FRANCESCO FIDANZA sleeve gastrctomy

le slide che abbiamo preparato. Buongiorno a tutti, mi sentite? Perfettamente. Allora

vi presento il caso della paziente che abbiamo adesso in sala operatoria, è una donna di

47 anni e alta 1,58 x 90 kg, quindi con un BMI di 36. La paziente era stata operata nel

2005 presso altra sede di bendaggio gastrico. Ha perso parecchi chili all'inizio, era arrivata

a pesare 64 kg da 95 di partenza, dopodiché per disconforti dovuti al bendaggio, disfagia,

disturbi, il bendaggio è stato completamente svuotato nel 2011, da allora non è più stato

gonfiato e la paziente ha cominciato gradualmente a riprendere peso fino ad arrivare a quello

attuale, per cui ha intrapreso il percorso bariatrico fino ad arrivare all'intervento

di oggi in cui rimuoveremo il bendaggio e andremo a fare una sleep gastrectomy.

Ok, perfetto, grazie.

Fai vedere adesso il tavolo operatorio e come è la visione? Si vede bene a Roma?

Si vede molto bene, sì.

Noi lavoriamo in 3D, abbiamo una colonna 3D, però ovviamente il segnale a voi arriva in 2D.

Comunque si vede molto bene.

Possiamo avere un'esterna sul posizionamento dei trocar?

adesso fanno vedere un attimo che si stanno organizzando mi fanno vedere come sono stati

posizionati i trocar io ne uso quattro per la sleeve sì perfetto allora mi sposto un po

questo è il trocar mettiamo entriamo con l'ago di verres sotto il costato di sinistra e mettiamo

il primo trocar ottico in paro umbilicale verso sinistra, questo è il trocar ottico

che poi useremo sempre per l'ottica, poi c'è il trocar operativo di destra, per me

di destra sul fianco invece sul fianco della paziente a sinistra, quest'altro trocar operativo

per poi inserire la strutturatrice meccanica per quanto riguarda la sezione della grande curva

e in più abbiamo un altro trocker che è questo che ci aiuta per sollevare il fegato

e per mettere un drenaggio che poi terremo uno o due giorni.

Benissimo.

Ritorniamo all'interno.

Adesso cominciamo a liberare le aderenze dal Faraday-Ziolisi,

delle aderenze che ci sono sul precedente vendaggio. Passeremo poi la sonda di calibro.

Dicevate che il vendaggio è stato posizionato nel 2011, dicevate, giusto?

Nel 2005.

Nel 2005 però.

Sì, in altra sede nel 2005, però la signora ha ripreso completamente, sì non è stato più gonfiato, però almeno per quanto mi riguarda la nostra esperienza, noi facciamo chirurgia bariatrica da 20 anni, quasi tutti i nostri bendaggi li abbiamo rimossi.

infatti adesso

diciamo che

l'intervento non lo eseguiamo

proprio più, c'è proprio

rarissimi casi dove c'è un'indicazione particolare

se no facciamo

bypass, mini bypass

e sleeve, soprattutto

sleeve

ovviamente valutiamo sempre

sempre se la situazione è buona e sotto controllo di fare la sliver, perché ci è capitato più di un caso

che la rimozione del bendaggio non è stata proprio egevole, abbiamo preferito differire l'intervento di sliver gastrectomy.

Si vede, adesso finiremo con stare a ridosso il più possibile, non conviene andare, conviene aprire solo un altro pochettino e poi stilarlo.

No, i vendaggi sicuramente dopo la fase iniziale hanno dato anche dei buoni risultati all'inizio, ma col tempo tanti insuccessi e soprattutto tante complicanze, perché abbiamo visto erosioni, abbiamo visto proprio trasmigrazioni all'interno dello stomaco, per cui insomma...

Sì, qualche guaio lo combinano effettivamente.

e l'altra parte i torchi estranei è inevitabile

fammi vedere un pochettino meglio

ma quasi quasi mi conviene toglierlo

perché poi dopo è schifoso

è anche un bel bendaggio questo

poi dopo non scivola

faceva ancora un po' il suo lavoro insomma

un po' di acquetta sì c'era

E anche questo è uno molto rigido di vendaggio perché i nostri bastava un colpo di forbici e invece qui, preparami, è quel poliuso di forbici.

No, non voglio usare gli ultrassuoni perché la lama degli ultrassuoni se no poi magari mi si rovina per fare il resto dell'intervento.

