Prof. F. CORCIONE Diverticolite laparoscopica

Test sentite? Pronto? Pronto? Sì abbiamo visto senza sentire.

Buongiorno il prossimo caso è una signora di 63 anni con un BMI di 21 è stata sottoposta a un'appendicectomia in età infantile

e la sua storia clinica recente inizia da settembre 2022 con dei dolori addominali specifici e con alterazioni dell'albo.

Motivo per cui ha anche effettuato diversi accessi a impronto soccorso, ma è stata sempre trattata con una terapia medica conservativa.

Quindi poi è stata indirizzata a degli approfondimenti diagnostici e il primo esame che ha fatto è stata una coloscopia virtuale il 12 ottobre,

che ha rilevato in corrispondenza del sigma retto superiore un ispessimento concentrico delle pareti con scarsa impregnazione contrastografica,

determinante una substenosi del lume intestinale che si estende per 6 cm e con interessamento del retto superiore e medio.

Nel contesto di questo spessimento è presente qualche piccola estroflessione di verticolare.

Si è poi anche sottoposta a una rettosigmoidoscopia qualche tempo dopo, a novembre sempre del 2022,

che ha confermato la presenza quindi di modeste diverse cavità di verticolari a medio e ampio colletto rivestite però da mucosa normale

male, ma che non ha confermato l'astenosi del tratto retto sigma. Sono state effettuate

biopsie negative per malignità e attualmente con la diagnosi di malattia di verticolare

complicata si sottopone a un intervento di emicolectomia sinistra con risparmio dell'arteria

mesenterica inferiore.

Prego, professore.

Pronto?

Sì? Sentiamo male.

Lontano e con

rumori di fondo.

Non sentiamo più.

Non si sente più.

Però non c'è...

Eh, perché manca.

Via qua. Adesso mi sento, no?

Io l'ho avverto.

Tira verso il basso.

adesso si sente

esatto, ma perché l'ho detto io

si si mi sento, mi sento

allora lascia un po' voglio farvi vedere

allora mi senti adesso

dacci l'immagine interna

che la vediamo soltanto, ecco adesso si

l'esterno l'avete vista?

abbiamo visto il tuo cipite

il mio?

cipite

allora adesso avete le immagini interne?

si abbiamo le immagini

va beh, allora i trocar sono

posizione classica nostra

praticamente sovrapponibili a quelli del colon destro, con la differenza che invece del trocas

sovrapubblico mettiamo un trocas da 5 laterale, quindi 4 trocas, 2 da 10 e 2 da 5, e l'incisione

sovrapubblica finale. Abbiamo iniziato l'intervento con l'esplorazione del colon sinistro per

identificare, cosa che consiglio di fare all'interno dell'addome all'inizio dell'intervento prima di

di qualsiasi adesio lisi, il tratto discendente sigma,

qui vedete che è tutto ispessito, c'erano delle aderenze che abbiamo risato nella vostra attesa,

qui è il tratto più duro, ispessito, c'è una substenosi,

e qui è la parte del discendente, ok, giunzione col discendente,

Al di sotto di questa giunzione, laddove crediamo che ci sia una buona qualità di colon, abbiamo posizionato due clip, perché quando andremo fuori difficilmente riusciremo a capire il passaggio.

Poi è chiaro che da questa clip è il minimo della resezione, quindi dovremo salire, questo ci identifica il limite minimo di sezione di colon.

E' chiaro che con questo colon lungo potremmo salire agevolmente, però è una raccomandazione che do sempre all'inizio dell'intervento perché quando si sta fuori non si sa mai qual è la giunzione.

quindi qual è il vero

mi senti?

oh Nunzietto

ieri mi sei mancato

mi hanno messo su un'altra sala

ci devo salutarti

e ti auguro buon lavoro

grazie Nunzio, grazie mille

e soprattutto grazie per ieri

non l'avevo capito

allora

quindi una volta identificato il tratto di Scenelle Sigma

andiamo a riportarci

anche per la

La emicolettomia sinistra di verticolare io consiglio, anche se qualcuno dice che è inutile, ma io consiglio sempre l'abbassamento della flessura che come per la patologia oncologica avviene allo stesso modo.

Si porta in basso il colon sinistro, il colon trasverso, con la mano dell'aiuto e incomincia quest'opera un po' noiosa che è preferibile fare all'inizio dell'intervento piuttosto che alla fine quando si è stanchi, quando si cerca di valutare se vale la pena, se non vale la pena e quindi di andare a sezionare, a disinserire l'epipron dal trasverso.

scollamento colo epiproico

come si dice

una considerazione

la voglio fare subito

questa chirurgia è aumentata vertiginosamente

negli ultimi anni

io ricordo che

quando ero giovane

veramente erano mosche bianche

i pazienti che si sottoponevano a un intervento

per diverticolite

e oggi invece

è una patologia che colpisce molto i giovani

patologia del benessere

perché morire per un intervento di diverticolite

ma poi tutto quello che

è quello il problema

adesso gli interventi sono

molto più sicuri di una volta

allora come vedete sto usando un altro

strumento

ti anticipo la domanda, non me l'hai fatta

per via medio laterale

com'è?

vai sempre per via medio laterale

medio laterale, si, piglia qua

medio laterale e vado a

a seguire

il margine del colon

trasverso

in questo caso vedete c'è un colon

molto lungo

e entri nella retrocavità

questo però è uno scollamento

ancora colo epiproico

perché c'è questo colon che fa

una sorta di curva

scende e poi risale ed è tenuto anche

da questa corda epiproica

stavo dicendo come vedete

com'è?

inizi dal trasverso medio

sì, sempre

sempre dal trasverso medio e vado lateralmente

qui però stavo dicendo

ho la sensazione che il colon

faccia una sorta di curva

per poi risalire, per cui noi seguiremo

prima questo profilo

e poi andremo

sul vero scollamento

coloepiproico, che non è questo

ecco qua, questo qui

è il colon che sale, vedete?

questa parte di trasverso è venuta

molto giù. Quindi è un'esuberanza di colon trasverso. E io seguo il profilo del colon

trasverso fin quando posso, cercando di portare in alto l'epipron e indicare la strada. Stavo

dicendo prima, mi meraviglia che il mio amico Fernando non mi ha fatto ancora una domanda,

hai cambiato strumento

non volevamo

lasciare la pubblicità a te

no no

io ho fatto il presupposto che

non è il Thunderbit

non è il Thunderbit

perché in questo intervento

uno dei pochi

devo dire

di verticolite non tumore

preferisco questo strumento

di cui non faccio il nome

Questo problema di diverticolite e non tumore, ma ti è capitato qualche volta di trovare diverticolite e tumore?

Ah sì sì, allora hai aperto una finestra enorme, questa chirurgia è cambiata, è cambiata perché fare come abbiamo fatto per anni, o perlomeno io ho fatto per anni,

lo stesso intervento per patologia benigna e maligna, alla fine si è rivelato un flop.

Tu, se ricordo bene, sei stato uno dei primi che ha auspicato un intervento diversificato.

Correggimi se sbaglio, Ferdinando.

No, no, non so se sono stato tra i primi, ma un salvataggio, un rispetto dell'arteria mesenterica inferiore

fino ai rami rettali superiori, conviene farlo, certamente.

Poi quando arriveremo vi racconterò la mia storia, molti conoscono.

Allora, abbiamo preparato questo epipron, adesso non siamo, il mio obiettivo è entrare nella retrocavità,

vado a rettilinizzare il colon trasverso, ecco qua, e mi pengo vicino al colon trasverso.

Adesso c'è un tuo gemello in due canali in cui si vede il tuo intervento.

Ah, ecco, come si dice, meglio s'abbondare quando è difficile.

Allora, qui ho aperto la retrocavità, il mio obiettivo era quello, la parete posteriore dello stomaco e il pancreas.

Ecco, la parete posteriore dello stomaco.

Quindi ho raggiunto l'obiettivo. Una volta raggiunto l'obiettivo conosco il mio percorso perché per quanto posso devo portarmi in senso medio laterale a prepararmi la fessura splenica.

Ci sono varie possibilità di preparazione della fessura splenica. Negli anni le abbiamo sperimentate un po' tutte le modalità.

