gli altri sono trocar da 5.

E adesso nel punto di mezzo tra il trocar del sollevatore hepatico e il trocar della mano destra

inseriamo un altro trocar da 5 che sarà quello che mi aiuterà nelle mobilizzazioni dello stomaco.

Sottocostale, ecco fatto.

Allora, adesso un secondo che ripuliamo bene la telecamera così cerchiamo di darvi le immagini migliori e ci sistemiamo. Mi date dell'antitrendere in bordo? Grazie. Mi dà una pinza per favore? Mi dà il finance? Dobbiamo fare questa aderenza qua per evitare di lacerarla. Mi dà per favore la pinza? No, la combi, grazie.

Io per fare questo intervento devo dire che mi trovo molto bene con questo strumento bipolare con lama freddo perché anche i vasi brevi laddove siano necessari a dissecarli è molto comodo perché uno ha automaticamente lo stesso strumento nella mano senza dover necessità di cambiare.

Io abitualmente apro molto in alto lo spazio per la dissezione esofagea cercando di rispettare tutte quelle che sono ovviamente le fibre nervose del vago, quindi lo sportello, diciamo la finestra che faccio è sempre molto piccola, però insomma come si dice così, mani insegnate.

Mi alzate un po' letto per favore che sono un po' scomodo. Ok, indietro.

Ecco fatto, vedete che l'oiato adesso è esposto bene, vedete che l'esposizione dell'oiato è buona.

Io abitualmente andrò a aprire molto alto, quindi in questa zona, senza aprire la pass flaccida,

proprio perché in questo punto spesso passano le terminazioni del vago e quindi secondo me è corretto rispettarle il più possibile

per evitare poi delle disfagie post-operatorie. Mi dà la pinza da trazione, grazie, ve lo

fermo. Ecco, vedete questa pinza mi fa sì che mi trazioni bene lo stomaco per poter

andare poi a iniziare la dissezione. Andiamo avanti. Ok, e io di solito abitualmente inizio

proprio qua. Quindi incido prima il peritoneo, l'uxesofageo e poi dopo successivamente andremo

a sezionare anche la membrana paraesofagea. Vedete si inizia già a intravedere l'esofago.

Io parto abitualmente dal pilastro di destra e successivamente vado verso quello di sinistra.

Vedete qui si intravede il pilastro di destra, questo è già l'esofago, anche pian piano

dopo ci andremo a completare la dissezione. Ecco io uso molto, vedete questa è la pinza

del collega che mi aiuta proprio per avere sempre la visione ottimale a livello cardiano.

Quindi adesso andiamo a isolare il pilastro di sinistra, vedete credo che questo sia uno

strumento estremamente comodo per fare queste manovre perché si riesce ad avere in caso

di questi piccoli sanguinamentini subito il dominio della situazione senza dover correre

il rischio di sporcare troppo il cancro. Andiamo avanti, proseguiamo, a questo punto sposto

la pinza per poter avere più accesso a quello che è il legamento gastrofrenico che va ovviamente

preparato bene perché è proprio quello che ci darà lo spazio per, attenzione, ci darà

primi vasi brevi, poi quello è un discorso sul quale si può eventualmente discutere

assieme, perché forse non tutti hanno la stessa idea. Vedete il filastro di sinistra,

Qui sarà più o meno il passaggio tra esofago e pilastro, andiamo avanti, bisogna proprio cercare di seccare il più possibile lo stomaco dal pilastro perché è proprio questo che ci fa poi girare bene il fondo gastrico. Vedete bene?

Sì, sì, delle immagini perfette.

Vediamo un attimino, forse dobbiamo fare qualcosina, cosa ne dite, credo che qui sia necessario prepararsi un po' il fondo, almeno questi qua, credo che sia inevitabile.

Purtroppo la telecamera è sapana perché il campo operatorio è molto piccolo, ahimè ci crea qualche problema con i fumi.

Un secondo che volevo, adesso magari se volete ci mettiamo un po' meglio, ma volevo vedere bene l'angolo inferiore del legamento.

Io devo dire che utilizzo questa posizione dei trocar veramente da sempre e onestamente

non l'ho mai cambiata perché mi trovo bene, probabilmente si potrebbe fare anche solo

con quattro trocar, però tutto sommato questo trocar da cinque in più ci aiuta bene.

insomma, queste sono le ultime, l'ultima parte del legamento gastrofrenico che ben liberato

dovrebbe aiutarci bene. Adesso si vede bene tutto il pilastro, adesso vediamo poi al massimo

dopo se servirà, si può anche eventualmente fare il secondo, ma adesso aspetterei un attimo,

cercherei di vedere bene se serve, mi dà da aspirare che lì forse è stato un piccolo traumatismo con il palpatore epatico,

bene, ancora la combina, allora adesso ci rimettiamo bene per a questo punto sottopassare l'esofago e finire la dissezione posteriore.

Allora, questo è il nostro pilastro, qui si intravede già il vago che lasciamo sulla parete esofagea, quindi facciamo tutto per via a traumatico, io qui lo faccio tutto per via assolutamente solo di scollamento, in maniera tale da cercare di essere il meno traumatico possibile e non fare nessun tipo di coagulazione che poi possa lasciare.

vedete qui si inizia a intravedere il pilastro di sinistra, sotto visione si passa, si passa dall'altra parte,

Adesso io abitualmente mi do la fettuccia, passo un banalissimo drenaggio in silicone

che mi servirà da trazione per non essere più costretto a avere frazioni.

sullo stomaco. Adesso il collega può lasciare. E metto questo cappio in maniera tale da non

avere più problemi di perdita di questa fettuccia. Adesso faccio questa manovra, poi pulisco

Adesso vediamo se la dissezione dell'esofago è da completare, a questo punto abbiamo, ecco qua, vedete, mi dà la combinazione, direi che lei aveva una piccola ernia natale, quindi fortunatamente non abbiamo avuto nessun tipo di problema nella dissezione dell'esofago a livello mediastinico.

