V. Fiscon Emicolectomia destra allargata per Neoplasia della Flessura

Mi sentite? Ok. Allora vi presento il caso del paziente in sala oggi, un paziente di sesso maschile di 81 anni.

In anamnesi sono segnalate la pregressa asportazione di un melanoma cutaneo e di PCO.

Il paziente è giunto alla nostra osservazione per un calo ponderale riferito di circa una decina di fili nell'arco di un anno

e un'anemizzazione rilevata ad esami amatochimici di routine.

Il paziente è stato sottoposto al test del sangue occulto fecale che è risultato positivo e ad una successiva colonoscopia nella quale si repartava a livello della flessura epatica una neoformazione a manicotto substenosante che interessava la flessura stessa e il colon ascendente.

L'esame istologico delle biopsie eseguite descriveva un'adenocarcinoma del grosso intestino di alto grado e le indagini immunohistochimiche dimostravano una perdita di espressione nucleare per le proteine di geni MLH1 e PMS2.

La successiva TAC di stadiazione è il torace addome di cui qui vediamo un paio di immagini dimostrava la presenza di una voluminosa neoplasia a carico della flessura colica destra per una lunghezza superiore agli 8 cm con, qui non si vede benissimo ma comunque una sospetta infiltrazione della colecisti e la presenza di numerosi linfonodi nel ventaglio mesenterico.

Come ultima slide vi mostro queste due ricostruzioni vascolari che fanno generalmente spesso i nostri radiologi

e sono particolarmente importanti per individuare eventuali varianti anatomiche nella vascolarizzazione

e per la programmazione corretta dell'intervento.

Grazie a tutti.

Grazie a voi.

Ora prepariamo il campo.

presento un po' l'equipe

la Laura

prima ho visto

l'allestimento

della sala operatoria

benissimo

adesso

bisogna cambiare immagini

immagino

qui c'è sopra

io non lo sento più

vabbè vabbè

il camice

Dopo lo pinziamo così, basta prendere il camice e pinzarlo così davanti, se lei ha le mani se ne dà, se non è che sa dove mettere le mani.

Eccoci qua, allora mi aiuterà il dottor Portale, che mi aiuto, il dottor Giri, l'abbiamo già visto prima.

Se potete chiedere di inquadrare voi e non la telecamera.

Buongiorno, adesso vi vedo.

Ci vede? Ecco.

Sì, buongiorno. Io sono la dottoressa di Rarbello, sono l'unica anestesista presente.

Ah bene, allora...

Allora, hai il tuo collega che ti parlerà.

è stato uno dei maestri

è stato uno dei maestri

il benvenuto

sia a Roma

si io in verità

non mi ricordo più qualche edizione

ero un po' di tempo anch'io

che frequento questo congresso

Vi avverto che mi sento abbastanza male, sarebbe meglio mettere a posto un momentino il suo di microfono.

Voi mi sentite bene?

Noi sentiamo benissimo.

Grazie.

Bene, cominciamo a fare il campo.

Ho vinto il posizionamento.

Intanto che facciamo il campo, se il dottor Di Gregorio, il tuo collega, vuole dirsi qualcosa sul monitoraggio.

E' sempre interessante.

Due parole molto veloci, sono il dottor Di Gregorio, sono il direttore dell'unità operativa di anestesia e rinimazione

allo spazio Cittadella, le caratteristiche, l'analisi delle caratteristiche cliniche del paziente

presentate, il paziente è già stato intubato, abbiamo posizionato un catetere feridurale

per l'analgesia intra e post operatoria, il monitoraggio intraoperatorio è totalmente

non invasivo e abbiamo il monitoraggio continuo dell'emoglobina con il SEDLINE e il RAINBOW

della Masimo, poi abbiamo messo il ClearSight dell'IDWARDS che ci permette tutto il monitoraggio

gemodinamico non invasivo e l'anestesia è condotta in TCI.

