G. BALDAZZI plastica antireflusso

Gianandrea. Pronto? Sì, Gianandrea, ciao, sono Francesco. Ui, Francesco, come stai?

Qua girava il gelato sul tuo canale, ho detto datelo a me che ci penso io. Esatto, grazie, grazie.

Bene, ci state vedendo? Sì, vi vediamo. No, no, no, sei sullo schermo centrale, sulla destra.

comunque vediamo

la tua paziente

già posizionato

noi ne aspettavamo

io vi presento il caso

se sei d'accordo

molto bene

si tratta

di un soggetto

una donna

di 45 anni

con una serie di comorbidità

legate soprattutto a

pregressi episodi pneumonitici

con un asma allergico

e si rivolge ai sanitari

per dei ricorrenti disturbi

epigastici

con pirosi, tosse secca

non so se state vedendo le diapositive

forse non ancora

adesso arrivano

si rivolge ai sanitari

per questi disturbi epigastici

disfepsia

e asma

Per questo motivo esegue una gastroscopia dove viene diagnosticato questo reflusso, questo circa sette anni fa, e esegue una pH metria dove viene diagnosticato questo reflusso.

in seguito quindi viene fatta tutta la terapia prevista dal caso

ma i sintomi continuano a essere presenti

rifan con la gastroscopia

e qui arriviamo circa un anno fa

dove la gastroscopia si dimostra questa incontinenza cardiale

con una piccola anemia tale

e questo riflusso acido biliare senza metraplasia intestinale.

Continua a fare un trattamento medico con l'inibitore di pompa.

Questa è serena, ci saranno solo 700 persone che ti stanno guardando per voi.

Grazie.

Continua a fare, adesso mi dispiace che per un problemino tecnico

non mi riuscite a vedere le diapositive, ma insomma ve le racconto.

è uguale

come dicevo

rifà un ulteriore

dal gastroenterologo

rifà tutti i vari screening

rifà una pH impedenzometria

con la manometria computerizzata

che evidenzia un

reflusso acido con uno

scordidemister patologico

con un'ipotonia

scusa, una ipotonia

dello sfinteresofageo inferiore

con una motilità gastrica

A quel punto il gastroenterologo, qui c'erano le immagini del pasto baritato, giriamo il PC, lo giriamo verso la telecamera ambiente,

Ecco qua, ma insomma qui erano le linee guida riguardo le indicazioni della SAGE sulla chirurgia in caso di reflusso e direi che la paziente ce le ha tutte, quindi l'asma, il sintomo non controllato eccetera.

Quindi l'indicazione era quella di un intervento di plastica antiflusso secondo Nissen, proprio in virtù del fatto che ha una motilità gastroesofagea conservata.

Avrei voluto tanto farvi vedere la posizione di Trocker, ma credo che la telecamera esterna sia al momento impallata.

E quindi io direi, magari, guardi, passiamo alle immagini interne.

Sì, sì, va bene.

Eventuali atteggiamenti verso le stazioni linfonodali?

C'è un'interferenza.

Esatto, mi entra...

Aspetta, mi allontano che ho un altro monitor vicino.

Riusciamo a far vedere le immagini interne, guardi.

Passiamo a...

No, ma aspetta che secondo me siamo...

Avete pazienza, ma poi c'è un problemino tecnico nello switch dei canali.

Allora, l'induzione del primo peritoneo, come dicevo prima, è sempre tramite ago di Verres,

quindi è successivo posizionamento di primo trocar ottico, quindi sotto visione,

che è sulla linea mediana nella posizione tra ombelico e xifoide circa un terzo, il terzo inferiore,

della linea di congiunzione tra xifoide e umbilico, quello è il primo trocar, successivamente

diciamo un po' da scuola milanese lo faccio con 5 trocar, il trocar in epigastrio alto

che sarà il trocar col quale verrà sostenuto il fegato, quindi il ferro che ci terrà il

fegato sollevato, il trocar della mano destra è sulla stessa linea del trocar ottico in

in fianco sinistro, poi la mano sinistra invece è un trocar,

ed è questo sarà un trocar da 10-12 mm.