E alla fine anche qui ho standardizzato questa metodica che permette a mio avviso una riduzione dei rischi e di anche apparentemente di agevolare e di abbreviare i tempi di questa mobilizzazione che all'inizio erano veramente noiosi.

Torno un attimo sullo strumento che non è pubblicità occulta, non ha bisogno la ditta, è una necessità per il tipo di intervento che andrò a effettuare.

Stai usando le radiofrequenze.

Eh sì, perché questo strumento, se devo prepararmi la mesenterica, non mi sta bene. Visto che la mesenterica non la devo vedere, ma devo entrare nei mesi, mi permette, mi assicura, una mostrasi sicuramente più efficace e più rapida rispetto ad altri strumenti.

Questa è l'unica vera verità. Mi sono portato in senso medio laterale fino a intravedere la milza che è lì, non eseguo trazioni verso di me per paura di lacerare la milza, appena lo strumento non mi permetterà più di avanzare mi fermerò e comunque ho realizzato quella che era la mia aspirazione, cioè entrare alla retrocavità e mobilizzare il colon trasverso.

l'epiprono è libero

aspetta per appena appena un poco qua

a questo punto chiediamo

alle nostre

bellissime anestesiste

bellissime

Franco

hai fatto bene a sottolineare

il problema delle trazioni

perché lì c'è il legamento criminale

di Morgerson

che può crearti problemi con la milz

si allora

Allora, adesso lui prende, il mio assistente prende il mesocolon trasverso,

la nostra anestesista mi dà un trendelebum, un po' di trendelebum ma soprattutto lateralità massima verso di me

e il mio cameraman dalla mia destra è passato alla mia sinistra.

Quindi abbiamo cambiato la posizione del paziente e la posizione dell'equip.

Anche questo è standardizzato. Basta così. Adesso lateralità massima, lateralità massima verso di me. L'assistente che è tra le gambe del paziente, attraverso il trocar laterale mi spinge in alto il mesocolon trasverso, vedete, mai l'intestino.

Vai alla lateralità, mettendo il paziente in lateralità destra, basculiamo l'ilio verso di me e anche questo è un momento importante perché andiamo a scoprire l'anatomia.

L'anatomia che ci deve evidenziare che cosa? Più che la vena mesenterica, che molte volte ai soggetti obesi non è possibile osservarla d'amblè, bisogna cercarsela, il nostro landmark è il traiz, sempre.

Perché lo riconosciamo sempre? Perché è sempre fisso e quindi in questo caso c'è questa aderenza al di sopra dell'avena mesenterica che andremo a lisare in modo da mobilizzarlo più lateralmente possibile e evidenziare ancora di più l'avena mesenterica che è sempre a fianco del duodeno.

eccola qui

solo una volta nella mia vita

mobilizzando il duodeno

non ho ritrovato la vena mesenterica

c'è due volte nella mia

ed era

in diretta a Strasburgo

diretta a Strasburgo

davanti a Hild, davanti a

Berrisolchi, davanti a tutti

e stemmo, perché io stavo in camera operatore

loro stavano in aula

circa un'ora

a cercare questa vena mesenterica

andando a girare in tutti i distretti dell'addome

Alla fine concordammo che l'avena mesenterica in quel paese c'era un'eventuale agenessia, ma fu l'unica volta nella mia vita che accanto al Traiz non la trovai.

Visto che c'è il ruotolo, lo mettiamo sotto fatica e gli chiediamo se può esistere l'agenessia dell'avena mesenterica?

Ruotolo invece di non fare niente.

Sì, te lo passo subito. A me è capitato due volte.

Ah, ok, allora esiste.

hai avuto la risposta

che ti meditavi

Franco, hai avuto la risposta

che ti meditavi

va bene, grazie

a questo punto il mio assistente solleva

la finestra

una sola volta

anche qui era una bella ragazza

che per la prima volta mi aiutava su un colon

ha tirato talmente tanto

che mi ha lacerato la vena mesenterica

adesso c'è Gianluca Pagano

che non ha molta forza

dammi la gazzina

Prima che finisci l'intervento, vedi quella struttura bianca che accompagna la vena mesotelica inferiore? Dimmi che cos'è.

Eccola qua, questo è il dotto peritoneale di ruotolo, che normalmente andiamo a sezionare perché lo troviamo qui.

Qua è adeso alla vena e io lo lascio, così cambia un po' di più. E ci serve.

Ti piace la risposta?

Questo è un punto cruciale, su cui io insisto, sia nella patologia oncologica che in quella infiammatoria.

Cioè quella di andare a individuare il piano di Tol de Gerota. Per anni, e Fernando e Francesco Rotolo sicuramente ricorderanno, le diatribe tra il voler partire dall'arteria o dalla vena, dalla vena è meglio, dall'arteria è peggio, viceversa, io ho iniziato dall'arteria, come un po' tutti, alla fine ho materializzato l'idea che partire dalla vena ti permette sicuramente di...

ti permette sicuramente

di individuare subito

quello che è il punto nevralgico

dell'intervento

anche per questo intervento

l'individualizzazione del passaggio

tra Tord e Gerota

come si fa?

ho provato mille soluzioni

la più efficace è quella che io suggerisco

e che mostro sempre

sollevamento della vena mesenterica

quindi preparazione della finestra duodenale

se è possibile mobilizzare il duodenum

no duodenale

finestra sinistra

hai detto finestra duodenale

qui qui qui

questa qui

adesso sotto la vena

senza sapere

né leggere né scrivere

andiamo a cercarci il piano

senza usare nessuno strumento

di coagulazione o di dissezione

semplicemente come dicono

gli inglesi blunt dissection

facendo questi movimenti

dall'alto in basso

tenendoci sotto la vena

ok

eccolo qua

abbiamo individuato il told

il told e il gerota

ruotolo si sbaglia

quando dice che il told è quello che sta in alto

e il gerota è quello che sta in basso

perché altre volte dice esattamente l'opposto

allora visto che sta là

chiarisci il quadro

è pure vecchio rimbambito

l'altra volta ti sei sbagliato

quindi non ti sbagliare

correggi quello che sto dicendo

con Francesco abbiamo una collaborazione

ancora oggi

solo quest'anno

ci siamo visti tre volte a Napoli

vedete come

una volta individuato il piano

è agevole

senza

Mazzarella è bravissimo a farvi vedere subito

le variazioni

in effetti Franco

su questa separazione

che stiamo facendo

La fascia di tolde, che è mesocolica, ha vasi più evidenti, vettilinei, come si vede, e quella di gerota ha più vasi, un po' più piccoli, più trasversali.

E poi i colori che cambiano dalla parte giallo puro, dall'altra parte il giallo rosso.

Io dico sempre la white line, come dico, bene?

Certo.

Eccola qua.

In effetti, la riflessione tra i due.

queste vene

fanno parte del sistema

di vere IEN

per i renali

è una dissezione

praticamente sangue

non faccio una coagulazione

mi aiuto con la garzina

e la differenza con la chirurgia oncologica

è che in questo caso io continuo

per quando posso a mobilizzare TOV e gerota

se fosse stato un tumore

e se avessi dovuto legare

l'asteria mesenterica all'origine

mi sarei già fermato da tempo

perché sarei andato a facilitare questo compito andando qui a prepararmi l'arteria,

sollevare tutto e completare l'opera.

Invece qui no, qui mi devo aiutare un po' con la garzina, un po' con la dissezione plant,

cercando di portarmi il più possibile verso il basso e quindi anche verso lateralmente,

ma soprattutto verso il basso, fino praticamente ad andare dietro l'arena mesenterica senza vederla.

ecco qua

facendo il massimo di sforzo

per questa mobilizzazione

perché ve lo dimostrerò fra poco

intanto io devo completarmi l'opera

perché così non torno più in alto

e quindi vado a legarmi la vena

l'ortolo che

capisce qualcosa di anatomia

mi ha insegnato che

l'arteria non va toccata

perché altrimenti determina delle alterazioni

vascolari

la vena mesenterica la possiamo trattare

come e quando vogliamo. Francesco, confermi?

Devo per forza confermare,

se no ti arrabbi.

No, no, non mi arrabbi.

No, scherzo, no, no.

In effetti però su sta vena,

mentre fai sta cosa qui,

tu hai messo queste due grippette.

