V. J. GRECO Tumore della giunzione retto-sigma: Resezione Anteriore del Retto VLS

Ha subito come interventi chirurgici un'emorroidectomia nel 2018 e una colegistectomia nel 2007, videolaparoscopica.

Lui presenta una storia di stipsi cronica con piccole rettorragie post-defecazione che il paziente ha trascurato per via del covid.

A luglio del 2022 ha eseguito una pancoloscopia che ha messo in evidenza una stenosi del retto con mucosa ulcerata e facilmente sanguinante a circa 9 cm al margine alare.

E' stato eseguito l'esame istologico che ha diagnosticato un adenocarcinoma intestinale tubulare moderatamente differenziato.

Si apre subito un percorso diagnostico-terapeutico assistenziale per questo paziente dove esegue la stadiazione con tacca addome e risonanza magnetica.

La consulenza oncologica ha posto indicazione a una neodiuvante con radiochemio che il paziente ha terminato il 6 ottobre del 2022.

Quindi esegue una ristadiazione dove si osserva un down-seizing importante nelle immagini radiografiche ma presenta ancora comunque un tumore, cellule tumorali alle biopsie, comunque con un tumore macroscopicamente evidente.

Adesso facciamo partire le immagini, è stato marcato, in tutti i casi ieri ha fatto una

marcatura e poi chiaramente la risonanza magnetica preoperatoria che mette in evidenza la presenza

proprio di questa massa tumorale a circa 9 cm, questa è la marcatura che ha eseguito

e poi successivamente la risonanza magnetica.

Eccola qua, la risonanza magnetica che mette in evidenza proprio la presenza di questo tumore.

Il paziente sta per essere intubato in questo momento e tra 10 minuti inizieremo con l'intervento chirurgico.

Pronto Vibo Valencia, mi sentite?

Sì.

Pronto, buongiorno.

Buongiorno.

Buongiorno, Alberto Russo da Roma, benvenuti a Roma, al 32° congresso.

Io adesso vi sento bene, non ho le immagini, ma penso che state preparando il tutto.

Sì, stanno preparando il paziente, sì.

Perfetto, io sarò con voi questa mattina, insieme ad altri colleghi che vedete.

Ok.

Buon lavoro.

Grazie, anche a voi.

Vibo Valencia, dottor Greco, mi sentite?

Sì, buongiorno, vi sento alto.

Molto alto?

Ci ripresentiamo visto questo blackout, buongiorno a voi da Roma, sono Roberto Russo, resterò con voi per tutto l'intervento, grazie della vostra presenza al 33° congresso.

Buongiorno, c'erano un po' audio e immagini che saltavano, ho visto che il paziente ha fatto un aneo adiuvante corretto, quanto tempo è passato dall'aneo adiuvante?

ho perso il dettaglio

8 settimane

siamo alle 8 settimane

abbiamo rifatto la stadiazione

e siamo alle 8 settimane

dalla neodivante

il tumore è regredito abbastanza

anche se ancora è presente

sia estologicamente

che all'immaginario

siamo al buio

pronto?

non vedo niente

siamo al buio

penso che c'è in collegamento

anche il dottor Marchesa

che sarà un altro discussant

buona giornata

mi sente dottor Marchesa

buongiorno sono Domenico Di Nardo

mi sentite Vivo Valencia?

si buongiorno

collaboratore del professor Palazzini

in realtà ora lavoro a Teneco

dottor Tebala

benvenuto al 33° congresso

del professor Palazzini

buon lavoro

grazie

io vi sento a tracci e alto, io sento troppo alto, se mi potete abbassare l'audio mi finirà

Dammi l'acqua.

Allora, non c'è la metà sottilatica.

Queste sono le aderenze della vecchia cicatrice.

Meglio l'audio adesso?

Un po' meglio, un po' meglio.

Il paziente ha avuto una coligistocitomia open, per cui alle aderenze non mi danno fastidio.

Mi dicono dalla regia che dovreste abbassare un pochettino l'audio voi in sala operatoria

Dovete abbassare voi l'audio in sala operatoria

Sì, ho comunicato

Allora, mettiamo gli altri troppo

Sì, va meglio

Fammi entrare qua ragazzi, si si mettiamo qua, entro qua, allora è il film? Si, guardami la che c'è, non vorrei che ci uscita, Fabio io vedo male, mi devi mettere lo schermo davanti a me preciso,

Ma qua non l'avete fissato, scusatemi.