Per la mano sinistra invece è un trocar da 5 mm,

posizionato in ipocondrio di destra, abbastanza alto,

perché la posizione di questo trocar ci darà l'angolo con cui la pinza della mano sinistra approccia l'ogliato,

e quindi per il sottopassaggio dell'esofago sarà questo ferro che mi determina l'angolo della pinza sotto l'esofago, eccoci qua, no, non è questo, ho creduto un momento che fosse arrivata l'immagine giusta, e il quinto trocar che io metto sempre, devo essere onesto, che è quello di trazione dello stomaco per poter distendere il viscere.

E quello lo metti ombelicale?

No, lo metto sottocostale sinistro nella linea, diciamo un ascellare anteriore e mi claveare in sottocostale sinistro.

Adesso io, avete pazienza due secondi, ma non riusciamo a passare le immagini interne, quindi dovete pazientare un attimo, appena ci dà il collegamento.

ti ho intravisto

Gianandrea

ti ho intravisto anche nel precedente

intervento

abbiamo cambiato completamente

organo, quadranti, tutto

si si

comunque

mi da il pinas

intanto inizio a sistemarmi

nel frattempo che arrivano le immagini

che prima devo dire la verità

è andato tutto perfettamente

adesso qualche piccolo problemino

no, ok così, benissimo, così, tieni bene, no non stai tenendo bene, vedi che non stai

tenendo bene, vedi che continui a non tenere bene, così tieni bene, perfetto, mi dà una

pinza, grazie, mi date un po' più di antitrendelenburg, grazie, vedere qui, adesso fammi vedere ancora

allogliato per favore, che ci dobbiamo mettere più qua, così, così, benissimo, se io sono

Sono fermo, scusate, ma abbiamo questo problema di carattere tecnico.

Noi ti vediamo...

Raccontami un po' cosa sta succedendo lì a Roma, va, nel frattempo.

A Roma intanto piove un po'.

No, davvero?

C'è un po' di pioggerellina, tempo coperto, nuvolo e una grande umidità.

Comunque noi siamo qui nella sala che è piena di...

Ben coperte.

Sì, sì, sì. Al fresco, è un'area climatizzata.

Bene.

E abbiamo i diversi concorrenti in pista, c'è Santoro da Civitavecchia, Scatizzi da Prato, Corcione da Napoli, poi abbiamo Spinelli da Milano, Berti da... pronto?

Sì, sì, continua a sentire.

C'è Decarlis da Milano, insomma c'è una bella batteria qua.

Se ne è per tutti i gusti. Bene, bene. Adesso mi spiace Francesca, ho appazzintato un attimo, ma non so veramente cosa sia successo. Adesso siamo, ahimè, bloccati.

Strano, perché di solito succede il contrario, nel senso che le immagini interne vanno sempre.

Aspetta, forse abbiamo notizie?

Sì, il router è andato un attimino in blocco

Adesso riprovano a fare il collegamento

La cosa migliore... Pronto?

Sì, sì, ti sento

È come quando il computer si impalla, spegne l'accendere

Adesso non abbiamo l'audio

Mi senti?

Sì, sì, è andato via un attimo l'audio

Senti, mi spiace che, se approfitto di questo momento, non sono riuscito ad essere con voi nell'ultima riunione del collegio, però vi ho seguito.

Ah, Gianandrea, ma sei, eri fra i scusati, gli autorizzati a non partecipare.

No, è che ero giù a Roma, giù a Roma dai Torre, che ha organizzato questo simposio retrofrancese sul fegato e quindi sono coinvolto.

La nostra attività

comprende anche

un po' di chirurgia epatica

visto che come sai facciamo molta chirurgia colorettale

ovviamente pazienti con metastasi

alla fine

Certo

Comunque è stata interessante

la riunione, una bella partecipazione

ti ho mandato anche un brevissimo

Sì, l'ho visto

reso conto

poi basta

perché sennò qua abbiamo tutte

Sì, sì, sì, basta, sono cose nostre.

