F. PIROZZI Robotic Low anterior resction

Allora, vi presentiamo come terzo intervento un intervento di resezione anteriore del retto con approccio robotico.

Il paziente è un paziente di 48 anni, di sesso maschile, con un BMI di 24 e attualmente è un fumatore di circa 20 sigarette al giorno.

Nella sua storia clinica non ci sono patologie evidenti, se non è effettuato una colecistectomia laparoscopica e una fistulectomia anale.

All'insorgenza di stipsi ed ematochezia effettua una colonoscopia che evidenzia la presenza di una massa ulcerata facilmente sanguinante a circa 15 cm dal margine anale,

che risulta essere positiva all'istologico per adenocarcinoma infiltrante.

Effettua quindi una TAC che evidenzia un ispessimento del retto con anche disomogeneità del grasso pararettale.

Non evidenzia presenza di metastasi a distanza o di coinvolgimento linfonodale.

Per cui viene indagato ulteriormente con una risonanza magnetica della pelvi

che evidenzia un marcato, diciamo, ispessimento del retto a 9 cm dal margine anale.

Senza segni di infiltrazione della fascia meso-rettale, invece sono presenti infiltrazioni a livello del grasso meso-rettale.

All'indagine in laboratorio, inoltre, si osserva un aumento dei valori dell'antigeno e carcino embrionario,

Per cui viene posta a diagnosi nel gruppo multidisciplinare che pone diagnosi di trattamento chemio-radioterapico neoadjuvante a lungo corso, concluso fino ad agosto 2022.

Per cui il caso viene ristadiato con una risonanza magnetica della pelvi che evidenzia un eccentrico espessimento del terzo superiore del retto sottoperitoneale con segni di infiltrazione del grasso mesorettale.

La distanza della massa dal margine anale è di 7,2 cm e risulta esserci invasione della fascia meso-rettale a ore 9, per cui viene ristadiato il parametro T, che risulta essere un T3C.

Effettua quindi anche una TAC torace che non presenta metastasi a distanza, risulta essere negativa per metastasi a livello toracico, mentre invece la colonoscopia, dopo il trattamento chemioradioterapico, evidenzia quindi la presenza di una neoformazione a retto di 8 cm dalla rima anale.

inoltre anche all'indagine di laboratorio risultano essere normalizzati gli indici di valore dell'antigene carcino embrionario

per cui al gruppo multidisciplinare viene posta diagnosi di intervento richirurgico

in particolare di resezione anteriore del retto con approccio robotico

grazie mille

Eccoci qua, stiamo posizionando la macchina in modo da fare il puntamento e quindi partire

il chirurgico. Il paziente è in decubito laterale destro con una leggera trendelenburg,

facciamo un intervento a quattro braccia robotica.

Salve, sono Domenico Dinaldo

un assistente del professor Palazzini

innanzitutto

complimenti per gli interventi che seguite

soprattutto con modalità minima invasiva

e una cosa che voglio

sottolineare così rubiamo 5 minuti

nella preparazione

è molto importante perché lo facciamo anche noi

io lavoro a Terni

la discussione multidisciplinare del paziente

oncologico che per noi

onestamente da quando abbiamo implementato

è importante la valutazione multidisciplinare di questi pazienti

al fine poi di fare un trattamento adeguato per loro

non c'è più il paziente che viene indirizzato all'oncologo

ma un gruppo multidisciplinare che prende il posto e valuta il paziente

che se ne fa carico

e poi lo tratta

allora posizioniamo

gli strumenti che noi utilizzeremo

sono praticamente

uno strumento a radiofrequenza

che è il Syncrosy

una pinza bipolare che è questa

che è la Forza Bipolar

e uno strumento da presa

che è la

T-PAP

che vedete qui rappresentata

che ci servirà soprattutto in particolare

per quando andremo giù

per il retto, noi la preferiamo perché ha un'ampia presa e quindi ci consente anche

di fare delle sospensioni piuttosto che delle trazioni, quindi la possiamo utilizzare soprattutto

in questo senso. Allora noi per come hanno insegnato di scuola, dobbiamo lavare l'ottica,

laviamo un attimo l'ottica prima di partire, dicevo di scuola il nostro primo step è l'abbassamento

dell'angolo splenico, quindi facciamo lo scalamento colpiploico, sezioniamo il legamento gastrocolico,

accediamo all'elettrocavità e andiamo in senso medio laterale fino ad arrivare il più lateralmente

possibile, se riusciamo ad abbassare anche l'angolo dall'alto, altrimenti noi ci fermiamo

e poi andiamo via sotto mesocolica andando a prepararci poi la parte vascolare e i vasi.

Quindi primo step, l'aiuto fa una leggera trazione, in modo che mi consente di fare una controtrazione, con l'ausilio di questo strumento procediamo allo scolamento colipicloico.

Per me è fondamentale l'abbassamento dell'angolo splenico per avere un'anastomosi morbida, senza trazioni.

Non mi preoccupo in prima istanza di andare ad aprire la retrocavità, si aprirà da sola strada facendo.

Quindi il mio primo obiettivo è soltanto quello di fare uno scollamento colo-piploico,

generatore che si accoppia con lui permette di avere una velocità di sintesi e taglio elevata

quasi da strumento ad ultrasuoni, per chi è abituato ad usare il Versacealer, l'altro

altro strumento di sintesi robotico, sicuramente perde un po' della sua efficacia in termini

di coagulo, però ne recupera tanti in termini di dissezione e di velocità di azione, che

con alcuni opportuni accorgimenti si fa ben perdonare l'inevitabile, perché è così

così che è un'inevitabile perdita di forza sintetica con la velocità di azione.

Vedete, stiamo già nella retroparità, viene da sé, non è una cosa...

Sì, io lavoro a Terni e noi roboti utilizziamo il Vestasiler.