C'è qualcuno, esempio Usher,

che in qualche intervento recente

sul colon sinistro,

soprattutto la flessura,

Parla di un risparmio della vena mesenterica inferiore legando la vena colica di sinistra. Ci ha portato pure da te a Napoli un esperto. Quindi si discute ancora sul fatto che legare la vena...

però se usce l'ha detto che non sa se serve

allora fa una cosa

indaginosa senza che serve

onestamente

c'è sempre curiosità

su queste cose

comunque Cristiano

è uno che porta sempre avanti

il discorso innovativo

quindi che ben vengano

però bisogna anche essere un po' pratici

adesso il professor Corcione

sta cercando appunto di portarsi sul pancreas

per fare un'operazione

che è quella di staccare il mesocolon trasverso

alla sua radice che poi è a vascolare

rispetto appunto agli altri piani

e cercherà di andare in senso medio laterale

e si parla di finestra di melani

e che praticamente è questa specie di vuoto

che ha creato adesso

Senti, ti posso dire questa finestra di melani?

Franci, ti posso dire questa finestra di melani?

Eh, sì

Perché è una cosa che sta andando avanti da troppi secoli

Beh, va bene, è una cosa esagerata

la finestra di Melani

lui l'ha imitata da me

che è questa che tu ci hai insegnato

e quando io ho fatto

e lui quando ha fatto

questo intervento una volta a Strasburgo

così nascono le cose per caso

ha detto vedete questa è la finestra

allora c'era non mi ricordo chi in aula

ah beh non l'avevo mai vista

allora chiamiamo la finestra di Melani

ecco vi dicevo guardate la vena mesenterica

uno l'ho mai vista chiamiamola vena di Corcione

no no

io ieri ho domandato

a Marco Lirici che stava qua

che è un altro

molto studioso

in effetti è quell'apertura che si fa

sul mesocolone per vedere

la retrocavità

e sti cavoli da mo' che si conosceva

però ti posso dire

c'è una tendenza attuale

di inventarsi le cose

già descritte

prendi il famoso

la opera di

di Coffey, Calligan e sempre presente Hilde,

che dicono che il mesentere l'hanno scoperto loro

e c'è un articolo che qualcuno di voi avrà letto

perché è stato strapubblicato,

c'è anche un libro in cui loro lo chiamano

il 79° organo del corpo umano in mesentere

quando praticamente se tu prendi

Leonardo da Vinci nel suo disegno

ma prendi un tecnico di sala settoria

e gli dici guarda mi distacchi l'intestino tenue

quello parte dal traizio

scende giù con un tagliente

e arriva fino al retto

ma insomma questo ci viene per coglioni

parliamo italiano

allora il pancreas

è isolato adesso

per una certa lunghezza

non vado oltre sempre per problemi

ipotetici

e lesioni splendide

copro il pancreas sulla calzina

che rappresenterà il mio landmark

e adesso vado lateralmente

lui dorme

sta dormendo, se vado lateralmente mi devi togliere la mano, lascia, bravo, si chiama Gianluca Pagano, è sul mercato, non costa molto, anzi a qualche amico lo potrei anche regalare,

consuma molto formaggio, vi piacciono i formaggi? Adesso vado a mobilizzare così non ci torno più la flessura splenica completamente e poi inizierà il passaggio vascolare

che fa la differenza in questo intervento. Fin qua è come se avessimo fatto un intervento oncologico.

Franco, poiché io per le diverticoliti seziono la vena mesenterica inferiore a monte della confluenza della vena colica sinistra

e non riesco a capire il motivo per cui debba essere legata all'origine.

Me lo spieghi tu?

No, non è un motivo, non è diciamo obbligatorio al 100%.

All'origine, cioè allo spotto, alla radice.

Esatto.

Non all'origine.

Se io seziono la vena qua, accedo direttamente al pancreas

e mi mobilizzo il pancreas, come avete visto, in senso medio-laterale senza nessun problema.

attenzione c'è un po' di sangue qua

addirittura qua

da un appendice piproica

e quindi è un fatto

esquisitivamente di facilità

di esecuzione tecnica, niente di più

però da un punto di vista

visto che da un punto di vista funzionale non cambia niente

approfitto per fare

poi una cosa più rapida

più consona

alla mia chirurgia, però sono d'accordo

con te, la puoi fare anche lì

e teoricamente ci sono

però visto che la leghi

o la leghi là o la leghi 10 centimetri sopra

voglio dire il concetto

lasciamo la colica sinistra

la vena colica sinistra

perché

ma Usher ci ha insegnato

che

cioè Usher scusate

è Ruotolo

quello che ci ha portato a fare questo

che ha detto che noi possiamo fare quello che vogliamo

con la vena mesenterica non succede niente

Francesco sei là, testimone, parla

difendimi e difendi la tua teoria

perché è la tua teoria che mi ha portato a fare questo

forza

ecco questo è bello del palazzino

vedete come sto andando

rapidamente perché avevo

precedentemente preparato

non è

soltanto un rispetto

della vena, è un rispetto anche

dell'arteria

l'arteria non l'abbiamo toccata proprio

rispetti la

radice della

ami, dell'arteria mesenterica

che è inferiore per salvare

la vascolarizzazione del discendente

della flessura

dovresti dire

no no no

allora aspetta prima di tutto voglio mostrare

ai più giovani

ho cambiato posizione del mio strumento

solo in questo momento perché mi arriva

perpendicolarmente e vicino

alla mia area di dissezione

che andrò a completare

e a unire con quella

precedentemente messa in atto dall'alto

grazie, vedete la calzina

mi fa da landmark, mi protegge

il pancreas e mi fa

passare indenne

sulla coda del pancreas

ecco qua

adesso io la legatura

dell'arteria mesenterica

sì, per salvare le arterie rettali

siamo d'accordo

per la vascolarizzazione del retto

no

caro

professore mio

Adesso ti do io una lezione. È arrivato il momento. Mettiamo i microfoni proprio ad altissimo volume. La storia di Corcione, di questa tecnica, che non è di Corcione ovviamente, nasce dal fatto che anch'io credevo che il problema della mesenterica fosse un problema vascolare.

Per cui prima legavo l'arteria all'origine, poi mi hanno detto che non si deve legare l'arteria all'origine perché deve risparmiare la corica sinistra. Poi legavo quindi solo il tronco dell'arteria risparmiando la corica sinistra. Poi mi dicevano che però potevo avere problemi vascolari con la giunzione corretta e quindi dovevo andare sull'arteria.

Tutto questo è vero da un punto di vista vascolare, ma non è un problema vascolare. Eseguivo questo intervento molti secoli fa a Strasburgo e andai a legarmi l'arteria mesenterica all'origine, perché all'epoca così facevo per una diverticolite.

vi ricordo questa storia che è emblematica

ma anche in Italia

tra di noi ci confrontavamo

anche con Carlo Sartori

ricordo perfettamente

Carlo ma tu che fai?

no ma è tanto

l'ambulanza oncologica andiamo bene

perché non dovremmo andare bene

a volte ci sono dei pistelli di tumori

ok, trendermus spinto e lateralità spinta

e allora vado a Strasburgo

mi fanno fare un paio di interventi oncologici

poi una volta mi fanno fare la diverticolite

Faccia la diverticolite come un'emicolettomia sinistra oncologica, come questa, piani individuati bene, senza sangue, eccetera, finisce l'intervento a pausa e a scena aperta.

I maggiori aspetti di ugea colorettale vanno a Strasburgo due volte all'anno, tra questi Patrick Ambrosetti, il guru della diverticolite, quello che ha più pubblicato sulla diverticolite.

Dopo i complimenti di Hilt e di tutti quanti, si alza Patrick Cambrosetti e dice

Caro Francesco, complimenti, hai fatto un intervento stupefacente, bellissimo, senza una goccia di sangue, anatomico, c'è solo un neo.

Peccato che il tuo paziente non avesse un tumore ma aveva una diverticolite.

C'è come dire, hai fatto una cosa sbagliatissima.

Vado a studiarmi il problema.

Se qualcuno dei miei specializzanti avesse avuto l'idea di portare i disegni, adesso potremmo mostrare i disegni che poi ho recuperato tramite anche Francesco Ruotolo,

che recitano che il problema non è solo vascolare. Se io vado a legare l'arteria all'origine qui, vado a denervare parte del discendente.