Sì, mi senti?

Pronto?

Ho dato via l'audio.

Io ti sento.

Sì, sì, sì.

Adesso speriamo di riuscire a ripristinare il tutto.

Voi avete soltanto le immagini ambientali?

Esterne.

Sì, purtroppo non riesce più a switcharle dall'esterno al collegamento.

Sì, io ti sento Francesco.

Per la regia abbiamo dei problemi con...

Sì, a ogni tempo.

Ti senti Francesco?

Gianandrea?

Sì, mi senti?

Adesso dovresti avere le immagini.

Gianandrea?

Sì, io ti sento Francesco, tu mi senti?

Sì, adesso vediamo l'interno, per cui puoi partire.

Eccoci qua, allora molto bene, la posizione di trocca ve l'ho detto, vedete questo è lo stomaco che è già stato sotteso dalla pinza, questa è la zona dell'oiato, quindi io faccio sempre un'incisione molto alta, non apro qua ma salgo subito alto,

Proprio per cercare di risparmiare queste fibre del vago in maniera tale da essere più attento possibile in quelle che sono tutte queste fibre nervose.

Quindi io sto sempre molto alto perché potrebbe anche, ho visto che diversi lo fanno incidere qua, ma vedete queste qui ci possono essere spesso delle fibre nervose, quindi io qui risparmio tutto e inizio proprio alto.

Molto alto.

Esatto, vedete che qua si già vede il pilastro diaframmatico di destra, quindi io inizio da destra l'incisione del peritoneo iuxtacardiale e successivamente vado verso sinistra.

Stai usando la combi bipolare?

Sì, perché questo è un intervento dove una forbice e una pinza bipolare servono sempre

e direi che averle nello stesso strumento è estremamente agevole.

Bene, condivido.

Ok, quindi facciamo, vedete qui si interrono già le fibre di sinistra,

qui siamo già al pilastro di sinistra, ovviamente dobbiamo interrompere bene.

il peritoneo a livello iuxacardiale per poter prepararci bene i pilastri diaframmatici e l'esofago.

Ho anche il fatto di poter fare, vedi, dissezione, piccoli coaguli,

è uno strumento estremamente versatile che, devo dire, ho imparato ad apprezzare molto rapidamente.

Vedete, qui già si inizia a intravedere l'esofago.

Anche noi lo consumiamo con piacere.

Sì, anche per tutte le appendici, tutte le urgenze, molto comodo, molto performante.

Ok, vedete qua, queste sono tutte la famosa membrana, anche la paraesofagea che va incisa per poter preparare bene l'esofago,

fino al pilastro diaframmatico di sinistra che già iniziamo a vedere, eccolo qua.

Piano piano ci prepariamo il pilastro e dissecchiamo il peritoneo tra il pilastro e lo stomaco.

A questo punto ci portiamo sempre più verso sinistra e andiamo a incidere il legamento gastrofreno splenico.

Vedete questa è la pinza che mi sottende lo stomaco, la spostiamo un po' in maniera tale da evidenziare bene questo regamento che è fondamentale da sezionare per poter avere il passaggio per la plastica.

esattamente

io come dicevo farò una Nissen

perché la paziente non ha

nessun tipo di altirezione di motilità

gastrica e quindi secondo me

si può tranquillamente

fare una plastica di Nissen

se avesse avuto un'ipomobilità

ci sarebbe stata

verosimilmente un'indicazione

adesso vediamo i vasi brevi

se sono da sezionare

di solito uno o due vanno sempre sezionati

vediamo se anche in questo caso

effettivamente può servire oppure no vedi che pian piano ci sezioniamo forse qualcosa non

andremo a fare indietro un attimo benissimo vicino ok vedi questa la preparazione di tutto

il fondo gastrico credo che sia fondamentale con un po di pazienza per poter avere una bella luce

per la dissezione dell'esofago e poter liberare bene l'esofago sia addominale che l'ultima

porzione dell'esofago come gli astini.

Poi se non sbaglio lì ad Abano avete il guru della patologia.

