FERRARI gastrectomia subtotale con linfadenectomia D2 VLS

Buongiorno a tutti. Allora, il caso che andiamo a discutere oggi.

Buongiorno.

Buongiorno. Ci sentite?

Sì, sentiamo bene. Io sono la dottoressa Girardello.

Vi farò da tramite per il vostro intervento.

Lei è la dottoressa, scusi?

Girardello.

Buongiorno.

Sono un anestesista, così togliamo subito qualsiasi dubbio sui miei interventi.

sulle mie domande, ok?

Buon lavoro

Va bene, grazie

Allora, però non so se sente lei

Ok

Allora, il caso clinico di oggi è un adenocarcinoma

dell'angulus gastrico

una signora di 56 anni

in buone condizioni generali

un ASAS-CORD-2

un Charleston Comorbidity Index 1

soltanto per l'età

ha un BMI di 20 e in anamnesi

patologica remota, soltanto una sclerosi

multipla, remittente recidivante

in buon controllo, non assume farmaci al domicilio. Antecedenti chirurgici, ha eseguito un'appendicectomia

laparotomica circa 50 anni fa e un'analisi di aderenze videolaparoscopiche. La sua anamnesi

patologica prossima inizia a maggio per una dispepsia associata a episodi di epigastralgia

e un calo ponderale di circa 6 kg. Per questo esegue una gastrodenoscopia nella quale si

Si vede un esofago con mucosa normale, uno stomaco distensibile, ma con incorrispondenza dell'angulus,

un'area iper-emica di circa 3 cm, irregolare e con presenza di ulcera centrale di 3 mm.

Vengono prelevate delle biopsie che risultano positive per un adenocarcinoma gastrico di tipo diffuso, secondo Loren,

a cellule poco coesive e scarsamente differenziato G3.

A seguito di questo viene eseguita una tattoracea addome, nella quale tuttavia non è apprezzabile l'alterazione a livello dell'angulus,

si evidenzano collateralmente negli angiomi epatici e non sono evidenti né secondarismi né linfodinopatie sospette.

Questa come vedete è la TAC, esegue inoltre un'ecoendoscopia a inizio novembre nella quale in corrispondenza dell'angulus

dove si vedeva l'alterazione alla gastroscopia, si reperta tonaca mucosa e sottomucosa focalmente interrotte a livello delle aree ulcerate

associata a un sottostante ispessimento della tonaca muscolare variabile tra 3,8 mm e 5,2 mm.

Non è evidente uno sconfinamento nel tessuto perigastrico,

in conseguenza viene stadiata a livello endoscopico come un T2-T3-N0.

La paziente viene discussa alla nostra riunione multidisciplinare,

nella quale non viene posta indicazione una chemioterapia perioperatoria,

ma viene posta indicazione all'intervento di gastectomia subtotale con l'infarinectomia D2 per via laparoscopica.

Questo è il caso e vi lasciamo alla diretta del corso.

Grazie, però qui c'è stato un sollevamento dei chirurghi che dicono che fate dei casi con BMI così basso che sono veramente rari, però sono più facili.

Ne vediamo tutti in questi giorni.

Siamo fortunati.

Qui i grassi ci sono quelli che fanno la chirurgia bariatrica, gli altri hanno tutti i casi con i miei mai bassi.

Beh di solito chi ha un tumore dello stomaco non è proprio grassissimo, però è vero che...

Mi sentite?

Sì sì sentiamo, ma questa signora ha perso 6 kg per cui anche con 6 kg fa non era totalmente grassa.

No, no, no, è il caso ideale, sai poi se tu vuoi fare una diretta e cercare di fare un intervento di questo tipo qui, desideriamo se per spiegare un pochettino e cercare di capire un intervento abbastanza complesso come la gastretomia, è meglio potendo scegliere un caso didattico.

mi ricordo l'anno scorso ne avevamo uno che non era proprio così

anche perché poi il tumore dello stomaco se vogliamo fare una gastetomia

il tumore dello stomaco non è proprio facilmente programmabile

perché non è così frequente, diverso è il colon che è molto più facile

Per cui trovare il caso adeguato che coincida con la diretta di Giorgio non è facile. Non abbiamo i volumi degli orientali.

Questi sono casi di tumore, quindi non puoi dirgli di aspettare finché non arriva la diretta.

No, poi c'è tutto sul tumore dello stomaco, sull'advanced noi facciamo sempre la neodiuvante o meglio la perioperatoria per cui far coincidere poi tutti i tempi.

Questo era un caso che è un limite tra un T2 e un T3 discusso, non c'è una chiara evidenza per cui di fatto si è scelto insieme ai colleghi oncologi, come ha detto il dottor Zironda prima quando ha presentato il caso, di procedere immediatamente all'intervento chirurgico perché non c'era una chiarezza di indicazione su una perioperatoria.

Poi vediamo perché l'infodenopatia non ce ne sono né all'attacca né all'ecoendoscopia, poi come sempre questi casi qua possono riservare delle sorprese agli esami istologici definitivi perché non necessariamente le dimensioni dei linfonodi sono correlate a una positività dei linfonodi stessi, per cui vediamo.

Allora se vogliamo dare qualche notizia sul posizionamento dei trocar bisognerebbe fare rapidamente un'esterna, la paziente naturalmente è in posizione supina, gambe divaricate, abbiamo 5 accessi, si vede?

Lo facciamo vedere con l'ottica laparoscopica? Forse è meglio perché così non... Allora la testa della paziente è qua, alla mia destra c'è il dottor De Martini, eccolo qui, un aiuto, alla mia sinistra ti inquadro io la dottoressa Gualtiarotti, poi ci sarà il dottor Zironda che sta arrivando,

che ha presentato il signor Bucceri, eccolo qui, che è il nostro strumentista, il campo

operatorio è questo, quindi accesso con ago di Verres, insufflazione premio peritoneo,

trocar ottico in regione sovra umbilicale, un paio di centimetri sulla regione sovra

La disposizione degli altri trocar è questa, quindi io utilizzo per la mia mano destra un trocar da 10 mm, l'aiuto tiene una pinza, abbiamo un trocar quasi in sottocostale sinistra,

sempre da 10 mm

perché solitamente

si potrebbe mettere un 5 mm

ma io di solito la strutturatrice meccanica

per la sezione

della gastrica

la inserisco da qua per una questione

di linea e di comodità

un trocar da 5 per la mia mano sinistra

e un altro trocar da 5

di aiuto per sollevare

il fegato o per le trazioni

questa è la nostra posizione

standard

Io scaldiamo l'ottica perché ci sono un po' di tempi morti perché per avere un'immagine chiara bisogna sempre un pochettino scaldare l'ottica, noi poi abbiamo un problema di temperatura in sala operatoria per cui si raffreddano facilmente.

Tu dove lavori?

Io ho lavorato 18 anni a Fattebene Fratelli e 21 in Umane.

Ah, quindi sei una lombarda milanese, insomma. Conosci anche di guarda, quindi immagino.

Poco, a dir la verità. È molto lontana dalla mia zona di lavoro.

Beh no, fate bene fratelli, no dai.

Insomma, più vicinissimo.

Un'anziana deve essere in pensione.

Immeritato riposo.

Ci fa perdere.

Allora, il primo tempo di questo intervento è lo scollamento colloepiploico, cioè l'omentectomia che noi facciamo di routine ed è anche il primo tempo che desideravo risparmiarvi perché è veramente noiosissimo anche in soggetti come hai detto tu con un BMI di questo tipo.

perché gli accollamenti dell'omento sono multipli e una delle insidie di questi pazienti è che il mesocolon e il grandomento,

Quindi il legamento gastrocolico solitamente sono talmente vicini che puoi aprire erroneamente il mesocolon trasverso, per cui non è proprio un tempo dell'intervento banale.

sull'indicazione a fare o meno l'omentectomia

qua bisognerebbe parlare però

Monica sei microfonata?