E quindi denervando parte del discendente, il paziente va incontro a quella sindrome che Shafik, chirurgo egiziano nel 60, descrisse già come quella sindrome funzionale della resezione del retto.

Cioè hanno gli stessi sintomi, diarrea, stitichezza, incontinenza e indagando sui miei pazienti che erano contenti di essere stati operati in laparoscopia, ma molti di loro scontenti perché avevano problemi funzionali, ho rivisto tutte le mie idee.

Per cui non è solo ed esclusivamente per un problema vascolare, ecco perché io comunque non scendo più sull'asse vascolare, mi tengo lontano e vado più vicino possibile nel meso, ecco perché uso questo strumento, nel meso del colon, in questo senso, risparmiando tutti i nervi che vengono dal presso sacrale.

se il ruotolo è lì

li può far vedere o ci può dire

anche lui qualcosa

e che arrivano qui intorno alla mesenterica

quindi anche quello che noi facevamo all'inizio

di risparmiare la mesenterica

cosa che faccio, vado per dire per i tumori

della flessura sprenica

vado sulla mesenterica, qua

denudo la mesenterica

mi porto sulla corica di sinistra

seziono la corica sinistra all'origine

e poi mi porto via il meso

questo significa comunque denervazione

qui non abbiamo necessità

di l'infectomia

abbiamo necessità di dare una migliore qualità

di vita al nostro paziente

e quindi non solo per problemi vascolari

ma soprattutto di quei nervi che non sono

i nervi ipocastici che noi vediamo bene

sono dei filuzzi invisibili

che contornano l'arteria

e che nel momento in cui andiamo a preparare

il meso dell'arteria inevitabilmente

le andiamo a recitare, vengono dal presso sacrale

fanno così e vanno

a raggira, a innervare

il colon discendente e il colon

per cui se io mi riporto qui nel meso

vado a sezionarmi solo quelli

che sono interessati alla parte di colon

che verrà asportato

ti è piaciuta questa?

ti posso fare una domanda?

no, però ti devi pagare adesso

dimmi tutto

ma tu mi devi dire quanti tumori

che hai operato del colon sinistro

del colon sinistro

e del sigma

hanno disturbi funzionali

allora abbiamo indagato anche questo

il paziente che ha il tumore

se ha disturbi funzionali

se ne frega

allora lei come va in bagno?

a volte 7 volte, a volte 0

però il problema suo è oncologico

non è funzionale

chi ha la resezione ultra bassa

e va 10 volte al giorno

e a volte anche un po' incontinente

se ne frega

perché ha avuto un intervento con conservazione degli sfinteri

e con

oncologicamente corretto

questo qua no

è un intervento per stare

stanno bene loro

perché nei momenti di benessere

questi stanno bene, mangiano, viaggiano, fanno quello che vogliono

se si operano è per stare meglio

non per stare peggio

questo ha bisogno di un atto di fede

per essere creduto

non lo dico io

l'ha detto Patrick Cambrosetti

ci sono i lavori di Patrick

non è certamente Vangelo

allora se tutto questo è vero

perché hai legato

Hai sezionato la vena mesenterica, la radice.

Perché lì non ci sono nervi.

Eh no, ci sono nervi.

No, no, no, questi nervi qua che dico io, te l'ho spiegato.

Quelli dell'arteria, ma ci sono anche quelli della vena.

Salgono di qua e vanno così, non salgono proprio verso la vena.

Dimostrato anatomicamente.

Ma c'è il buono ruotolo?

Lasceremo, sì c'è il ruotolo, ma siccome è preoccupato della mia presenza,

forse non dirà tutto.

Allora, no, no, no, la tua presenza è superlativa.

Dunque, basi linfatici...

Aspetta, mentre parli, Francesco, voglio solo spiegare che io adesso ho individuato l'avena che sta qui,

me ne vado al di sopra dell'avena e quindi dell'arteria colica di sinistra, nel meso, qui, dove c'è la mia garzina,

qui, e mi porto verso il margine del colon, che adesso lui prenderà meglio qui.

E da qui in poi, una volta raggiunto più o meno il margine, a questo livello scenderò nel meso come facevano i miei maestri con le cocker che scendevano nel meso e facevano la sigmoelettomia.

Quattro cocker, quattro punti e finiva l'intervento.

Siamo tornati indietro.

Certo.

Dunque no, il satellitismo nei riguardi dei vasi sanguigni è più legato ai nervi e ai linfatici, le vene non hanno tutto questo ben di Dio intorno.

Il tratto esempio dell'avena mesenterica inferiore dopo l'arco vascolare di Traiz, che ricordate essere il punto in cui l'arteria colica di sinistra decorre insieme all'avena mesenterica inferiore per un tratto di 3, 4, 5 centimetri.

Poi l'arteria e la vena coliche di sinistra si portano verso l'angolo colico, la vena mesenterica inferiore accompagnata dal vaso linfatico si porta sotto il pancreas e dietro il pancreas.

In effetti il satellitismo è più nei riguardi delle arterie che sono veramente coinvolte dai nervi, tant'è vero che si parla di plesso mesenterico inferiore facendo riferimento soprattutto all'arteria.

però in effetti si dice che

se uno può avere un deflusso venoso buono

il retto ne risente positivamente

quindi siete due grandi chirurghi

e ci avete ragione tutti

hai messo pace in famiglia, ho capito

no, ma poi siete veramente

ma guarda la cosa bella del palazzini

è che si può discutere di tutto

In effetti se tu guardi la vena mesenterica inferiore, quella lì uno la guarda con attenzione sotto il pancreas perché a quel punto può essere vicino a quella che è l'arteria avverrante colica destra o sinistra, chiamala come ti pare.

C'è il problema del meso, che mi permette di entrare in questo spazio senza creare problemi ai vasi retroperitoneali.

Perché ho individuato il percorso che avevo disegnato con un po' di fatica all'inizio e adesso scendo nel meso, come avevo detto, dall'alto in basso.

Ti faccio parlare anche per mezz'ora adesso perché non ho niente da aggiungere.

Franco, buongiorno. Angela.

Oh, Angeletta, ciao. Professoressa illustre, come stai?

Senti, Franco, siccome qui l'aula è piena...

Come sempre.

Io ho la fortuna di avere tre grandi personaggi, maestri, che sei tu, professor Prete, e poi Francesco Ruotolo.

Allora noi dobbiamo fare assolutamente un punto di questa situazione, perché se no il giovane vuole capire, lega in una diverticolite la vena all'oruggine,

sì o no la può legare

viene fuori il messaggio

che vedi

tutti abbiamo capito perché tu leghi

all'origine però alla fine

dobbiamo aggiungere una conclusione

perché non è innervata

ma poi Francesco ci dice

che non legarla all'origine

forse migliorerebbe il deflusso venoso

poi l'arteria

non la leghi all'origine

Francesco dice che la puoi legare

senza avere nessun problema

e guardate qua che stenosi che ha

eccolo qua il malloppone suo si vede benissimo allora no siccome poco fa francesco ha detto che

forse è meglio non legarla all'origine perché migliorerebbe il deflusso allora partiamo dalla

vena francesco ci stai ascoltando la vena la leghiamo all'origine non ci sono nervi e non

crea problemi la prima domanda francesco e poi per quanto riguarda l'arteria non la leghiamo

all'origine, la leghiamo perifericamente

per tutta la problematica

che hai detto tu

quindi vorrei fare un po' l'arbitro

fra te

e il professor Frita

perché non si devono dare in un congresso

come Palazzini due messaggi diversi

da due maestri così importanti

io vorrei che ora

facessimo questa

mi sembra più che

logico e doveroso

è fatto bene puntualizzare questa cosa

Se no passa molto sottotono questa cosa.

Io ho dato la mia spiegazione, nella vita molte cose si modificano.

Quindi ora diamo un attimo la parola a Francesco che chiarisce qualche aspetto e poi la parola al professor Prete.

Come no, come no.

Francesco vai.

Allora, la vena mesenterica inferiore, che è raramente assente, eccezionalmente assente,

Quando giunge al livello del margine inferiore del pancreas, in quello che è chiamato il triangolo di Riolano, cioè lo spazio in cui avviene l'anastomosi tra la circolazione della mesenterica superiore con quella inferiore,

La vena si presenta sola, tutt'al più c'è questo linfatico che l'accompagna. Il punto di legatura intanto dipende dalla condizione anatomica perché non è che vai a sofisticare la cosa quando non vedi la vena colica di sinistra.

