Francesco Corcione 2 - surrenalectomia destra

Buongiorno, il prossimo caso della giornata riguarda un paziente sesso femminile 50 anni

BMI 22.8 ASA2. In amnesi patologica remota la paziente riferisce rinite allergica di

verticolosi del sigma endometriosi, una mutazione del fattore 5 di Leiden e mutazione del gene

della metilente tra idrofolato e reduttasi. Dal punto di vista per questi interventi chirurgici

la paziente ha subito un'appendicectomia open nell'87, tre parti cesarei rispettivamente al

97 nel 2007 e nel 2013, una colecistectomia laparoscopica nel 2000, una sportazione

miomauterino nel 2013 e una duttoforectomia destra e sinistra nel 2020. In un'anamnesi

patologica prossima la paziente fa risalire la sua storia clinica circa sei mesi fa quando per

un controllo rutinario seguiva un'ecografia dell'addome con riscontro di formazione sospetta

del surrene destro di 22 mm, per presenza della quale eseguiva approfondimento diagnostico

con esami laboratorio. Per alterazioni di questi ultimi, la paziente effettuava visita

a specialistica endocrinologica e risonanza magnetica addominale. L'indagine deponeva

per un sospetto adenoma surrenalico di 31 x 17 mm, in assenza di sintomatologia clinica.

Quindi, nell'aprile 2020, l'ecografia refertava in sede surrenalica destra evidenza di nodulo

ipoecogeno di circa 22 mm per iperplasia e o adenoma surrenalico. Eseguiva il mese successivo

degli esami di laboratorio che sul sangue mostravano valori alterati di cromogranina A e

cortisolo, entrambi alterati con valori aumentati rispetto al range normale. Nell'ottobre del 2020

eseguiva una risonanza magnetica addominale completa con mezzo di contrasto che refertava

una tumefazione pseudonodulare del surrene destro, da immagini particolarmente irregolari

e sfumati, spiccatamente disomogeneo dopo mezzo di contrasto in dovena, con dimensioni

attuali di circa 31x17 mm, con caratteristiche del segnale deponenti per adenoma. Quindi

la diagnosi è un adenoma del surrene destro e l'intervento proposto è una surrenalectomia

a destra video la paroscopica

grazie

ok siamo connessi

5

ok

altro pistoli

e altro da 5

Francesco

Angela

c'è qualcuno

eccoci

professor Colcioli

eccoci

senti

perfetto

professor Colcioli

io ti sento

ti senti abbiamo sentito il caso

c'è anche il professore Di Matteo

come al solito

presente da prima

e sta qui davanti a te

c'è pure

Paolo

Paolo

Paolo

Paolo

siamo noi

Saluto tutti. Riprendiamo il discorso appena interrotto. Continuiamo con la giornata di chirurgia di lato.

Ho voluto dare un messaggio didattico per la chirurgia di lato, nel senso che ci sono chirurghi che probabilmente non hanno mai fatto un intervento di suranalectomia o di sprenectomia,

Però avere conoscenze di un'anatomia che è difficile mostrare, molte volte sono interventi difficili che vengono, che vadano diciamo in tutte le mani perché vengono in genere, come dicevo prima, scherzando, vengono un po' indirizzati dal...

Vediamo anche l'interno adesso, perfetto.

Avete gli interni?

Li ho sollevati.

Allora, l'esterno vi permette di vedere la posizione laterale, vedete l'arcata costale, noi stiamo proprio a un centimetro e le immagini interne le avete adesso?

Sì, sì.

Le immagini interne ci fanno vedere il polo del rene, la cava, il duodeno è qui, la cava è qui.

Questo lo togliamo e poi qua si intravede in trasparenza il surrene, lo vedete qui.

Anche però qui c'è il nodulo surrenale, vedete come è sottoepatico qui. Questo è tutto

surrene. Questo è surrene normale, parenchina normale. Allora come dicevo prima io non vado

a togliere il nodo, io devo fare una chirurgia di loggia e perciò ho voluto mettere i due

sul reni con le due anatomie diverse. L'anatomia di loggia significa che io devo, come reperi,

avere la vena cava medialmente, la vena renale in basso, l'opsoas posteriormente e il margine

del fegato in alto. Allora, iniziamo l'intervento con questa adesiorisi. Stai parlando con me,

Francesco? Francesco? Franco è stato fisico e sta lisando le aderenze. Si vede anche là sotto,

in profondità, si vede il zonco di Rouvier con l'incisura di Gans, dietro con la briga,

il landmark fondamentale dove sta lavorando lui con l'incisura lì, Gans o Rouvier o Reno è un

punto di repera della chirurgia del fegato, fondamentale. Vi sento lontanissimo purtroppo,

vi sento lontani. Potete parlare vicino al microfono? Francesco?

Deve separare il fegato e quello che incide, sì siamo su gerota, ma è anche il legamento

triangolare inferiore del fegato che va fino al wisdom, deve staccare lì se no comincia

allacerarsi il fegato e quindi... Però il gerota di destra è più sottile e più corto del gerota

di sinistra, se ben ricordo. Comunque... Eh sì, l'anatomia è diversa, professore, è giusto.