Vedi che non è messo bene?

No, dai, voglio fare l'evaluazione, scusate.

Me l'ha passata una Backhouse, per piacere.

Una Backhouse, per piacere.

Qua non è fissato.

Grazie.

Fabio, vedo male.

Vedo male perché non l'hai messo proprio di fronte a me.

Non vedo bene in 3D.

Mettilo un po' meglio.

prendiamo queste aderenze perché non vorrei che mi danno fastidio per mettere le anze su

ora proviamo

posso disturbare?

sì, sto togliendo le aderenze della vecchia colicistectomia

perché non vorrei che mi danno problemi per mettere poi su le anze

sì, abbiamo delle ottime immagini

volevo chiedere, come sapete nel congresso ci sono anche molti giovani

Se non disturbo volevo chiedere qual è la posizione che utilizzate normalmente o in questo caso dove avete dell'aderenza e dei troccars.

Allora, noi mettiamo quattro troccars.

Il primo, un po' stranamente, lo mettiamo in ombelicale, nel senso che poi noi facciamo un'incisione ombelicale tipo il guamport per tirare via il pezzo operatorio.

e poi gli altri trocar li mettiamo uno in ipocondrio destro, un altro in ipocondrio destro, un altro in possidio e cadenza e l'ultimo in ipocondrio sinistro.

ma io non so se c'è una fastidio

vogliamo un attimo di mettere

questa tranca

un attimo qua

qua lo riesco a posizionare

tieni così

e in realtà la cicatrice

poi invece di fare il fannest

allunghiamo questa cicatrice

che va in idro-ombellicale come quando uno

fa un one port

e in realtà ci troviamo bene che poi anche

a livello estetico

rimane una piccola cicatrice

che non dà grosse problematiche.

Utilizziamo la radiofrequenza come sistema di...

Quali sono, a vostro parere, i vantaggi della radiofrequenza rispetto a altre metodiche?

I vantaggi credo...

è anche un fatto di abitudine,

nel senso che ho cominciato a fare questi tipi di interventi con la radiofrequenza

credo che però la parte la trovo molto valida come coagulazione

questi nuovi sistemi di radiofrequenza sono molto rapidi per cui trovo che sia

abbastanza veloce l'intervento è sicuro da un punto di vista della coagulazione

Abbiamo un siglio valutabile, credo bene, poi ci fa cadere, il tumore penso sia qua, vediamo, sì, il tumore è qui, il tumore è questo qua, perfetto, vediamo su un attimo,

la colonscopia lo dava 9 cm vero? 9 cm si forse c'è qualcosa in più ma anche la risonanza

era abbastanza se vedete la risonanza è abbastanza coerente con quello che ho trovato adesso

lo mettiamo l'altro troppo perché riesce a gestire meglio le anze

l'attacca è negativa

dammi la pinza

facciamo il sistema alle anze

quando vi conviene il sistema alle anze

qua

no quello è fuori

è il transverso

va bene

ci da forza un mezzo di cristallizzazione

Allora, prendiamo questa cosa.

Allora, fammi vedere bene.

Prendiamo come già togliuto.

Allora, qua c'è qualche lenzina, purtroppo.

Devo stendere quella parte?

Si.

Nico, mi dai una pinza?

C'è un zinchi che va molto ridondante.

Ascia, ascia, ascia.

Fermi, fermi, fermi.

Fammi vedere bene.

il retroperitoneo, stiamo dando questo lancio, questo è il modo di farlo vedere meglio, lo sentite?

Se sentiamo abbiamo delle ottime immagini, volevo chiedere, normalmente usate questa metodologia

cioè da destra verso sinistra, da sotto per i toni reali, per aggredire, mai dalla flessura?

Mai dalla flessura no, noi partiamo così, partiamo così e la flessura la facciamo dopo,

normalmente partiamo così

metti dentro

si vede bene?

si le immagini sono ottime

questi sono i nostri due piani

noi vediamo in 3D qua

voi penso che vedete in 2D

si noi abbiamo una 2D

voi siete un pochettino più fortunati

si

si vede bene comunque il piano di riflessione

e la vena qua in alto a sinistra

si

allora

Allora, noi abbiamo un ferrista, Nicola, che ieri ha festeggiato i 50 anni di sala operatoria.