Se a un certo punto vedi che questa vena colica di sinistra sbocca chiaramente nella vena mesenterica inferiore, affluisce quindi, a un certo punto puoi far cadere la legatura non subito al margine inferiore ma un pochino più in basso.

tenendo conto però di una cosa

che più la legatura è vicina al pancreas

e più è sicura

più è lontana

quindi in mesocolono

e più i danni alla circolazione

tra le due mesenteriche superiori e inferiori

chiamiamolo Arcata di Rolano

chiamiamolo Vaso di Drummond

eccetera eccetera

quindi una considerazione è questa

legare la vena mesenterica al meglio

e più rasente che possibile al pancreas

Posso rispettare la vena colica sinistra perché la vedo bene e la rispetto. D'altronde già dei tempi di Valdoni la vena mesenterica inferiore è la prima struttura legata nel corso dell'intervento.

faccio riferimento a quest'autore

perché è stato un grande

perché il tempo poi non ha

vedete anche i tentativi di Usher

di fare degli studi

sulla possibilità di non legare la vena

vanno incontro poi a delle verifiche

sostanzialmente uno lega la vena mesenterica inferiore

al margine inferiore del pancreas

nel rispetto della colica media

vena se questa è lì vicino e ben chiara

tutto qua

Quindi in sintesi la tua risposta qual è?

La risposta è questa, che va legata al margine inferiore del pancreas.

No, perciò dico, non ho sbagliato, questo voglio dire.

Non ho sbagliato?

No, quello che sappiamo, se poi gli studi di Usher, altri, dimostreranno che c'è un vantaggio a cercare di rispettarla,

perché qui le cose sono due, cominciano i lavori e poi i lavori finiscono dopo pagine, pagine, pagine,

Però c'è bisogno ancora di una verifica, però quello che pensiamo è giusto, però dobbiamo dimostrarlo. Allora noi abbiamo dimostrato finora che si può vivere benissimo legando l'avena pesenterica inferiore al margine del pancreas, se poi i dati successivi diranno di spostare un po' il livello di legatura, uno obbediente lo farà.

Posso aggiungere qualcosa? Vuole aggiungere prima qualcosa?

No, allora, ora passiamo alla parola. Dì, parla, parla.

No, io allora, quindi il buon Rudolf mi ha detto che questa è una cosa logica e tra virgolette doverosa per questo tipo di chirurgia. Io vi ho raccontato una storiella che non è una storiella campatinaria perché credetemi, quel giorno quando mi fu detta quella parola dal guru della diverticolite, quello che ripeto ha pubblicato il chirurgo svizzero, che più ha pubblicato sulla diverticolite e sulla chirurgia diverticolare.

e quindi

ci ho studiato, mi sono consultato

il ruotolo lo sa, me lo può confermare

vedete che aderenza del meso

si si si vede bene

e mi sono consultato

e quando poi sono ritornato

perché come dicevo prima vado

a operare a Strasburgo

alla fine o da qui o da lì

più di dieci volte all'anno

mi è capitato un nuovo caso di diverticolità

a quel punto dico mo li frego

perché faccio l'intervento che vogliono loro

benissimo

Faccio l'intervento che vogliono loro, che è questo un attimino più brutto. Adesso io ho mobilizzato, vedete, il mio percorso entra nel meso, vado qui e risparmio tutta la vascularizzazione qui e tutti i nervi che stanno al di sotto tra arteria e viena qua.

E allora feci questo intervento e dissi alla fine, mentre stavo entrando nel meso e stavo cercando di sezionare il meso con questi strumenti che, vi ripeto, sono efficacissimi, ma a me non piacciono.

mi piace la dissezione anatomica

mi piace la chirurgia

degli scollamenti

come avete visto prima per il colon destro

questa chirurgia la vedo grossolana

e mi ritorna alla mente quella del mio maestro

con le cocker, l'ho detto prima

allora stavo a questo punto dell'intervento

quando dico

questa è una chirurgia efficace per il paziente

ma brutta da vedere

brutta da fare per il chirurgo

c'era in aula un certo billild

ecco perché dico

sgombriamo il campo dalle polemiche inutili

che dice, caro Francesco, è un intervento brutto, ma è il migliore che tu puoi fare per il tuo paziente.

Allora, detta da Patrick Cambrosetti un suggerimento, confermato da Hilda, che non è l'ultimo arrivato,

io credo di essere sulla strada giusta.

Quindi tu, Franco, in un caso del genere, legatura all'origine della vina,

perché comunque anche ci accede a quella zona del pancreas molto più facilmente,

e perifericamente gli arteri

ora vediamo che ne pensa

alla fine il professor Prete

non ridere

è meglio che non dica tutto

e attenzione a quello che dici si può ritorcere su di te

mi augurerei che queste cose

fossero dimostrate scientificamente

e non sulla scorta

dell'esperienza di uno

per quanto esperto, per quanto grande

come Ambrosetti

oppure

Hilda

oppure

Hild non credo che abbia grande esperienza

di verticoli

insomma qualche colon

l'ha vista nella sua vita

in ogni modo posso concludere dicendo

che non è vero ma ci credo

a quello che dici

mi piace, mi piace

salomonica conclusione

guardate il pseudotumore infiammatorio

come ballotta quella

ci sono dei linfonodi qua dentro

il messaggio del professore è forte

nel senso che oltre

l'esperienza di alcune persone

che hanno fatto

tutto questo deve essere accompagnato

da evidenza scientifica

va bene facciamo così

grazie

io vado su un altro canale

no no no ti sei introdotto

devi rimanere

troppo comodo

troppo comodo

ma lei è capace

è capace di andare a destra e a sinistra

di seguire

molti chirurghi

la conosciamo bene la professoressa Pezzolla

aia aia

professionalmente

perché vuoi dire qualcosa di negativo?

assolutamente

siccome sono in fase di chiarimento in questo periodo

ah si?

ma noi non abbiamo bisogno di chiarimenti

e te?

fra me e te non ci sono

invece è stato molto bella

mi è sembrato giusto e necessario

io ero in una pausa

perché stavo seguendo Massimo Viola dall'altra parte

e ora è una pausa

per cui avevo seguito questo

e anche i giovani

mi facevano questa domanda

sono venuti fuori dei bei messaggi

sia da te che da Franco

che vanno seguiti tutti e due

non me ne volere ma sono tutti e due validi

vedi che malloppone l'infonodale

voglia voglia

e comunque la frase che dici

non ti piace questo ma è così che si fa

è così

però basta

Franco

grazie Angela

In questa dissezione che sta facendo il professor Corcione, lui si tiene a contatto del sigma, praticamente lega, seziona le arterie sigmoidee all'esterno della vena mesenterica inferiore, al ridosso proprio del colon.

Però man mano che scende, e se pensiamo al sigma che fa il sigma stesso, quella S, è chiaro che si avvicina sempre più alla parete del colon in questa sua emostasi.

Poi arriva la giunzione sigma-retto dove lo spazio è ancora più limitato e allora lui si porterà ancora più ridosso del colon, del retto e dovrà stare però attento a non danneggiare l'ido del retto di Mondork dato dalla divisione dell'arteria mesenterica inferiore che lui ha in programma di rispettare.

Quindi la sciale tra il retto di Mondor, che è la parte in cui c'è il punto, è la faccia posteriore del sigma retto dove l'arteria mesenterica inferiore arriva e si divide nelle due branche delle rettali superiori.

e quindi deve stare attento a non danneggiare questo rito del retto perché ha fatto tanto per rispettare la mesenterica inferiore e poi alla fine la sega perché segando le tali superiori di fatto toglie di mezzo la mesenterica inferiore.