Sì, diciamo con i nuovi generatori anche il Vestasiler migliora la sua efficacia,

però diciamo questo strumento in termini di dissezione è sicuramente un qualche

cosa in più quindi più da e quindi da quando l'abbiamo adottato utilizziamo

noi nella nostra modalità di approccio abbiamo standardizzati tutto con questo

strumento da fare un poco più avanti colore e

tiene un po verso di te prendi soli me ok ok perfetta della milza andiamo verso

sfruttiamo anche il quarto braccio ci serve a sospendere il mesocolonte trasverso qui

un'anatomia abbastanza chiara visibile si vede bene la mesenterica inferiore arteria

si riesce a mantenere qua preferisco liberare bene il traiz onde evitare che poi quando si

abbassa l'angolo il traiz rappresenta poi la testa di ariete per l'insorgenza poi di un'ernia

retro mesocolica

quindi preferisco

abbassarlo

prendiamo a questo punto la vena

ci andiamo a ritrovare il piano

fettold

e il gerota

più strumento bipolare

mano destra, mano sinistra

presenti in questo piano

li coaguliamo

ho seguito poco la prima parte

farà una total mesoletta rescisa

se non giusto? Sì, sì. Nero era a 9 centimetri la... Sì, la pazienza ha fatto una radiochemioterapia

anche se qui possiamo fare anche così. Di solito io alterno a questo strumento l'uncino perché mi

permette che utilizzo come dissettore, mi permette di preparare in maniera molto accurata i vasi,

quindi scheletrizzando, quindi preferisco, però devo dire che la bontà di questo strumento anche

precisione robotico se posso chiamarlo così sì perché la velocità di azione lo fa sembrare

quasi uno strumento ad ultra suoni non si deve attivare nessuna lama si deve soltanto azionare

il pedale giallo e col vantaggio almeno da quello che vedo che entrambe le branche sono ricoperte

quindi non c'è una c'è anche abbastanza margine di sicurezza insomma sì sì no l'azione è sempre

fra le branche quindi non c'è un'azione diciamo esternamente alle branche un po' sclerotico qua

metto sempre una clip sulla parte che resta per un fatto prudenziale

penso che sia una modalità di sicurezza che sia ben applicata però poi con questi

strumenti si possono anche sezionare direttamente dipende uno come meglio

e ci recuperiamo il nostro piano intraperitoneale, lasciando posteriormente quelle che sono le

si vede bene qui, così come si vede bene il fatto che si tratta di un piano fondamentalmente

a vascolare, piccoli vasillini perforanti si possono dominare con la corrente pipolare,

in questo punto andiamo, si vede già il pancreas, si intravede, andiamo a liberarci, si è una

anatomia molto bella e molto didattica da far vedere in diretta, si vede bene la vena

permette di posizionare come meglio crediamo mettiamo un'altra clip io lo utilizzo perché

faccio anche l'abbassamento della tutta la parte dell'afferenza linfatica alla vena in modo da

trovarmela poi quando estraiamo il pezzo operatori in sede in sede sovra pubblica quindi con la

mini laparotomia di non avere strazioni sui mesi per cercare di trovare la parte libera della vena

sezionata quindi me la prepara e quindi per me è un punto anche se qui in questo caso forse non

sarebbe necessario perché facilmente si vede ma mi serve soprattutto per quei mesi un po' più grassi

dove io mi reperto poi con la clip il punto dove sta sezionata la vena e quindi vado poi a prepararmi

il mese così come faccio vedere poi fra poco, la metto solo come punto, ok, sincrosi, prendiamo

in questa nostra azione di liberazione del pancreas dal mesocolon, il trasverso, a questo

punto ci fermiamo, la nostra garzina che teniamo da questo lato qua la prendiamo, ce la portiamo

facciamo di qua è risparmiato poi quando andremo nella doccia parietocolica non c'entra vedere il

che è la clip, perché dopo la sezione comunque la vena tende a retrarsi nel mese.

che viene dall'arteria mesenterica inferiore, che già abbiamo sezionato,

quindi a noi interessa soltanto l'arcata vascolare, ok, sincrosi, ok,

continuo a pulsare, quindi andiamo all'arcata, a questo punto io per la doccia preferisco l'uncino,

datemi l'uncinio per favore, per due motivi, perché mi permette di fare

un movimento verso il basso e dal basso verso l'alto

a seconda delle mie necessità, cosa che diventa un po' più difficile con lo

strumento che stavo utilizzando prima. Hai lasciato lo strumento? Ok grazie.

Quindi è facile fare sia questo verso l'alto e sia verso il basso. Il pneumo peritoneo fa

Una curiosità Tor Pirozzi, che casistiche avete di restazioni anteriori di retto robotiche?

e quanti numeri riuscito a fare in un anno insomma quante le sezioni sì sì ma con precisione in

questo momento non ti sto a dire ma sicuramente superiamo la sessantina noi facciamo più di 200

anche noi pensiamo sul retto pensiamo anche noi visto che comunque lo utilizziamo ha un

insomma quel quid in più rispetto alla laparoscopia

sul retto vero

insomma

abbiamo la possibilità di avercela

insomma e lo utilizziamo

però soprattutto

nella pervi stretta, nella pervi difficile

il paziente obeso

ci aiuta tanto

la robotica

ha esprimuto i suoi vantaggi

sul retto basso

sul retto extraperitoneale

perché

l'articolazione

robotiche quindi permette di avere una dissezione ma anche sudorare lì in fondo è tutta un'altra

cosa ci sono indubbiamente dei vantaggi e sicuramente in termini di no prendi attenzione

fermati fermati stai prendendo anche dietro ma ferma qua stavi prendendo anche la parte

la terminazione delle cose. Scusate un secondo, ecco qui il pancreas, bene, noi dobbiamo salire

sul pancreas, la calzina ci ha fatto un po' da filo d'Arianna.