Ottimo.

questo lo lasciamo qua

poi dopo dovremo togliere anche il serbatoio

sottocutaneo

certo

e adesso andiamo a vedere

la nostra situazione

questa è una push che si è fatta

tra roba sua

la lasciamo lì per un minuto

e dopo tanti anni

adesso che abbiamo tolto il vendaggio

se scendi giù con

vedete che reazione

tanti anni anche

ma comunque anche dopo poco tempo i corpi estranei fanno di quelle reazioni proviamo

adesso a scendere con la sonda calibrata perfetto mi dai ecco vedo che stai passando vedo che sei

sul punto dove c'era l'anello non va è ben lubrificata sì meglio dai allora intanto noi

Noi partiamo da Milkaiman, intanto partiamo con isolare questa aderenza, questa è l'aderenza che si è formata vicino al tubicino, questa è la colonna 3D dell'esculap di Brown con anche aspirazione fumi, vedete già questo strumento sviluppa pochi fumi,

ma in più abbiamo un'aspirazione continua e devo dire che in certi casi, in certi interventi è molto molto comoda.

Un grande vantaggio sicuramente.

Adesso ci andiamo a cercare, aspetta che andiamo a rivedere, qui non sei arrivato ancora sulle soffole, ecco ti vedo qua,

ma adesso ci sei, la gastroscopia era normale, ma io non forzavo,

ma è una revisione, per esperienza la posso fare anche senza la sonda.

Io ti lascio intanto, tu vedi se mi avvisi se c'è bisogno.

Come indagini diagnostiche per operatorie cosa fate?

In questo caso è stata fatta la gastroscopia e viene un po' rifatto tutto il ciclo della preparazione all'intervento anche se è una paziente che già aveva affrontato un intervento bariatrico per cui controllo degli esami, valutazione endocrinologica, valutazione psicologica e poi basta.

insomma quello che serve certo tutto l'iter per il paziente ma sempre bene farlo la signora mi

sembra che aveva anche due polipetti vero che sono stati si lo facciamo anche per controllare

che non ci sia elitobacter c'era che era negativo in questo caso c'erano due polipetti che erano

negativi e adesso inizia la preparazione della grande curva non sei riuscito Emilio prima

ma preferisco non forzare

piuttosto lo facciamo

a esperienza

a occhio

no dico strano perché è la stessa dimensione

la sonda è la stessa dimensione

di un gastroscopio

il gastroscopio era passato

però magari sai con la dilatazione

queste sono sonde proprio

monouso

preparate

noi siamo abituati alle dirette

com'è l'aula?

bella giornata, si sta riempiendo?

si si si sta riempiendo

noi siamo a commentare in un'altra parte

eh lo so, voi siete nella saletta sopra

esatto

e domani tocca a me

perché io oggi finisco qui la sala

all'una e mezza con il secondo intervento

che sarà un emicoletto mia destra e sinistra

e poi

vengo giù a Roma

e domani sicuramente Giorgio

mi metterà lassù

che bipolare abbiamo?

quello leggero e quello pesante. Ah questa, ottimo. Allora la metto di qua. Adesso sostituisco la Johan.

Io però, c'è una macchia, secondo me c'è una macchia sulla telecamera, vero? Dai un attimo,

puliamo un attimo la telecamera. Ha schizzato un pochino, perché mi dava fastidio. Cioè noi che

vediamo in 3D qualsiasi piccola... no, ancora peggio. Va bene o la dobbiamo pulire di più?

la macchina non c'è più

però si è un po' opacizzata

com'è la visione?

guarda forse è un pochino appannata

allora puliamo meglio

un pizzico d'acqua

c'è sempre qualcosa di buono

non è una pezza bagnata

perfetto si vede benissimo

infatti basta poco

ma siccome la definizione è tanta

se non è perfettamente pulita

perché abbiamo delle guaine monouso

sulla telecamera

che è a 30 gradi. Se a voi lavorate meglio con la luce accesa, a me non dà nessun sostegno.

Cosa stanno trasmettendo dalle altre sale? Non riesce a vedere.

Guarda di tutto di più. C'è l'imbarazzo della scelta, passiamo da colon a erni ghiattali, di tutto.

Gastrectomie, è sempre un programma molto ricco.

E' il congresso più ricco, più importante che c'è.

Questo è il colon trasverso, il paliccino.

Io qui li abbiamo tutti in ospedale, cioè nella sala operatoria, tutte le varie possibilità,

però con questo devo dire che riguardo ai fumi è veramente eccezionale.

