L.G. DE CARLIS slim

Che caso state affrontando?

Si tratta di un signore di 73 anni, una cirrosi riscontrata occasionalmente, verosimilmente di origine metabolica, nel senso virus, ferro, rame, tutto negativo, anche versante autoimmune.

fa un controllo ecografico dove rivela questa massa per circa la metà esofitica periferica sul secondo segmento, fa il suo studio radiologico con un'attacca trifasica coadiuvata con una risonanza magnetica dove documenta la presenza di questo unico nodulo e esclude la presenza di altri noduli,

con una clinica tutto sommato, un CELD A6, B7, non ha varici, non ha scite, non ha ipertensione portale sostanzialmente,

con delle piastrine attorno agli 80.000.

Quindi comunque un buon candidato chirurgico.

Appunto, in quanto poi il tipo di vascularizzazione, mi spiace che non sono in grado di trasmettervi anche le immagini perché sono molto belli.

In quanto esofitico, ovviamente, data la dimensione, anche se si tratta di un 4.2 x circa 4 cm, esofitica, quindi cade il discorso del trattamento alternativo iniziale tipo radiofrequenza o qualcosa di simile.

dato il tipo di vascolarizzazione rilevato alla TAC trifasica dove fa vedere in una maniera indiretta

l'inefficacità del trattamento tipo chemioembolizzativo per tipo di vascolarizzazione

vista sede, esposizione e posizione normalmente tendiamo a farla se è fattibile in mini-invasiva

Come ben sai abbiamo un robot da poco, abbiamo iniziato da poco, non abbiamo vasti numeri, però dalla nostra esperienza con i donatori di rene viventi che fa il nostro amico Giacomoni,

abbiamo fatto qualche caso di recessione epatica ben controllata e controllata nel senso il

tipo di malato, la patologia, l'esposizione, le sede, abbiamo un limite grave che non abbiamo

la disponibilità assoluta sempre dell'ecolaparoscopica purtroppo per questioni tecniche anche di

macchina, anche di copertura e di tipo di sterilizzazione, però tendiamo a rafforzare

lo studio radiologico preoperatorio con la risonanza e l'attacco anche con l'eco di

contrasto presso il nostro ospedale.

Per il futuro sai che stanno approntando un sistema ecografico applicato al robot, quindi

quello potrebbe essere utile, perché chiaramente quella laparoscopica hai ragione, sarebbe

utile, però comporta un porta accessorio in più da 10, quindi effettivamente forse

conviene potenziare la diagnostica preoperatoria, come dicevi tu.

Ti ripeto, noi abbiamo la fortuna, non è una regola, però abbiamo la fortuna di avere

delle ottime macchine, sia per quanto riguarda l'esonanza, sia per quanto riguarda l'attack,

in più abbiamo anche la possibilità di fare l'eco con contrasto, però devo dire, è un

un HCC radiologico al 90% ha tutte le caratteristiche e tutti i segnali radiologici, in quanto esofitico

non è la piastrinopenia che ha tutti i centri internazionali, non solo europei, non facciamo

più biopsie, anche perché a maggior ragione, sanguinano, possono fare scherzi, nel momento

in cui la diagnosi radiologica al di là dell'85% è un effetto massa c'è, è evidente

se c'è la ressecabilità si resseca, qualora il tipo di malato non lo permette o lo stato

clinico con termini di condizione clinica come cirrosi di base non lo permette, si prendono

altri provvedimenti. Questo è il tutto, mi sono limitato, concordando

con il professore Decarli, che è il nostro direttore, di aspettare, ho allestito il tutto,

mi sono solo permesso, perché ero lì da un'ora e mezzo, ho solo passato lì con la

fettuccia, quindi non ho fatto niente.

No, no, hai fatto bene, infatti io avevo sollecitato perché non avevo il microfono e vedevo che

voi stavate aspettando per niente, perché eravate fermi.

No, ma no, non per te, ho aspettato prima per Decarli, non per te, non è per te, giustamente

il direttore va aspettato, quindi mi sono limitato solo a circondare l'ilo epatico,

tu lo sai, ma penso anche in maggior parte dei nostri colleghi e amici che sono lì presenti

in aula, perché prima mi hanno fatto vedere lo schermo dell'aula, che saluto tutti.

L'aula è piena, è completamente piena.

Sì, saluto tutti, abbiamo la tendenza di non clampare default, usiamo se serve, se

se non serve cerchiamo di non farlo. Come avviene la recessione? La recessione avviene

con la sinistra bipolare e l'Harmonic Ace e il monopolare con la destra. A novembre

è arrivato il nuovo robot con i quattro bracci, il quarto braccio l'ho attivato, ma penso

di non dover aver bisogno del suo utilizzo, comunque lo vedremo man mano facendo insieme

questa recessione

riescono a vedere un pochettino

l'allestimento del robot

lo vedete?

l'allestimento del robot lo vedete?

si sta vedendo in questo momento

l'allestimento del robot

sostanzialmente

la ottica

devo dirvi che l'ammalato

è stretto

con un addome corto

quindi come

tutti sapete

abbiamo messo la ottica

poco al di sotto dell'ombelico, i due operatori praticamente poco sotto l'arcata costale

di circa 5 cm, sia al destro sia al sinistro, ovviamente in quanto robotico non laparoscopico

è un po' più laterale per evitare conflitti con le due braccia.

Il quarto braccio è quasi sull'ascellare anteriore se vogliamo,

sono proprio poco sotto la dodicesima

sull'ascellare più o meno posteriore

perché sennò avviene un meccanismo di conflitto

tra la mia mano sinistra e il quarto braccio

e poi paraumbilicale sinistro

avevo messo un troco al laparoscopico normale da 10

per il chirurgo che mi dà una mano

facendo la recessione, aspirare, clipare, slapperare

questo è il tutto

la posizione è una posizione francese

con le gambe aperte

un 30° testa in su

anti-trenderenburg

non è piegato da nessuna parte

ok

questo spero di non aver dimenticato tutto

adesso se mi permettete

inizio a darvi la visione dentro

e cercherò di esprimermi

vi prego se avete qualcosa da dire

da suggerire

sono pronto

va bene?

benissimo

Siete pronti?