No

e come mai non abbiamo un microfono?

perché sapete che io non amo tantissimo parlare mentre opero

per cui

lo faccio a lungo tempo

sì

così ci parla dell'indicazione a fare un'omentectomia

o meno

perché non tutti fanno un'omentectomia

qualcuno commenta che per fare lo stomaco e la paroscopia

siccome questo tempo non è proprio facilissimo

abbiano deciso che si può anche non fare solamente per evitare questa fatica

però ha e mantiene ancora secondo

non secondo noi ma secondo l'indicazione dell'atterratura

delle indicazioni ben precise

lì non servi più

no no no fermi uno alla volta qui tanto dobbiamo tornarci lì sto facendo con un po di fa con un po

di fatica si è questo è da discutere dipende un pochettino anche dal caso di questo

Questa signora è una donna giovane, con un tumore borderline, allora l'indicazione a fare, a meno che sia proprio un early gastric cancer chiaro, sulla piccola curva, regione antrale, l'omentettomia la si può anche non fare, poi dipende dal tipo istologico.

sono arrivata dopo

ho perso tutto

da dove stanno operando l'altra sala?

dall'Oieo

ah beh, lì abbiamo un maestro

qui Paolo

io sono stato recentemente

in Cina

e ho potuto

hanno tanti di quei tumori

beh loro lì

in Oriente

io separerei

due mondi orientali

Perché c'è Giappone e Corea che sono un po' quelli che fanno la storia anche sulla chirurgia laparoscopica del cancro gastrico, un po' perché hanno un'altra incidenza e un po' perché io sono sempre molto colpito dalla loro scientificità,

sono veramente maniacali nel porre le indicazioni negli studi, per cui è coreano l'ultimo studio, quello che è un po' di riferimento per la chirurgia mini-invasiva dello stomaco, più verso il fianco,

più verso il fianco, che è uscito recentemente i risultati preliminari, che è lo studio coreano, il class 2, sul trattamento laparoscopico dell'advanced, del cancro gastrico avanzato,

che ha in qualche maniera legittimato la laparoscopia per questo tipo di tumore.

Però c'è anche da dire che la serietà con cui hanno condotto lo studio, per cui hanno altamente selezionato i centri, per capire se devono esserci dei requisiti chirurgici, tecnici, soprattutto per quanto riguarda la linfodentomia, che erano molto...

in Cina ho visto qualcosa

un pochettino di diverso

grandi numeri

ma un po'

meno rigore scientifico

se mi è consentito

cosa c'è ragazzi?

se avete parlato è tranquillo

come se stessimo operando

con la Sud Corea

ragazzi non aspira

mi ricordo che a un certo punto

abbiamo avuto anche una tavola

che abbiamo praticamente

in cui praticamente settimanalmente tutti i chirurghi interessati a questi lavori multicentri si incontravano per via con una tavola rotonda diciamo in telematica

telematica

e una volta alla settimana

si confrontavano

certo, bisogna spannarci ancora

ragazzi

quindi direi che siccome erano parecchi

erano qualcosa come 8-9 centri

adesso mi ricordo bene

ma comunque era un numero abbondante

di centri

quindi direi che per loro

visto che hanno questa abitudine

diventa facile raccogliere poi i dati

se c'è molta discussione

sull'indicazione alla chirurgia laparoscopica del cancro gastrico, per cui trazioniamolo in su, non contro la parete, però penso che siano stati fatti dei passi in avanti,

almeno sulle indicazioni è una chirurgia impegnativa allora qua paolo che voglio

tirare giù la riflessione e scoprire il duodeno perché questa è roba che non ci interessa allora

adesso ti dico dal punto di vista tecnico adesso state vedendo la parte appunto sottopilorica

in cui viene esalta la linfadenectomia a questo livello vedete la testa del pancreas e l'acido

denale uno dei motivi che stava dicendo il dottor Ferrari per cui continuiamo e amiamo fare

l'omointectomia oltre che al fatto di crederci dal punto di vista oncologico tranne negli

il gastric cancer e anche perché abbiamo questa abitudine di cercare un approccio anche

embriologico all'anatomia e quindi proprio andare all'origine dei vasi gastroepiploici di vedere il

tronco di L e fare l'omentectomia e sollevare completamente l'epiplon aiuta anche ad arrivare

a questo livello. Qui vedete proprio quello che diceva prima quindi un piccolo linfonodo non

non visualizzato in ecoendo, in tacco, comunque non con delle dimensioni da ritenersi patologiche,

sicuramente da effettuare la linfadenectomia a questo livello e poi l'istologia ci dirà la positività o meno.

Ciccio, bravo, non è definita benissimo questa immagine, appiattiscila l'immagine, ottimo.

ma dobbiamo stare attenti a non andare sulla testa del pancreas ma a pulire tutto questo

tessuto perché se andiamo a legare i gastropiproesci qua non li tiriamo via bene questa stazione

adesso poi magari sono devi appiattirmi un po' di più l'immagine cioè no dall'altra parte gira

guarda il pancreas come sta cadendo in giù quindi deve essere lasciato piatto tiriamo

perché con queste trazioni solleviamo la testa del pancreas e il rischio è di finirci

dentro, per cui molto delicatamente seguiamo lo stomaco del pancreas, tiriamo via un pezzettino

così togliamo, no no no è da questa parte, piano piano piano, non la trovo più, eccola qua, adesso ci puliamo

come se adesso dobbiamo prendere la corda dei gas tipici trazionare verso l'alto ma poi c'è

da finire la parte laterale che monica deve parlarci delle indicazioni dell'aumento mia

compito essenzialmente hai già detto il motivo per cui molti chirurghi adesso non lo fanno più

più è semplicemente perché è stato pubblicato un lavoro giapponese tra appunto randomizzato

omentectomia non omentectomia non c'era una differenza poi dal punto di vista oncologico

sulla sopravvivenza ed è per questo che adesso sugli stadi in particolare gli stadi non avanzati

molti hanno iniziato a non effettuare l'omentectomia però negli stadi avanzati si sa che comunque un 10-20% di linfonodi o noduli nell'omento possono essere presenti

e questo è il motivo per cui noi continuiamo a farlo tranne negli stadi perli e al momento della verità lo facciamo anche quelli proprio per...

proprio per un'abitudine di scuola non avendo voluto modificare fino ad oggi questo tempo chirurgico

solo perché i passati era la paroscopia, come l'ha già detto il dottor Ferrari.

Quindi questi sono i dati, uno studio che non mostra la differenza tra omentectomia e non omentectomia

e quindi ha legittimato la possibilità di non effettuarla.

Lo stesso vale visto che siamo sulla testa del pancreas sull'argomento borsectomia non borsectomia nei tumori del terzo distale, anche su questo è stato uno studio che ha dimostrato il non vantaggio della borsectomia soprattutto in quanto aumenta la morbidità dovuta alla complicanza delle pancreatiti in questi pazienti.

su questo anche noi non la effettuiamo assolutamente di routine

ma solo in casi di tumore avanzato

magari della parete posteriore, dell'antro

che si appoggiano sul pancreas

e quindi per fare una pulizia la effettuiamo

quindi in casi solo molto selezionati

dobbiamo andare a pulire qua ragazzi

posteriormente il punto di repere finale

la gastrodenale

quindi vediamo la testa del pancreas, ottimo

non voglio vedere che non ci sia pancia stirato dentro

da qui poi inizieremo a fare la linfodentomia sugli splenici prossimali

scusate mi lascio un secondo perché devo cambiare la cuffia

ok, veri, bello

Garza.

Ma state aspirando con la pompettina lì?

Se aspiro troppo poi si raffredda e si affredda.

Ok.

ok

ieri Michele ha tentato la mia salute

sul pullman

ha messo su

la borsa lì del congresso

quando entra una bottiglia d'acqua

il libro

il pullman parte

io ero lì col braccio appoggiato

cade giù la cosa

di taglio

pam

sull'avambraccio

sta facendo di tutto per

ok

allora

che si è pulito tutto bene questa zona qui pietro si è presentato la tua collega anche

Anche noi abbiamo gli anestesisti, Ani, guarda, e che anestesisti, e che anestesisti.

Allora magari se ci può dire qualche cosa sulla terapia antiproporifica, eccetera.

Noi abbiamo allora come anestesista, che lo ringraziamo, ma non solo per oggi,

ma perché è veramente una persona oltre che preparata assolutamente collaborante e entusiasta,

che è il dottor Molinari Pietro. Avete un microfono?

Sta arrivando.

Sì? Ok.

Mi sentite? Sì?

Sì, sento.

Ok, buongiorno a tutti.

Buongiorno.

Allora, dal nostro punto di vista la signora è una signora giovane che non ha grandi copatologie

se non una sclerosi multipla che le è stata diagnosticata nel 98,

ma per cui è in buon compenso nel senso che è un esame neurologico recente di qualche mese fa

che dà comunque un non deficit neurologico, ha una risonanza magnetica encefalica

che dà delle aree di alterazioni ma che sono invariate nel tempo

quindi ha una prognosi comunque favorevole senza lesioni midollari

con però diverse protrusioni.