Sì, dicevamo, pure che siamo in precedente intervento, come la calzina in mini-invasiva

è paragonabile a un vero e proprio strumento chirurgico, se la utilizzi insomma come reper,

come come punto di trazione eccetera eccetera si si altrimenti rischi di andare nell'ilosplenico

dietro al pancreas invece così metto la garzina me la recupero e visto poi mi sono andato sul piano

L'assistente introduce il suo strogard e adesso lo mettiamo attraverso l'air seal che noi utilizziamo come strogard di insufflazione che ci dà una stabilità e ci dà anche un'aspirazione dei fumi efficace e ci permette di avere poco smog.

air seal che noi posizioniamo fra il braccio 3 e il braccio 4 e come si può vedere noi

utilizziamo partendo dal processo che si vede con l'ando 1 2 3 4 noi utilizziamo con la mano

sinistra i bracci 1 e 2 con la mano destra il braccio 4 e il braccio 3 il braccio dell'ottica

l'unica cosa

quando noi andiamo

sul RET

quindi quando cambiamo posizione

come ho detto prima

quando cambierò posizione

perché

come ho detto prima

posizione in decubito laterale destro

lieve Trendelenburg

poi quando andiamo giù sul RET

noi cambiamo

andiamo una Trendelenburg più spinta

sempre mantenendo la lateralità

in quel caso aggiungiamo

perché nel colon destro non mettiamo drenaggi, nel retto invece mettiamo un drenaggio.

Allora io sfrutto il sito dove metteremo il drenaggio per introdurre un ulteriore trocar,

perché questo mi permette di fare la migliore triangolazione degli strumenti verso il basso.

Il retto si può fare anche mantenendo le posizioni dei trocar così come sono,

quindi utilizzando questi trocar qua però visto che devo mettere un denaro preferisco fare così

perché e conflittualità e quindi sicuramente questo mi facilita aiutarsi anche noi lasciamo

comunque faccio un buco per un drenaggio a questo punto faccio un buco per ritrocare

il limite di drenaggio se si è condiviso nel colon destro e sinistro non mettiamo

del raggio nel retto anche noi

facendo poi un elestomere

di protezione lasciamo del raggio

sull'anastomosi rettale insomma

si si sempre lo facciamo anche perché

l'anastomosi

il retto basso

è un'anastomosi extraperitoneale

mentre invece

l'altra anastomosi è un'intraperitoneale

quindi tutta la capacità

di assorbitiva del

peritoneo viene a mancare

nel retto basso quindi qualsiasi

raccoltino, qualsiasi

diventa difficile che venga riassorbito

di giù nella pelvi, mentre invece

quando

per quanto riguarda il colon destro, avendo l'integrità

del peritoneo

il peritoneo pensa ad assorbire

un po' tutto quell'eccesso di liquido che si forma

nel posto

operatorio, quel po' di liquido

perché poi inevitabilmente questi interventi

che necessitano

di un'accuratezza

emostatica, quindi per avere sempre un campo

efficace di azione

ti induce a curare le mosse

in maniera diciamo

abbastanza

usiamo un termine

scrupoloso

scrupoloso

scaramantico

no no no scrupoloso

è un termine che mi piace di più

altrimenti diventa maniacale

ok allora cambiamo posizione

quindi noi facciamo un doppio docking

anche se con l'XI

è più che un doppio docking

è un doppio puntamento

Perché noi facciamo altro che ritirare la macchina, la macchina rimane sempre allo stesso posto, andiamo un trendelenburg spinto inizialmente, poi lo riduciamo piano piano, lo diamo solo un trendelenburg spinto per dare la possibilità alle anze di posizionarsi nel modo giusto e quindi liberare la pelvi.

e poi riduciamo la trendelenburg lentamente

e poi riattacchiamo il tutto

adesso va bene, lo vedrete

allora, inquadrate giù la pelle

mettiamo prima il troger

io utilizzo un drenaggio laminare come drenaggio

quindi drena dovunque lo metti

in qualsiasi posizione lo metti

il troger lo posizioniamo in sede

appena un po' di sopra dell'ombelico

il più lateralmente possibile

in modo da fare una giusta triangolazione

perché anche in quella posizione non essendo un drenaggio tubulare

drena comunque a prescindere

quindi sfrutto il fatto di mettere un drenaggio laminare

con il fatto di posizionare in una maniera più adeguata

il trogar che poi utilizzeremo come quarto braccio

ok, introduciamo

ok, perfetto

bene

quindi questo diventa braccio 1

e il 2, 3 e 4 restano quelli là come primi variati

come prima. Gotrate la pelvi, dai dai dai ancora Trendelenburg, non ti fermare, ok basta così, basta così, basta così, aspettiamo un attimo, inquadra sempre giù la pelvi, dai un po' più di campo, si vede l'uretere di destra qui, ok perfetto, allora riduciamo, inquadra sempre giù la pelvi, torna un po' indietro con l'ottica, torna un po' indietro con l'ottica, ok perfetto, riduci un poco il Trendelenburg, poco per volta, fermati, vai ancora, vai un altro poco, togli un altro poco, ok basta così,

vai basta ok vi avviciniamo di nuovo la macchina ruota ruota ancora ruota vai metti dritto raddrizzati

raddrizzati ok ok vedete come non è che occorre tantissimo tempo per cambiare posizione e quindi

di attaccare il tutto in genere in cinque minuti si si fa tutto dobbiamo l'ottica che è sporca per

mettiamo l'uncino qua, preferisco seguire sotto visione l'introduzione degli strumenti

perché al tempo stesso posso controllare anche la possibilità di escursione dell'ottica,

lascio lo strumento e quindi mi permette di fare un doppio check, capire che escursione

sistemiamo un attimo i vari conflitti fra le braccia robotiche tempo di sistemare ok possiamo

andare preferisco l'uncino perché permette di fare anche una distezione molto fine forse anche

anche meglio delle forbici, anche se però utilizzare le forbici penso che permetta di

all'uncino robotica è uno strumento eccezionale, veramente eccezionale, forse è superiore

alle forbici, poi dipende ovviamente dall'intervento e dall'abitudine del singolo operatore però.