Adesso avete una visione?

Sì, sì, c'è una visione.

C'è una visione dentro?

Sì, sì, abbiamo una visione interna.

Allora, se avete una visione in scema,

questo qui, praticamente,

è il mio ombro.

Sì.

Quindi un secondo pieno.

E proprio un secondo, adesso, se riesco,

adesso, magari, man mano,

liberando una visione.

Ecco, mentre Slim sta cominciando,

volevo solo the carlis buonasera buonasera come non avevo capito che tu ciao come stai bene bene

vedo tu puoi bene siete a destra che abbiamo chiedere prima sim avete se doppia console o

avete una console sola no adesso per ora abbiamo una console solo sollevare sì sì sì siamo un po

un po' a risparmio però penso che dovrebbe arrivare

sai di fatto

lo chiedevo perché per esempio la chirurgia ipatica

specialmente voi che siete un gruppo

di chirurghi esperti

magari a volte può servire anche l'aiuto

del secondo chirurgo con il quarto braccio

dinamico

altrimenti insomma non è che la seconda console

è soprattutto per il training, la formazione

sì certo certo

ma penso che dovrebbe arrivare adesso

poi c'è

ha seguito un po' questa cosa Giacomoni

che tu conosci ovviamente benissimo

e dovrebbe arrivare

non volevo dire due parole

soltanto sul programma robotico

che stiamo facendo

e tu conosci

questo il programma epatico

di resezione epatica

l'abbiamo cominciato relativamente da poco

però diciamo che è un programma

in cui io credo moltissimo

perché penso che soprattutto

a ponte per il trapianto

la chirurgia mininvasiva

sia estremamente utile

perché vuol dire operare

i malati, che poi porta al trapianto senza aderenze, senza grosse laparotomie, però

anche in questo malato che non potrà arrivare al trapianto per l'età, come avete sentito,

però direi che comunque il vantaggio della chirurgia mini-invasiva è estremamente alto.

Il discorso del robot, a mio parere, è andata via l'immagine, adesso ve la facciamo,

adesso i tecnici stanno cercando di ruotare

ecco qua

dicevo che il discorso

del robot, secondo me in chirurgia epatica

avrà un, tu me lo insegni

avrà secondo me, soprattutto per

questo tipo di interventi

un grosso

riscontro io credo, per cui

credo che sia una cosa

molto buona da proporre

tu sai

che abbiamo da tempo

iniziato il programma della chirurgia

epatobiliare e pancreatica

certo, certo

voi siete un po'

di battuti

però credo

che ancora non siamo a delle conclusioni

definitive ma

confermerei quello che stavi dicendo

pur negli anni

sebbene anche la chirurgia pancreatica sia interessante

però tu sai quanto

un caso complicato

è complicato anche semplicemente

tipo una fistola pancreatica

abbia un decorso uguale sia che abbia fatto la laparotomia

sia che abbia fatto l'accesso mini-invasivo

nel fegato dove non c'è una fase ricostruttiva

è solo una parte demolitiva

credo che sia l'applicazione ideale della mini-invasiva

nel caso specifico della robota

ecco spiegami tu che sei uno dei leader ovviamente

in questi campi

no beh dai è vero, sono cose vere

e spiegami ma perché secondo te non ha avuto questo grosso impatto

io credo che queste siano delle vere indicazioni

estremamente corrente e da ampliare

ma sai io credo che il problema sia questo

che la chirurgia ipatica e tu lo sai meglio di chiunque altro

la deve fare chi la sa fare

cioè non la possono fare i centri di chirurgia generale

oppure un centro di chirurgia generale comunque in qualche modo

sbilanciato verso la chirurgia epatica o la chirurgia pancreatica

quindi questo già impone un certo tipo di competenze quindi un centro

specializzato nella patologia specifica un centro che faccia mini invasiva e di

base tu sai che chi fa chirurgia pancreatica o epatobiliare è difficile

che faccia chirurgia mini invasiva perché chi fa chirurgia mini invasiva parte

dal colecisti poi fa l'anisse poi fa il retto il colo il colon destro

Piano piano arriva alla chirurgia maggiore, quindi non è facile trovare centri che abbiano le competenze specifiche e ora io ti rimando i complimenti ma non sono di circostanza.

Ti facciamo vedere un secondo la fettuccia per l'eventuale pringol, infatti l'ha detto Slim che aveva preparato il legamento.

Non è facile trovare centri che abbiano le competenze specifiche e la determinazione, come avete avuto voi, di intraprendere anche una strada complessa.

complessa, perché tu pensa

a chi ha in mano la professionalità

vostra nella chirurgia epatica

che quando comincia a fare la mini-invasiva

si rimette in gioco completamente

non è facile, capito?

io credo che sia questo il motivo

tu conosci bene

Alessandro Giacomoni

che è qui con noi adesso

salutatelo allora perché non lo sento

e immagino ti saluti, aspetta che ti saluti

ciao Fabio, ciao Alessandro, come stai?

ecco, è stato lui un po'

che ci ha portato

questa tecnica

ma sempre perché voi avete avuto una mentalità aperta

perché siete partiti per esempio

dal donatore vivente di Rene

che è un intervento

non è una stupidaggine

però è un intervento per esempio

che mette meno in apprezzione

delle restrizioni epatiche

quindi si può definire il primo gradino

di apprendimento

che sostituisce

per esempio la chirurgia colica

nella chirurgia generale

quindi credo che l'avete fatto con intelligenza

e questa è la dimostrazione, il risultato

mi fa piacere

detto da te mi fa molto piacere

è ovvio, siete fra i primi centri

che affrontano questo tipo

di patologia con un programma preciso

perché se non si fa così

il programma è destinato a fallire

deve essere un programma

guarda che ad esempio

il rene

abbiamo cominciato

questo programma di trapianto di rene da vivente

adesso abbiamo fatto l'altro ieri

Alessandro ha fatto

fatto, noi facevamo sempre con tecnica hand assisted, adesso l'ha fatto per la prima

volta con tecnica completamente robotica, ed è venuto estremamente bene, con un piccolo

fannest il tiri fuori il rene, però è chiaro, devi avere un'esperienza di base, non puoi

improvvisare queste cose.