Noi di solito su questi interventi, sia che siano laparoscopici sia che siano laparotomici, posizioniamo un cateterino peridurale anche per ridurre il consumo e l'utilizzo di opioidi nel postoperatorio e anche intraoperatorio.

La paroscopia, vero?

Certo, assolutamente, tifo per la paroscopia, però in ogni caso di solito lo posizioniamo, anche se non è una controindicazione assoluta al posizionamento del peridurale nella sclerosi multipla, visto le protrusioni e visto la patologia e visto che è la paroscopia ho deciso alla fine di non posizionarlo il cateterino.

le ho fatto un tap block bilaterale sui quattro punti già prima dell'induzione dell'opneoperitoneo

e di solito noi nel post-operatorio con paracetamolo e FANS piuttosto che del tramadolo al bisogno

non andiamo oltre, di solito la morfina non arriviamo a farla

Nel caso ovviamente se la paziente passa dalla nostra recovery room lo osserviamo un pochettino e nel caso aggiustiamo un po' il tiro, però solitamente questo è l'atteggiamento che manteniamo in questi interventi.

La paziente passerà una notte in rianimazione oppure no?

No, non è previsto che vada in rianimazione.

Noi abbiamo due diverse degenze post-operatorie, sempre nell'ambito dei reparti chirurgici.

Però avete delle degenze post-operatorie super controllate.

Sì, abbiamo quella che è definita come alta intensità, che è un reparto dove c'è un monitoraggio più attento e più preciso.

E in alcuni casi questi interventi vanno di solito in questa degenza, non nella degenza ordinaria. Però la terapia intensiva per lei non è stata presa in considerazione.

Il fatto che è una paziente giovane senza grandi comorbidità mi sembra abbastanza normale.

Era una discussione più che altro per l'impostazione del posto operatorio che ieri dicevano su interventi di maggiore importanza in qualche posto dove è possibile avere posti in rianimazione,

tengono magari una notte in rianimazione

per impostare meglio la situazione

però se avete

comunque dei posti

di subintensiva

chiamiamoli così

mi sembra anche uguale

è una via di mezzo tra una subintensiva

perché abbiamo anche la subintensiva

è una via di mezzo tra una subintensiva e una degenza

normale

quindi è

un passaggio in più

che ci permette di

risparmiare

sui recovery

in terapia intensiva e subintensiva

su questi pazienti

soprattutto quando non abbiamo delle grosse comorbidità

ti ringrazio

niente, ci mancherebbe, grazie a voi

possiamo accennare anche Pietro

alla fast track

che

se c'è indicazione o meno

a farlo sullo stomaco

Eras

Eras, scusate

giustamente ricordava

Grazie a Dottor Ferrari che noi seguiamo il protocollo ERAS, quindi ovviamente a maggior ragione di solito utilizziamo il posizionamento del cateterino

proprio per evitare di fare troppi opioidi impatti anche da questo punto di vista.

Quindi anche sul recovery terapia intensiva tendiamo a tenerli in reparto proprio per mobilizzarli più precocemente, riprendere la nutrizione più rapidamente possibile.

Anche questi patenti gastrici di tumore gastrico?

Sì, sì, e quindi a maggior ragione.

Sul tumore gastrico noi siamo molto convinti di questi percorsi. Nel colon assolutamente, tutti gli item sul tumore gastrico, sulla gastrectomia subtotale per esempio non mettiamo sondino nasogastrico al termine dell'intervento.

Però poi c'è tutta la questione di drenaggio sì, drenaggio no, sul quale noi abbiamo fatto qualche passo indietro, ma non tanto per un problema, ma per capire cosa serve un drenaggio nel posto operatorio,

che non serve sicuramente per il sanguinamento né tantomeno per diagnosi particolari di decenze di fistole

perché abbiamo altri strumenti per fare queste diagnosi.

Il problema è che qualche dispiacere noi ce l'abbiamo avuto perché si accumulano delle secrezioni del liquido

che poi si può infettare e abbiamo avuto un paio di casi di ascessi di questo tipo qui

che hanno necessitato poi di un trattamento operativo, non un reintervento ma una puntura

e un drenaggio per cutaneo. Adesso c'è Monica, puoi parlare dello studio che c'è?

C'è uno studio in corso a cui noi cercheremo di partecipare, Comitato Etico Permettendo,

che appunto è l'Adige Trial, che è uno studio promosso dall'Università di Verona,

dal professor De Manzosi e dalla sua equip, che proprio su questo argomento, drenaggio

e non drenaggio, hanno proposto uno studio raddomizzato, italiano, multicentrico.

Quindi su gastritomie subtotali e totali, drenaggio sì, drenaggio no e vedere nel postoperatorio i tassi di procedure interventistiche che possono essere drenaggio per cutaneo oppure anche reintervento necessari per drenare o intervenire su complicanze.

Ferrari anche se non crediamo che il drenaggio serva per l'identificazione della fistola

sicuramente non anastomotica scusate la voce qualcuno lo mette per il moncone duodenale e

quindi per vedere veramente se il drenaggio ha un'utilità oppure no noi in effetti io non fumo

e quindi giustamente il dottor Ferrari mi prende in giro. Noi avevamo appunto aderendo a un

protocollo ERAS, io in particolare ero abbastanza affautrice del non posizionare il drenaggio anche

dopo un'esperienza francese ed alcuni studi che consideravano il drenaggio a volte una

Una spina è un fattore di morbidità più che un vantaggio e quindi anche al momento di una tesi di una nostra specializzanda abbiamo fatto una serie di casi di gastrectomie senza drenaggio e come vi diceva il dottor Ferrari abbiamo avuto qualche episodio spiacevole però non è questo il rigore scientifico perché poi ogni chirurgo credo che basta un caso negativo ed è capace di tornare indietro.

però in effetti attualmente lo mettiamo

e parteciperemo volentieri a questo studio

per vedere se ci saranno delle risposte chiare

la paloscopia nel discorso del drenaggio

in qualsiasi tipo di intervento è sempre stata una grossa battaglia

ma c'è da porsi

c'è da porsi la domanda del razionale

alcune cose sono

noi per esempio in tutta la patologia colorettale

non posizioniamo drenaggi

a meno di indicazioni particolari

ma di regola non si mette drenaggio

ma anche nella maggior parte

della sprenettomia

bisogna porsi la domanda

a che cosa serve un drenaggio

Cosa serve un drenaggio? Serve per il sanguinamento, per fare diagnosi sanguinamento? Cosa serve? Se uno ha chiaro che cosa serve lo può mettere ma se non è chiaro perché non c'è nessuna evidenza che possa servire, adesso poi è venuto fuori un sacco di discusa.

Per esempio sulla bariatrica abbiamo partecipato alla stesura di alcune linee guida sul leakage, allora è venuta fuori tutta la questione, ma di fatto il denaggio non serve né a prevenire né tantomeno a curare e spesso e volentieri manco a fare la diagnosi di leakage dell'anastomosi.

Però emergeva la questione medico-legale, allora il giudice se non ha il drenaggio, poi alla fine siamo sempre legati a delle preoccupazioni che con la medicina e la reale utilità servono a poco.

noi per esempio anche in bariatica non mettiamo drenaggi

abbassiamo tutto che vediamo se riusciamo a scollare quell'ultima parte

lo riprendo

direi che mettere i drenaggi o non metterli qualche volta è una questione di

che è una questione di scusa che è andata

è una questione di sentirsi più tranquilli dal punto di vista legale

però sinceramente dal punto di vista scientifico non è che ci sia una grande dimostrazione.

Non ce n'è proprio, abbiamo fatto lo stesso discorso per il sondino, il sondino nasogastrico.

Il sondino nasogastrico come anestesista ti dico che non serve a niente, anzi è peggio.

Monica sulla mia pinza

qua più

qui perfetto

scusami stavamo

sistemando qua non ti ho seguito

no

sono sempre stata convinta che

il sondino nasogastrico servisse a poco

niente anzi peggiorava

solo la situazione

solo per quello

per quello che riguarda il drenaggio

io sono di parere che come per il sondino

cioè quando poi parli con delle persone

che non c'entrano niente con la medicina

e ti dicono, beh ma quella roba lì

è successa, non ne siete accorti

perché non aveva i drenaggi

un drenaggio non serve a niente

ti possono, tu non te ne sei accorto

o perché non segui clinicamente

l'ammalato

perché è un sanguinamento

oltretutto tu sai benissimo

che ci sono tipi di drenaggi

che

si otturano facilmente

per cui

La diagnosi di sanguinamento la fai clinicamente e poi fortunatamente abbiamo l'eco, l'attac, abbiamo tantissime cose.