Eh sì, devo dire che da un paio d'anni abbiamo la fortuna che il professor Arancona viene

a lavora qui e quindi proprio in questo senso abbiamo potuto veramente aumentare tutte le

nostre conoscenze su questa patologia veramente molto interessante affascinante devo dire che

io ho la fortuna di vederli operare dei re re re re interventi che credo difficilmente altrove si

possano vedere veramente casi molto complessi sia recidive di acalasia recidive di ernia iatale

insomma e la competenza del professor ancora veramente qualcosa di prezioso che sicuramente

molto interessante e quindi vediamo veramente delle cose molto belle allora vede qua secondo

me c'è un vaselino che io vedi l'importanza di avere questo strumento perché questo ovviamente

va fatto con tranquillamente una coagulazione bipolare ecco vedi io questo vaso breve lo vado

a sezionare lo coagulo certo questo lo ce lo prepariamo sicuramente perché qui credo che un

po' di idrazione me l'avrei potuta fare forse dovrò farne anche un secondo adesso me lo vado

a preparare bene eccolo qua vedi questo è un altro vaso breve che io come idea mi preparo

meglio farlo saltare

meglio che sia bella morbida

la valva

poi quando dovremo girare

lo stomaco dopo

indiscutibilmente anche la corrente

bipolare è una corrente che dà sempre

molta sicurezza

dal punto di vista

emostatico

quella che scalda sicuramente

meno, trasmette meno

e dà una sicurezza come dici

valore aggiunto

per fare una chirurgia più sicura.

Mi sembra che qui ha l'area di essere ben liberato, grazie.

Allora, riportiamo un posto, adesso ci prepariamo il tunnel retroesofageo, così.

Ecco, ai pazienti magri bisogna stare molto attenti a non, magari laddove ci siano delle pleure un po' plongiane,

a non, ecco, vedi che sotto il viso, esatto, cosa che può succedere.

credo che a chiunque faccia questa chirurgia

una volta sia successo

è importante riconoscere

direi che si vedono bene i nervi

lo sottopassiamo

ecco io ho fatto questo passaggio

abitualmente

sottendo l'esofago

scusa, ecco vediamo bene

ecco vedi che adesso io

ho finito di liberare

l'esofago anche a sinistra

e a questo punto passo una fettuccia

facciamo un goccio

bene, molto bene, si vede benissimo

aspetta faccio una

ecco queste

che vedi qua abbiamo già la pleola

medias t, ecco qua

la mia trazione è stata

fuori ai sanguinamenti

ecco fatto, benissimo, adesso passiamo alla fettuccia

che così

non dobbiamo più

scusa un secondo

utilizzate anche un calibro

soffageo? Devo dirti la verità

non lo faccio più

Nel senso che ormai il concetto di morbidezza e calibrazione della valva lo faccio veramente con molta modestia, però laddove poi lo vedremo assieme la valva giri in maniera morbida

e non non trazioni rimanga retroesofageo anche se senza trazione io lo considero un segno di

adeguata calibrazione insomma mentre ovviamente la la la calibrazione con palloncino la facciamo

sempre laddove si debba fare un intervento per a cala sia perché allora quello è importante vedere

bene la distensione delle fibre e la mucosa sottostante ok adesso messo questo benissimo

allora adesso andiamo a finire di completare la mobilizzazione dell'esofago se è da completare

ma secondo me siamo veramente a un buon punto mi avrebbe da dire mi dà ancora la grazie tiene

Io prima avevo presentato i miei collaboratori, siano sempre noi, mano sopra, io sto operando con la dottoressa Cassini e il dottor Manuceri che sono colleghi con i quali lavoriamo ormai da molti anni e al tavolo ho la signora Cusado, Giulia che da tanti anni anche lei mi patisce e con il nostro anestesista di punta che è il dottor Mobin,

In realtà è un cognome molto più complesso, ma è mobile per gli amici.

Ecco qua, io direi che mi sembra sufficientemente liberato, anche perché qui è tutto bello morbido.

Direi che mi sembra ben libero, forse un attimino qua.