No, no, ci vuole un programma, ecco perché dico, se no è improvviso, ecco perché questo

Questo è un altro dei motivi, questo non solo nel settore specifico ma in chirurgia in generale, uno dei motivi del fallimento perché tanti che iniziano con la pretesa di fare una curva di apprendimento veloce, rapida, semplice,

trovano le prime difficoltà, non hanno un programma specifico e sono destinati a fallire, quindi voi siete la dimostrazione di quanto un programma intelligente e ben studiato porta dei risultati.

Io credo che per voi il prossimo step, e non so se appunto sarà, visto che è il settore specifico di Alessandro, sarà il trapianto robotico, che voi sapete che a Chicago noi avevamo già cominciato, ora stanno continuando.

Io ho partecipato al primo e ora è diventato un programma ormai consolidato, soprattutto quasi esclusivamente nei pazienti obesi perché sono quelli dove c'è bisogno di una laparotomia enorme, a cielo aperto una chirurgia complicata e lì effettivamente si vedono i vantaggi dell'accesso mini-invasivo.

Credo che il prossimo gradino potrebbe essere quello.

Cosa stai facendo Slim? Eh no, parla, parla. Sì che ti sentono, no? Sì, adesso è tutto collegato. Sentite Slim? Lo sentiamo un po' lontano, però lo sentiamo.

Parla, parla che ti sento, dammi retta.

Sto cercando di stabilire il mio piano di discezione. Come vedete prima stavo sbagliando, avevo piano su due assi diversi, poi me ne sono accorto e ho deviato.

E' importante di cercare, magari cerco di non essere repetitivo, di non essere con angoli acuti, cioè triangolazione, meglio arcuare, arcuare con di evitare prese strane di immagini,

perché se abbandono la triangolazione con il nodo dentro, inevitabilmente poi si ne accorgitano,

che praticamente da ognuno dei lati, spero il fumo, viene a ridosso della neoplasia.

perché ha un lobo sinistro molto grosso e molto spesso, a parte è legato anche alla patologia.

A vedere le immagini pre-operatori, per esempio in lavoro o di mestiere, di fare un'ala sinistra, un'alaterale sinistra.

Esatto.

vedete che il sangue provate a immaginare una biopsia su una massa elettrica

ecco quello che volevo chiedere al professor Decarli o a Slim

se pensavano che il quarto braccio per esempio a livello di retrazione

di spostamento del lobo poteva essere di aiuto in questo caso

È una questione di altitudine e di altitudine ancora. L'ho provato, l'ho provato poche volte e mi sono trovato un po'.

Adesso se continuo a avere fatica, come vedete, aspiro il fumo.

Pulitemi il croce un po'.

Sei veloce?

Sei?

Lascia stare, comincia a risicare.

No, no, questa è la resezione anatomica

e credo che

rivesta tutti i canoni

anatomici di indicazione

nel senso anche di risparmiare comunque

visto che il fegato è un fegato cirrotico

di risparmiare parecchi ma sano, quindi mi sembra che non ci sia nessuna osservazione.

Certo, forse hai parlato prima con Slim, ero fuori un attimo,

avevamo discusso se fare un'ala sinistra o se fare una resezione segmentaria,

secondo me è meglio così, perché questo è un malato che non potrà essere trapiantato,

Ma se anche considerassimo il discorso trapianto, fare una resezione più limitata, poi adesso la resezione limitata in chirurgia epatica è quella che porta i maggiori vantaggi sia nella chirurgia della metastasi sia nella chirurgia dell'epatocarcinoma, il risparmio per inchimare secondo me è estremamente utile, sono malati che poi dopo non si accorgono neanche della resezione.

Se invece cominciamo qui è chiaro che un secondo o terzo tratto non era scomodissimo da fare, forse magari come tranche era anche più piccola.

Anche più semplice perché è il punto più sottile.

Esatto, esatto.

Però credo che concettualmente non ci sia discussione.

Certo, certo. La chirurgia epatica oggi è una chirurgia di risparmio, ma nel momento in cui dici di risparmio non vuol dire che è una chirurgia più semplice, è una chirurgia più difficile.

No, no, ma guarda, noi avevamo la nostra casistica appunto delle resezioni epatiche che erano praticamente senza alcuna trasfusione, un po' infisciata da alcune resezioni segmentali, non anatomi, perché paradossalmente, poi c'è una spiegazione chiara,

ma le sezioni maggiori vengono fatte poi su piani avascolari

mentre queste specialmente poi cercando di evitare la pringol per vari motivi

e su quelle che non essendo anatomiche poi hanno più sanguinamento

Ma guarda, e questo lo sai, sei venuto qui da noi

insomma a vedere anche come ospite di primo riguardo

ma lo sai che ad esempio tra pianto e divente

tu riesci a farlo veramente senza trasfusioni

che vuol dire che è una chirurgia difficile

la chirurgia, l'epatectomia del trapianto

vivente, ma perché è una chirurgia estremamente anatomica

anatomica

questi piani diversi

sono estremamente più difficili da fare

anche se paradossalmente uno dice

beh aveva una stupidata a tirare via questa cosa

non è mica vero, se la fai

e soprattutto in mini-invasiva

chiaramente in aperto uno

rimedia in qualche modo

anche se la chirurgia è più grossolana

rimedia meglio, quindi siccome la chirurgia deve essere anatomica e quando non è anatomica

purtroppo chiaramente diventa più complessa. Vi passo un attimo il dottor Ferrero che è

qui accanto a me e vuole fare una domanda.