Le mostre sia a contatto del retto quindi userà una più delicatezza nella dissezione a quel livello per non creare anche dei danni tecnici a livello dell'ilo del retto di Bondor che è un chirurgo francese a cui i francesi hanno dedicato varie istituzioni perché era veramente bravo dicono di più.

mettiamoci la calzina sempre sotto controllo visivo

sempre calze contate ovviamente

la paroscopia è più facile che in chirurgia open

a lasciare le calze in addome

non ce lo scordiamo mai

difficoltà entra

e questo è il motivo per cui sto usando questo strumento

vedete com'è spessito questo meso

fosse stato un tumore

avrei avuto

essendo un'emostasi

che non prevede la chiusura del rubinetto centrale

ma di andare a sezionare i singoli rami in prossimità del colon, viene da sé che un po' l'emorragia al livello dell'anastomosi può essere un po' più importante nel posto operatorio di quanto può accadere quando la legatura è centrale.

c'è una bella città d'acqua

in un palazzo

chiudi l'appartamento

chiudi il pubblico centrale

o chiudi dei singoli rubinetti

hai anticipato quello che avrei detto

Francesco

quello come dice il professor Predio

anche il professor Corciona

devono fare delle verifiche

adesso ci sono pure gli strumenti per andare a vedere

un operato

di microelettromia sinistra

per tumore

e come si svolge

il flusso venoso

con tante possibilità di

così si conclude

il problema

Francesco hai anticipato la tematica

che avremo

no no solleva

che molli

che avremo ovviamente affrontato

al momento della gastrosi

vorrei avere un po' più di confusione nella testa

prende il libro

sul mesentere

dei chirurghi irlandesi

Un libro che dal punto di vista delle immagini, delle pagine scritte è veramente sorprendente. A un certo punto loro dicono che alla base della malattia diverticolare e di altre malattie del colon c'è il meso, il mesentere che si dimostra, è il passaggio dei nervi, è il passaggio di strutture, di cellule, è veramente fondamentale.

E allora la domanda a loro è se dite queste cose e perché a un certo punto si accetta per queste malattie benigne come la diverticolosi una sezione di questo tipo che di fatto lascia il mesocolon perché il pressocorcione sta portando via il mesocolon paracolico, non porta via il mesocolon centrale.

E invece se il beso colon è la colpa di tutte le cose, come dicono loro, fanno uno studio sul mese intero che fosse appunto il cuore, il cervello e il corpo, a un certo punto perché allora voi ammettete e lo conservate sempre e quindi ci sono una serie di cose da mettere a punto.

D'altronde con gli anni, perché io sono abbastanza vecchio, parecchio vecchio, le cose sono viste cambiare in tutti i modi, non posso mettere una mano dietro il sigmaretto, la mano che scende giù, la mano di Kenu che scolla attraverso il piano retrosacrale, retrorrettale e presacrale, è una manovra che praticamente è smussa.

Invece bisogna andare con il tagliente perché sennò si danneggiano i nervi e non negli ipogastici che si vedono quanto quelli parasimpatici, splanquici. Anche questa spiegazione mia così contorta dimostra l'incertezza che c'è.

Andiamo qua. Allora, il mio obiettivo è arrivare alla giunzione.

Dammi lavare un attimo qua dentro. Dall'alto? No, no, sollevo. Perché muoio ogni tanto?

Scusami Gianluca. Ecco scendo dall'alto, non vado perpendicolarmente all'asse del

retto, ma mi porto dall'alto verso il basso a scoprire la giunzione. Una domanda

la faccio io a Fernando

se è ancora

in diretta con me o sta guardando

ma perché ti vuoi? Volete vedere

in diretta che cosa faccio a Gianluca?

Si può far vedere l'esterno?

No, eh? Vabbè, peccato.

Eh? Sì? Si può vedere

l'esterno? Benissimo, allora dammi il diviaricatore

diviaricatore

regalino a Gianluca, pagano

Gianluca pagano

ecco qua, dammi la manina

ecco in diretta il premio che Gianluca

Capagano, bravo. Hai visto? Se l'hai meritato. Io e questi specializzanti miei voglio bene.

visione, vediamo qua, ecco qua, bisogna mobilizzare un po'. Vediamo se siamo arrivati quasi, questa

Questa è l'aggiunzione, questo va via, quindi ci siamo, ci siamo quasi.

Prepariamo la sudoratrice.

quel punto più delicato è l'aspetto posteriore,

che deve appunto stare rasente all'aspetto posteriore, lasciando in pace

l'arteria mesenterica inferiore che si porta a valle del punto di resezione.

Non deve essere assolutamente… deve demurare bene dietro.

Ultracision, ancora un po' di ultracision, dai. C'è ancora un po' qui da rifinire, là da destra.

Circa il drenaggio venoso, Franco, c'è da tener conto di quelli che sono i sistemi retroprisoniali di drenaggio venoso.

perché proprio nei riguardi di questa malattia diverticolare

ci sono degli articoli che dimostrano appunto

come attraverso il sistema di Rezius

il sistema retropolitoneale

che si attiva quando c'è un'ipertensione portale

quando c'è qualche ostacolo venoso

le vie di deflusso sono molteplici

tant'è vero che la trombosi della vena

nei pazienti con diverticolite

è piuttosto rara

nonostante ci siano infezioni in atto

certe volte

e qual è il perché?

è Francesco

il retrobritoneo

ok qua vado bene

dimmi Francesco

Francesco

la voce

Francesco

ma non era qui la film?

ma non era Gaetano?

allora una cosa importante

vedete che io la dissezione la sto portando

dall'alto in basso complicandomi la vita ma sempre nell'ottica di dare una migliore qualità perché

non voglio invadere i nervi che salgono quelli del plesso sacrale che salgono e che terminano

nel meso retto per cui se fosse andato in questa sezione probabilmente avrei denervato in parte

anche questa parte di retto invece così dall'alto in basso mi sono preparato la parte di sigma da

sezionare l'aggiunzione l'importante è arrivare al livello dell'aggiunzione usiamo 245 non mi piace

usare la ecco qua la 60 in questo caso perché molte volte anche se qui forse è stato utile

Franco sei andato quindi sotto il punto

ti sei portato sul retto intraperidoneale

cioè al di sotto della zona di Opelle

esatto

perché questo autore

200 anni fa descrisse questa zona

di ipertensione

tra il colmo distale e il retto personale

vedete la vascolarizzazione

mi date la bipolare per piacere

vedete che vascolarizzazione

no però ha conservato le rettali superiori

cioè in questo modo

avendo rispettato

le rettali superiori

si che il moncone

che c'è diretto

soprattutto nella parte diretto

pellico intraperitoneale

sia irrorata

Franco a proposito del venaggio venoso

A proposito del drenaggio venoso, va detto che in questi casi c'è la possibilità che il sistema di Rezius,

che non è altro che un sistema quiescente tra i circoli intraperitoneali e estraperitoneali,

si attivino attraverso le renali, attraverso tutte le vene del plesso retroperitoneale.

le lombari, le azigos eccetera

quindi le possibilità ci sono

Franco

ecco Fernando, ti avevo perso

scusa, con il rispetto

della vascolarizzazione

sì

dell'arteria mesenterica inferiore

mi è capitato più di un caso

di proctoragia

postoperatoria

mi è capitato anche a te

però generalmente

queste forme

Non hanno bisogno di reintervento.

No, però l'intervento dell'endoscopista sì.

L'intervento dell'endoscopista sì, anche a me un paio di volte.

Perché addirittura a me è capitato quando stavo a Monalde, all'inizio proprio di questa esperienza,

non facevamo una mossa che poi abbiamo messo a punto e che vi mostrerò.

e arrivò a sedia emoglobina

sedia emoglobina in poche ore

rettoregie profuse

quindi chiamiamolo endoscopista

e fece una buona emostasi

e da allora abbiamo detto

che cosa si fa

e che cosa abbiamo pensato

abbiamo pensato di fare sempre

un'endoscopia intraoperatoria

alla fine dell'intervento

il problema è che per fare endoscopia

o ci vuole uno che ha il rettoscopio

e ne capisce

e quindi ci vogliono endoscopisti

il quale sistematicamente

non può venire in sala operatoria

non so da voi nella vostra realtà

ma sai è comunque uno spreco

perché poi la fa

90 volte su 100

non fa niente, c'è tutto ok

allora che cosa abbiamo fatto?

intanto prendiamo le precauzioni di rinforzare

l'anastomosi come vedrete

ma poi faremo

un'esplorazione con una calzina

a parte le prove che faremo

del blu, dell'aria

una garzina immacolata all'interno dell'ano

se esce blu

perché abbiamo iniettato il blu

bene, se esce tutta rossa

a quel punto

qui teniamo l'endoscopista che sta allo stesso piano

però lo chiamiamo

nell'arco di pochi minuti viene

va a verificare, eventualmente va a mettere una clip

un punto

però abbiamo semplificato le cose

ma non trascurando il check finale

che come dicevi tu

può portare nel posto operatorio

ad avere anche morregie importanti

come è avvenuto anche nella mia esperienza

cose che invece nell'intervento oncologico

ti dico che non mi sia mai capitato

ma soprattutto mai capitato di questa imponenza

qualche goccia di sangue

però questo è tutto il pseudo tumore infiammatorio

e questa è la visione finale

il meso conservato, il retto conservato

estrazione del pezzo con l'incisione sovrapubblica

già disegnata

desuffriamo

no no, 31

31, sempre

bisturi

stop gas

Ferdinando ma sei arrivato ieri al Palazzini?

sì

ti sono mancato ieri?

sì, certamente

dire che

è stata una giornata grigia

ma quanto sei bello

sì, grazie

raddrizziamo un po' il letto

allora, Ferdinando, posso dire

Ferdinando Prete, lo posso dire? Lo posso dire? Lo posso dire? Non lo posso dire? Ferdinando Prete, quando l'ho conosciuto, era già considerato il più grande chirurgo dell'Italia meridionale.