penso che meno male si possono mutuare come effetti

qui dovendo fare un'esezione del retto dovremmo fare anche una duplastectomia

ripassiamo sul lato sinistro

adesso diventa molto più semplice

tira su, tira su, tira su

aspetta un attimo

afferra da quest'altro lato fuori

aspetta

vai afferra il meso

no

non preferisco far tatuare le lesioni del retto

sono un tatuaggio che si chiama

dito

perché

il tatuaggio nel meso retto

ti colora tutto il meso retto

si si si

condividiamo

anche noi nel retto vero

preferisco si

soprattutto se è un colon

etichettato come discendente

o angolo

epatico, angolo sprenico

preferisco o lesioni

non visibili tipo

lst, cancerizzate

lì preferisco

sempre il tatuaggio

lo facciamo fare sempre, ma sul retto non mi piace

perché

ti colora tutto il mezzo retto

e poi tu

hai un

colorante vitale

che si chiama dito

il retto vero

diciamo viene riassorbito

da tutto il meso retto

effettivamente da

e poi non si capisce più niente

si esatto

almeno questa è la mia esperienza

perché ci abbiamo provato

a fare queste cose

e ci siamo ritrovati

con questo quadro

si vedono bene le terminazioni nervose

io non cerco mai

piccoli punti di filtrazione del mesoretto penso che sia questo qua non lo sento un po più ok

vediamo da dietro, mettiamo sempre, tira su, tira su, tira su,

Antonio vogliamo mettere un ditino dietro,

lì stiamo proprio sul pavimento,

questo strumento mi permette di sollevare,

no, qua a che distanza stiamo?

E se senti qualche cosa?

No, senti qualche cosa?

aspetta aspetta aspetta un secondo perché aspetta un secondo mi metto in posizione aspetta no perché

penso che tu sentivi l'altra il ferro senti la lesione perché quello c'era il ferro che era

appoggiato e qui no no in avanti dico c'è il ferro c'è il ferro ok stiamo sotto la lesione no va bene

allora il modo di mettere la sudoratrice vediamo se va bene

datemi la sudoratrice per favore

aspetta un secondo

no no dicevo

sudoratrice

sudoratrice di carica verde

giusto?

si si carica verde

sure form da 45

si che è più agevole

nella pelle

si

perché sembra

uno svantaggio

dicevamo che utilizzi una 60

però

rimetti il dito

questa sudoratrice riesce a fare una compressione automatica, quindi io preferisco sempre aspettare

un poco prima di attivarla, un po' mutuando quello che facciamo abitualmente con le altre

sudoratrici, anche se questa qua se ritiene che lo spessore del tessuto sia maggiore si ferma,

fra un'autocompressione

e poi dopo

ma la cosa importante di là di questo aspetto

che è quanto dire

c'è un'altra carica

c'è anche il fatto che

c'è un giunto piccolo

che permette anche un'angolazione

fino a 55 gradi

e quindi questo permette di avere

un maggiore effetto

di verticalizzazione della strutturatrice

e quindi permette

anche di applicare meno cariche

si è diventato fondamentale

è un aspetto molto importante

e invece per l'anastomosi

che diametro

utilizzate per circolare?

in questo caso lo vedo abbastanza ampio

quindi noi utilizziamo

una strutturatrice circolare a trepola

fila di punti

utilizzeremo una 31 nera

rilascio

avanti

vedete come

l'angolatura sia

abbastanza importante il tipo di angolatura che riesce a dare. Utilizzate il vende di

indocianina o no? Sì, per il vende di indocianina utilizziamo fare una procedura, la facciamo fuori

dal colma, non per altro perché stiamo facendo uno studio con la Facoltà di Ingegneria di Napoli

qui in cui vediamo c'era ancora è rimasto un poco va bene mettiamo comunque un'altra carica

sì sì mettiamo un'altra carica un poco poco però mettiamo mettiamo anche se vedete tutto

chiuso poi riesco a tagliare con un'ulteriore carica piuttosto non ho infilato fino a giù

pensando che ce l'avrei fatta e questo è stato un piccolo errore perché pensavo di essere andato

ben oltre avrei potuto sfruttare quel centimetro che è rimasto libero in alto

ce l'avrei fatto a sezionare qui vabbè diciamo è un'ulteriore carica di giusto

descritta quella piccola area di infiltrazione del mesoletto, qui si vede un po' gastrica,

quindi penso possiamo essere della pulizia, questo è l'uretere di destra che va qui,

ok quello di sinistra in questo punto qua perfetto penso che non sia necessario fare

nulla qua perché appena un poco bene allora prendiamo un po' tutti gli strumenti dai tiriamo

attenzione, attenzione

accendiamo le luci di sala

datemi un camice

un camice

non ho capito bene la domanda

che è stata fatta

dicevano

la sezione e quindi l'estrazione del pezzo

avviene su Fannestead e su McBarney

come fate risolverlo?

si, si, no no no

facciamo una trasversale

quindi diciamo

un pseudo Fannestead

perché per me è un fanno molto più ampio

di quello che facciamo

io la chiamo

incisione trasversale sovrapubblica

perché un fanno è molto più ampio

ha ragione

ha ragione

però si ci troviamo

è quello che

ho preparato

prima

l'asse della mesenterica

a Vena perché così c'è più

poterlo fare

da questa incisione

così non l'abbiamo sentita

diceva

no, dicevo

abbiamo un po' di problemi con l'audio

ora avvise un attimo la regia

e dammi l'altro mito

pronto, mi sentite?

puoi incacciare anche dietro

si, ora la sento

diciamo che salta, però la sentiamo

adesso mi sentite?

si, pronto?

la sentiamo a tratti

questo qua, metto il pavimento in basso

adesso mi sentite meglio?

si ora si dicevo mi sono preparato all'interno l'asse della vena mesenterica attenzione a questo

filo qua dietro ad alas cita questo obbligo fossili accorciare la lunghezza e poter estrarre

questo, aspetta, l'asse venoso che dicevo viene fuori, si dottor Pirozzi si può spostare un po' la scialitica perché abbiamo il riflesso della luce, si si passiamo anche, spostano un poco, o meglio così, solo due secondi, ecco si vede molto bene si, ok, lo abbiamo proprio così, siamo più, perfetto, no no ora vi lascio, vabbè andiamo a lavorare, ci vedete,

No, non mettete perché... va bene così, metti un po' lontano, non ti preoccupare.