Certo.

De Carli, ciao, sono Ferrero, complimenti per l'intervento di prima e per questo che

stai facendo.

La mia domanda era questa, sono d'accordo che questi tipi di resezione sono più difficili

rispetto a una B6 mediatomia 2-3

perché hai una trancia maggiore

ma la mia domanda è

se non pensate di usare un'ecografia

per vedere i margini

e per vedere il rapporto con la sovraepatica

sinistra, perché la sovraepatica sinistra

scusa, forse mi sono perso

no, no, hai ragione

cioè noi utilizziamo

regolarmente

l'ecografia intraoperatoria

perché questo

tra l'altro come tu ben

insegni perché sei un ottimo chirurgo del fegato e un ecografista eccellente a questo

punto di vista, sai e insegni a tutti che l'ecografia è indispensabile, adesso qui

abbiamo un po' considerato che sia meno indispensabile in questo caso, però è chiaro

che abbiamo molto valutato a livello radiologico la situazione, però sono assolutamente d'accordo

che l'ecografia sia utile in questi come in tutti i casi di chirurgia epatica. Adesso

cercavamo di velocizzare la cosa, però sono assolutamente d'accordo con te di questo.

Certo, volevo solo enfatizzare il fatto che non avendo la palpazione come in open, spesso

usare in maniera intensiva l'ecografia consente di non avere un margine positivo che a volte

Assolutamente, sono assolutamente d'accordo. Il margine, è chiaro, nella chirurgia di risparmio del fegato è assolutamente un fattore estremamente cruciale, per cui avere un margine negativo vuol dire fare una resezione a rezzere, vuol dire dare al malato le migliori chance di colore.

L'ecografia serve per questo, ma serve anche per i rapporti vascolari, come diceva Ferrero, è ormai uno strumento indispensabile nella chirurgia resettiva del fegato.

Sono d'accordo, in questo caso mi piacerebbe sapere dove corre la sovraepatica sinistra rispetto alla trancessazione che si troverà in profondità.

Sì, sì, sì, adesso noi l'abbiamo, sì, si vede, ma purtroppo non abbiamo qui, non abbiamo predisposto di far vedere l'elastra, ecco, perché...

Quello che voglio sottolineare è che con l'ecografia sei più tranquillo perché vedi dove corre la sovraepatica sinistra e sai che la tua trancia decorre a sinistra della sovraepatica e quindi non hai il rischio di poi un drenaggio del segmento 3 incompleto.

in quanto cirurgico avete visto abbiamo preferito di non toccare, non disinserire il legamento rocondo,

infatti era una domanda che volevo fare soprattutto per chiarirlo all'audience

preferisco andare così pian piano

poi vediamo se dovessi cambiare qualcosa

se qualcosa non mi punisce

allora sì

soprattutto spesso una retrazione buona

serve nei momenti appunto come dicevi tu

di non tranquillità

per esempio se c'è da mettere un punto

sulla trancia, su un sanguinamento

che allora il secondo braccio operativo

serve attivamente per mettere il punto

e quindi la retrazione del quarto braccio

a quel punto dà un buon aiuto

Volevo parlare prima con il professor De Gavis, che dice che anche noi, da un certo punto di vista, lo siamo sempre, ma all'inizio probabilmente non sono arrivato. Ho avuto un problema tecnico di macchina, e lo so di macchina, anche se sono sicuro di questo.

Sbrana, volevo un tuo parere, in laparoscopia ho provato a utilizzare il Cusa laparoscopico, qui in robotica non l'abbiamo anche perché la strumentazione è un'ottima strumentazione, sembra abbastanza sufficiente, tu hai esperienza del Cusa?

No, anche noi mini invasiva non l'abbiamo mai usato, anche perché la vaporizzazione crea un po' di problemi.

Io l'ho usato una volta, ma devo essere sincero che forse si può evitarlo, però volevo sentire cosa ne pensavi anche tu.

No, credo che, non lo so, questa è una cosa personale, ma penso che il discorso del Cusa sia soprattutto al solito per rendere una dissezione che in aperto si tende a fare più rapidamente, quindi un po' più spedita e più grossolana, renderla più anatomica.

mentre in mini invasiva e in robotica soprattutto si riesce a essere anatomici credo anche con i

device che sono disponibili perché poi c'è anche chi lo preferisce per esempio c'è il

quello con le radiofreghe il gyrus quindi c'è il gyrus per cui non lo reputi indispensabile anche

tu anche noi non l'abbiamo mai usato credo che noi noi usiamo esattamente questo assetto con

con la bipolare sulla sinistra e l'ultracisione sulla destra.

Chiaramente l'ultracisione impone delle accortezze,

per esempio, specialmente nelle patetomie maggiori,

perché purtroppo non avendo le endovriste,

per esempio nelle patetomie a destra, come nella sinistra,

dove la linea di sezione è dritta, la con le scisto cavale,

purtroppo sia l'ottica, sia l'ultracisione, essendo dritti,

dovrebbero essere nel solito trocare.

e questo purtroppo è impossibile

quindi impone a quel punto un po' di compromesso

nel senso che l'ottica magari rimane un pochino più a sinistra

della linea di transizione

l'ultracision un pochino più a destra

e con la retrazione, ecco perché lo chiedevo prima del quarto braccio

magari si cerca di aggiustare al bisogno

di metterla dritta rispetto all'ultracision

c'è un vaso lì, hai visto?

sì sì sì

E poi una cosa che colgo l'occasione che c'è Ferrero qui, che credo a questo punto tutti i chirurghi, noi l'abbiamo visto all'inizio, soprattutto proprio da loro e dal professor Capussotti, nella transizione epatica ci vuole calma, non ci vuole fretta, bisogna essere anatomici, giustamente poi Ferrero è un maestro in questo,

credo che per essere anatomici l'ecografia aiuti ancora di più, comunque di fatto ripaga molto di più la precisione rispetto alla velocità, soprattutto quando non c'è il clampaggio.