Sì, anche come efficacia, sia come presa che come emostese mi sembra veramente ottimale.

Sì, nella bariatica preferisco utilizzare questo che ha questo becco che mi aiuta nella dissezione e nella presa e per altri tipi di interventi c'è anche quello tipo Maryland.

Certo.

Tu che non stai facendo niente, prendi qua e tiralo su verso il fegato un po'.

Facciamo dopo quell'uncino

Vieni un po' più in giù adesso

Molla quella presa

Fammi vedere se serve

Se no mi arrangio per adesso da solo

Ok

Ok, puoi prenderlo qua, Chiara

Senza tirare troppo

Ci stacchiamo tutto l'aumento

Adesso fra un due o tre mesi

Ci arriva anche il robot da vincino

Così siamo proprio al completo

Perfetto

E' perché abbiamo protestato, perché noi siamo un ASL indipendente della provincia di Venezia

e dovevamo andare a usare il robot all'angelo a Mestre.

Ed era un problema, è perché dicevano il robot lo mettiamo nell'ospedale AB provinciale

e per noi ancora ancora, ma per i pazienti andare a ricoverarsi a Mestre

Poi dopo essere trasportati in ambulanza a Portoguaro, che sono 60 km, era un traffico. Abbiamo deciso di rompere le scatole alla regione e il nostro direttore generale è riuscito ad ottenerlo.

direi una grande conquista si averlo averlo nelle sale operatorie è un'altra

cosa perché si può fare organizzare beh lo userà sicuramente di più il mio

il nostro urologo perché con la prostata e il robot sono scatenati

solo quella senza robot niente signore un bello stomacolo ecco si è molto lungo

saremo circa 5 cm

i canonici 5 cm

come va col sondone?

si vede che con l'anello si è fatto uno scalino

io vedevo che a un certo punto spingevi

ecco vedi, sei proprio sul diaframma

aspetta un attimo che finisco questa coagulazione

e andiamo a rivedere un attimo

allora tu, questo è l'esofago, guarda

qui è proprio cardias ed esofago

eccovi, tu arrivi qua sotto

tu arrivi qua e c'è un po' uno scalino

si si impunta probabilmente

aspetta aspetta che io ti spingo un po' da qua

prova adesso

a questa parte è misura unica quella

che è anche piccola

e va bene

niente faremo

c'è già successo altre due volte e di non riuscire a passare la sonda in nessuna maniera

faremo una valutazione a occio una calibrazione esperienza guidata esperienza ottimo se non siamo

insomma facciamo sui 50 casi all'anno di bari apica non di più perché abbiamo tutto il resto

però siamo uno dei sei centri del Veneto che partecipa al PTDA della bariatrica, dell'obesità

e da tanti anni facciamo questi interventi.

Abbiamo aumentato negli ultimi anni perché c'è una richiesta sempre maggiore,

per cui dobbiamo anche rinforzare le fila qua.

Ecco, là si intravede la colecisti, secondo me ci siamo quasi.

Ecco, mi trovo molto comodo avere la pinza bipolare sulla sinistra e gli ultrasoni sulla destra.

Allora, andiamo a vederci, alzami un attimino qua, ecco qua, qui abbiamo il piloro.

Perfetto.

Eccolo qua, il piloro, 5 cm ci siamo, per cui partiremo con la prima carica in questo punto.

A quel livello.

E' bene sempre liberare tutto lo stomaco perché sennò le trazioni, sonda o non sonda, possono falsare un pochettino la curva di sezione, la linea di sezione.

Andiamo adesso un po' verso l'alto, finiamo verso l'alto, qui sotto mi sembrava che eravamo a posto, che abbiamo fatto tutto.

Sì.

Si intravede la milza, qua dobbiamo liberarci questa zona, un po' più appiccicato sopra la milza qua.

Dammi una lunghetta.