Per gente che non è del mestiere il drenaggio è importante, gli sembra una cosa strana che uno non controlli, parlo di legali, in realtà.

in realtà

non serve a niente

che nessuno ha il coraggio di dirlo

a 12 anni

neanche nei periti

soprattutto

è come la rialimentazione precoce

cioè

no, non portarlo su, portalo di qua

sta lì sopra

verticalizza l'immagine più che puoi

tira su sta ottica, perfetto

allora adesso ci puliamo

così andiamo a farci bene

La gastroepiploica che si vede benissimo, sinistra e prepariamo la cosa così glielo facciamo vedere bene.

Scusate, per esempio il sondino noi non lo posizioniamo e con un po' di cautela perché sempre si tratta di una gastrettomia che poi diventa anche spesso e volentieri una subtotale, near total, quantomeno 4 quinti,

però il paziente il giorno successivo all'intervento beve acqua liquidi in quantità a piccoli sorsi come diciamo noi spesso

però beve, allora una prima cosa da fare qui è che la signora sarà anche magra con un BMI basso

però ce l'ha tutto qui, via di qua

Dal punto di vista grasso e generale, questa paziente che appunto non è grassa, tutti i nostri pazienti che vengono sottoposti a interventi per patologie tumorali

fanno un'immunonutrizione la settimana precedente l'intervento o di più se sono pazienti denutriti, non era il suo caso,

tutti i pazienti che fanno anche una valutazione con i nostri nutrizionisti,

ancor più nel settore di pazienti fragili, quindi pazienti anziani con copatologie,

altrimenti in pazienti come la signora prescriviamo noi una nutrizione orale la settimana precedente.

Questo da un punto di vista tecnico, perché in questo momento noi stiamo andando a cercare

la gastroepiploica sinistravena che penso di poter dire lì. È uno dei punti molto dibattuti

sulla gastrectomia totale, cioè la pulizia di tutta questa zona seguendo i vasi splenici

in modo da arrivare alla pulizia dell'ilo, una delle difficoltà per fare la stazione

10 del che noi non faremo perché non c'è un'indicazione in questo caso qua

trattandosi di un tumore della piccola curva antrale allora adesso però tu mi

stai portando via quello che devo tagliare vai paolo tini questo che

questo è il tempo più noioso di tutto l'intervento allora andiamo sulla grande curva non mettermi lo

fare la resezione di solito dovrebbe cadere sul punto di Van Goethen dove abbiamo un cambio di

direzione dei vasi ok ci resta a regare la gastroepiploica che palle ottimo ma c'è

rimasta la gastroepiploica si deve pensare adesso fammi vedere quanto stomaco resecchiamo

Se volessimo fare la gastetomia totale dobbiamo seguire questo, quindi all'origine della splenica, nello sbocco della splenica e pulire tutta questa zona in direzione ilo.

Ok, torniamo, allora, adesso puliamoci, facciamo uscire un po' di fumo, passo successivo adesso è preparare il moncone duodenale, preparare il duodeno per la sezione duodenale.

abbiamo preparato tutta la corda della gastrodenale arteria

lasciando una garza sotto lo stomaco

che ci servirà come repere

eccolo qua che la vediamo

perché ci siamo spinti nella dissezione

dammi un'altra garzina che do a Monica per tirare sul fegato

preparare

vai

ottimo

sul fegato

allora qua vediamo

la nostra garza per trasparenza

I nostri vasi gastrici destri, identifichiamo il duodeno, allora adesso tutta questa roba qui è la corda che abbiamo pulito dei gastri piploici, il piloro che è un altro punto di repere che lo vediamo qua,

questo è il piloro la nostra sezione deve cadere un paio di centimetri sotto il piloro segui Andrea

parla una caronia ti deve disarticolare il braccio ma non ti dà una mano perché devi morire ha detto

una cosa tira giù tira giù no però fermi un attimo fermi adesso qui dobbiamo lavorare in questa

direzione qua ok la mia garza dove è finita che non la vedo più tu me la stai rubando non voglio

andare lì regia di roma mi sentite si non abbiamo capito il cognome no regia di regia si sentiva

pronto ok ci siete noi no no stavo salutando ci mancherebbe il chirurgo di dell'oeo che ha

finito e ha messo il drenaggio. Ottimo, il chirurgo dell'OIA è il nostro amico

Uberto Rumagalli, con il quale ho lavorato per tanti anni. In Humanitas.

Siamo arrivati tutti e due all'inizio e finché lui è rimasto lì, io poi sono rimasta

ancora però sono stati ben credo almeno 16 anni.

Il piloro forse no, forse c'è bisogno ancora di fare questo zicchettino, non so, questo è un linfonodazzo, ma dopo lo toglieremo.

Qui regia di Roma mi sentite? Buongiorno dottore, che operazione state effettuando? Così vi assegno un commentatore.

No, ma non parla con noi.

Perfetto dottore, vi passo il commentatore, buon lavoro.

ok allora vediamo se abbiamo lo spazio per mettere dentro sta per tutto questa

piano piano portiamo su tutto lo dopo dove vai chi era via questa garza per

favore sporca stefano ci siamo di nuovo umberto grandi e anche marco barbiere

diciamo in due

sotto qua Paolo

Paolo qui un attimo

che stacco la parte qui

allora questi qui

saranno anche non patologici

però

questo è abbastanza sorprendente che in ecoendo

non si sia visto

c'è sempre

sotto pidorico

vieni

allora prepariamoci la parete qui però

questo qua mi sa che è da fare

come è stato presentato nel caso clinico dal punto di vista della stadiazione preoperatoria

facciamo sempre un attacco raccio addome con mezzo di contrasto e un'ecoendoscopia

e in stadi avanzati sospetti una laparoscopia esplorativa diagnostica

prima di iniziare un trattamento neadjuvante allora andiamo in posizione canonica trazione

su tutto questo delicata sotto se si ok poi quello lo puliamo dammi questo qui vabbè che

queste sono cinci schielle un po più vicino questa è una visione pessima caro andrea capisco

Ecco che tu sei un uomo del pangreas, questo è meglio.

Dammi qua Stapler.

A questo punto avendo una moderatrice anestesista sa cosa vogliamo dire, chiediamo sempre al nostro anestesista di controllare il sondino.

Siamo una noia, siamo un po', anche se l'avamo visto prima nel fondo, però è quasi una scaramanzia.

Comunque è giusto.

trovare un pezzo di sondino qui

non è bellissimo

per cui è meglio

verificare una volta

campo indietro

può succedere però

non deve succedere

questa è la posizione

in cui non deve succedere

muovi

lo so

tiratelo

proprio in esofago

se magari io controllassimo se lo vediamo

No, ma l'avevamo già visto prima nel fondo quando...

Vado ragazzi, chiudo, close, vai, sfila, usiamo questa strutturatrice qua, questa è non meccanizzata, con una carica, come vedete, blu, e un rivestimento che ormai utilizziamo da ben 17 anni, 2002, aprile 2002, lasciamo compresso...

Hai scelto una con un BMI a croccio.

Ma ce l'hanno con il BMI dei miei malati.

una sovrapposizione

ok?

hai fatto media

forbici

aiutami tu

se me lo tiri di là

forbici

foffici

io tesoro

nella mia memoria

ho solo un caso

anzi forse due

che però

non a livello di denaro

No, ma a livello pesante.

Però, come dice la dottoressa, è successo.

Pesante, perché eravamo in esofago.

Nello stomaco.

Ok, allora, continuiamo.

Quindi, gastrodenale, a gastrodenale ci dia questa roba qui che è un eccesso.

Appiattiscila l'immagine dall'altra parte.

Ok, questo lo togliamo.