Complimenti! Non è ancora stufo?

Non è ancora stufo, pare che ne voglia fare almeno altri 50.

Vai, facciamo l'arteria.

Vi auguriamo a tutti.

Allora, adesso cerchiamo di andare verso l'arteria.

Nelle malattie benigni invece attacchiamo direttamente la doccia.

L'equipe è composta da quanti chirurghi? Quanti siete al tavolo?

Siamo due, siamo due chirurghi e due ferristi praticamente.

C'è anche la giovane ferrista Francesca, il mio aiuto Vincenzo Amoroso,

e poi c'è l'anestesista Massimo Raffaele e un infermiere di saloperatoria Fabio Pannace.

Se abbiamo visto bene, mi è sembrato perlomeno che la neoplasia sia un pochettino più alta, dico bene?

Sì, sì, sì, sì, sì, è prima della riflessione peritoneale.

A questo punto immagino che cambi il vostro programma.

Sì, nel senso che comunque credo di risparmiare la collica sinistra.

probabilmente non ho la necessità di smontare l'angolo totalmente non so se

ve lo smontate sempre l'angolo personalmente sì parti sempre dall'angolo in genere sì e

comunque preferisco smontarlo sì spesso trovo che la parte di diserzione dalla milza per vari

motivi, lunghezza di sfruttamenti, posizione ecc diventi forse uno dei tempi più indaginosi e

allora preferisco farlo quando sono relativamente fresco diciamo così come primo tempo. Ho capito e

invece la legatura dell'arteria come l'ha fatta? Fai sempre la mesenterica? Faccio la mesenterica

l'origine non cerco di conservare il ramo codico indipendentemente

Qua siamo già in mesoletta

Qua siamo già in mesoletta quella parte fenestrata che vedete all'inizio è in mesoletta

la trovo abbastanza interessante si concordo la mia domanda precedente era

Infatti, relativo a questo aspetto, delle mostasi, o se ci sono, o di preferenze,

al riguardo delle mostasi tra i due tipi di strumenti.

Ma poi penso io, c'è un manualità così, per cui ho provato anche gli ultrasoni,

ma non riesco, vieni dietro, cerchiamo l'arteria, ma non riesco a farci pace.

Ma penso che sia un problema proprio di abitudine, questa è l'arteria.

Tu sei radiofrequenza o ultrasuoni?

Mediamente ultrasuoni, ma anche qui è un problema di disponibilità, di tecnologia.

Anche a Terni preferiamo l'ultrasuoni, anche se abbiamo la fortuna di avere il robot

per cui cerchiamo sempre di approcciare il retto con il sistema robotico, non so se

vi avete esperienza di chirurgia robotica sul retto? No, io no. No, io no. Noi stiamo comunque verificando che

almeno sul retto, sulla Total Mesoeratale Scision ci dà un vantaggio enorme, soprattutto sulla

sulla parte linfa nodale, sul retto basso, o comunque medio, ha tanti mancaggi.

Anche lì, per quanto uno possa effettivamente, diciamo, dimostrare l'utilizzo di un metallo

tipo l'altro, è una questione, come dicevi te, di confidenza poi con la tecnica e lo

strumento.

Allora, devo smontare un attimo la doccia per il tappeto e poi alla fine penso che sia

un fatto di abitudine la nostra...

Infatti mi sono permesso all'inizio di chiedere quanti fossero i componenti dell'equipe

perché in due un ref, insomma, è una sfida.

Sì, in realtà, forse sì, però poi è sempre un problema d'abitudine.

Abbiamo cominciato a lavorare così dall'inizio, per cui...

Allora, vedi qua?

Ho smolto un po' perché voglio trovare il piano dove sta.

Il presente è molto male, e a volte non è un vantaggio.

Questa è la paroscopia, la parte un po' più, diciamo, scomoda per come devi mettere gli

strumenti. Il lato sinistro lo trovo sempre più scomodo io.

Non ho visto, e chiedo scusa, la risonanza magnetica all'inizio, ma per quanto riguarda

lo stato linfonotale va dato, insomma, risultati?