Lo dicevo anche prima, durante la recessione, è vero, sembra un po' tediosa, adesso la tecnica che utilizziamo tutti, perché lo diceva il mio commentatore, che in tutta Italia utilizziamo la stessa tecnica, sembra un pochino più tediosa di quella che si usava, ripeto, mio maestro, professor Belle, era più rapido, era un grande chirurgo, ma diciamo che è una tecnica che paga molto,

Perché nel momento che finisci la resezione, tu hai finito, ma invece poi stavi lì a fare due ore di emostasi, questo è un problema.

Ora purtroppo per noi, Ferrero è giovane, ma io e te per l'appunto ce lo ricordiamo,

io mi ricordo i maestri che erano bravissimi, che facevano delle dissezioni epatiche velocissime

nel momento della resezione, che poi il tempo dell'emostasi alla fine, che 99 su 100 poi

toccava l'aiuto, era il doppio di quello della dissezione e non solo, ma anche le trasfusioni

erano il doppio di quelle che si fanno ora.

Per cui la chirurgia epatica è diventata veramente una chirurgia elettiva e di grande precisione, non bisogna avere paura di perdere un po' di tempo, perché poi lo guadagni tutto dopo e ci guadagna il malato.

Io lo ribadisco, le prime volte questa differenza l'ho vista andando su a Torino da loro e all'inizio anche io dicevo, porca miseria, fanno prevalentemente chirurgia epatica, come si dice sempre, se la fanno durare, sono precisi, ma in realtà non c'entra niente, quella è la chirurgia, va fatta così, altrimenti anche i risultati, sai benissimo, specialmente nei casi oncologici,

gente che fa trasfusioni e che hanno risultati oncologici ancora più scadenti

quindi credo che assolutamente bisogna farsi, ma chi la fa ormai è abituato

insomma non farsi prendere la mano perché la velocità non ha nessun senso

lo paghi dopo

altra cosa che proprio personalmente non mi piace molto

è quella chirurgia epatica che per esempio in mini-invasiva faceva Duluc

che di fatto dopo aver fatto un po' di transizione parenchimale entrava dentro con le stapler

che anatomicamente non ha neanche torto perché praticamente ripeteva in modo grossolano la digitoclasia

e qui lì diventava una suturoclasia da suturatrice di Tong Tatung

e poi chiaramente i peduncoli, uno è quello portale, uno è quello sovrepatico, i peduncoli vascolari

Quindi anche anatomicamente non è sbagliato, però anche lì è una chirurgia molto grossolana.

Bravo.

No, no, no, non dobbiamo cambiare piano, non dobbiamo cambiare piano.

Bravo, appoggiati bene, appoggiati bene, bravo, bravo.

fermo, tirami su di te, fermo, molto bene, molto bene, bravo, fermo così, bravo, stai pronta a pulirmi la bipolare?

Mentre mi pulisci la bipolare, mi inserisci nella mia mano destra la crochette, fermo, la crochette, la mia mano,

Volevo fare una domanda

che esula dal caso specifico

avete esperienza

Pensa voi di resezioni fatte, lo volevo chiedere anche a Ferrero qui accanto, loro non credo perché non mi sembra che rientri nei loro canoni, ma di resezioni fatte con la BIP, con le radiofrequenze, con la trancia?

Sì, ascolta, devo dire questo, io ho, quando ho visto, nell'open non mi piace, devo essere sincero, cioè, nell'archeologia open non mi piace per motivi anche estetici, diciamo, perché io credo che l'archeologia pratica sia anche eleganza, insomma, è bella, anatomica, per cui, insomma, andare dentro a bruciare proprio indistintamente una zona per inchimare, così, insomma, non mi dava grado.

poi dopo ho detto

però tutto sommato nella chirurgia videoparoscopica

potrebbe avere un significato

perché diciamo rende più

però io tutto sommato ho visto che anche la chirurgia

videoparoscopica a maggior ragione la robotica

si riesce a fare con una tecnica

che è quella tradizionale

praticamente uguale alla open

esatto

non vedo comunque per cui questo

ecco sì sì

era la premessa per fare

questa domanda perché io non ne ho esperienza

no

Io credo che fare un vallo completamente cotto, a caso, non anatomico, sia una chirurgia grossolana, come si diceva prima, quella delle staplerate, che si va avanti.

però la domanda che volevo farvi

invece in mano per esempio ad un chirurgo esperto

e quindi eventualmente comunque

per esempio una trancia di sezione anatomica

quindi seguendo i criteri anatomici

può avere un senso, può avere un ruolo

e questo lo chiedo a voi

e poi lo chiedevo anche qui

coinvolgendo Ferrero qui accanto a me

ma ascolta, noi con un iniziale entusiasmo

diciamo, proviamo proviamo

però non abbiamo visto questo grosso vantaggio, per cui non è un… quando hai un'abitudine

con un certo tipo di tecnica la puoi mettere sia a livello open che a livello laparoscopico

e a livello robotico, per cui credo che sia questa la situazione migliore. Non mi piace

tanto da un punto di vista anatomico e da un punto di vista estetico, non so se questo

ha una rilevanza scientifica, per cui diciamo che è però un po' la nostra opinione questa.

L'abbiamo utilizzato molto poco, non ci ha dato delle grosse soddisfazioni ma neanche dei grossi problemi, però direi che continuiamo con questa linea di tecnica standard che stiamo utilizzando.

Io condivido appieno quello che hai detto, ho apprezzato molto quanto avete detto prima sulla trancia che diventa probabilmente lunga come tempo, però potendo eseguirla senza clampaggio sempre più non abbiamo fretta, andiamo a isolarci i peduncoli e andando verso una chirurgia di risparmio di parenchima siamo ormai abituati a esporre le sovraepatiche, i peduncoli sulla trancia,

cosa che non si può fare usando la radiofrequenza, quindi io credo che sempre più sia una chirurgia che è selettiva sulla trancia epatica

perché vediamo cosa leghiamo e dobbiamo riconoscere in qualsiasi momento cosa andiamo a legare.