Allora, dove ci fermiamo?

Qua.

Ci prepariamo il meso.

Il reclamer.

Metti qua.

Chiudi.

Metti un altro qua.

Come sono le immagini?

Si vede molto bene, sì.

Divide un po', metti dentro qua, divide.

No, dentro il buco.

Un'altra.

Un'altra.

Dammi una calzina.

Ok, ce l'ho fa'.

Dai.

Allora, la prova al verde in docenina che noi facciamo sempre perché la sezione la facciamo guidata con il verde in docenina, la facciamo fuori prima di posizionare la testina per due ordini di motivi.

Uno perché riteniamo che sia la cosa più giusta da fare perché altrimenti bisognerebbe sezionarlo dentro l'addome, ma due perché stiamo facendo uno studio, come dicevo prima con la Facoltà di Ingegneria di Napoli, per dare una valutazione oggettiva, più che soggettiva, soltanto quella sensitiva, per dare una valutazione oggettiva a quello che noi andiamo a dire circa la bontà o meno di quella visione

nel momento in cui mettiamo il verde in docenina, perché c'è uno dei miei aiuti che sta facendo un dottorato di ricerca

che ha per oggetto questo argomento e quindi dobbiamo fare tutta una serie di cose,

quindi quella di non mettere le mani mai in mezzo, quella di inquadrare prima il colon in bianco,

poi mettendo la funzione per la detenzione del verde in docenina,

trillare per 40 secondi e verificare poi, iniettarla sempre allo stesso modo.

Stiamo facendo questi detenuti per avere poi un'attività di questa funzione che andiamo a fare.

In modo da essere sicuri che quello che noi diciamo prova il verde in docenina efficace,

quindi buona sia veramente quello che facciamo quindi sostanzialmente rende un parametro

soggettivo un parametro oggettivo stiamo studiando per trasformare da un parametro

soggettivo ad un parametro oggettivo prendiamo il bipolare un'altra legatura ok dai dammi un'altra

bene

allora

spegniamo le sciolitiche

dobbiamo prima l'ottica

se noi diamo

tra pochi secondi le immagini

dell'ottica

in modo che così

la funzionalità

toglie ancora

ti dico io quando la devi dare

sei pronta?

ok

aspetta

Ok, iniettiamo adesso, mettiamo il finale per quando è iniziato, ecco qui che è già arrivato, datemi il rastrello, attendiamo una quarentena di secondi per vedere la distribuzione, però bisogna diffidare da colorazioni tardive, perché quello è solo un indice di diffusione ma non di corretta vascolarizzazione.

Così come dicevamo prima fare sempre l'induzionina dopo, non è il caso del retto, però dopo la legatura dei vasi, come può essere su un colon, su un altro viscera.

Vedete come si è colorata abbastanza bene, rapidamente, quindi possiamo dire che è una prova valida, efficace.

L'altra cosa che ci chiedono sempre è di non mettere le mani quando mettiamo il rastrello, ok perfetto, adesso possiamo accendere le luci di sala,

Allora, questo è il nostro piano posteriore, buono, piani laterali, qui c'era questo un

po' di spessimento del meso, ma è integro, anche qui è integro, la lesione è proprio

in corrispondenza di quell'ispessimento che dove c'era la vescichetta e dove c'era

da questa parte anche dell'ispessimento del mesoletto, ok, e siamo almeno 4 cm sotto.

Questo è un messaggio importante da mandare a casa perché i nostri anatomopatologi, e

devo dire giustamente, sono molto severi con le nostre istruzioni sul mesoletto, giustamente,

sempre nero

penso che prendiamo la 31

stacca il cerotto

stacca anche il posto

ok perfetto

li mettiamo tutto dentro

li posizioniamo

questo qua è quello

posizioniamo

mi sentite?

si a tratti ma sentiamo

si adesso deve andare meglio

perché vedo anch'io mi sento meglio, forse può darsi che quando mi sono messo vicino al tavolo operatorio

mi ha allontanato dalla postazione della regia, quindi può darsi che era questo.

Sì, la sentiamo bene, sì.

Eh, perché sento anch'io il ritorno che viene in maniera più adeguata.

mi sono dovuto lavare giusto per far vedere qual è la nostra modalità di fare i perdi in

docianina ok diamo la lateralità per favore ancora un altro poco dai un altro poco poco

poco ok va bene così togli un poco di questa trend ellenburg togli un poco fammi vedere

raffredda al retro un attimo al retro un attimo al retro ok ancora togliamo ancora un altro poco

Ok, bene, io cerco di mettere una trendelenburg di minore grado possibile, quindi mi regolo, prima metto una molto spinta per far sì che le anze vadano verso l'alto e poi piano piano la rimuovo e quindi metto il giusto, valutando il rapporto a come si distribuiscono le anze, ma più la posso raddrizzare il paziente o la paziente meglio è.

a me no

dopo fa anche la chiusura

dei mesi o no?

come?

mette anche dei punti sui mesi o no?

no, allora

io rimonto

il robot, perché uno potrebbe dire

perché a questo punto non fai

la paroscopia, cioè sfrutti

così potresti

potresti velocizzare il tutto

non lo faccio perché potrebbe

facciamo comunque la prova al blu di metilene

per cui se è necessario

Devo mettere dei punti, meglio metterli là sotto e meglio metterli robotici, quindi questo è il modo, rimetto di nuovo la macchina in azione, per cui potrebbe dire faccio l'anastomosi, è così, ma si può sudorare nel punto in cui è sempre meglio, secondo me, e il robot ci consente di fare in punti estremi.