Seguiamo i vasi.

ok vedi come sono in piedi man mano che io scivolo verso qua tu devi appiattire

l'immagine come se ci fossi sopra con la testa perfetto ok appiattisci qui sotto

dall'altra parte

dall'altra parte ancora un po'

ancora

e c'è Monica

l'abbiamo

dai spiega

dai Monica

fai una lezione

il dottor Ferrari

prende in giro ma sta effettuando

la linfadenectomia

a livello della stazione 5

poi sarà tutto il repere

come ha fatto vedere sotto

della gastrodenale

poi si visualizzerà meglio la vena porta, ma soprattutto per andare poi sul piano dell'arteria epatica che ha appena sbirciato, quindi stiamo rasi bordo pancreas, identifichiamo la splenica, seguiamo la splenica,

adesso mi faccio subito gli 11p che fanno parte della D2 in questo caso

qua stiamo attenti perché di solito fa capolino da qualche parte la vena gastrica sinistra

abbiamo ancora da legare la destra, i vasi gastrici destri

per legare prima io lascio sempre per come secondo tempo perché per identificarne bene

l'origine basta seguire l'arteria epatica ma no avevamo pulito qui questi da sono da staccare

Allora questo è un modello di disettore ad ultrasuoni e penso che sia uno strumento con cui di fatto una volta che è il modello nuovo dell'Harmonic perché è l'AGDI per cui ha una velocità aumentata rispetto al modello precedente che comunque resta uno strumento stupendo e si chiama proprio Scalpel questo, Harmonic Scalpel

io penso che non ci sia nome più adeguato perché con questo riesci a fare una dissezione fai tutto

insomma non c'è bisogno di cambiare strumento ti dico questo perché prima c'è stata una piccola

diciamo discussione sui strumenti di dissezione magari usava ancora un po di crochet e molto

molto la bipolare

ma sai

questo dipende molto da

da una consuetudine

no?

se era una questione di abitudine

no beh

è sicuramente una questione

questa è una chirurgia

che fai

se sei supportato

dalla tecnologia

perché non più vai avanti

cioè se vuoi fare una dcp

la paroscopica tu hai bisogno

di strumenti di un certo tipo

vuoi fare una gastritomia hai bisogno

poi c'è chi è abituato a usare

la monopolare o la bipolare

Gagné era uno di quelli

che con una pinza bipolare

e una forbice monopolare

faceva assolutamente

praticamente quasi tutti gli interventi

io penso

come?

mi suggerisce qua il dottor De Martini

di farmi la gastrica destra

e io come sempre ubbidisco ai miei collaboratori

però io penso che uno strumento come questo

ti permette veramente di utilizzarlo come dissettore

cioè poi di fatto non va utilizzato a mio avviso

per la sintesi dei vasi

non penso che se ci mettiamo qua a discutere

se vale la pena non mettere una clip su un vaso

io sono di quelli che le clip ce le mette indipendentemente dal diametro dai cari perché

insomma a proposito di clip ho visto anche ieri sempre danni guarda un tuo collega

abbassiamo non abbiamo anomalie di questo cristiana qua e cos'è sto vaso perché c'è

vaso? Ma cosa vuole da me questa vena? La taglio? Ma no, l'arteria epatica l'ho vista,

qua e qui, qui e qui, qui è divisione, c'è il ramo destro e il ramo sinistro, va bene,

no mi stavi dicendo scusa? Che ieri si discutevano in un'altra sessione sulle clip, clip metalliche,

clip invece assorbibili eccetera e vedo ancora adesso cioè ho visto Fumagalli che usava

tutti i clip metalli che vedo che tu usi invece tutti. Ma io allora non è che sono queste sono

intanto sono anche quelle che ho utilizzato io fino adesso sono clip non riassorbibili ma note

perché sono emolock per cui sono clip arcinote allora le caratteristiche io penso che anche qui

sia una questione di abitudine la clip l'emolock di fatto è più difficile che salti via essendo

agganciata in punta no per cui però è anche vero che è una questione di abitudine anche

noi abbiamo sul tavolo le 420 che sono le clip metalliche larghe questo dipende un pochettino

dal c'è anche un discorso un po economico che bisognerebbe fare però non ne farei un grosso

problema sta bene accessoria qui ragazzi muore come è stata concepita il discorso interessante

sugli strumenti di sezione può essere che proprio in corea in corso uno studio sul utilizzo di

questi strumenti e del loro valore rispetto a monopolare forbici sul ceiling di cellule

le neoplastiche al momento della linfadenectomia, quindi per ora non abbiamo dati, però c'è

uno studio in corso sulla possibilità o meno che ci sia più spillage di cellule linfatico

utilizzando uno strumento o un altro, per cui anche questo sarà interessante da vedere.

Noi in effetti lo utilizziamo come scuola, come abitudine, però c'è da considerare

anche questo aspetto in futuro.

Questo è uno strumento che ti permette di lavorare a stretto contatto dei vasi, riesci a una conformazione, una punta che ti permette di essere molto delicato e molto preciso per cui lavori veramente in punta ed è uno strumento disettivo.

poi ce ne sono anche altri

io ripeto

io con questo

mi sembra molto versatile

più che altro

io mi sento abbastanza

confidente

tu avevi fatto la chirurgo

si io ho incominciato come chirurgo

ah ma allora si scoprono

tante cose

perché o ti sei preparata

o ti sei preparata benissimo

o altrimenti

Allora ti faccio un po' di domande

Ok, ok, ok

Poi sono passata subito come anestesista

Perché allora non c'erano molte chirurghe donne

Venivano prima o poi relegate a fare le strumentiste

Bei tempi

Sto scherzando

Non me ne voglia

La platea femminile era una battuta

calma

me ne va, lascio cadere il fegato

c'ho qua la mia dottoressa Gualtierotti

a cui noi siamo affezionati

che è bravissima

che questi interventi

i miei due aiuti, uno a destra e uno a sinistra

li fanno, li fanno

e devo dirti che questa è la

soddisfazione più grossa

è vederli fare a loro

se però Andrea giri l'ottica

forse avrà un futuro

anche come uomo

pur partendo da una situazione avvantaggiata

sai che puoi essere denunciato per queste cose?

adesso c'è tutta la questione

beh Monica ha un'esperienza, ha lavorato per tre anni a Lille

da uno dei, dal professor Mariette

uno dei più grossi esperti di chirurgia dell'esofago

allora se vogliamo fare questi

Questi, questa tendina incomincia a odiarla. Vieni, vieni, vieni. Allora fammi scivolare qua, sdraio un filo l'ottica, bravo, torniamo dall'alto, poi facciamo cambiare presa Paolo una volta che abbiamo fatto questo.

Questo è un punto che va fatto con molta calma perché proprio è il punto della linfodentomia per cui ci vuole un po' di cura.

Proprio su questi vasetti che uno studio coreano si prospetta di avere dei risultati non facili sulla chiusura di questi piccoli vasi linfatici.

attenzione che quella che fa capolino qui

si chiama porta

ok

non sdraiarti

questa è la porta

oltre non andiamo

adesso

se riusciamo a togliere

questi

lo spazio c'era già

via dalla porta

no no no

dall'alto

dall'altra parte che vediamo il bordo

è il limite, ottimo, ok, torniamo giù, finiamo di pulire il bordo della porta, ok, risaliamo

sull'epatica, piano con le trazioni che non voglio che mi rimangano in mano gli infonodi,

che qua è molto importante non prendere e trazionarli delicatamente, per non romperli,

Adesso però la piantiamo qua perché dobbiamo fare la vena che è qua tirata, che si vede.

Prima di fare questo puliamo meglio il bordo pancreatico, su tutto lo stomaco, su, su.

Bene, quindi facciamo di prassi una linfodenditomia D2 seguendo i piani anatomici e i reperi delle stazioni linfonodali, come forse ha presentato il dottor Fumagalli dell'Alloieo, non lo so, ci sono molti articoli adesso, un'esperienza di linfodenditomia anche controllata dopo iniezione di verdi endocianina,

non so se è stato fatto vedere

l'intervento precedente

si

noi abbiamo

in dotazione la strumentazione

da non molto, per il momento

non la stiamo usando su questo

aspetto, la stiamo usando

nella chirurgia del colon

per la vascolarizzazione

dei monconi

e quindi per

prima delle suture

e per il livello di resezione

però è un aspetto interessante che appunto so che il dottor Fumagalli ha iniziato a fare

e quindi chiedo a lei che ha visto se c'è stata una grossa differenza tra il prima e il dopo della linfadenectomia

ma io l'ho lasciato mentre faceva e cominciava a fare queste cose

poi non ho visto granché dell'intervento perché sono passata a voi

lo tenevo d'occhio perché era sul monitor appena sotto il bocco, tutto quello dove lavorate voi.