C'è proprio pochissimo spazio.

lo stomaco ci permette sempre tanto certo io preferisco fare questa interruzione parziale

preventiva perché così poi sulla rima c'è meno possibilità di sanguinamenti o cose strane

e indietro ma non aver paura ok vieni vicino questo da far fuori e questo da far fuori ma

una clip e li vedo vedete che c'è una clip si vede intervento per cui qualche sicuramente

qualcosina che si è creato probabilmente una ecco qui siamo sul pilastro finiamo di

lì probabilmente c'è stato un sanguinamentino qualche cosa hanno messo la clip sì che poi ha

creato probabilmente tutto questo adesso più su qui non mi conviene andare perché

c'è l'esito cicatriziale del però l'abbiamo ben mobilizzata assolutamente sì poi la lunghetta

mi prepari la Ecelon

carica green

con i grip

verde con i grip

mi dai intanto la dipolare

che da una progulatina anche la

queste sono le sue pellanci

che le lasciamo

ok dai cominciamo

ma direi che la situazione

ci da una

sicurezza, tranquillità

senti però

non abbiamo messo

il sondone, però mi provi un sondino

solo che lo mettiamo

per aspirare lo stomaco

no perché sennò poi per l'estrazione

dello stomaco

ce l'ho tutto gonfio a parte che posso fargli un buchetto

se riesci

solo un sondino

perché poi non lasciamo sondini dentro

dentro il tubolo gastrico

ok non lasci niente

perfetto

no no non lasciamo niente

solo un drenaggio per le sierosità

insomma così per

lungo la sutura

ti togli quando?

hai una seconda giornata

e prevedete poi un controllo radiologico?

no, non facciamo controllo radiologico

fanno un solo app al mese

e poi vengono seguiti dal nostro ambulatorio

per controllare un po' tutto

toccoferro

abbiamo una percentuale molto bassa di complicanze, ci sono state delle emorragie,

c'è stata una fistola in paziente che era stato rimosso però precedentemente il bendaggio,

ne ho fatto una slive, c'è stata una fistola ma l'abbiamo trattata conservativamente

con drenaggio per cutaneo della raccolta e endoprotesi, sono delle endoprotesi particolari

proprio che devono stare un mese e riescono a fare un buon lavoro perché non abbiamo

dovuto rioperarle.

Perfetto.

Sei pronto?

Scusate un attimo ma vedo se riescono a sbocciarmi lo stomaco almeno in meglio, proviamo se

passiamo con quello piccolo, sì senza forzare, se riesci bene se no mi arrangio dopo in maniera

parte. Allora la prima la spariamo, pieghiamo un po' la suturatrice, eccola, partiamo sempre

dalla parte qui inferiore, al centro sempre la rima, ecco e ce l'andiamo a controllare,

facciamo finta che qua ci sia la nostra sonda. Certo, sì. L'altra parte che va bene. Ecco

bisogna stare attenti a non fare l'effetto clessidra cioè andare troppo verso la

piccola curva per evitare poi dopo un restringimento ma se lo vediamo da sotto

si vede molto bene che lo spazio è giusto

si è simmetrico

preparo una barica gold un po' sanguinaria, dammi la bipolar un attimo

e anche una lunghetta poi che puliamo un pochettino

anche quando ho messo i trocker, abbiamo messo i trocker, ogni trocker è un sanguinamento

dammi una lunghetta che è brutto da vedere questo sangue eccolo sei passato e aspirato benissimo

ecco adesso toglilo perché non vorrei mai che mi fai finire dentro la sutura si si

aspira e togli ho visto che è successo anche questo una volta a una diretta togli togli

Ok, mi dai l'altra carica, oro con grip. Di solito metto la prima, la verde, perché in quel punto l'altro è sempre un pochettino più spesso e poi passo alla canonica oro, gold.

Controlliamo il nostro tubulo, mi pare bene, forse anche troppo, forse un pizzico, un pochettino, un pizzico, un pizzico, un po' là, ecco qua, così mi piace di più, ok, un attimo, il sondino è tolto vero?

ancora gold

un po' la macchina

verso

ok

troviamo sotto

oh è piena di steve non

però gliel'ho già coagulato

si può stare un pochino più giù

un pochettino più

verso

ma lo tengo in trazione io

perché anche se hanno i dentini

tende sempre a scivolare un po'

la

sicuratrice

adesso ovviamente

quando togli il vendaggio non puoi stare troppo ridosso della cicatrice per cui dobbiamo calibrare

un pochino più laterale anche perché sennò veramente rischi di andare poi ad avere dei

se vai a stirare se vai a rischiare di rischi che poi avere la sorpresa allora abbiamo un pezzo da

colpo è grandissimo ma perché solo a 3d è un'altra vita qui perdono quei 20 minuti però mi la cosa

mi fa stare molto più tranquilla sicuramente se proprio si vede quell'area fibrotica post

esperienza ma penso di sì perché ormai se decisamente un'altra cosa anche la mano voglio

dire ci vuole. Ecco la differenza del robot sicuramente che non mi vedrete fare questi

treboli perché questi sono gli strumenti vecchi che ballano a tutte le parti soprattutto il portaghi

Niente, lo tiro via da qua, così però non mi esce, andrò a metterlo per lungo.