Un attimo come procede il tutto, siamo quasi, dobbiamo già subito riposizionare il tutto,

vedete quando vi è venuto l'equip, permettetemi di ringraziare un po' gli anelli, tutti gli

infermieri di sala operatoria, la mia equip, perché se si riesce a fare tutto questo nel

migliori dei modi è semplicemente perché tutti fanno quello che devono fare nel migliore dei

modi e quindi tocca a me ringraziarli per quello che fanno gli altri bracci

metti un po' più dritto, ottieni il sincrosin qua, ok, ma devi puntare, no, punta verso l'alto,

no, punta verso l'alto, altrimenti qui non ci riesci, eh, vai, vai, vai, punta verso l'alto,

sì, togli un poco, poco, poco indietro, per favore, poco, poco, indietro, ok,

tirando un po' indietro, ecco qua, punto un po' più di là, perfetto, ok, togliamo, lascia, molla, ok, mettiamo la tira, rilascia, ok, perfetto, aspettiamo prima un po' di mossa di là, ok, vedete che siamo proprio fra i muscoli,

mettere una 31

per fare una stoma

però la parte prossimale del colon

la 31 non c'entrava

quindi abbiamo dovuto

rimodificare

mettendo una 28

ma mantenendo sempre

lo stesso colore

quindi sempre

triplo stato

si, triplo stato sempre

ok, allora esci così, apri per favore

ok, perfetto, transsuprale

mettiamo la condizione giù

un attimo che sistemo queste france bibloiche

ok, cominciate a avvitare

avvita sempre, avvita sempre

avvita sempre

avvita sempre, avvita sempre

se è ben posizionato è dritto

è dritto

aspira un poco, perfetto

andiamo alle anze da qui

si vede, il fatto di dover liberare

il meso

dal pancreas

lo dimostra proprio questo

nonostante tutto

questo non significa che il colon scende morbido ma quello che fa la differenza è questo

deve essere libero, una volta si dice ma quello è ridondante, si sarà anche ridondante però quello che deve essere

definito è il meso, il meso è dritto, il colon è dritto, ok non ti preoccupare, allora vai spara

puoi aprire, quando senti lo scatto rimuovi tutto, vai apri apri, non metto acqua per un semplice motivo perché con questa posizione al massimo arriva qui l'acqua

se voglio riempire qua tutto mi va dietro perché giustamente questo è un punto più declive rispetto al punto dell'anastomosi

Quindi è importante il blu perché ho visto che quando c'è una piccola effrazione il blu funziona benissimo, vai, il blu, metto una garzina posteriormente perché così mi aiuto ad avere anche sempre un'ottima sensazione oggettiva e non di quello che penso io, così per gli stessi colori sono sicuro che c'è, mettiamo una 30-40 cc di blu di metilene per via transanale e poi iniettiamo dell'aria giusto per aumentare la tensione sull'anastasia.

vedete già mi sembra qui, vediamo un attimo, inietta l'aria, inietta ancora e poi datemi un punto sicuramente

perché anteriormente c'è una minima filtrazione, diciamo ok, penso che sì, vediamo, c'è una piccola calorazione

vediamo posteriormente se c'è qualche cosa. Posteriormente non c'è nulla perché vedi che

non ci sono colorazioni. Perfetto. Allora datemi un puntino per favore, datemi i portaghi. Vedete

l'importanza di rimontare i robot perché qui poi in laparoscopia, per quanto sudo nella

la laparoscopia

e quindi ho imparato

tutti i trucchi

che mi ha insegnato a fare

tante cose

penso che

faccio della differenza

questi sono degli ottimi consigli da portare a casa

per chi si approccia comunque

alla chirurgia robotica in generale

la laparoscopia

a questo punto l'avrei dovuto mettere

così

perché l'unica posizione essendo uno strumento rigido con il robot io lo posso mettere così

questo lo puoi mettere soltanto così con il robot non c'è altra possibilità per metterlo così poi

il punto si riesce a mettere lo stesso chi è esperto lo riesce a mettere perché prima del

quindi diventa più semplice in queste cose che ovviamente non avranno mai un risultato

scientifico, perché questo è pure una roba metodica.

Ripetiamo la prova e vediamo come va, se c'è necessario di trovare un altro punto,

vediamo, gli metto di nuovo la cartina perché non si sa mai, vediamo sempre posteriormente,

vai di nuovo, vai con l'aria, una sola siringa da 100 e ti fermi, lascia la siringa iniettando

dentro non far uscire niente non va far uscire è fatto uscire devi iniettare e mantenere cioè

mantieni la siringa appoggiata al suo sedere ok mantieni un po così mantieni sempre così perfetto

ok vai vai puoi lasciare non si vede più nessuna colorazione bene vediamo sempre dietro un poco

anche dietro se visto ok perfetto allora un attimo devo tagliare un attimo questo qua dietro è sempre

ok ok tutto pulito e tagliamo fuori ritorni questo portare del signore si mette la tipa

allora prossimo step colla ok vediamo che comunque il collo non scende morbido è qui che si gioca

un eventuale perna in questo punto qua aspiriamo da sotto per forza e quindi è qui che noi dobbiamo

mettere la colla non serve metterla dappertutto ok basta basta basta metti la colla metti la colla

metti la colla, tieni un po' più sollevato, ok, non teni uscire fuori dall'aria, un po' più verso i piedi, solleva sempre un poco, torna verso la testa, ok.

Utilizzo sempre la colla per lo sposalizio dei mesi?