Mettere degli aghi di radiofrequenza sulla trancia comporta bruciare tutto quello che c'è e quindi anche strutture che devono rimanere

con il rischio di avere delle fistole successive, degli ascessi e quindi io credo che sia da sconsigliare,

anche se in via teorica rende la trancia più facile, ma non perché più facile deve essere migliore, questa è la mia opinione.

Sì, sì, perfettamente d'accordo.

Ho visto le immagini radiologiche dei operatori, come diceva giustamente il Ferrero, so già dove li invoco,

La sovraepatica è una sovraepatica distinta, è già diforcata, non è un troppo comune,

uno che viene mediale, medio anteriore, che copre tutto il terzo segmento, il secondo segmento

superiore al terzo segmento, è un piccolo ramo che va al secondo segmento, che io so

che è praticamente il quarto.

mentre ti cambiano la bombola

sono d'accordo con te

stai facendo una risazione

quello che dicevo anche a me

purtroppo veramente è un problema

perché è nuova la macchina

si pulisce con quella roba lì

che dura 48 ore

insomma

però

siccome mi ero già preparato

nell'immagine

di tre operatori so

e in realtà c'è un piccolo peduncolo

adesso appena riesco a mettere le mani dentro

so già dove

che si può

sezionare con la stampa

adesso cercherò di evitarlo

lasciandolo proprio per l'ultimo

lasciarlo peduncolato

ammesso che sia in grado di farlo

questa è la mia intenzione

comunque siamo a buon punto

come vedete

c'è sparita l'immagine

non abbiamo l'immagine

non c'è l'immagine

no, no, non ho neanche immagini

eccola

adesso si, adesso si vede bene

sei molto cauto nella dissezione

quindi io credo che anche delle sovraepatiche che incontri

puoi riconoscerle

e quindi in questo caso stai procedendo molto bene

si, si

Il messaggio è assoluto, l'ecografia è indispensabile per questa chirurgia, poi con l'esperienza

puoi sopperire, però è indispensabile, al giorno del 2011 non puoi fare chirurgia epatica

se non disponi di una possibilità ecografica importante, non solo, io penso che il chirurgo

chirurgopatico ad alto livello deve sapere fare lui l'ecografia, perché è chiaro che

è fondamentale, magari poi per cose fini può anche chiamare il radiologo, se ha dei

dubbi, però il chirurgopatico deve fare lui l'ecografia.

Io credo che anche per le cose fini, facendola tutti i giorni, alla fine raggiungi l'esperienza

del radiologo nella stadiazione, perché invece nell'anatomia e nell'usarla in maniera

intensiva durante la resezione, è chiaro che sei tu che dovresti saperlo fare, perché

non sei tu che ne hai bisogno continuamente.

Infatti, era più che altro a volte per, magari c'hai bisogno di un'ecografia, non so,

intraoperatore con mezzo di contrasto, magari a volte, noi abbiamo un radiologo, un vianzulli

che è bravissimo, per cui magari, però diciamo che è il chirurgo che deve seguire lui, deve

sapere lui dove sono i piani anatomici, questo è indispensabile, è indispensabile.

Per vero sono tornato appena ieri da Beirut, come tu conosci, lì benessi sono un po' gente un po' strana, per quanto riguarda la categoria dei chirurghi, in quanto tutti addestrati, trainati sia in America sia in Inghilterra, questo tu lo sai già,

Quindi, per rendere l'idea, eravamo a tavola, e siccome sono vulgare, allora ho espresso, guardate, se volete farla come si deve, dovete tenere presente che l'ecografia laporoscopica o robotica, chiamatola come mai, in teologia aperta, è come il vostro chips secondo, senza di lui non riuscite ad andare da nessuna parte.

nel senso

che gli americani non ci credono

darete poca soddisfazione

portare a termine il rapporto

si può portare

bisogna sapere come e quando

e con quale soddisfazione

sono d'accordo

allora lì hanno capito tutti

bisogna fare questi esempi

sennò

sarei curioso di sapere se tornando a casa

poi hanno iniziato a farlo

no no ma io vado

Vado lì spesso, la faccio sempre, all'inizio ho litigato con i radiologi, non mi volevano dare la macchina, con un po' di fatica, però no, no.

Funziona se ripolare, funziona eh?

Se ripolare un attimo, se riusci a ripolare per favore prendi il crochet, prova ad ispirare l'endere gentilmente qui, ispira un po' l'endere per favore.

In effetti come aveva accennato prima Ferrero per esempio negli Stati Uniti siccome non c'è in generale una grossa competenza di ecografia perché si basano in generale a parte la chirurgia epatica in tutte le patologie soprattutto sulle macchine pesanti anche dal punto di vista chirurgico quella dell'ecografia intraoperatoria in mano al chirurgo è una cosa che non viene considerata molto.

quando mi dici pronto

mi devi dire

probabilmente è meno avvezzo

a fare le sezioni misurate

e ecoguidate

certo

mettiti qua

piano piano

succhia lì

grazie

va bene

piccolino è qua

ricorri così

a questo livello si rincorca così, uno qua e uno piccolino qua

quindi il ramo deve essere qui in mezzo

e adesso come vedete avete fatto il salto, lascerò il ponte qua

perché qui dentro, sotto e un po' più in posteriore ci deve essere...

aspirate un po'... ci deve essere il pedenuto

è pronta

ok, dammi la bipolare per piacere

vai

Andrea?

bravo

Andrea riesci a stare qui?

qui dove c'è la mia bipolare

riesci?

via via via

prenditi un Giovanni

prenditi un Giovanni per favore

ok, vieni Giovanni qua

l'aspiratore sembra niente adesso

apri il libro

fermo, va bene così

ritorno sul discorso quarto braccio, che noi in genere nella chirurgia epatica lo mettiamo

da sinistra del paziente perché ha tantissimo spazio, non ha conflitto con gli altri bracci

operativi e serve soprattutto tanto per retrazione, ecco di fatto ci fa questa manovra nel senso

che mettendo dei punti, degli stay stitch, cioè dei punti sul fegato, sulla trancia

e retraendo verso l'esterno, mantiene la trancia di risiezione completamente aperta

come in effetti si sta vedendo ora, che poi è la cosa che anatomicamente dà più sicurezza.