Il paziente ha seguito il protocollo ERAS, ha sentito un puff che non so cosa fosse,

e quindi diciamo che fino a ieri sera ha mangiato

chiaramente no pollo e patatine

e il programma è che questa sera riprenderà l'alimentazione

la lesione è piuttosto grossa, avete visto

il nostro obiettivo è quello di farlo

Adesso vediamo, è molto vicino diciamo.

L'intervento lo eseguiamo con 3D 4K, come avete visto abbiamo gli occhiali 3D,

e con la possibilità di fare i verdi di inducianina,

che adopereremo per due motivi, adesso vediamo chiaramente intraoperatoriamente,

uno per andare a identificare i vasi principali per poter fare una corretta rifodelectomia che

chiaramente si fa sui vasi principali e due per vedere la vascularizzazione delle anse su cui faremo l'anastomosi.

l'antico

perché ti sembra

una cosa estremamente più sicura

mi chiede anche

quali sono i posizionamenti

dei vari troppi

a parte il solito

ombelicale

alcuni non mettono

l'ombelicale nel colon destro

ma io ancora mantengo questa

possiamo partire

possiamo partire con la pneumo peritoneo

gira un po' tutto verso di me

ok

e questo è il campo operatorio

un attimo ci vuole un po' di caldo

altrimenti si appagna la telecamera

eccoci qua

vedete qui presumibilmente c'è la neoplasia

che è in effetti attaccata all'aino alto

vediamo se è veramente attaccata o soltanto adesa

e questo è il rimanente campo operatorio, il collo sinistro, lo aumento, ok, cominciamo a mettere il trocar, mettiamo due trocar da 12,

le linee addome di sinistra sono trocar applied con la possibilità di tenere i bloccati in parete

Proprio nel colon destro chiaramente non c'è una grande necessità di tendere.

Mi dirò che sopra una mia sensazione oppure se effettivamente questo...

Perché questo è il 3D, non so se...

Non penso che trasmette il 3D, penso che trasmette il 2D.

Vedete ancora doppio?

Sì.

Proviamo a vedere se è levando via il 3D.

Proviamo a vedere se è levando via il 3D.

io vedo due legamenti

eh no, due no

se ne vedo solo due

io non ce li ho i doppianti

tra i pezzi

provo a mettere questo

non metto il 2D quello

vediamo

adesso vedo normale

ok

la faremo in 2D per amore vostro

diciamo ecco

No, ma se c'è una modalità, se vuoi, chiedo ai miei tecnici qua.

Scusi, mi scusi, un cappè, un cappuccino, un cappuccino.

Non ho capito.

Se posso portare un cappè, un cappuccino.

Vorrei un tecnico.

Un tecnico?

Un tecnico. Ho chiamato un tecnico, adesso faccio parlare con loro. Magari tra tecnici si capiscono.

adesso vediamo benissimo

abbiamo dovuto rinunciare al 3D

cominciamo

vediamo subito se è attaccato veramente da policisti

probabilmente si

probabilmente sì è che il signore è anche abbastanza no no non è anche tanto grasso

dire il vero no non è tanto grasso però effettivamente l'omento è un po' di impaccio

vado a darmi il Voyant, come energia l'opero il Voyant che è un device a radiofrequenza dell'Applied

qui c'è pus, facciamo fare una colturina, c'è pus e tutto sommato mi va meglio, piuttosto che l'infiltrazione va meglio il pus

facciamo una coltura del pus, facciamo quello che è possibile, giù che mi chiedi tu qual è il grasso, mi liberi la mano, aspirare un po', se lo prendo fuori

Poi abbiamo fatto la coltura qua, abbiamo usato l'aspiratore,

i pazienti avevano i manti per andare a indurre e lo giravano verso di me.

Il paziente come avete sentito a parte l'anemia non aveva mai avuto disturbi.

Ho visto che è arrivato solo perché era dimagrito di 10 kg e l'omoglobina era scesa parecchio.

Sì, sì, prima di partire chiaramente voglio essere sicuro che non devo fare cose non corrette biologicamente.