Sì, allora io la utilizzo soltanto a sinistra, perché qui ce l'ho, è più pericoloso, diventa un po' più pericoloso mettere punti, e quindi preferisco sì.

mentre invece a destra le linee iniziali le chiudo con D, quindi sigma è a retto, se ne colla, per il resto punti, vogliamo aspirare un po' qua sopra, vedete che ci sta, perché c'è questo, aspetta un attimo, vai qua sopra qua e vediamo un attimo, aspetta sempre, aspetta, aspetta, vai sempre là dietro,

ok vediamo controlliamo un attimo la cosa

vediamo un attimo

ok deve stare un sicuro

qui

metti un po' più dentro

no no vai piano piano

metti un poco dentro questa droga

droga qua

vai un poco dentro

un altro poco ok basta basta

basta

vai aspetta

vedi quanto sono accumulati qua

piano piano non esagerare

probabile un piccolo vaso mentale

si si si

infatti ha fatto le mosse

vabbè ma ora controlliamo

aspetta, piano piano

facciamo così, guarda

ti aiuto lì, ma tira fuori

tira fuori, vai, tira fuori

tira fuori e ti aiuto

vai, vai avanti

butta un po' d'acqua fuori

ok, non esagerare

aspira, butta un po' d'acqua

ok, aspira

lo diamo sempre, vai

Il paziente è ancora in Trendelenburg? Sì, lo togliamo, metto un attimo di drenaggio e poi

cambiamo posizione, però vedete che non rifornisce, quindi era quello che ho coagulato inizialmente.

ok allora facciamo però purtroppo quello possiamo verificare questo è il bello

del robot non avere il tavolo abbinato voi eterni ce l'avete

purtroppo per adesso no e quindi poter cambiare la posizione è facile

mettiamo il drenaggio ok perfetto adesso c'è sto Antonio che dopo

faranno l'ideostomia

anche questo

che ora ripetiamo l'ANSA

io mi stacco

e loro faranno

l'ideostomia

faranno questa cosa così

è vero che lavoro a terra

dottor Tirozzi ma sono scuola napoletana

per cui essendo casertano

insomma un po' lo sento

l'ideostomia dopo quanto tempo la chiude?

ma la chiusura dell'irostomia

io dico sempre

nel più breve possibile

non bastano meno di 40 giorni per fare

una rettoscopia

e poi dipende se il paziente

deve fare una chemoterapia

sistemica, se ha

una fistola anastomotica

sono tanti i fattori

quindi è un po' difficile poter dire

per un'astomia

che non ha nessun problema

per un'anastomosi che non ha nessun problema

Penso che anche dopo tre settimane si potrebbe chiudere l'astomia,

perché dopo tre settimane tu sei sicuro che non fa nessuna decenza, quindi così.

Però devi seguire, fare l'aretoscopia, se è tutto a posto e non devi fare niente

dal punto di vista oncologico, lo potresti anche richiudere.

Al limite lo fai riprendere meglio, lo fai passare un paio di mesi, giusto così.

Ma prima la togli e meglio è, perché tutta quella che è la problematica

La depreviazione terrestre è lontana dall'intervento e più i fattori si allontanano, almeno questo abbiamo visto in un'opera di coloproctologia dove vengono studiati tutti questi pazienti, vengono seguiti e abbiamo visto che più ci si allontana dall'intervento e più i fastidi aumentano.

Fate anche robotica di pavimento perdico?

Si, si facciamo anche, più che una riabilitazione in senso, diciamo, facciamo per adesso alcuni rudimenti di riabilitazione del pavimento pelvico.

No, no, devo dire interventi robotica di pavimento pelvico.

Ah, sul pavimento pelvico, di sospensione, di rettopesti.

Si, si, si.

Si, ne abbiamo anche fatti di questo tipo qua robotici.

è stato anche oggetto di una nostra pubblicazione

ok

uno, vado un attimo a rivedere questa cosa

vedete che mi sembra

che non si fornisca

sembra un po'

aspetta

poi dopo facciamo

il robot cambia posizione

aspetta che ti metti in posizione

c'è quella plica

lì sulla

che non mi piace

la posizione

mettiamo in attimo

Metti prima, dai tira fuori, devi tirare fuori, perché fai questo? Perché fai questo? Tira fuori, tira fuori, dai metti il stiraccio, togli anche la lateralità, lascia un po' così adesso, dai anti-trendelenburg, vai vai vai ancora, vai ancora,

per capire se c'è una plica, ok, vai, lava, lava, aspira, lava, lava, vedete si sta sempre

più schiarendo, quindi, si, si, si, ritorno di lavaggio, si, si, era quello, no, perché

queste sono cose antipatiche, perché poi alla fine ti costringono poi ad andare a rivedere

il paziente perché fa un emopatitoneo per una sciocchezza, per una sciocchezza si, ok va bene così, va bene, ok perfetto, ok, non devo parlare, quello si riassorbe,

Noi abbiamo questa abitudine di chiudere, quindi suturare, gli accessi da 10-12 e coagulare, in questo caso da 8 o da 5 se agiamo per via la paroscopica.

Noi invece normalmente chiudiamo soltanto quello per l'air seal, quello di servizio che è più grande, gli altri tendenzialmente li coaguliamo sotto visione.

Sì, perché penso che sia giusto coagularli, uno si fa le mosse, due si ha una retrazione anche di conseguenza, anche se da un lato potrebbe creare questa irritazione peritoneale un'aderenza, dall'altro lato sicuramente non si infila niente dentro.

A me mi è capitato di vedere una parruccella su un sito di accesso e trocar da otto, mai visto su quelle da cinque, ma su quelle da otto l'ho visto.

Sì, sì, anche noi siamo convinti che comunque il coagulo serve anche a chiudere il pretoneo, soltanto che in letteratura non c'è nessuno studio che ovviamente...

Sì, certo, no, no, no, l'ho detto prima come parte del punto.

In base empirica anche noi siamo convinti, sì.

Sì, sono cose legate all'esperienza quotidiana che nessun scientifico potrà mai dimostrare

volta di rioperare una persona che fece la parocele in quella da 10-12, a distanza stava

a casa e erniò circa una centinaia di centimetri di ilio all'interno necrotico quando è arrivato da noi

perché si aveva tenuto per circa dieci giorni il paziente pensava che era un ematoma

poi chiamò dopo 7-8 giorni e mi disse se mi vedo gonfio, io pensavo che era un ematoma

quindi invece era un'ansia ileale, venuto e un'ansia ileale necrotica nel sottocute

quindi da allora non metto più drenaggi in quel 10-12 ma li chiudo, riesco a mettere

dal lato contrapposto, dal lato sinistro, facendo un piccolo forellino, mi dà almeno

più garanzia, modo di vedere rispetto a un accesso a 10-12, solo se sono proprio obbligato

Una domanda diciamo fuori campo, protocollo ERAS sì o no?