A questo punto diamo un punto, direi che qui mi sembra sufficiente, tra il pilastro di destra e il pilastro di sinistra.

Gianandrea, che filo è?

è una seta 2.0 che io uso assolutamente abitualmente per questo tipo di intervento

perché preferisco l'intrecciato, l'intrecciato non riassorbibile

Gian Andrea, non hai fatto mettere niente in esofago?

No, è un po' che non faccio mettere più niente, onestamente credo che dopo un po' di questa chirurgia si riesca a calibrare in maniera corretta,

comunque sia la pilastri sia la valvola lo mettiamo sempre laddove si faccia invece una

calatina questo sì questo lo facciamo sempre ma devo dire scusa devo dire nell'energia tale non

lo faccio più non so cosa ne pensate voi non so cosa ne pensate voi ma adesso vediamo se

Se il nostro stomaco, il nostro fondo gassico passa in maniera corretta.

Così direi?

Mi dà la pinza.

Mi dà un'altra pinza, grazie.

Andiamo a prendere lo stomaco, vediamo se gira bene oppure no.

Mi dà un'altra pinza, grazie.

Ho una vecchia prova che mi insegnavano che se rimane più o meno dovremmo esserci.

forse tira appena appena

ma a me sembra che

tutto sommato

sia

sia morbida

la valla

ma io onestamente altre liberazioni non le farei

non so cosa

no assolutamente mi sembra che

che vada benissimo così

non è ovviamente questo il caso

ma in

in caso di difetti molto ampi

a tale molto ampi

tu hai esperienza in utilizzo delle reti

cosa ne pensi?

Ma guarda, io devo dire la verità, ovviamente mi è successo perché capita un po' a tutti di dover trattare malati con importanti ernie iatali e ho provato a usare, devo dirti, un po' di tutto, soprattutto le protesi che usiamo per i laparoceli.

Adesso ho da poco utilizzato una protesi biologica non crosslinkata e devo dire che ho fatto un paio di casi e la cosa ha avuto anche un ottimo andamento.

E' certamente un argomento interessante, sul quale si può discutere veramente molto.

Io l'ho usata e ho avuto, devo dire, io ho usato un paio di volte una Proceed e ho ribattuto il bordo in prolene all'interno in maniera tale che a contatto con l'esofago venisse solo, rimanesse soltanto la parte diciamo non in polipropilene.

perché l'idea di lasciare il polipropilene a contatto dell'esofago un po' mi dava un po' di ansia, devo dire la verità.

Devo dire la comodità di questo strumentino polifunzioni che secondo me non è banale,

perché io credo che in laparoscopia tutti i device che facilitino l'atto chirurgico e soprattutto che non costringano a entrare e uscire troppe volte,

secondo me siano importanti. Io di solito do due punti e basta. Faccio una nisse in classica, non do il punto di rossetti.

Gianandrea, non credi che un punto più a monte, più in alto, possa essere d'aiuto per questa classica?

ma non vorrei stringere troppo

perché in realtà io vedi

le ho girato molto

a molto fondo gastrico qua vedi

e ha molto

e infatti visto che ci ho pensato

però il darlo qui

temevo di

causare una strozzatura

troppo alta

invece mi è sembrato

poi insomma questa è la mia idea

che darlo inferiormente

Sicuramente di non angolarla in maniera eccessiva all'esofago, era questo un po' il significato, perché questo gliel'avrei portato così e avrei corso il rischio di una torsione anche della valve, invece ho preferito lasciarla piana in maniera tale che non abbia successivamente magari dei disturbi, delle disfagie.

Insomma i problemi di questi malati sono indiscutibilmente anche gli esiti di questi interventi perché sappiamo tutti molto bene che chi fa questa chirurgia abbiamo una percentuale di malati dove ahimè nonostante tutto non vanno bene questi malati, sia in parte dovuti a un refliss alcalino magari misconosciuto o sia dovuti a dei problemi di motilità.

Per questo che noi li studiamo abbastanza bene, proprio per capire qual è la plastica migliore, soprattutto laddove ci siano delle turbe, della motilità, preferiamo fare delle plastiche parziali, non delle 360, ma delle 270, delle DOR piuttosto che delle TUPEN, insomma in maniera tale da non creare delle problematiche poi successivamente di svuotamento di gas.

Mi dà ancora la combi.

Quindi fai anche una scintigrafia dello svuotamento?

Sì, sì, sì, non so se l'hai notato, prima facciamo la scintigrafia per vedere i tempi, mi dà una pinza, di svuotamento gastrico, ah no, mi dia la combi che togliamo la fettuccia, per vedere assolutamente lo svuotamento gastrico che è quello che ci fa decidere cosa fare come tipo di intervento.

vento, mi dà una pinza, se fare una 360 o una 270, una 180, insomma a seconda dei casi.

Insomma io, forse per me potrei dire che ho finito, vedete questa è la sua valvola, mi

sembra bella morbida, questo è il suo esotico preparato e basta. Io direi ovviamente non

la dreno, controlliamo l'estrazione dei trocar sotto visione e basta. Da un punto di vista

gestionale, io questi malati li tengo il giorno dell'intervento con un sondino, il giorno

dopo glielo tolgo o in serata, a seconda dell'ora in cui li opero, gliele tolgo e basta, ricomincio

l'alimentazione idrica e successivamente semi liquida più avanti. Questo è quanto.