Benissimo, io non ti disturbo perché vedo che sei in un momento particolarmente delicato, quindi se vuoi parlare parla pure,

Grazie, chiaramente devo vedere qua, anche restando sul piano del letto epatico, che non sembrava minimamente coinvolto,

guardando via la policista insieme al colo destro, c'era spazio, questa è una cosa,

poi l'altra cosa che devo andare a vedere sotto è il panca, come è messo, perché qua lo stomaco sembra abbastanza libero, relativamente libero.

Qua invece è sentito molto duro. Abbiamo visto che c'era una piccola raccolta asessuale.

L'aspiratore per la mano sinistra.

Il secondo è quello lungo, sai dove.

Iniziamo un po' la dipolare.

Quindi la palla più lunga.

Ok.

Questa qua, Giuseppe.

Mi sembra che tu non abbia scelto un cazzo tutto semplice.

Vabbè che chiaramente per il congresso mi ero preparato due o tre colo, tre colo, parenti all'uso per virgolette.

Ieri mi sembravano troppo facili quelli che ho fatto ieri, da mi avvicolare.

Forse era meglio.

Forse era meglio, erano più facili.

più che altro di sia per lui ma è proprio in una grossa situazione

eh sì, con qualsiasi cosa tu faccia

per tanto non è da fare discusso con l'oncologo

l'oncologo preferirebbe prima

di tutti i punti in cui poteva essere infiltrato

questo è più spifoso che le sovrapparenti

allora adesso proviamo ad aprirci la retocalità

vediamo un attimo la retocalità che ora si vede

andiamo un po' indietro Matteo

riduciamo un po' il destra-sinistra, diciamo, ecco.

Questo qua è il colo che dovrebbe...

arrivi allo fondo?

Ok.

Dobbiamo vedere in elettroclarità cosa si vede.

E avevo deciso di eliminare e di fare la linfodermatomia dei sottopilolici

perché mi sembrava che ci fosse una linfodermatomia anche là.

Adesso proprio verifichiamo, insomma, in modo mentale.

per Giseppe prendermi la parete posteriore dello stomaco

pancreas

l'aspiratore

questo meduletto qua che non piace niente

Sì, è vero, questo è il mio direttore. Aspirami tu Giulia, il peggio è benissimo.

Facciamo un estemporaneo su questo modulo qua, il quarto segmento.

Allora faccio un piccolo commento da vecchio anestesista.

ho visto che hai usato 1 la gazzina per asciugare il sangue, 2 hai usato il crochet e non vedi usare da una vita

e invece era una cosa che una volta si usava moltissimo

io la adopero ancora abbastanza diciamo

e la gazzina nella chirurgia open era massima

Sì, però io ho incominciato come chirurga per curti.

Ah, quindi hai un amore nascosto.

Hai dei tempi, purtroppo, perché ero l'unica, a un certo punto ho dovuto dare forfezione e passare all'opposizione.

Bene.

Allora, adesso non ti nascondo che se quel nodo lì è positivo,

bisogna anche sempre un attimo l'oncologo per vedere che cosa fare visto paziente,

perché probabilmente se quel nodo lì è positivo, la cosa migliore per lui è fare una neodivante.

Adesso stiamo un attimo a vedere, noi cosa possiamo fare ancora.

Immagino che dato anche l'età non sia facile prendere una decisione.

Esatto.

Probabilmente questa persona ce l'ha da un bel pezzo,

e tanto più c'è anche il problema dell'ascesso, dell'assessetto che per carità per quanto

minimo comunque c'è, adesso io vorrei anche aprirmi qui i videocolici e andare a vedermi

Il pancreas, la testa del pancreas in particolare, se mi è messa, probabilmente se mi apro qua sotto poi...

Vista la posizione antipatica, può essere ancora più antipatica.

Esatto, esatto.

