Robotic-assisted resection-anastomosis of second duodenal portion for duodenal Gist G. Ceccarelli

Buongiorno a tutti, ringrazio i moderatori. Sono Maddalena Leongito e lavoro all'Istituto Nazionale dei Tumori di Napoli

nell'unità di chirurgia epato-bilio-pancreatica diretta dal dottore Francesco Izzo.

Questo video mostra l'applicazione di una colla chirurgica a base di cianaclato modificata per raggiunta di un monomero

sulla trancia di resezione epatica al fine di prevenire la formazione dei bilomi.

Dopo una completa mobilizzazione epatica e l'isolamento dell'ilo epatico, l'ecografia intraoperatoria

ci consente di visualizzare una metastasi all'ottavo segmento e due metastasi al sesto segmento.

Il paziente è un uomo di 56 anni affetto appunto da questi secondarismi riscontrati in corso di follow up

in quanto era stato precedentemente operato di amicolectomia sinistra

e poi sottoposto a chemioterapia di tipo adiuvante.

In questo video mostreremo quindi la metastasectomia a livello dell'ottavo

e la segmentectomia del sesto segmento.

Il biloma è una raccolta di bile incapsulata al di fuori dell'albero biliare sostenuta prevalentemente da una fissola biliare di tipo iatrogeno.

La perdita di bile rappresenta la complicanza più comune dopo chirurgia epatica resettiva ed è gravata da una sostanziale morbidità e mortalità.

Nei centri ad alto volume diciamo che la morbidità e la mortalità legate alle resezioni epatiche sono complessivamente diminuite

ma purtroppo l'incidenza dei bilomi è rimasta pressoché invariata ed è compresa tra la percentuale tra il 4% e il 12%.

C'è da dire però che sempre un maggior numero di pazienti arrivano a chirurgia resettiva epatica,

questo soprattutto grazie alla chemioterapia neoadjuvante che porta a un downsizing dei secondarismi

e quindi alla possibilità dell'ottenimento di una resezione di tipo R0,

la cosiddetta resecabilità secondaria, quindi una terapia di conversione.

La chemioterapia però d'altra parte comporta un danno epatico, come è stato detto anche precedentemente,

che può essere un danno epatico sia di tipo specifico, quindi una steatosi, sia un danno epatico ben conosciuto

come quelli da oxaliplatino e rinotecano che portano a una sindrome di ostruzione sinusoidale e a una steatoepatite.

Inoltre ci sono anche i nuovi danni da anticorpi monoclonali, quali ad esempio il Bevacizumab e il Cetuximab.

La nostra tecnica prevede uno strumento a radiofrequenza bipolare per la precoagulazione della trancia epatica, in questo modo noi evitiamo praticamente la manovra di Pringle e evitiamo un ulteriore danno aggiuntivo a carico del parenchima epatico, quale possa essere il danno dai schemi a riperfusione.

In questo modo noi abbiamo quindi ottimizzato la perdita ematica dalla trancia epatica andando ad annullare quasi completamente il ricorso a emotrasfusioni intra-postoperatorie e diciamo appunto il crampo a gelare.

Successivamente grazie a dei device ad ultrasuoni o a radiofrequenza bipolare con soluzione salina che trasporta un'energia termica controllata a livello del parenchima epatica andiamo a completare la dissezione del parenchima fino al raggiungimento ovviamente dei grossi vasi.

Durante tutta la fase resettiva l'ecografia intraoperatoria ci guida in quanto il nostro tentativo è sempre quello di andare a risparmiare parenchima epatico laddove sia possibile e di andare a valutare eventualmente un'invasione vascolare in maniera diretta.

In molti studi è stato riportato il valore di un centimetro come margine libero da malattia e viene indicato come un vero e proprio fattore prognostico importante.

importante. In una letteratura più recente si è visto che questo margine può essere

diminuito fino a 5 mm e quindi proprio in questa resezione noi vedremo come andremo

ad ampliare la nostra area di resezione per ottenere comunque un margine libero da malattia

perché comunque allorché ci sia un R1 o addirittura un R2 possiamo considerare la chirurgia

a tutti gli effetti una chirurgia di tipo palliativo e non più una chirurgia curativa,

In ultimo arriviamo sulla triade portale e ci avveliamo dell'aiuto di una sotturatrice meccanica per andare a fare il controllo a questo punto intraparenchimale della triade portale e completare quindi la nostra segmentectomia.

Dicevamo i pazienti affetti da bilomi hanno un elevato rischio di complicanze, una degenza post-operatoria prolungata e anche una morbidità elevata rispetto ai pazienti senza fistola biliare.

C'è da dire inoltre che la loro gestione deve essere complessa ed invasiva in quanto i pazienti necessitano del posizionamento di un sondino naso biliare, di un drenaggio percutaneo eco e tac guidato e talvolta anche della decompressione dell'albero biliare mediante RCSP e sfinterotomia.

in ultima analisi alle volte abbiamo avuto anche il dispiacere di dover rioperare il paziente

e quindi anche un reintervento chirurgico

quindi non è assolutamente da sottovalutare

dalla letteratura e dalla nostra esperienza si vince che un fattore determinante nella biliostasia

è quindi l'applicazione di una sostanza adesiva alla trancia epatica

ed è per questo che noi abbiamo ipotizzato di applicare il glubran 2

che è una colla a base di cianacrilato modificata per l'aggiunta di un monomero

sulla trancia di resezione epatica

Questa colla è una colla chirurgica di origine sintetica, ha proprietà emostatiche, adesive e sigillanti e una volta solidificata costituisce una vera e propria barriera che consente di avere delle proprietà protettive nei confronti dei principali patogeni infettivi presenti durante gli interventi chirurgici.

Inoltre una volta polimerizzata costituisce una sottile banda elastica che ben si adegua alla superficie di resezione. Può essere nebulizzata mediante un nebulizzatore contenente un gas tetrafluoruretano che è un gas tossico e non infiammabile che viene utilizzato come propellente della colla.

Nel 2014 presso la nostra struttura abbiamo eseguito 95 resezioni epatiche di cui 60 te in pazienti metastatici, di questi il 75% aveva avuto chemioterapia neoadjuvante.

L'applicazione del glubran sulla trancia di sezione epatica non ha portato a nessun tipo di complicanza quindi esente da complicazioni. Inoltre noi abbiamo visto che l'incidenza dei bilomi nella nostra casistica è sì compresa nell'incidenza riportata in letteratura del 4-12% ma è sicuramente inferiore rispetto alla nostra casistica precedente nei pazienti che avevano avuto chemioterapia.

Quindi possiamo comunque concludere che l'utilizzo di una colla a base di cianacrilato è esente da complicazioni e nella nostra esperienza ha diminuito l'incidenza dei bilomi.