Ok, proprio l'ultimo angoletto.

Vedi come questo strumento ti permette veramente di muoverti con velocità e scioltezza.

riuscendo a mantenere un campo operatorio esame, mi stacca ancora un po' il nervo.

Secondo te, Gian Andrea, in passato c'è stata un po' di esagerata indicazione all'intervento di queste persone?

Allora, io devo dire che...

Io ne faccio poche, ma proprio, purtroppo, quei sono i casi più incasinati.

Qualcuna ne faccio, noi abbiamo questo centro di fisiopatologia del giunto, veramente con le apparecchietture dentro, con questa rilevazione computerizzata,

che un po' ci tradisce

con questo

strumento per la

pH impedenza omettiva computerizzata

che veramente ti fa vedere

delle immagini stupende

riescono a studiare i pazienti

in maniera veramente favolosa

quindi un po' ne facciamo

un po' ne facciamo

e poi insomma un po' anche con l'arrivo

del professor Ancone evidentemente

è una patologia che stiamo

un po' attraendo

E quindi alla fine mi si era raccomandato di non segare i vaghi in diretta, che sarebbe stato brutto.

Senti, metti questo unico punto di avvicinamento.

Ecco, io qui metterei un unico punto.

Ecco, una cosa che a me è interessante, visto che immagino ci sia qualche giovane,

che in questo punto di prendere il peritoneo paradiaframmatico, perché è quello che mi tiene.

questo credo che sia un trucco

che sia importante

non dimenticare mai

perché sennò hai il rischio

di segare il muscolo

bravissimo

adesso io mi sono mangiato un po' di filo

chiacchierando

questo è un punto non riassorbibile

è un punto non riassorbibile

e basta

abitualmente ne basta uno

in questi casi

che tutto sommato non deve essere un punto

che tira in maniera particolare ma deve semplicemente riavvicinare peraltro

la paziente non aveva una ernia iatare importante quindi era

scusa indietro un attimo

certo

per solano, adesso sto litigando

e quindi tutto sommato non mi interessa fare

stringere particolarmente, hai capito

preferisco avere un avvicinamento morbido tale però da consentirle di non avere più nessun

problema a successione. Ok, te l'ho lasciato appena morbido indietro proprio per non stirare

o strangolare i muscoli con il rischio di lacerazioni. In effetti vedi che la finestra

è un po' angusta qui, ma io preferisco essere un po' più stretto, ma limitare al massimo le dissezioni.

Perché è una chirurgia funzionale, e quindi bisogna rispettare al massimo tutte le strutture.

su questa cosa devo dire ci credo molto ok allora a questo punto andiamo a farla

no mi sembra sufficiente sta guardando se da un altro punto ma non vorrei stringerlo

troppo no ok mi dà una pinza per favore adesso passiamo la valva sopra diretta ok

Ok, mi dà una pinza, grazie.

Vediamo se la valva, ma è già qua peraltro.

Ok, se passa bene.

Allora, dicevo il mio concetto di floppy, che è questo.

Cioè, laddove lo stomaco preso rimanga senza nessun tipo di trazione,

a me viene da dire che la valva è morbida e quindi sarei abbastanza tranquillo nell'approcciare.

Vedi che ne abbiamo veramente molto.

vedi come rimane tranquillamente

si vede benissimo

vedi che io sono qua fermo

non tocco niente

una valva che rimane così

se c'è qualcuno in sala

che vuole fare qualche domanda

si avvicini pure alle prime file

che passo il microfono senza problemi

mi da il punto grazie

no scusi sbagliato

ti lasci questa pinza qua

andiamo così

con questa adesso mi aiuta a stare più vicino

Ecco la cosa importante che proprio il professore mi diceva che a lui capita di riavere delle rechirurgie, non fare la valva col corpo, insomma quindi la valva deve essere fatta con lo stomaco, col fondo gastrico, l'importanza di fare la valva col fondo gastrico e non con lo stomaco,