In questo momento, sinceramente, con un po' di aspiratore,

se mi saltare la testa qui poi, perciò andare a vedere più sotto cosa succede,

quelle cose...

e questo qua?

questo qui è il cissifoide

questo è?

non è quello del cissifoide

il problema è chiaramente l'iroepatico

non è l'iroepatico

tutto

un po'

se qua riusciamo a vedere le vetture di Voyant, una finestra con il murino tra ieri a qualità

forse abbiamo fatto due di semplice

puoi fare due di semplice

perché è pure di collana

vai due, due, due, due

e fai soltanto due di semplice

anzi

fai un attimo di tre di

di tre di semplice

e poi ti faccia

e poi vediamo un po' più

vedete è doppio noi

ma non ti preoccupare

questo è un momento particolare

se vuoi provo a chiedere ai miei tecnici

se si riesce a mettere a posto

un pochino

penso che bisogna regolare l'uscita dalla colonna

in due di diciamo

ecco quello è il problema

in questo momento è meglio che vedi bene tu

che noi

provo a vedere

Prova a vedere, ma è una questione di uscita del...

...i condizioni sono qua, la dottoressa Cipollari è qua.

Scusa, noi vediamo tutti perché loro sono in tre di adesso.

Esatto.

Sono in un momento particolare, per il momento hanno tolto i tre di perché noi vedevamo

adesso però

sono veramente nella cassa

come si suol dire

per cui hanno rimesso il 3D

non c'è un sistema per cui

noi riusciamo a vedere un po' meglio

provo a chiedere

si c'è

allora adesso

ho chiesto ai nostri tecnici

di dare un'occhiata

se si può vedere un po' meglio

come se tu resti in 3D

io resto in 3D

dopo magari faccio vedere meglio

perché adesso forse qualche cosina in più riesco a ottenere da qua, allora, sì sì, ma basta che l'uscita della cosa, a regolarla, a vedere qua sembrerebbe anche abbastanza mobile sinceramente,

Faremo un visto mare, ecco, come si dice all'italiano.

Ok, adesso questo vedere bene, giusto?

Scusami, noi vediamo bene, non avevo acceso il microfono.

Sì, sì, sì.

Adesso noi vediamo bene, però per te è importante vedere in 3D.

Ma adesso faremo il misto mare, diciamo, ecco.

Allora, intanto vorrei vedere questo bevetto duodeno se era libero.

Giuseppe prova, ho aperto la finestra sotto i gigliocollici, provi a infilarti tu.

Oh, che pare.

Sotto vediamo il duodeno, eccolo qua.

E qua sembrerebbe abbastanza libero, tutto sommato.

E qui, abbastanza libero.

vedete questa è una colecisti vista da sotto

allora torniamo un attimo ancora in 3D

vedete che ne è sul collo

questa è un'altra volta

quindi questa sono i video colici

sentire il rassetto della storza

che è un problema che avrebbe un'assenza

quindi colici

vediamo

vediamo

dammi un po' di incinere

i vasi con il vege di locianina

Vediamo un po' di verde e dorsalina.

Dammi solo un po' di vita, Matteo, che siamo un po' stupiti.

Guardate sulle sigliali.

Vediamo un po' di verde.

Vediamo un po' di verde.

Adesso siamo subito.

Riuscite a vedere?

Sì, sì.

È un po' difficile perché è un po' doppio.

Quando andate in 2D si vede molto bene, cioè non è che ci siano difficoltà.

Ecco, adesso se siamo in 2D, vediamo se riferiamo.

Ok.

Ok, adesso dovrebbe comparire il verde.

Questi sono i liocolici, anche troppo verde.

E qua in mezzo ci dovrebbe essere...

No, si vede bene anche.

E qua dovrebbe essere i colici medi.

Purtroppo nelle flussure destre sappiamo che la percentuale di difagorepatie patologiche

che sono più sull'acolica media che sull'idiocolica, diciamo.

Ok, siamo ancora lì.

Vediamo se possiamo entrare a vedere l'ambientalità.

L'ambientalità dovrebbe essere qua sotto.

Siamo in questa colonna, si riesce a sovrapporre il verde indossanina

all'immagine reale.