Il fegato dal piano sottostante. E questa è la tasca di Morrison, come diceva il professor Di Matteo,

dove si raccoglie... Peritoneo e gerota. Vedete che adesso trascuro completamente...

fanno anche manovre di mobilizzazione del fegato, anche di derotazione del fegato,

soprattutto pericoloso, però va conosciuto.

Il fegamento triangolare sta incidendo sul sole.

Il triangolare di destra.

Sì, di destra, e il triangolare di destra è un foglietto unico,

mentre i coronarici sono superiore e inferiore, anteriore e posteriore, più in alto.

Adesso separa, sviluppa la tasca di Morrison.

Piano piano compariranno i reati venosi del circolo supraepatico.

Adesso ci arriviamo.

Se questo fosse un intervento ginecologico, per esempio l'endometriosi, eccetera...

Che hai chiesto? Hai chiesto qualcosa?

Adesso ci arriviamo.

Il mio obiettivo adesso è mobilizzare l'ala destra del fegato?

Sì, sì.

Sto trascurando volutamente il surrene, non mi sono lanciato a capofitto nella sua identificazione.

Cioè, limitare l'aria di lavoro.

No, soprattutto avere maggiore manovrabilità perché il fegato è sempre ovviamente debordante sul surrene

E quindi più lo mobilizziamo, più facilità avremo a interpretare poi l'anatomia che ci serve.

Prepariamoci una calzina per piacere a me.

Bisogna fare attenzione alle sovrepatiche accessorie, qualche volta li troviamo in questa mobilizzazione.

Veramente, una volta c'era una vena sovrepatica, questo qui, l'ho fatto un sacco di sangue.

Come si vede bene la parte tendinia rispetto alla parte muscolare del diaframma, quelli sono fasci costali, quello è il centro tendinio, la fogliola destra.

vediamo se ci possiamo fermare

fai vedere qua dentro

non tirare molto

non tirare molto

anzi

vedi

la sottolinea fermativa

va proprio dalla parte

delle piccole

delle piccole vele

ammasso

quando vedi che è bello morbido

l'avena surrenalica a questo punto abbandoniamo adesso Maddalena mettiti un po' più dentro qui

e divaricare perfetto ferma così adesso mi vado a cercare il secondo landmark il primo

abbiamo detto è l'avena cava quindi vado a costeggiare l'avena cava

Caro professor Corcione, abbiamo l'Albarran di destra, quindi vogliamo ricordare i dati.

Un lato è la vena renale di destra, l'altro lato è la vena cava, l'altro lato è il polo superiore del rene, il quarto lato, il tetto, è il telato.

Mentre a sinistra abbiamo detto che la milza che fa da tetto, la rena venale c'è, la orta fa da cava e il polo superiore del rene fa da polo superiore del rene.

Al barramo, è dispiaciuto se non lo citiamo, ci rimane male.

Ho tolto queste aderenze che mi...

Nel caso avesse un...

Stai, questo corcione avrebbe fatto anche un po' di cocherizzazione, non è il caso, ma voglio dire fegato, duodeno e tutto il resto.

E la cava è traspare.

Qua si intravede l'arteria renale, l'arteria renale qui che pulsa, ed ecco la vena renale, ok Francesco? Si vede bene?

Sapete perché la vena cava a quel livello è più dilatata rispetto al segmento che sta sopra? Perché lì afferiscono sia la vena anale di destra che quella di sinistra come fossero due affluenti in un lago e quello si chiama seno cavale renale di calori in grande anatomico.

Dove arrivano due vene che portano sangue dai reni, la vena è un po' più dilatata, ma è fisiologica la cosa.

Allora, io parto dalla vena renale, costeggio la vena cava, qui trovo superficialmente l'arteria renale e quindi il mio obiettivo, tutto quello che è compreso tra vena cava, vena renale, polo superiore del rene e psoas e margine inferiore del fegato viene asportato.

Quindi io, vedete qui c'è ancora surrene, vedete? Quindi io vi porto adesso subito sopra l'arteria.

Comunque lui ha inciso la gerote, non è vero che si vede il piano che c'è posteriormente.

Siamo nella loggia renale, perché il surrene sta nella loggia renale in cui i foglietti gerote e zucca si fondono sotto il diaframma.

E quindi lui sta preparando il bordo destro della vena cava.

Andando in questo percorso, chiaramente noi ritroveremo l'avena surrenalica, vedete c'è una cosa molto interessante, professore Ruotolo, vedete una sovraepatica che entra nella surrenalica e che la surrenalica entra nella cava.