No, no, non ha dato risultati. Non ci sono l'impornoio del mesoletto e neanche visibili.

Allora, stai zitto, stai zitto, il mio aiuto appena me la ruba in terra pensa che è finito l'intervento, per cui, sta cosa da noi viene accompagnata da un gesto scaramantico.

La ottica 3D ha un solo problemino, è una grande ottica, bellissima, però i 30 gradi sono un po' o li vedi da sopra o li vedi da sotto.

Tra l'altro è per quello che ti chiedevo all'inizio in due, è un po' ardua, perché poi l'ottica 3D, insomma il camerista ha tutte e due le mani impegnate,

comunque deve destreggiarsi in maniera non agevole con un'ottica a 30 gradi la perostrofica

abbiamo un po' abbandonato abbiamo anche il 3d ma avendo ora il 4k con un 60 pollici ti dico

l'abbiamo a terzi l'abbiamo abbandonato utilizziamo il 4k che ci da molti vantaggi

Allora, questa è l'arteria, vediamo ancora un attimo, vediamo tutta la parte della vena, questa qua è l'arteria, poi decidiamo dove legarla, voglio vedere la parte della vena, vediamo questa qua,

Questa è tutta la parte dell'orene, vedete bene?

Perfettamente.

Entro dentro.

Allora facciamo una ricognizione, allontanati.

Allora, noi abbiamo...

Quindi noi abbiamo vena e sinterico interiore, arteria, da qui vado a partire la colica,

io posso legarla qui sostanzialmente, oppure risparmiando la colica sinistra,

visto che il tumore, penso che opto per la legatura in questa zona qua, siete d'accordo?

Noi onestamente facciamo sempre la mesenta rega inferiore all'olio, quindi smontiamo sempre l'angolo colico.

Per chiudere l'arteria cosa usate? Emolock?

Sì, onestamente l'emolock. Raramente abbiamo utilizzato la strutturatrice vascolare, molto raramente, però di solito due emolock.

Sì, pure io due emolock. La strutturatrice la usi quando sei un po' incasinato, insomma.

Esattamente. Paziente grasso, mento complesso.

L'aiuto che sei stancato.

Io la legno frequenza anche nella preparazione dei vasi, comunque la trovo abbastanza...

Fai vedere bene qua. Aspetta, me la leggo prima.

Me la leggo prima e poi la preparerò poi.

Poi adesso che non c'è bisogno.

Dammi ancora il passatino, per favore.

Va bene, mettiamo a legare.

Allora, leghiamo l'arteria.

Passa qua.

Un metro di sotto.

Lasciate una garzina e poi la ritrovate sulla doccia o no?

Sì, l'ho lasciata.

la ratta

la mette da qua

aspetta che metto qui la corsa

la metto qui

la metto qui

attacca

proprio nel momento più delicato attacca

no no di qui

andiamo a vedere

Questa è la stampa.

Con una steno si aumenta tutta l'angola.

Questa è bella.

Mentre noi lo mettiamo qui, vediamo.

Non è stato usato, non è stato usato.

Vediamo.

Questa è bella.

Ecco.

Ma perché attacca?

Puliamolo bene, dai.

Pulisce la mamma.

Quasi fatto, eh.

Utilizzate sempre un approccio, diciamo, prettamente laterale per l'angolo colico?

No, se mi trovo in difficoltà vado anche dalla parte superiore. Però sta venendo bene.

Sì, sì, sì, molto bene. No, lo dicevo perché ultimamente in letteratura, sai, se ne parla tanto, anche i congressi,

alla fine tutte le conclusioni sono sempre, diciamo, in base al paziente.

Al caso che ti trovi, un approccio ibrido, da sopra immagini inferiore del pancreas, da sopra della pevuccia.

Questo è tutto mollato, tutto mollato, tutto mollato.

Vediamo la nostra parte.

Allora, dobbiamo iniziare la ricondizione.

Allora, questa è la serie che abbiamo legato.

Vediamo da giù. Questa è una vela. La leghiamo qua.

La interrompiamo qua. E un'altra est.

Allora, quando separa questa vela la interrompiamo.

Siete d'accordo?