Mi dispiace, dovrei fare questo continuo vacillamento fra il 3D e il 3D,

rispondente alla dice di gli idriocolici.

vedete la fascia di fredde sembra una stanza libera davanti alla testa del pancreas che è qua

no pochissimi minuti vediamo vedete adesso non ha fatto nessuna mossa che gli vincoli

questo l'abbiamo ancora ben visto, lo riempisco, fa una cosa prima di lanciarci, fa una caprioletta qui, il buoyant,

a noi bisogna lavorare con i bambini della colonna per far vedere loro i miei gui e noi lavorare con i bambini,

Scusami, ma sentiamo abbastanza male.

Sì, sì, no, stavo cercando di risolvere i problemi del 2D-3D.

Certo. Io ho chiesto qua, ma mi hanno detto che purtroppo è quello che arriva da voi, cioè la vostra colonna che ha questo problema.

Sì, infatti, volevo dire di chiamare il tecnico della colonna che magari telefonicamente si sapeva dare.

esatto esatto perché noi vediamo praticamente come vedrete voi senza occhiali

si esatto

è tutto doppio

una clip esatto tecnico della colonna che deve dirci si si lo conosciamo

e ci risponde

colicisti

Allora notizie buone per il paziente, è una maratona, pronto, pronto, si ecco, notizie

buone per il paziente è una maratona, adesso ho rimesso il 2D, queste sono le radici degli

questa è la testa del panco che mi pare libera, la testa è libera, il duodeno è libero

siamo riusciti ad arrivare da sotto a vederla con le cisti e quella qua, è in fondo

che è abbastanza scollabile dal duodeno

e quindi adesso andiamo avanti perché finalmente...

provo a darmi una A7, una L

e andiamo avanti per Gigi

provo a fare una cicletta

ok dai guardiamo in 2D

guardiamo in 2D

dammi forbice

una parte

qui c'erano i vasi e gli infonodi che si vedevano all'attacco

che erano soprattutto a carico dell'alcolica destra che presumo essere qua sotto

gli alcolici

ancora qui i passetti

si può passare?

si, provo a vedere

stiamo facendo, inquadriamo il monitor che è in 2D

vediamo se voi riuscite a vedere

noi lavoriamo in 3D

andremo a lock

se adesso è nel monitor

vedono bene

noi vediamo

bene adesso

abbiamo trovato il sistema

ok

meglio per tutti

venite via adesso

Io adesso vedo in 3D, sì, sì, abbiamo fatto un giocchetto.

Una specie di bypass.

Sì, esatto, esatto, brava.

Ok, d'accordo, noi vediamo benissimo, non c'è problema, grazie.

No, devi girare.

Allora, vorrei un attimo andare ancora sotto qua adesso, visto che abbiamo, come dire, via libera, commissione europea,

se li volete, poi li tirate qua sotto e li mette, o acchiaffalo qua, perché se no non riesce a riscattare qua

l'ultima mesta, facciamo ancora un po' di capriola, scusami, ruota piena, ruota piena se no si è mai di moda

anche qui, ok, su, bene, così, vediamo qua quanto è cascato il piano del zero alta, eccolo qua

l'esistenza l'abbiamo fatta in tutti i sistemi che si sono immaginabili, da sotto qua ancora no

chi è dall'alto e mi dici chi è, ci stecchiamo un po' a vista l'ultima ansa che è pizzicata,

un attimo

un'altra volta

questo qua

un po' di anatomia

volevo rassicurarti che ti vediamo

uno molto bene

due ti vediamo un po' più rilassato

adesso puoi andare avanti

tranquillo

ok

la situazione è decisamente migliore

andiamo poi

dammi pure il... dammi pure il...

la noia, che so

aspettiamo di fare un'escella 60 motore

non riuscirne

posso allevarlo un po' di più di destra

un altro molloc prima

dammi, se vuoi dammi i clip metallici

non voglio vedere sangue

mi piace

un po' di referenze

solo per il senso

un po' di aspiratore

ecco qua

per mettere il punto

il volume con la mano destra

l'intero che vediamo un po' qua

qua c'è la famosa collecista

il settiano duodenale

vediamo visto che dall'alto è

la parte alta

quindi dall'alto matera

adesso vediamo come poter completare

come aggravanti

mi aspettavi

sì

mi aspettavo un po' difficile

non così ecco

perché mi sembra che anche dal punto di vista

infiltrazione linfonodale

non scherza

no no

li avevamo visti però

da sotto vediamo meglio

è pieno di linfatici

vasoli che avevo detto prima

sono linfatici

Come metterei una cripetta che è sangue, sotto come metterei una mollocca e sopra metto una crippa.