I pazienti iniziano a mangiare dal giorno dopo, compresi anche i pazienti con il retto, l'unica cosa che catetere e drenaggio nel retto io lo tolgo in terza giornata, però l'alimentazione, la mobilizzazione e tutto lo facciamo subito prima,

Per un semplice motivo che si può avere, per la distezione pelvica che noi facciamo,

si può avere un problema di ritenzione urinaria.

Non ha nessun senso, però vedo che se aspettiamo, perché mi è capitato,

togliendo le prime giornate che poi avevano ritenzione urinaria, o meglio non tutti,

allora abbiamo dovuto rimettere il catetere e quindi questo poi c'è iniziato a stare qualche giorno prima di rimuovere.

praticamente togliamo tutto

anche dalla prima giornata

si alimentano, si mobilizzano

se qualcuno è abbastanza

compleante

anche la sera stessa

dell'intervento incominciamo a farli bere

incominciamo

a mobilizzarli

però dipende

non tutti i pazienti

sono così compleanti

da

assarsi la sera stessa

il giorno dopo è sicuro

volente o non volente si devono

mobilizzare

si devono alimentare

insomma

sono meridionale anch'io

ben

abituato alla nostra realtà

e quando un paziente dice che comunque

in quarta giornata, terza giornata

da un intervento così deve andare a casa

per esempio è un problema

allora quando c'è un cancelling comunque preoperatorio

il paziente forse quarta giornata

si comincia ad andare a casa

ci sono pazienti che ti chiedono

va bene il paziente, la quarta giornata va a casa

perché nel momento in cui togliamo

la terza giornata catetere e drenaggio

il giorno dopo va a casa

se non c'è problema

quindi la quarta giornata va a casa

era per dire che comunque

quando il paziente

l'anziano che si sente protetto

in un ambiente ospedaliero

avvisarli prima col consenso

che magari potrebbe uscire dopo tre giorni

secondo me cambia

cambia un po'

la mentalità del paziente stesso

ma soprattutto il paziente

che non dico nel caso del retto

ma in altri coloni

prendi i medicatori più piccoli

scusami invece

non si trova drenaggio

non hai più il catetere

sicuramente diventa

di là nell'applicazione

diventa sicuramente più collaborante

perché pensa che

praticamente è guarito

quindi ha superato

quello stato iniziale

preoperatorio della patologia

soprattutto se si tratta di una patologia neoplastica, che sicuramente lo avviliva psicologicamente, la visione di una mancanza di vari drenaggi, catetri e altre cose e la gioia di aver superato una problematica che sicuramente gli dava pena, questo lo motiva ancora di più a collaborare e ad essere contento di questa cosa, almeno questo mi sembra di notare nei nostri pazienti.

Un'ulteriore domanda, poi non la taglio più, che cosa ne pensi della ghost ileostomy?

No, non mi piace, poi...

Nemmeno a noi, già.

lasciano il tempo che trovano

è una cosa

come diceva

una valutazione scientifica della cosa

poi sono le esperienze personali

perché io penso che

se tutto va bene, vabbè non è fatta l'ileostomia

però dico

se fa una decenza anastomotica

c'è un inquinamento peritoneale

comunque

a quel punto preferisco non fargli

nessuna ileostomia

se va male

lo guardo dentro, lo pulisco

e gli tiro fuori un'anza

siamo convinti

o la fai o non la fai

non ha senso

o la fai o non la fai

così perché ti fa una decenza

ti fa un inquinamento peritoneale

ti risuola fuori l'anza

penso che poi il paziente non è che stia

con un quadro peritonitico

assolutamente

quindi o tu al primo decimo di febbre

tiri fuori l'anza

allora è un'altra cosa

però penso che

se si è attivata la peristalsi ed è arrivato materiale a valle dove tu puoi tirare fuori l'iliostomia

diventa poi comunque un inquinamento peritoneale, quando tu possa pensare o dire.

Facciamo un'iliostomia e vertente secondo Brook, in modo che diventa funzionalmente terminale,

l'apriamo subito alla fine dell'intervento, dopo la chiusura delle varie brecce, questa è la nostra abitudine.

Ho iniziato a fare la chirurgia in cui l'astomia arriva quando c'è un confezionamento, abbiamo capito che è importante, su bacchetta, ma a volte la bacchetta tira un po' sulla parete da un problema di canalizzazione.

invece non la mettiamo

giusto nell'emore

di chiudere le altre brecce

prima di aprirla

sfruttiamo il veres

l'acqua di veres la utilizziamo come bacchetta

in modo che ci mantiene

lanza fuori senza pericoli

eventuali

motivi di rientranza

in addome quindi

dovete andare di nuovo a rimettere i trocar

per andare a recuperare

si chiudono le brecce

e si toglie i beresi e si fa poi

un'incisione, si fa

l'irostomia ipertente come dicevo prima

questa è la nostra

strategia

noi la mettiamo invece su bacchetta

però quello che dice lei è assolutamente

vero, tanto è vero che dopo 4-5

giorni

preferiamo sostituirla con una

fole che dà meno

tensione sul piano cutaneo

e la prendiamo anche noi subito

all'operatorio

la tensione molto spesso

solo la rimozione della bacchetta

permette poi di fare attivare

l'ideostomia, allora a questo punto ho detto

non la mettiamo più la bacchetta

risparmiamo soldi

e facciamo, sfruttiamo una bacchetta temporanea

che è il lago di Veres che già abbiamo utilizzato

e quindi

due cose utili

uno non la mettiamo, non so se ci sono

altre

non abbiamo altre

domande

è stato tutto chiaro

bellissime immagini, bellissimo intervento

devo dire molto didattico

anche per chi da casa

sta guardando la diretta

e la ringraziamo, complimenti a lei e a tutta l'equip

no, io grazie

approfitto per ringraziare ancora il professore Palazzini

per questa opportunità

che ci ha offerto

grazie mille e buon lavoro

e alla prossima edizione del Palazzini

grazie, grazie

buona serata a tutti