E quindi appunto un aspetto interessante che vuol dire iniettare il giorno prima,

però dover far fare un'endoscopia al paziente iniettando i bordi della lesione in sottomucosa

e quindi il giorno successivo facendo un intervento chirurgico

con una telecamera in CG

avere la possibilità di vedere

i linfonodi e i vasi linfatici

ne ho visti parecchie ieri

di questo tipo

non sulla gastrectomia

soprattutto su colon

e anche addirittura

su una resezione

laparoscopica

per esportazione

di un tumore ovarico

per la linfodenettomia sempre? Sì, per la linfodenettomia iniettavano il tumore ovale

che hanno iniettato su un cone dell'ovaio perché era un ovaio che era già stato operato

basta e che aveva recidivato e da lì poi si è visto che andava dappertutto e andava nelle zone metastabili

no no no appoggiati delicatamente sul bordo pancreatico va benissimo

una procedura interessante su cui sempre i nostri cugini orientali hanno già lavorato molto

Cugini, non fratelli, non diventiamo troppo confidenti, ognuno a casa sua, no questo no, abbiamo qui ospite in sala un collega, io coreani e giapponesi li adoro perché veramente sono di un rigore, di un metodo che abbiamo solo da imparare

stavi dicendo, scusa Monica che c'è un carrotto. E quindi loro, alcuni gruppi coreani che stanno

utilizzando questa procedura, credo che quello che sia importante, motivo per cui anche noi

stiamo continuando senza il momento di aver iniziato ancora questa pratica, è che anche

loro precisano che la ninfanatomia deve essere fatta secondo dei canoni anatomici e oncologici

e non utilizzarlo come metodo di guida, ma in caso di controllo, di conferma, però non deve essere una chirurgia verde guidata alla base.

Però è sicuramente un aspetto interessante, appunto noi abbiamo iniziato ad applicare in alcuni campi, ma credo che varrà la pena ampliare sia al cancro gastrico,

sia nella chirurgia dell'esofago, non tanto credo alla vascolizzazione del tubulo gastrico, ma quanto al caso per la riconoscimento del dotto toracico, o preventivo o in caso di complicanza di chilotorace per riconoscerlo al meglio.

Sicuramente è una chirurgia nei nostri anni sempre più tecnologica e dobbiamo sfruttare questi aspetti.

In tutti i sensi come visione, come strumenti, è impressionante i passi in avanti che sono stati fatti, ma anche proprio come visione.

io non so com'è la qualità

delle immagini

se avete una buona qualità

no

la qualità è ottima

ogni tanto diventa tutto un po' nebbioso

allora vedo che togli la telecamera

è nebbioso

purtroppo quando inventeranno

questo strumento

che non farà fumo

ma dubito

ma magari ha qualche sistema

di aspirazione

però non si può pretendere tutto

ma è proprio la visione

c'è stato

secondo me è solo che ogni tanto

hai la telecamera che si appare

ma non è tanto

è vapore, particelle di vapore

acqueo che dipendono

dalla

e poi il caldo

comunque non possiamo lamentarci di questa visione

perché se io mi ricordo con quali

monitor, con quali telecamere

abbiamo iniziato a fare questa

io non sono vecchissimo

perché ho 56 anni però

abbiamo iniziato 94 anni con delle cose con degli strumenti pionieristici adesso adesso

noi non stiamo per una questione di collegamento io un sistema stores in sala integrato per una

questione di qualità d'immagine di o di segnale non ho capito bene il nostro tecnico cosa detto

abbiamo dovuto shiftare dalla 4k che naturalmente che di solito utilizziamo che anche questo è un

grossissimo vantaggio su una e queste cose qua non tra i di set home trucco però abbiamo un

im abbiamo un'immagine che direi buono su alcune cose noi abbiamo la fortuna la possibilità di

utilizzare anche shiftare sulla 3d e ci sono la 3dio è un sistema di visione che può essere

parecchio stancante su una però di fatto ci sono degli interventi in cui il vantaggio è evidente

noi per esempio

sul tempo ricostruttivo

della duodenocefalo

noi facciamo tutta la parte

demolitiva col 4K

e poi posizioniamo

la 3D perché ti dà

una

cerca un punto

ok perfetto

cos'è che dobbiamo fare Monica?

dobbiamo pulirci?

no, clipare

questa è l'arteria gastrica

Quando ho cominciato a fare anestesia per la chirurgia laparoscopica, ti parlo del 1989-90, perché ero con Croce, ero un'anestesista di Croce.

a lui un pioniere

veramente uno dei primi

grande

esagera

c'erano delle attrezzature

leggermente diverse

monitor piccolini

a tubo catodico

cioè una cosa

non solo ma una grande discussione

era se avere una

telecamera

a 0° oppure a 30°

punto e basta

non c'era altro

beh comunque

pilastro lo puliamo

è stato il professor Pugliese

il nostro pioniere

eh si

ok allora

prendi questo Paolo per favore

abbiamo quasi terminato

la parte

di dissezione

controlliamo qua lo stato profondo

sempre più

dall'alto che puoi

questo lo lasciamo attaccato

lì

Qui abbiamo la pancreatica, la gastrodenale, l'arteria epatica comune, la stazione 8A, qua andiamo all'ilo epatico, la clip sulla gastrica destra, dietro posteriormente è caduta la nostra porta che abbiamo pulito lungo il profilo superiore.

seguiamo e abbiamo l'origine della gastrica a sinistra i linfonodi al tripode che sono qua

lungo seguiamo questa strada che è la pulizia del pilastro destro quello da vede qui c'è queste

quattro gocce che mi danno fastidio da dove vengono fuori e abbiamo pulito tutto il bordo

Del pancreas che avendolo già sollevato e avendo questa scoperchiato l'arteria splenica. Questo è il limite della linfodentomia facendo gli 11p che sono gli 11 prossimali.

Se volessimo fare la totale dobbiamo seguire questa strada e arrivare all'ilo splenico che è in quella direzione. Adesso bisogna pulire i paracardiali destri, stazione 1, dopodiché abbiamo finito e partiamo con la sezione gastrica.

fatti portare perché non voglio fare una mini la parola un sacchetto grande dove

ok lo intaschiamo e poi lo tireremo fuori da un fannesti ok allora in questo

punto qui questa la togliamo paolo se me lo togli ottimo giù tutto lo stomaco

no in questo momento no perché rischiamo di perdercela in mezzo alla magrezza di

questa malata ok abbiamo e partiamo identificando la grande la piccola curva troppo pre troppo presa

qua proprio distale piccola curva a il tumore non ve l'abbiamo fatto dove sparito qui che

sull'angolo se non portarmelo via dov'è che dobbiamo farlo vedere prima comunque non era

fiorante non interessa la sierosa eccolo qui si sente speriamo per lei che giovani tir adesso

andiamo dobbiamo pulire questa zona qua tutto lungo la piccola curva e partiamo sulla piccola

curva più o meno dove vorremmo andare a sezionare lo stomaco direi a questa altezza segui avendo

preparato molto posteriormente resta solo il foglietto superficiale spero vai vicino

me li faccio a campo aperto di qui qualche linfonodino c'è in giro però ragazzi questo

questo non credo che sia un linfonotto, è quello che vedevamo, mi sembra un vaso coagulato, lo tiro fuori, mettilo insieme ai tre dopo quando ognuno va a fare la separazione dei linfonodi

Siamo dietro, basta, molla lì, molla lì.

Nostra abitudine poi una volta estratto il pezzo operatorio, fare la divisione dei linfonodi per anatomia patologica, già farla noi.

Quindi mandiamo le stazioni linfonodali separate per avere un miglior riscontro istologico come numero e come sede di linfonodi.

Non fate mai estemporane? Non vi capita?

Sui linfonodi no, sul cancro del cardias quando devi capire il margine di resezione esofageo sì, ma su queste no.

Oppure se ci dovesse essere un nodulo peritoneale, una lesione sospetta diversa?

Qualcosa di alterato, quello che non si aspetta.

Certo, questo sì, però sui linfonodi che fanno parte della rinfonodinatomia standard no, però altrimenti sì.

Infatti mentre vi aspettavamo ne avevamo fatto una laparoscopia diagnostica, avevamo verificato che non ci fossero...

Quindi avevate già visto che non c'era niente di particolare.

In effetti avevamo visualizzato la sede del tumore, scusiamo che non ve l'abbiamo fatta vedere all'inizio perché eravamo appunto nella fase dello scolamento colipiploico,

però avevamo verificato la sede, che non fosse serosizzato, era proprio un antrale basso, proprio all'angulus e che non ci fossero noduli peritoneali o lesioni epatiche.

Primo tempo bello, ma secondo tempo inguardabile.