No, no, non sto scherzando. Era un grande chirurgo. Era considerato una grande mente, aveva un unico grande neo che quando l'ho conosciuto criticava i chirurghi che operavano in laparoscopia.

Sì, soprattutto il retto. E non me ne sono mai pentito di averli criticati.

No, no, va bene, la criticava sempre.

Né i laparoscopisti né i robotici. I robotici che esistevano già ai tempi del robot Bracci.

Però che cosa è successo? Siccome è una persona intelligente, siccome è una persona che non si attacca alle cose senza ragionarci, improvvisamente, ma vi dico improvvisamente, è diventato uno dei migliori chirurghi laparoscopisti che c'era all'Italia.

Uno dei più anziani sicuramente.

Sì, ma uno che si è messo in discussione in età avanzata e non erano molti, non sono stati molti, direi quasi pochissimi, mentre qualcuno anziano era partito un po' meno anziano, tu sei partito proprio anziano, ma sei partito per convinzione e in poco tempo, proprio per la tua abilità, la tua mente, hai superato tanti che erano partiti molto prima di te.

questo lo sto dicendo

a onore del vero

non è bisogno di essere

elogiato in pubblico

e quindi era uno dei chirurghi

che io avevo

fisso quando facevo le full immersion

al Monaldi

veniva a fare sempre interventi

colorettali, la sua specialità

ma gli ho visto fare anche gastrectomia

gli ho visto fare tante cose

grazie Franco

poi ti darò il compenso

quello che abbiamo concordato

la prima volta che ti vedo

quello che abbiamo concordato

non voglio di più

solo quello che abbiamo concordato

quello che avevamo stabilito

qui abbiamo anche

la nostra bella caposala

a cui facciamo i complimenti

per aver gestito

la tua sala operatoria

la inquadriamo per piacere

non solo brava ma anche bella

dove stanno le telecamere

così facciamo invidia a tutta Italia

tutta Italia

la mia Katia

partorita da poco

nonostante questo

quando c'è il palazzino e lei lascia il figlio

il marito

ecco qua, questo è tutto l'espessimento

noi siamo andati vicino proprio alla

parete, guardate

apparentemente è tutto mobilizzato

non riusciamo a vedere bene

allora vediamo prima Katia

la salutiamo

la Katia l'avete vista

allora qua sono le clip, vedete

Quando io vi dicevo, io non so il passaggio discendente, l'esterno volevo, l'esterno discendente sigma, la patologia è qua.

Un po' di mal di mare stiamo avendo.

Perché c'è un marinaio che non ha la stampella.

Che non ha preso...

Allora, questa è la parte patologica e qui è tutto il spessimento che abbiamo poi lasciato, quelli infornuti giù.

questa è la zona passaggio discendente sigma

dove stanno le due clip

come vi dicevo quando noi mobilizziamo il cono

poi non sappiamo esattamente

allora sappiamo adesso che questo è il passaggio

discendente sigma quindi la mia anastomosi

deve venire al di sopra

siccome non abbiamo legato vasi

basta che io faccio così

e me ne vado nel meso

e vado a prepararmi qui l'anastomosi

ok

ultracision

non vi arrabbiate se chiamo ultracisione

questo strumento

no perché già ho visto qualcuno che si è arrabbiato

cominciamo a preparare

il verde

una parola sul verde professore

una parola sul verde

sui test

che facciamo per la vascolarizzazione

ormai sono diventato obbligatori

da un punto di vista morale

perché se non li fai dopo è la comprensione

ma perché non lo fai

però io non sono di quelli sfegatati

meno male

nel senso che purtroppo lo faccio

perché devo stare a posto con la coscienza

però non sono mai

arcisicuro al 100% perché molte volte

non abbiamo la percezione

della reale efficacia

non c'è un indice colorimetrico

bravissimo

di sicurezza

cosa che secondo me dovrà rappresentare il prossimo futuro

ok

dai col green e dammi la

ok

pronti? andiamo col green

fatto? ok due secondi

e vediamo

abbiamo una buona assistenza qui

della casa madre

quando i voi scompaiono

dove sono andati?

grazie per l'assistenza siete stati preziosi

in questo momento

stanno qua da stamattina

un camice di troppo

vogliamo vedere il verde per piacere

Franco il professor Di Matteo

per non piccarsi il dito nel passaggio

di due aghi

aveva un

ditale che usava

la nonna

sul serio, lo metteva su

io una volta sono andato a vederlo

e lui dice così non mi picco il dito

capito?

ho capito

ovviamente non c'è il professor Di Matteo quest'anno

allora

vediamo il verde che è arrivato

fino alla nostra suturatrice

qui e vedete che giù

è tutto grigio

Vedete la differenza abissale, come teoricamente possiamo essere contenti di questa vascolarizzazione, per cui fili, grazie, grazie, grazie, bravo, bravo, ve lo presento, il mio strumentista si è emozionato perché mi ha dato le forbici, il bisturi senza darmi i fili, bravo.

se io fossi stato

Rosario dipendente

avrei sezionato

Rosario, si chiama Rosario

è in vendita anche lui

costa poco pure lui

possiamo fare un pacchetto

Pagano, Nicola e Rosario

dai, enterostato

enterostato, che è successo

ragazzi

non potete giocare con me

lascia, ok, tira tutto

dammi i forbici, dai

Forbisci? Vai, ok.

Bisturi e betadine?

Bisturi? Vai col betadine.

Betadine?

Il buon Alberto Porcelli, it's ready for the transanal anastomotic.

Dammi Alice.

Molte volte, credo che sia capitato anche a te Fernando, qualcuno lo fa di principio nella diverticolite,

Una anastomosi latero-terminale. Io la faccio solo di necessità.

Di necessità, ma quando ci sono diverticoli sul retto?

Sì, purtroppo capita. Non mi piace perché credo che aggiungiamo un rischio di descenza in più perché facciamo una sutura in più.

Perché c'è la sutura lineare.

ma togli un rischio

di descenza in meno

perché serve a finire sul diverticolo

che è poco

la chirurgia purtroppo

è fatta di rischi, devi cercare sempre

di scegliere il

meno frequente

il meno pericoloso

ok, giro intorno

per tradizione

ecco, vedi, una bella tradizione

ti piace? pure tu lo fai?

sì, sì, sì

metti il doppio nodo, se no non si va

Ok, forbici, taglia corto, pinze e forbici a me, andiamo a denudare un po' il margine di resezione, perché sono dei vasi.

Ok, coagula, coagula a me, coagula a me.

La sala è piena, mi dicevano.

Sì, sì, molto piena.

Come sempre?

Come sempre.

Ma come fa Palazzini?

Ricordi una volta esisteva il Palazzini e il Corcione.

Poi il corcione si è fatto vecchio, ma la sine è sempre in auge.

Gira un po'.

Anche per questo faccio un messaggio di Richard Cohen, un chirurgo del St. Mark's Hospital, che è ospite al Monaldi per una settimana, proprio per la chirurgia laparoscopica colorettale.