Hai già la mia aspiratina qua sotto.

E compaio bene.

Sono curioso di vedere sopra cosa si vede adesso.

Adesso, lì dall'alto, poi ridammi la mia Joanne, mettiamo qui in ampio il trend Ellenwood, più decisamente, gli altri vediamo perché poi alle 11 ci sono anche alcuni elementi, ce lo stacchiamo, più o meno ce lo stacchiamo prima.

ricordi si vede bene, facciamo una manovra, faccio la sua base, vedete, tutto, la sua

Ascolta, adesso sei sezionato tutto, ci fai magari una visione da lontano, ci spieghi bene?

Qual è il mio intento nelle prossime due ore?

Quello che mi è sembrato in tutta questa cosa è la difficoltà di isolare il tutto, perché mi è sembrato estremamente complesso e difficoltoso.

dammi l'aspiratore

allora noi abbiamo ancora

il busillis della colecisti

e soprattutto dell'ileopatico

da una parte

dall'altra

devo finire lo scollamento

dalla testa del pancreas

da sotto mi sembrava

abbastanza ben fatto

eccola qua la testa del pancreas

la fai vedere Matteo

si manca ancora

la zona

della gasta epiproica fondamentalmente

pian pianino mi aspetto

che riuscirò a trovare lo spazio

poi l'altro problema

è qua

quelle cisti

e neoplasia fondamentalmente

e dove ci eravamo

iniziati la prima volta

all'inizio praticamente

diciamo che sono relativamente ottimista

perché visto che da sotto

la pelle cisti è abbastanza libera

per cui presumo che ribaltando tutto quanto verso di qua, vediamo se possiamo già farlo,

giriamo la faccente verso di me, pensiamo che c'è questo colon che è un po' a scoppio,

ribaltando questo colon verso di me, vedi qui sotto c'è la colecistina.

La colecistina la vediamo spuntare regolarmente da tutte le parti.

E quindi insomma o da una parte o dall'altra penso di riuscire a staccarla.

Prima mi libero davanti al pancreas, che mi pare che con un po' di pazienza si riesca a fare.

E poi la colecisti, insomma, per un pianino dovrei riuscire a lavorarla.

Questo è il mio programma per il prossimo libro.

Una volta libero tutto la colecisti diventa più semplice da girare, da manovrare.

Infatti ho detto che la faccio per ultimo perché finché non riesco a vedere bene l'ilo non riesco a dominarla.

Congratulazioni perché direi che è stato veramente difficile isolare tutta la parte pancreatica e tutti i ninfonodi che c'erano vicini.

Poi un sacco di vasi estremamente anche grossi che probabilmente è un tumore che le dà una vita.

per il paziente e un po' anche per noi

si, ti lascio andare avanti

grazie a te

ok

la minella qua

la minella qua

la minella qua

la minella qua

la minella qua

il pulsante diventi

potente

Adesso ormai ho esaurito un po' la sua.

A te ne metti spostato questo di là.

Un po' l'incino.

Ho fatto il verde in dulcianina,

forse chiedi che sia un po' di verde,

un po' di verde nella riabilitazione.

Metti qui.

L'incino.

Scusa, ci spieghi, hai fatto il centrale della via miliare di verde?

Sì, esatto, eccola qua, questo è il cistico, eccolo qua, questo è il fonodo di Moscai e questo presumo essere l'arteria, ho fatto una anterograda diciamo, quindi non riesco a staccarla così, almeno con la soddisfazione che poi la mi la rende.

sopra così infiltrato di verde

è il fegato

è sotto la colecisti

è sotto la colecisti

ovviamente

questa ripeto è

la via biliare

ancora qua

si spuntano ogni tanto

si spuntano ogni tanto

come tu ben sai

non è che proprio

moriamo dalla voglia di vederla

si no certo

Certo, nessuno vuole quello, voglio di vederlo.