Quindi questa qui bisogna fare attenzione. Quando io prima ho detto in questa mobilizzazione grazie a Maddalena, Maddalena è una bellissima specializzanda al quarto anno che come fa con i ragazzi, li perde per strada, così fa con i tamponcini messi sulla... è vero?

come fai a fidanzarti

se poi molli così facilmente la presa

come fai a sposarti

io non lo so

questi ragazzi di oggi veramente

allora, se tu non molli la presa

vuol dire che hai buone possibilità

di sposarti

se tu molli la presa non ti sposerai mai

allora, rivediamo l'anatomia

vedete che bella

professore Di Matteo

ed è quello che dicevo prima

fare attenzione nello scollamento

perché questa vena

ovviamente è una vena che

se non riconosciuta

può dare delle emorragie noiosissime

e io ricordo

di averla avuta

addirittura a un congresso SICE

di primavera, quando i congressi si potevano fare

di primavera

a Olbia

e ero in diretta

non avevo l'esperienza di oggi

cistico e andai a lesionare quella vena c'erano addirittura i trocar con i cappuccetti quelli

che non permettevano il passaggio automaticamente degli strumenti da 5 a 10 per cui ogni volta che

dovevo prendere aspiratore cercare di fare qualcosa deve mettere il cappuccetto da 5

quando dovevo utilizzare un cistico qualche altra cosa il cappuccetto a 10 quindi fu l'inferno per

Per fortuna riuscì a fare le mostre, sì, da allora, sempre perché ho avuto tutte le complicanze, massima attenzione, ok?

Quindi lascio in pace la mia vena cava e lascio in pace la mia vena superepatica accessoria.

Questa è la prima, dovrebbe essere la più bassa.

Poi ce ne può essere un'altra a mangiare, ce n'è una soprattutto, questa è quella emulgente.

Poi se sale ancora verso l'alto ne può trovare anche un'altra.

No, non è obbligatoria.

Però non sono obbligatoria.

Quindi adesso?

Non c'è.

Eh?

Non c'è.

Anche qui l'irrorazione arteriosa dall'arteria renale, le surrenaliche inferiori, dalla orta.

Ecco il PSOS.

ecco i nostri psoas

e poi

quelli che vengono dalla frenica inferiore

ma qua sono più importanti le vene

che le arterie

questo vengono giustiziali

dalla popolazione

però va saputo

sono più importanti le vene che le arterie

a me fanno più paura le vene che le arterie

da sempre questo quadro

state dicendo la stessa cosa?

si si

infatti è sorprendente

che è una ghiandola endocrina che ha una buona irrorazione, non sia così, c'è queste arterie

piccine che vengono giustiziate facilmente dall'energia, anche la monopolare. Lei sta

aprendo meglio la loggia renale. Quindi chirurgia di loggia, vedete sto circondando il surrene

senza vederlo. Vedete come l'ha staccato dal tolo superiore del rene comunque. Quindi

Vediamo se c'è un'altra linea sull'analisi in alto, giusto?

In genere ci sono vene superiore, corrono insieme, vene arterie.

Ci sono sempre delle piccole arteriuzze, diciamo che non hanno...

Vengono da dietro...

Eccola qua, vedete anche qui c'è un piccolo caldo.

Vengono da dietro, da dietro, da dietro, da dietro.

Sì, da dietro, da dietro, da dietro.

E poi quando il surene diventa grosso, si evolve sempre sotto la galla.

Anche dietro gli va.

Mai al davanti.

Sì, sì, dietro va.

Ecco, questo in open era difficile della sinistra.

Ecco, adesso andiamo al cuore della faccenda.

La surenalica grossa si è tolta dalle scatole.

Dove è la difficoltà, scusate, a tenere con due mani una calzina sul fegato? Dove è la difficoltà?

col vostro permesso avrei avrei finito e lascerei poi come sempre a bracale

l'onere e l'onore di togliere il pezzo ci sono osservazioni domande

è tutto qua

come quello è

ecco qua la vena la vena cava l'arteria renale la vena renale eccola qua arteria

renale viene a cava, questo è il solito ganglietto, Psoas è sul rene con la sua

loggia e il fegato ovviamente ribaltato in alto. Togliamo la garzina e quindi il quadrilatero di

alba con l'alba, alba-ran, alba-ran. Senti, cos'è questo, professore Ruotolo,

sta cosa che emerge dallo Psoas? Questa è il ganglio. Ma questa cosa qua se

Sembra quasi un'arteria, vedi, una perforante.

Sembra, ma non è, perché non pulsa.

Va bene.

Allora, continuiamo a farlo.

Come?

Lo spranchio interiore e così via.

E quello è un ganglio.

Che dice?

Questo è un ganglio.

Questo è un ganglio.

E questo?

E questo è il nervo che va al ganglio.

E il nervo che va al ganglio, ok.

Quindi noi non tocchiamo niente.

Una volta preparati, si vede lo spranchio interiore che va al ganglio.

Va bene, eccola qua.

giusto per i giovani per imparare

ecco qua

vena, arteria, psoas e vena cava pronta

ok, non so a che stiamo di là

allora mentre vedete le ultime fasi

il bracale che mette nel sacchetto

cioè non drena, toglie via il surrene

Bene, io mi preparo per il prossimo che è quasi pronto, anatomia sempre di lato, questa volta splenectomia, quindi abbiamo alternato sinistra e destra, adesso splenectomia sinistra e dopo avremo una neflectomia destra, quindi avremo modo di rivedere questa anatomia con occhi diversi, con angolature diverse, ma con gli stessi principi e gli stessi obiettivi.

Allora, pronto di là? Ok. Mi togliete il microfono e mi mettete il microfono dell'altro lato.