Perché a volte proprio nei reinterventi abbastanza o nelle complicanze post-Nissen, laddove venga fatta questa valva col corpo e tu sai perfettamente che le fibre a livello del corpo circolari possono creare una stenosi con difficoltà digestive successive.

insomma adesso questi sanguinamenti dello stomaco non preoccupano abitualmente si fermano appena

dai il nodo se esattamente mola pure fascia un goccio di sangue se no vedi come come la

vedi come altra cosa fondamentale, chi tiene la telecamera, seguire sempre l'estrazione dell'ago, sempre, sono gesti,

mi dà ad aspirare che togliamo quel goccio di sangue

mi dà un altro punto e abbiamo finito

vedi che la valva

vedi com'è, è bella morbida

assolutamente

io darei un altro puntino

così

e sarei

quasi soddisfatto

facciamo

li tieni un paio di giorni

o già domani lo dimentico

no no, li teniamo un paio di giorni

oggi stanno col sondino

ovviamente a digiuno

domani togliamo il sondino

un po' di dieta, inizio subito

la dieta idrica e dei pasti

semisolidi proprio per

aiutano anche la calibratura

della valva

adesso qua do un doppio punto

in maniera che sia anche un po' più emostatico

voilà, e così

siamo a posto

mi fai vedere una cosa per favore

devo dire che

devo essere onesto, questa è una chirurgia che

onestamente mi piace molto perché è una chirurgia

funzionale, una bella zona

insomma, è un tipo di chirurgia

che onestamente proprio

mi piace anatomicamente

insomma

si, non se ne fa tantissimo

non se ne fa tanta, però secondo me

laddove ci sia indicazione

secondo me per i pazienti

è sicuro, è ovvio che

il grosso problema di questi malati era che

non si riusciva bene a capire quelli che avevano

il reflusso alcalino

oltre a quello acido

che gli creava dei veri problemi dal punto di vista della sintomatologia post-chirurgica.

Adesso con questi nuovi strumenti, devo dire, si riescono a identificare bene quelli non responsivi

e quelli che in effetti con l'intervento chirurgico che gli previene con questo intervento

anche il reflusso biliare hanno sicuramente un buon andamento post-chirurgico.

Ecco fatto, io direi che possiamo considerare l'intervento finito.

Adesso togliamo la nostra bendarella.

Avete altro programma?

Dunque dopo avremo un laparocele, una paziente obesa, recidivo, su un'ernia umbilicale trattata prima con terapia senza protesi.

pinza, poi operata

con protesi, adesso è recidivata

paziente obesa e quindi

faremo questa plastica che

io ho iniziato a fare perché tu sei stato

tra i primi a farla

hai la responsabilità

morale, io mi ricordo

a una SIC dove un tuo collaboratore

mi raccontava di sta roba e che gli dissi

no no, che era Angelo Muratore

te lo ricordo

parla e dice no perché sai il mio primario

ha fatto questa roba, dico no no ma fammi

capire e quindi

Quindi la responsabilità morale di tutti gli interventi che ho fatto dopo

è assolutamente tua, insomma.

Ma adesso io...

Sei stato veramente tra i premi a farli in assoluto.

Bene, mi ha finito.

Quello sì.

Le indicazioni adesso sono strettissime.

Sì, sì, sì.

Assolutamente, assolutamente convengo con te.

Io faccio fondamentalmente, magari dopo ne parleremo,

se sarai tu ancora...

No, vediamo quello da 12 per me.

Se sarai tu ancora a moderarmi.

Ho avuto pazienti obesi, recidive, magari piccole laparocerie su grosse linee incisionali.

Tu hai una grossissima esperienza in questo campo.

Qualcuno alla fine mi sono messo a fare.

E condividi che le indicazioni per un periodo si sono un po' troppo allargate.

Sì, assolutamente.

Vabbè, io qui avrei finito.

Va bene, io adesso ricevo il microfono alla regia, io ringrazio te e i tuoi collaboratori e complimenti.

Scusate il momento tecnico di complessità, ma succede qua con milioni di canali e di byte che viaggiano sulle linee telefoniche, credo che ogni tanto qualche piccolo inconveniente possa esserci.