Fino a un anno fa eravamo addirittura fortunatissimi, avevamo gli anatomopatologi proprio in comparto operatorio, per cui era comodo, veloce, interessanti per entrambi perché loro potevano anche vedere non solo al microscopio ma anche in vivo quello che gli mandavamo.

adesso purtroppo

per mancanza di personale

gli rimandiamo in anatomia patologica

sembra buono

e non sono qui con noi sempre

Pietro

puoi metterti

al sondino

questo sta per di qui

adesso sezioniamo

lo stomaco

cambiamo il tipo di carica

il colore che diventa

è una gold

dove mi stai portando

in questo momento qui la cosa importante è muoversi con calma io mi muovo tranquillamente

un po' di campo basta. Dammi una croce Olmi che se rovino questa spettacolare pinza di

Inaki potrei imbufalirmi me stesso. Si adesso te lo dico io. Tu eri andato bene indietro prima giusto?

ok ok angolato last table fammi vedere qua il bordo qua ci siamo

scendi col sondaggio vieni giù ottimo no sembra buono forse va indietro un attimo

no più su dietro io non riesco a scendi giù ottimo pietro fammi vedere la grande curva qui

come fammi vedere qua ci siamo contiamo fino a 15 10 15 cos'ha la ragazza ragazzi non va

tira indietro il sondino per favore non lo so che è successo allora sì una

guarda funziona meglio la mono secondo me in queste cose qua perché si si dammi

l'uncinetto ce l'ho ce l'ho ce l'ho come è impostata cosa vuol dire a quanto un po troppo

abbassata sì grazie grazie paolo se no dai però non annaffiamo il campo che dopo ci arriva lì

ok

asperagli un po'

ok

l'angolo mi sembra che ci sia

giù il sondino

vai vai vai vai vai vai

spingi

questa non è la GST però?

è la GST?

ah eccola lì che si vedono i

i dentini

per non far scivolare il tessuto

sacchetto

dietro il sondino

ottimo

cos'è che sanguina

nell'angolo

dammi la bipolare

ok

adesso insacchettiamo il pezzo

pezzo

4

5

ok

tieni Joseph

forbici

dove lo mettiamo?

allora adesso il problema è

se lo mettiamo lì però, a destra, perché altrimenti ci stufa via

lo tiriamo fuori alla fine, se lo vogliono vedere

ci sta là, vediamo se riusciamo a metterlo sopra il fegato

lì, lì, ecco là

lascia pure la garzina lì, dammi da aspirare che mi dà fastidio quella roba là in fondo

e ancora qualcosa, e Monica tira su sto, no no piano, pulire, prepara una bianca, adesso no, dentro, allora sul fegato un pochettino, perfetto, fammi vedere qui

serve quando apriamo lo stomaco, com'è? Siamo qua quando apriamo, allora Johann andiamo a

identificare il colon qui, adesso dobbiamo prepararci per la ricostruzione, facciamo

un'anastomosi secondo roux quindi andiamo sulla prima assa digiunale facciamo anche noi la facciamo

trans mesocolica in questo caso quindi dobbiamo prepararci uno spazio dentro il mesocolon ce

già lì joan mi serve il marchino allora andiamo a vedere il traiz ecchi lì questo

aspetta che lo spostiamo che si vede meglio ecchi il traiz quindi questo è l'ans lo facciamo un 20

20 cm, 5, 10, 15, 20, questa di qua, questa di qua, Paolo, Harmonic, vai già lì fammela

marcare va io di solito siamo abituati a marcare pochino siamo di soliti

marcare l'ansa biliare per evitare poi di confondersi quando fai a fare l'entero

entero tieni prendo l'harmonic dove scende meglio qua senza fargli niente di

che manteniti mi sporca tutto e se mi marca tutto non va bene non ne abbiamo un'altra no

la batteria scarica no è perché ho qualche problemino mi ha rifatto lo stesso problema

di prima che non si aziona e penso di fare tutti i movimenti giusto chiusura via la sicura tastino

non va è morto quanto trova e questa doesn't work scusate un attimo deve andare perché non

aspetta ancora un secondo scusa vediamo se va ora lascio lì un po di ciuffetto

ok allora abbandoniamo quella ansa pauli

no voglio il crochet, anzi no, prima facciamo il buco sullo stomaco

che lui stava gonfiando, vai pietro gonfia, visto che non facciamo prima

ottimo, ma come lo gonfi, io faccio una 60, allora, no va bene ma è una 60 ma io non necessariamente devo usarla

tutta, l'unica cosa che voglio vedere qui è questo, ah no è di qua, non voglio fargli il

vaso, voglio solo abbassarglielo un po' se riesco, vieni, 1, 2, gliela facciamo sulla

parete posteriore, l'anastomosi, direzione grande curva, un paio di centimetri sotto

la linea di sutura yes controlliamo di essere dentro adesso pietro il sondino via però il

sondino via ok lascia sotto la garza andiamo a prendere questo due e mezzo due e mezzo qui

sapete buco è piccolo pietro abbiamo parlato di bene bene di te fino adesso è che un bravo ragazzo

ma sempre l'anestesista resta, anche voi siete bravi ragazzi ma restate sempre chirurghi

qua viene fuori la rivalità, molla pure, molla, molla, molla, molla, molla, molla, ok

il sondino non ce l'hai dentro vero?

controlliamo posteriormente

mi sembra che vada bene

un po' scappato lo stomaco

qui è scappato un filino

dobbiamo calzarlo meglio

siamo dentro bene

con questo stomaco

ragazzi ma siamo dentro bene

molla

fammi vedere

tieni questo

sollevalo

fammi entrare con la pinza

vai vicino Andrea

vieni indietro che voglio capire qua

non sanguina, controlliamo il cul de sac qui, ottimo, lì c'è da rinforzargli la parete qua eh,

no questo punto ma glielo affondo dentro nella sutura, perfetto, sutura, dammi una

non quella che si rovina

la sutura ragazzi

se è la croce all mi preferisco

no no

va benissimo

Andrea cacchio mettiti dall'alto

e poi

il tempo della sutura è un tempo semplice

per cui pochi movimenti

dai visione

mi piacerebbe iniziare il stomaco

no no

allora basta che me lo porti là che non mi caschi

Paolo se mi vuoi aiutare

me la devi spingere via

in modo che non mi caschi dietro

e io vado a prendere sta codina

perché è qua imbucata

qui ti cambio

cosa devi fare tu

secondo me è una cosa, devi sproiettarlo

perché se lo vediamo di cosa

non c'è ragione

però se siete una banda di ladri

non è colpa mia

ragazzi

farlo cadere che aiuta a farlo cadere vediamo il bordo su quindi qui vedete la gastroentranastomosi

che facciamo sempre allo stesso modo e quindi sulla parete posteriore dello stomaco in alza

digiunale utilizziamo un filo riassorbibile autobloccante che aiuta nelle suture continue

partendo bene dall'angolo dell'apertura della stapler e noi per scuola facciamo due strati

facciamo prima uno strato diciamo a tutto spessore extra mucoso sul piccolo intestino

e poi un altro sieroso che ci aiuta ad affondare la prima sutura. Ok. Sarà dottoressa o qualcun'altra

altra domanda visto che è un tempo

orgoglioso

domande non ce ne sono

siamo abbastanza ammirati

guardiamo a questa

ricostruzione

abbastanza ammirati

detto all'anestesista mi commuove

io adesso

sarà bellissimo

la registriamo

è solo dei tuoi te l'aveva detto

se sto zitta è solo

esclusivamente perché sono

presa da quello che vedo

se no chiacchierò molto

2 mm in più

si

si si si

per farlo avvicinare

di fare posta raccomandata

sperando che non ci sia sciopero

ok

no ma da qua la tiro via

perché mi si dissi

ustia

fai una rifinitura

facciamo controlli radiologici postoperatori a meno di problemi

qua è importante identificare bene il primo punto per andare a chiudere bene

Gianni e Pinotto di prima, Andrea. Sarai più efficiente. L'unica cosa da fare è avvicinarsi e

attiriamola a due mani

e ci faccio il ribaltino

la parete da sotto

ho la

speritonizzazione dello stomaco

gliela copriamo

se mi prendi l'ansa Paolo io adesso torno di qua

tu mi togli l'ansa

perché voglio dargli un punto di rinforzo

su questa speritonizzazione

vai, prendi l'ansa

ribaltala così abbiamo la faccia posteriore dello stomaco vieni è una

la mano destra. Monica tu hai la pinza graduata? Sì. Allora serve a me, dagliene una a lei.