Cioè tu consiglieresti di metterlo al contrario di quello che ho fatto io praticamente?

Sì, noi questo braccio nel pancreas lo mettiamo da destra, come in quel caso, e come nello stomaco, mentre nel fegato lo mettiamo da sinistra, perché di fatto viene da molto lontano e non ha mai conflitto con gli altri bracci e comunque tanto anche se arriva quasi trasversale serve di ritrazione, quindi non ha nessun problema di azione.

Certo, certo, grazie.

Nel mente mi dai il prosciutto.

Aspirami, per favore, un attimo.

Bravo.

Quanti gazi abbiamo dentro?

Mi stai contando bene, vero?

Via, indietro, indietro, per favore, l'aspiratore.

Aspira qui.

Sì, infatti.

Forse.

Sulla pratica.

Sì, ma fai ancora, fai ancora un film.

Adesso che vedi, fai ancora un filino lì sotto.

Ok.

Fermo per piacere, fermo.

Ispira un po', bravo, via, via, via, via.

Preparati un po', se no fai così qua.

Intanto lei ti deve pulire.

Preparati una garza.

Aspetta, c'è la cup già dentro?

Bravo, allora fai così allora, aspetta che te la pulisco un pochettino.

Fermo, fermo che vi forcata.

Stai fermo che ti aiuto io, stai fermo che ti aiuto io.

Non è ancora pronta, va disseccata di più, aspetta un attimo, aspetta un attimo, poi per riuscire a stare fermo un secondo, un altro un po', fammela disseccare un po' e poi la fissi.

Clip, clip.

Sì, sì, lo stai sentendo.

Ascolta.

È bipolare.

Cazzo!

Ma ho capito!

mi dai la mano polare,

il crochet.

Anzi, dammi il crochet

alla mano destra

e l'armic

alla mia mano sinistra.

E pulisci

No, va bene, allora falla con la corda.

Ci siamo?

Non c'è a destra?

Non c'è a destra va bene, poi a sinistra dammi qualcosa, quello che vuoi.

Si può?

Qual è il piano ora per l'avena?

Sono quei due venuti?

Sì, clip.

Ah tu dici stapler, adesso vediamo.

non mi sembra appunto

adesso mi sono fermato apposta

andrò dall'altra parte così anche mi rilasso

psicologicamente

buttami un po' di acqua

poco però, non esagerare

basta, basta, via

e che ce l'ho davanti agli occhi

questa qui, che schifo

così, gentile, gentile, gentile

educa, bene, va benissimo

bravo

tirati un po' indietro

Stai qui sopra la casa. Così, ce la fai? Ok, ok. Mi attivate adesso il giocattolo? Si può?

Adesso attivo, sì.

Aspirami tutte queste schifezze. Se è scomodo con il tuo troca, se è scomodo con il tuo troca,

Spira, spira, spira, dai, basta, acqua, peggio, scivola, oh, bravo, bravo, basta, basta, basta,

aspetta, basta, via, via, bipolari pronta? Va bene, attivatemi il croceo un attimo.

Mi sta venendo un mal di pancia. Via, esci, esci, voglio vedere.

Dammi la bipolari sulla mia destra, per favore, e pulisci il croceo, sulla mia sinistra, pulisci

Fai le vene, fai le vene, fai le vene adesso che è finito, fai le vene, fai le vene, poi si apre tutto, fai le clip, perché vedi che ti cade giù.

Quando siete pronti è pesante, destra a croce, pulito però, siete d'accordo con l'immagine, si vedono bene?

Sì, sì, si vede bene, andiamo.

che è successo? perché è entrato così senza freno? eh? come mai è entrato così senza freno? dovete stare attenti a queste cose qui

bravo Andrea, l'aspiratore, la stiamo dominando da dietro ragazzi, state buoni

Ma neanche per idee

Pensavo volesse andare a fumare

No

Più a destra

Ok

Posso fare una domanda?

Come?

Posso farti una domanda?

Ti volevo chiedere

Se prima di approcciare quel ramo

della vena sovraepatica sinistra, non ti convenga sezionare, ecco quello, il peduncolo di due

per aprire l'angolo, avere più spazio per disseccare la vena?

Hai ragione perfettamente, ma volevo dominare un po' il posteriore per essere sicuro e per

non staplerare o mettere una clip, perché come vedi qui l'avevo sistemata questa qui,

qui mi mancava ancora, quindi mettere la clip senza prepararla, scocciarlo, allora volevo

per essere sicuro, su dietro, infatti adesso tirando via la garza si capisce un po' meglio.

Spostando la garza, così la chiudi, così la apri, vedi?

Tieni così, ci sei?

Mettiamo una stapla.

Voi cosa usate? La stapla, le clip, le homolog, cos'è che usate?

Per un corso così, io sono Ferrero e userei una clip, adesso ti dico sbrana.

No, noi quando è isolata abbastanza bene si usano le clip e si usano gli emolock che tra l'altro si mettono con il robot quindi si possono mettere in qualunque direzione, le mette l'operatore come preferisce.

se magari a volte non è completamente isolata ma anatomicamente comunque ormai è ben definita

si mette anche la stapler

per esempio in questo caso ho fatto il peduncolo per il secondo segmento

e una volta che si apre poi completamente la trancia

a quel punto la vena rimane talmente ben definita

che con la stapler e tra l'altro con un po' di parenchima intorno

con la stapler dà ancora più sicurezza di tenuta

Quelle dell'emolock.

L'emolock c'è.