Quando arriviamo a questo stadio, ovviamente cercavo di sfruttare le sue conoscenze in chirurgia colorettale open.

e disse Richard, ma qua che consigli? Andare proprio a pelare il capello o di essere grossolani?

E lui sa che rispose? No, una distinzione né troppo né poco, ho capito.

Come dire, mi lavo le mani, fa quello che può. Vedete che vascolarizzazione.

Sì, in effetti, esagerare in questa scheletrizzazione della...

però qui è un margine

molto vascolarizzato e quindi aumentiamo

ancora più il rischio di emorragia

ok

mettiamo tutto dentro

mettiamo il coperchietto, insuffliamo

Alberto è già pronto

nel frattempo diciamo agli anestetisti

di preparare di là

l'hanno già pronto?

devo dire forse dobbiamo rallentare un po'

se no non arriviamo a stasera

abbiamo due sorprese che ci faranno perdere un po' di tempo

tempo, dai. Ci ho due, un po' di lateralità verso di me, un poco poco di lateralità verso di me,

due giù ando per piacere, ok, grazie, basta, basta, basta. Adesso, no, no, ti lavi, vedete scende da

solo il colon, quindi, no, ti devi lavare. Mi dai un divaricatorino piccolino, ciuffettino, così

facciamo vedere il castigo che deve avere Nicolino in diretta, dove sta il mio divaricatorino. No,

Io dicevo, si vede? Ecco qua, il divario catarino sulla manina, così si impara.

Vai, vai. Allora, il colon scende da solo.

Però prima che scenda andiamo a verificare in alto se è tutto ok.

Ok qua, ok qua, ok qua, ok qua, ok qua.

Vai, adesso introduciamo la nostra stanza.

Tu solleva l'utero e io tolgo la mia calzina, che in questo momento è solo l'ostacolo.

allora ricordiamoci che noi abbiamo

il meso quasi tutto

integro posteriormente

e quindi

ecco, aspetta un po', esci un poco

ecco qua, perfetto

ok, stop così

benissimo, vai Alberto

Alberto non è in vendita

mi dispiace per voi, Alberto non è in vendita

vai

che poi in realtà non ti vendi nessuno

vai vai vai

ok, stop

Stop. Lo vorresti Alberto, ma costa, costa moltissimo.

Non sai com'è.

Vai, comincia a stringere.

L'intervento non è finito, dico sempre, perché intanto andiamo a vedere l'Atenia.

Mazzarella mi fa vedere l'Atenia.

L'Atenia, eccola qua, fammi seguire l'Atenia.

Nicola, ok, sempre giù, sempre giù.

Puoi stringere, Alberto.

Ok, questo è uno. L'intervento non è finito perché, ne parlavamo prima con il professore Prete, non so se lui l'ha avuto, noi ne abbiamo avuto i due e abbiamo pubblicato su Starge Calendoscopy la nostra esperienza di occlusioni post-operatorie dopo emicolettomia sinistra dicendo che andiamo a mettere la colla perché è una superficie vasta e la colla mi protegge di più.

Abbiamo in due casi rioperato il paziente che aveva l'intestino completamente migrato, abbiamo avuto tutti e due casi convertiti. Dopo aver pubblicato quasi 200 casi con zero complicanze, ironia della sorte, che cosa succede? Un'altra occlusione postoperatoria, colla a colla.

E l'immagine era completamente diversa perché vedevamo, ce l'ho ovviamente filmato, la presento sempre nelle mie complicanze, un piccolo orifizio qua su Traiz, un'anza incarcerata, quindi piccola occlusione, ma ovviamente, e il resto era tutto incollato.

Allora, siccome il punto di debolezza di migrazione è il traiz, da quel momento, anche se la colla, avete visto, ha già fatto il suo effetto, io ho preso la precauzione di chiudere il traiz con un punto qui.

Alla radice del meso corto.

Ricordo a me stesso quello che disse, io ho imparato molto dalla frequentazione dei corsi colorettali a Strasburgo,

quello che disse un chirurgo a Strasburgo che appunto sollecitava di chiudere il meso

e fece vedere un filmato in cui all'epoca non c'era la colla, lui non usava la colla,

quindi metteva tutta una serie di punti, a volte si vedeva anche un po' faticosi, un po' farraginosi.

e dalla sala

ci sono domande

un chirurgo brasiliano

ha visto complimenti

però ho visto la grande fatica

e non capisco l'utilità

perché io non l'ho mai avuto

una complicanza del genere

eppure ho fatto centinaia e centinaia di colonzisti

e lui disse

non faccia come me

perché anche a me veniva suggerito

di mettere dei punti, di chiudere questo spazio

e io dicevo ma io non ho mai avuto una complicanza

e poi ne ho avute due pure io

allora passate a prendere

dei provvedimenti

prima di avere la complicanza

e questo è il messaggio che lancio

alla sala

perché pure io centinaia di interventi

non avevo avuto complicanze

poi ne ho avute due

non dico una presa all'altra

e sono complicanze che purtroppo

richiedono un intervento che in tutti e due i casi

o solo nel terzo

quando abbiamo messo la colla

è stato possibile

fare il labbro perché era una piccola

un piccolo incarceramento di un'anza

quindi ci perdiamo tre secondi

a mettere un po' di collo e un punto

ma dormiamo meglio la notte

detto questo

adesso siamo pronti per l'anastomosi

ma l'intervento non finisce con l'anastomosi

e non va

vai, adesso

dammi una giovanna, pronti, vai

Alberto, go

1, 2, 3, 4

Quattro, cinque, sei, sette, otto, nove, dieci.

Tre file.

E' quella di tre file di punti.

E fra poco arriveremo a cinque file di punti.

Da una, due, tre, perché no, cinque.

E' una elettrica o no?

No, no.

Noi siamo antichi.

C'è Alberto Corcelli che ha la forza.

Non lo inquadriamo perché non vogliamo spaventare.

però insomma è uno che ha già forza

vedete le rondelle, inquadriamo per piacere

là

inquadriamo, vedete

le vedi Fernando le rondelle

complete, ok

adesso una garzina pulita

per piacere, Alberto mi fa

la prova al blu e la prova

al rosso, blu

e aria, lui che guarda

senza capire che io devo entrare qui

prima il blu e l'aria

mettiamo una garzina

perché anche una micro goccia di blu si evidenzia bene tutta prima il blu questa cosa adesso la

roma si così morbida e anche un po e anche un po eccessiva questa prova col blu e vabbè sai mai

dire mai ancora un'altra e poi mettiamo la calzina nell'ano ma è molto aria chiudi il colon a monte

in questo caso, in questi casi, oppure no?

Che cosa?

Clampi il colon al monte?

Sì, sì, qui, vedi, sto comprimendo così, vai, vai, vai.

Infatti si gonfia, ma blu non se ne vede.

Va bene, thank you so much.

Mettiamo la calzina, togliamo la nostra che è immacolata,

andiamoci a prendere, come sempre, l'epiplon,

come abbiamo fatto prima per il colon destro,

e lo portiamo sempre al davanti come cane di guardia,

anche se questo è peduncolizzato

no no dammi l'ultracision

peduncolizzato

non mi piace così

nel frattempo Alberto Porcelli

sta mettendo una garzina

nell'ano per essere certi

che questa garzina non esca rossa

di sangue

ecco qua, mettiamola giù

la garzina è blu

la vedete

quindi non c'è necessità di chiamare l'endoscopista

fosse stata macchiata di rosso

o tutta rossa

avremmo chiamato l'anestesista e aspettato 10 minuti.

A questo punto non dobbiamo fare altro che togliere i trocar sotto visione.

Uno, due, mio, vai, ok, e il terzo, ultimo, quello più pericoloso,

vedete che va posizionato proprio lateralmente alla corda dei vasi epigastici, qui.

Né più lontano né più vicino.

Primo per evitare la lesione dei vasi, se lo mettiamo più lontano

va a essere un po' impedito

dalle anze che durante il decubio laterale

destro possono impedire

il naturale passaggio, questo è quello più

pericoloso, lo osserviamo con attenzione

non c'è sanguinamento

io vi saluto e credo

che fra pochi minuti ci ricollegheremo

col terzo intervento

grazie Franco, grazie a te

grazie a tutti i suggerimenti

via, è pronto di là?

no, è troppo rapido

calmatevi in atto

ti prendo un caffè adesso