Vado fuori, dammi l'altra. Questa è più lungo? Perché l'abbiamo finita quella lunghezza.

è veramente

perché sennò mi

mi tiene troppo in tensione

il tubolo gastrico

e poi quando la tolgo

la sutura non ha fatto il suo lavoro

perché si allenta

per cui

ma qui sono passato in mezzo

perché ho

finito i fili più lunghi

per cui mi sa che dovevo mettere

un terzo, non ci arrivo

si

anche io no

così la facciamo piangere in riparo

l'altro giro mi va a fermare

perché non ci arrivo

facciamo l'ultimo

prepara un'altra lapra

ho uno staff oggi

no sempre devo dire la verità

sono sempre super

perché io da buon romano sono molto poco paziente

dai l'ultimo

volta il passaggio al primo colpo sì ma sicuramente dai lo metto più comodo ok

Per estrarre dal trocaro umbilicale? Come? Il pezzo? No, faccio uscire tutto dove hai il serbatoio. Ah ok, utilizzi quell'incisione, perfetto, chiaro. Devo fare un taglio un po' più grandino. Utilizzi quello.

E devo far uscire anche l'anello, mi conviene fare una cosa dove c'è già il taglietto prestito.

Già una cicatrice, certo. Direi perfetto.

Aspetta che c'è un po' di sangue qua.

Non abbiamo mai usato l'aspiratore, non serve manco adesso perché...

Vieni fuori la lunghetta, mi dai il T-seal, Evisil, come si chiama?

Mi interessa metterlo solo su dove c'era il bendaggio.

drenaggio lungo, ecco magari a questa signora che abbiamo tolto anche il vendaggio glielo

lasciamo un giorno in più, che non si sa mai, certo, ok, questo viene via, questo viene

Bene, qua. Adesso fissa il drenaggio. Adesso ci prendiamo questo e lo teniamo fermo.

Sì, no, non usiamo più il sacchetto per tirar fuori lo stomaco perché tanto è tutto pulito

e viene meglio fuori senza fare un... col sacchetto bisogna fare un taglio più grande.

Più grande, sì.

In questo caso adesso andiamo a caccia del coso e poi porteremo fuori tutto da lì.

Allora, il segno che avevo fatto io doveva qua.

aspetta che giriamo di 180 gradi

andiamo a vedere sopra come è la situazione

qui c'è

è proprio lì

e allora la diamo da qua

va bene

allora il tempo laparoscopico

direi che

se c'è qualche domanda c'è qualche cosa

ma l'abbiamo concluso

adesso ci rimane solo di passare fuori

direi intervento pulitissimo

molto didattico

per cui siamo in tempo ancora

sì sì abbiamo ancora bene allora io passo di lato di la inglese tutte fuori

vabbè lasciamo così che non si sa mai questo lo possiamo chiudere questo lo abbiamo chiesto

vedete fuori adesso luigi forse se però ti metti sì ecco qui che vedono meglio ok allora facciamo

una pulita perché la signora è particolarmente segnata. Qui abbiamo il segno dove ho messo

vicino il troker per cui allarghiamo un po', togliamo il bendaggio precedente ed estraiamo

È un bel pannicolo adiposo. Sì infatti ed è il serbatoio è tanto profondo però adesso insomma

Ma comunque tocca. Dammi una una pinza d'anello,

dai che farò meglio, o una duval. Mi è caduto qualcosa.

È ben 15 anni, quanti anni sono passati? 2005.

Perfetto, sì. Bene, adesso ricostruiamo un po' qua perché era ben fisso,

e qui non ci interessa perché c'è il corpo, i crocker li puoi togliere, mettiamo la fascia qua,

dammi un altro poker

fammi prendere la fascia posteriore

si va bene

ok, punti, fascia

perfetto, ti ringraziamo

per l'intervento

molto dinamico, molto pulito

grazie a te e alla tua

equip di sala

d'accordo, ci sentiamo

io so che ho il nuovo collegamento alle 11

perfetto, ci sentiamo dopo

ci vediamo domani qui a Roma

d'accordo, grazie mille

grazie, complimenti

Grazie, arrivederci.

Buon lavoro.

Arrivederci.