L'emolock mi ha aperto?

Sì.

E come sono?

La viola.

La viola? C'è qualcosa che mi irrita, non riesco, non ce l'ho ancora bene.

puoi strappegarlo

eh lo so

senti

dammi l'emolock alla mia mano destra

no

ma gli emolock sono aperti veramente?

si sono aperti

via

tirala via

aspetta provo a

devi prenderla tutto

tira dammi un'altra

No, io ho visto, mi sta plegato forse.

Aspetta che ti faccio, gira figliolo il ferro, gira.

no perché il problema dell'emolock purtroppo è che se non è completamente isolato si posizionano male

quando è completamente isolato sono ottime e poi messe col robot vengono messe perfettamente

però quando non è completamente isolato sono un po' noiose

Allora, dammi adesso l'harmonic ace alla mia sinistra e la bipolare pulita alla mia destra.

c'è qualcosa che non va qui

pulisci bene, vedi che fa contatto

pulisci bene la bipolare

adesso non la userò

con quello che ho preparato prima dietro

ma fai quella vena

fai quella vena

via l'aspiratore indietro

della lesione è circa

un centimetro e mezzo quindi non è di

tre centimetri quindi

sembra qui come se stesse andando dentro

ma in realtà sono ancora lontano

adesso mi devo liberare del casino

che ho combinato con l'emolock

ma mi libero

anche perché purtroppo quando c'è la clip poi non si può

più usare la stapler quindi

certo certo

dammi una clip comunque metti una clip qui

Andrea così qui

Non c'è più apporto, puoi fare la tua.

Faccio io?

Sì, fai tu, fai tu che è meglio.

Ok, aspira lì.

Con quell'altro.

Vieni così, verso.

Senz'io non lo penso, non l'ho preciso.

È già clipato.

Sì, sì, sì.

Quella medaglia si è attualizzata.

Bene, ancora lì, dove c'è l'hemoglobio.

No, l'hemoglobio è già accaduto.

Sì, sì, lì vedi, quella lì, quella lì, quella lì.

Ma sì, ho visto.

Adesso fatti quell'altra, quelle due vene lì.

Così è finita.

Spira un po'.

Ok.

Emo lock.

Sì, certo.

Lascia cadere tu.

Lì, clip, emo lock.

Bene.

È grosso.

No, emo lock va bene.

Lo dici?

Le emo lock sono le sei.

Eh?

Sì.

Dai all'endiricola a Zeggio.

Sì, l'altra dietro e poi è finita.

Aspira un po' l'endiricola.

Sopra, aspetta che ti posso vedere.

Ti vedi?

Sì.

che clip hai aperto

dei metalli che dimensioni

lì ci sta l'emuloc

metti l'emuloc

si ci sta

appunto ci sta

provamelo

provami a metterla dentro

se me la tiri fuori

fai con l'ultracision

dammi la bipolare

alla mia destra

tira via l'emolog

all'applicatore

forza figliola

dove si mette l'ultracision di qua?

va bene

vai

sono a posto?

cambiami le mani

giocatola a destra

bipolare a sinistra

attento

Aspetta che ci faccio vedere la visione, ok? Quando posso dimmelo.

Molto bene, adesso c'è quella sotto, stessa roba.

C'è qualcosa che non va con la bipolare ragazzi, non va, vedete?

Tu avvai la mano qua anziché le ginze, siete a bordo?

Non c'è la bipolare.

Non va più la bipolare, c'è qualcosa qui.

Dammi al posto della bipolare la monopolare, veloce.

Croce a sinistra.

Posso?

Ok, ci siamo?

Sì all'aspiratore, che da onde è mio

Con l'accisa non va

Sì lo so

Perché non va?

Perché non va a monofonare con l'accisa

Sì, sì

Brava

Direttore

Devo attivare il giocattolo adesso anziché

Sì, sì

Ok

Ok?

Guarda qua

Aspira un po'

Sì, bravo

Fermo

Via

No Angela, stai dove vieni

Aspira queste schifezze

Ok, via

Vai via

Vieni qua

Stai qui

Si va giù di lì? Bene, vai lì.

Fermo, non avvicinarti più del lupus.

Attivami la piccola anima.

Dai.

Ok.

Via l'aspiratore un po' indietro.

Aspira un po'. Ok.

Va bene.

Dammi l'altra EmoLock.

EmoLock.

Sì, destra.

Fermo, fermo. Via. Dammi l'EmoLock.

Ultracisione a destra. Sì, vai.

Perché se non mollo succede un fin di mondo.

Ah, hai messo scusa.

Io? Aspiro.

Dov'è la mia mano destra?

Fermi.

Attivami la bipolare.

non ha uno

vuole che le mettiamo un bipolare

come?

un bipolare e una polare

la pinza è bipolare

aspetta

dammi la bipolare a sinistra

la mia mano a sinistra

la mia bipolare

mi sentite?

vi devo salutare perché

stanno chiudendo

è finito

l'intervento

è previsto alle 6 e mezza

comunque abbiamo quasi finito

direi che è finito

anzi è venuto bellissimo

la trancia è ottima

ma sai

Sai, io quello che dicevo prima, è un pochino chiaramente più lento, ma però è molto vantaggioso questo tipo di intervento, è molto più lento.

A questa chirurgia non si annoia, perché sa benissimo quanto ripaga, alla fine questa è una trancia che è perfetta, è finita.

Certo, certo, poi il malato domani mattina è lì che va in giro.

Lo stavo dicendo prima, questo è un malato che, ora non voglio dire domani perché siamo in Italia e quindi un po' più di apprezzamento, ma domani l'altro se uno vuole lo manda a casa.

questo è il grosso vantaggio

che dicevamo prima

di questa chirurgia

rispetto invece a quella pancreatica

sicuramente

molti molti complimenti

spero di arrivarci presto

io domani sono giù a Roma

non so se ci vediamo

allora ci vediamo domani

buon lavoro

arrivederci a tutti

grazie