Adesso misuriamo i 60 centimetri circa dell'ansa alimentare, 1, 2, 3, 4, 5 e più o meno direi

basta perché 55 andiamo su qua ok punto non così paolo perché mi fai prendere la

parte io non sono sparita e sono sempre qui che li guardo ma noi ti apprezziamo assieme a tutti

gli altri ti apprezziamo tantissimo però visto che eri un po agitato contro i tuoi

ma figurati

a me sembrano bravissimi

assolutamente

e questo lui non era essere agitato

neanche della verità

questo è un momento di pace

tranquillità totale

però ogni cosa è

è un po' una ricerca

della perfezione, non so come dire

anche

questa cosa qui

non è una cosa

bella che abbiamo fatto Paolo

perché di solito si tiene la coda del filo e io carico a nodo allora rifacciamo perché poi è un

attimo distrarsi ruotatemi un po l'ammalata sul fianco di destra per favore questo che

sta spesso zitta e non voglio disturbati mentre fai delle manovre buona buona così

fermi qui c'è bisogno di vedere apri l'ansa che vediamo il bordo anti mese prendila più sotto

così siamo più sotto più sotto più sotto ok così andiamo ok porta l'ansa qui non abbiamo

un asse solito. E' un po' curticella il filettino, tieni, madonna con che pinza tiene un filo, Maria la mia

pinzetta, tieni che ci affonda la cosa, prendi, no no no a questo punto cambiamo di settore a lui, non

capire bene che di non fare no è giusta perché l'ansa perché potresti fare no non darmi niente

perché è l'ansa che va giù

ce l'hai

in acchi?

il nostro amico

cinese sta facendo un video

da due ore in continuazione

è quella di sopra

è quella su

no portalo di là per favore

fate un attimo

questa è l'ansa nostro minzata

mi piace vederla di qui

seguirla

seguirla

seguirla, vederla di qui

poi questo di qui

questo di qui

e così ci siamo

ok

punto

fermi

è un po' più sotto che abbiamo la 60

crochet

tieni

noi siamo a questo punto

extracorporeo che ci tiene

vicine le anse

e ci aiuta un po' nelle trazioni

al momento dell'anastomosi

quindi è un piccolo trucco. Se lo tirate quel filo non l'abbiamo messo per nulla eh?

branche qui. Lascia morbido adesso. Aspetta, scusate. State fermi. Fermi. Ok, questa la devo

giocare io, essendo una A60 e abbiamo poco spazio.

Sfila, aspiratore che controllo dentro, che non ci sia sangue, ottimo, sottura

se ci hai dell'acqua calda perché un attimo fammi fissare questo state fermi un secondo

non sdraiarla mai la...

ok

scaldati

di là come vanno nella tua sala?

aveva notizie?

bello

complimenti a me

o anche a Monica

è vero che c'è il corso per cui bisogna spiegargli bene le cose

riferimento nella vita giusto che tu abbia ok a fare controllare quella lacerazione che ho fatto

sul fegato prima che mi collago, dammi da bipolare. Se ti può interessare l'ha fatta anche Umberto Fumagalli

eh sì non è che io mi... però è una cavolatina nel senso che collago un movimento un po' troppo

si si si si si no no portalo aiutalo come dammi qua che volevo e mezz'ora che voglio

adesso la riportiamo sotto mesocolica dobbiamo vedere sotto qui per favore giù dai dai dai dai

comparto sovramesocolico perché ci troviamo è una questione di comodità di asse per chi

chi tiene la telecamera per l'operatore ok questa è l'ansa che scende giusto e poi la riportiamo

e questa è quella bigliare perfetto allora qui mi dai un punto di Weichel 12 centimetri più o

meno fammi vedere la curva dell'ansa anastomizzata che è lì e soprattutto nelle persone magre

tendiamo a chiudere la breccia nel meso per evitare che scivoli sul piccolo intestino

di settorino allora jackson pratt a proposito di non abbiamo ancora giusto lo studio non è

lì devo prendere un filo, non è che devo

mirare un buchino

di due millimetri, ok

forbici, si, tira

tira via, buono

giù dammi due

dottoressa

ciao, noi avremmo finito

allora

adesso però se

volete vedere il pezzo? Allora, adesso

noi possiamo far vedere il pezzo, comunque

questo è qua, il colon dov'è?

questa è la nostra ansa

che scende giù

qui non abbiamo niente

mi dai un attimo

da lavare qua

adesso

prossimo step

mettiamo un drenaggino sotto

epatico che passa sopra il duodeno

e va retro anastomotico

che drenaggio usi?

un Jackson Pratt

di quelli piatti aspirativi

ok

lasciamo in aspirazione solo le prime 24 ore

e poi mettiamo a caduta

Poi solitamente se non ci sono problemi è un drenaggio che noi, proprio perché non crediamo sulla questione della fistola duodenale, togliamo in terza giornata quando è asciutto.

l'altra cosa che c'è uno per capire se viene una fissa dodenale settima di

solito ottava giornata dicono o io la mia spalla ok lasciali lasciali via la

garzina campo è pulito adesso porti il pezzo giu allora adesso facciamo una

Una Joanna, un'altra Joanna di qui, no non è questa, se c'è, poi via il fegato, via il pezzo da sopra il fegato, nebbia, adesso bisogna, rimettete piatta la malata per favore, la rigirate verso Paolo, scaldati un secondo.

faccio un piccolo fan e stile lo stilo da lì perché penso che sia sempre meglio un piccolo

fan e stile piuttosto che un allargamento della dell'incisione magari mediana dove dove c'è

l'ottica perché l'incisione mediana è sempre un incisione tu hai l'hai marcato con la tua

te lo prendo io

no, non tu

lo deve prendere Paolo

io il denaggio mi arrangio da sola

io non posso che complimentarmi

perché l'intervento è stato

molto bello, molto dilattico

molto piacevole

ed è stato piacevolissimo

stare con voi

grazie

ho sempre detto

dalla prima volta che sono venuta a questo congresso

che la chirurgia laparoscopica

che ha portato la chirurgia a essere

una chirurgia di equip

tutti assieme

anestesisti, chirurghi, infermieri

chirurgo

e aiuti eccetera

e sono sempre più convinta

nonostante siano passati 30 anni

guarda

l'equip della chirurgia laparoscopica

ma dico

al di là del fatto della collaborazione

con gli anestesisti che è fondamentale

Visto che tu hai vissuto tutta la nascita della chirurgia laparoscopica con le varie cose, le posizioni spinte del colon, io mi ricordo quando il mio maestro, il professor Pugliese iniziava con il colon le grandi discussioni sul Trendelenburg spinto di questi malati.

Poi devo dire che è cresciuto il gruppo dei chirurghi insieme al gruppo degli anestesisti e posso dire intanto veramente ringraziarli perché globalmente è un gruppo che collabora ed è anche proprio motivato dalla ricerca.

Noi abbiamo iniziato un'esperienza con la duodenocefalo e la paroscopia, facevamo il pancreas distale a gennaio del 2017 e stiamo andando avanti, è sempre un intervento faticosissimo, complicato, ma stiamo andando avanti perché siamo contenti di questo.

L'anestesista addormentava il paziente, teneva il paziente addormentato per 8 ore, 7 ore e mezzo, 8 ore, ma la collaborazione dientra, non è che adesso ci impieghiamo molto meno per la verità, perché dopo stiamo parlando di duodenicefalo, pancreasettomia, laparoscopi, non è che adesso ci impieghiamo molto meno perché meno di 7 ore io tuttora nonostante abbiamo quasi fatto 50 casi,

non ce la facciamo insomma scendere, però c'è una collaborazione tale che poi viene

tutta la fatica loro e fatica anche del chirurgo, è motivata dal vedere come sta il paziente

il giorno dopo l'intervento, per cui quelle 7 ore e mezza di anestesia, 8 ore di anestesia

sono un ricordo per l'anestesista e per il chirurgo, per cui è proprio una strada

che si è fatto insieme

ma si continuerà a fare insieme

adesso sono

la soddisfazione più grossa

è che sono loro a chiederli

ma riusciamo a farlo in laparoscopia

per cui ci stiamo spingendo

sempre un pochettino più là

tutta la collaborazione

sui percorsi ERAS

noi potremmo fare l'intervento mini-invasivo

tutto

migliore del mondo

ma se non ci fosse questa

sinergia

non servirebbe a niente

E comunque è nato tutto 30 anni fa e ti posso assicurare che era importante che nascesse. Prima era molto difficile collaborare insieme, dopo è diventato tutto molto più facile.

Dobbiamo portare giù il pezzo nello scavo.

Ok, perfetto.

Bene, io ti ringrazio dei commenti e della compagnia che ci hai fatto.

Vi ringrazio, sia per me che per tutti coloro che vi hanno seguito in sala, è stato importante vedervi e sentirvi.

Va bene, grazie a tutti e a tutti quelli che ci hanno seguito.

Ciao, ciao, ciao.

no aspetta fagli vedere se facciamo il fan esti