Poblice, vediamo anche un'antica.

Ovviamente questo qua è anche letto e spessito,

ovviamente è un momento che si animerava tanto prima.

Un po' di clip metalliche,

ci stacchiamo un po' e mettiamo in sottotensione gli elementi del vino.

Il clip è operato, il pubbice,

la copiletta a coccia,

un'altra copiletta qua,

vediamo un po' di aspetti. Prima facciamo qua,

poi facciamo l'estiratore

con le cistiche

questa si vede bene il cistico

questa poi mette la cistica

e fa il caramello

andiamo a toccare questo materiale

facciamo toccare questo materiale

facciamo le nostre due cose

l'industria mia

delle meiche di diario

si vedeva niente all'inizio? si adesso insomma, c'è quasi l'anatomia normale

in teoria dobbiamo fare una somma

controlliamo se abbiamo staccato tutto

vediamo se abbiamo staccato veramente tutto oppure se c'è quel pollo che tormenta

direi che abbiamo staccato tutto, inseriamo il tensore di sopra del fegato

in maniera che così

vediamo un po' le note di qua della

regione e si prepariamo per fare

l'anastomosi

vediamo un po' la nostra

asportazione

all'interno dell'elettronia

mi sembra discreta

forse c'è ancora qualcosetta qua

adesso, benzino

residuo, che colore è?

forse c'è un altro colpo di

aspirola un pochetto

giubbette, la quarta parte

sono attaccati al pezzo e sono attaccati, la spettina è ancora sulla pezza, con le

facciamo questo verde che qui vediamo questo tono che colore fa

possiamo ridurre un po' a destra e a sinistra

e devi mettere il verde però perché sennò mi farebbe venire orato

le migliori tradizioni affondiamo la pranza

20 centimetri a soffio, 3.0, 26, quando l'ho fatto prima si è visto riabiliare, aveva

abbiamo un altro sporco, una filita

con la doppia cadica

visto che il cono è ampio

ci siamo ancora collegati

allora facciamo l'anastomosi

ho visto

Io affondo sempre le transe.

Ho visto. E fai anche la sutura a mano e i nodi.

Si, si.

Adesso faccio vedere un altro.

Una volta si diceva come si fa in open, ma adesso in open non ne fa più nessuno.

Sì, prendiamo la garza, dicono i miei, pronti?

Sì.

Meglio, facciamo che prendiamo la parte da un angolino, questo sì.

Facciamo con una piccola variante che abbiamo anche pubblicato,

l'ho fatta anche rivedere anche all'ultimo nazionale a Coi.

questo meso che è un po', io la faccio così, quindi mi appoggio qua, vediamo se mi fissi

tanta cacca, è la storia dell'era, per carità, il senso non è meglio ovviamente, però uno

dei miei convenienti sarà questo, la presenza di materiale che cave nel trasverso, nel colo,

l'ho già preparato un pochino, anche no, anche no, no, dammi un attimo, inizio, la carica solita,

che è pronta per l'altra.

Lo scriviamo così.

Spingi un po' i pollicisti.

Ecco, il primo

piccolo trucchetto

è quello di lasciare questo mezzo centimetro

di video in pochità.

Mettiamo i canonici 10 secondi.

Indice.

Vediamo quanta carta c'è.

e questa è la variante, invece di cominciare a fare tutta quanta la struttura,

preparami e poi puliremo un po', praticamente do un altro colpo di strutturatrice proprio a raso qua,

non occorre fare grandi

voglio fare l'aspiratore prima

si prepara in un stato

più sereno che potrebbe

però

il danno che mi sta con questo

è che

con il montoncino si può preparare prima

o dopo

per velocità

non l'ho preparato prima

il sacchetto

l'aspiratore che c'è un po' di casca lì

possiamo fare un po' di elettrometri d'azolo aggiuntivo

perché comunque la nostromosi va da qua fino a qua

perché facciamo questa musica per cuore dal 2008, siamo anche abbastanza precoci diciamo

Poi torniamo indietro. Manca la chiusura dei mesi e poi abbiamo finito l'estrazione del pezzo che faremo con una mini-fannesti.

Vediamo quanto mini perché il pezzo è grosso.

Ascolta, sono curiosa, una rompitarla è curiosa. Come tiri fuori poi tutti i pezzi che hai più o meno sparpagliati sopra il fregato?

Il pezzo è unico e quindi è tutto quanto in blocco, non li ho sparpagliati prima.

Sparpagliati per modo di dire, insomma raccolti diciamo sopra.

Facciamo anche una fannesti, una fannesti perché la facciamo regolata a seconda della necessità.

ma volevo solo sapere se allargavi qualche troccaro oppure se facevi appunto un banner

per la roba del genere

questo caso qui dovevo allargare un troccaro

infatti dovevo fare una laboratomia mediana

si poi dopo dovevo fare un po'

poi dovevo fare la paracele

una buriana

anche perché il signore non deve essere particolarmente

tanto non è giovane

quindi i tessuti sono quelli che sono

e dopo

anche nell'ottica

ci mancherebbe solo la parrocele

esatto

ma anche nell'ottica di ridurre il dolore

eccetera eccetera

la fangia è semplicemente

meno dolorosa di una mediana

ok

adesso

non faccio altre domande

no no no scherzi

sono qua

No, è che durante la mia più o meno lunghissima carriera mi ho visto fare un po' di tutti i tipi,

mi fa piacere sapere ogni chirurgo come la pesa e come si adegua e la sua esperienza in questo campo.

che chiaramente mentre quando avevamo le ottiche tra virgolette normali quelle che adesso dovremmo

anche fare la colecistectomia perché quelle diciamo anni 90 primi anni 2000 adesso è cambiato

molto perché la visione è diventata veramente spettacolare chi dice che l'acroscopia si vede

peggio della paratumia

vuol dire che ha frequentato

poche sale operatorie adeguate

mettiamole così

e quindi ti permette di fare

io ho un po' di anni che ne frequento

poche cioè tranne quelle

del congresso

e roba del genere sarà

tre anni che non vado più

in sale operatorie

comunque sono tutti così

come vedi

la descrizione

è quasi esagerata

adesso

la previsione

il futuro sarà

la fatta

la mangiata

si si

sono tutti aiuti

che tu hai

che ti permettono di fare

delle cose

credo che non saprei neanche più vedere

con le vecchie ottiche

con i vecchi sistemi

ogni tanto

siccome magari si rompe un'ottica

oppure mi chiamano per un'appendicectomia difficile con le vecchie ottiche, mamma mia,

ma come facciamo a vedere, erano le stesse con cui facevamo polmoni, fegati,

si è vero, i primi colon, e così abbiamo fondato anche la trancia ideale e abbiamo concluso,

ho visto

intanto grazie che avete tenuto il collegamento

fino a mezzogiorno

che non era previsto

mezzogiorno e cinque

beh ma ormai l'intervento è praticamente finito

c'è solo da concludere

dicono che è sufficiente che giù

vi metto anche una clip

per sapere come scrivere

si

orbice

metteremo un taglio di drenaggio

visto anche l'estesa

di sezione e l'infoderectomia

Adesso per completare, forse è meglio che mi tieni sospeso un po', è da chiudere praticamente il meso da qua a qua, lo facciamo sempre con l'amnistrata fixa, il stesso ripetere.

Scusa il microfono, non ce l'ho detto, sì certo.

Allora adesso ti saluto anch'io perché qui mi hanno detto che stiamo finendo i tempi, volevo ringraziarti anche da parte del dottor Palastini per l'intervento che hai fatto che è stato estremamente complesso e difficoltoso, congratulazioni e alla prossima volta.

Ok, grazie a te, ciao, Giorgio l'ho visto a Milano, lo saluteremo in altre occasioni, arrivederci a tutti.

Ok, d'accordo, arrivederci.