Si

Guardate bene

No no, sempre la posizione

Qui mi interrompo la testa

e poi attacco il destro

Qui c'è

Perfetto

Allora, mi dico ci giù

e poi ce la saliamo da qua

Stai a metà

Qua

è questa la parte che noi andiamo ad attraversare

vogliamo puntare a calcolo?

si, che scenda bene

dammi una pinza per piacere

ce la faccio dopo

dopo?

io poi vado a salire da qua

lo tiro?

si si, io vado a salire da qua

prendo quest'asse

e tutta quella là è la parte che mi resta lì

vabbè andiamo giù

allora mi dico che c'è lo palletto

vado io a scendere un po' da qua

aspetta che ho visto

ho visto la cosetta

aspetta

aspetta

aspetta

aspetta

aspiriamo un attimo

quella parte della radio

aspiriamo

aspetta

aspetta

aspetta

aspetta

no niente ci sono io

no

Noi dobbiamo scegliere questo, fino al Dago, se dobbiamo arrivare, con gli sdraiati sono un po' più incassonati.

Qua ci sono i segni della marcatura endoscopica, perché non pensavamo, abbiamo marcato, quindi in teoria questa è praticamente la parte interiore dove posso interrompere.

l'abbiamo marcato non sapendo cosa potevamo trovare, adesso è vostro, non è sangue, non c'è niente di attivo,

non è questo?

Sì, datemi un divaricatore, una pinza.

Ma, scusa, quanto tempo fa l'avete marcato?

Oggettivamente io personalmente da queste immagini non riesco a evidenziare una marcatura endoscopica.

no è quel blu che hai visto te lo faccio vedere aspetta

no no non cambiare immagine mi fido era solo per capire probabilmente voi avete un'immagine sicuramente migliore avete visto meglio

non voglio farti cambiare il campo operatorio

no adesso fra poco te lo faccio vedere l'abbiamo marcato due giorni fa

ah quindi recentemente quindi dovrebbe essere visibile

No, ma io l'abbia vista bene.

Qua è la marcatura endoscopica. Quella bozza blu è la marcatura endoscopica.

Dammi l'aspiratore.

Vi faccio vedere.

Qui avvicinati là.

Questa qua è la marcatura.

Dall'altra parte si vedeva meglio.

Questa parte qua.

la marcatura si vede meglio dal lato sinistro

ora che giriamo ve la faccio vedere

tieni una pinza pronta

anche perché

voglio dire

adesso il programma chirurgico

esattamente qual è

vedendo questa situazione.

Il programma chirurgico scendiamo al di sotto della neoplasia,

non penso di fare una TN completa,

comunque penso di arrivare sul piano degli elevatori

e fare la resezione anastomosi e gliastomia.

Quindi pensate ad una parcia almeno risolta all'escision,

visto che è un po' più alto.

Fai vedere bene, no, no, là è doppia, questa era doppia e non serve a niente, mi devi togliere questa, mi devi togliere questa parte risondante, vai, vai, tiralo su, fai vedere bene, vieni qua, vieni qua, sei molto sanguinario eh.

Quindi chiedo scusa, a te sembra di essere già al di sotto della neoplasia?

Sì, aspetta che verifichiamo.

No, no, no, ma continua pure per chiarire.

No, no, aspetta, guarda, la neoplasia è qua.

Voglio farti cambiare la posizione, adesso?

La neoplasia è qua, questa è la neoplasia, io sono molto al di sotto.

Perfetto, grazie.

Sono molto al di sotto.

quindi la definisci come una giunzione sig baretto un po forse poco poco più basso e questo è il blu

vedi non so se lo vedete qua il blu forse si vede male qua sotto forse si vede meglio questa è la

marcatura nostra che vuol dire che siamo in zona sana qui si è un po più bassa del sig baretto

l'oggetto alto

qua c'è un ammambiamento in zona sana

ma qua ci possiamo fermare

Gardino

c'è un raccordo sull'arresto?

sul limite di sezione dici?

sì, sì, sì

non è mai piacevole

fare i patini di quella radio

io non sto tenendo a niente

solo i profilatori

non so se c'è un raccordo

Fai vedere, avvicinati.

Non ce l'ho tutta, grazie.

Vediamo.

Aspetta che sollevo un po'.

Avvicinati, avvicinati.

Fai vedere, mi sto giù per favore.

Alzami questo.

E lo metto tutto a te.

Questo qua.

E lo metto a te.

Così.

Lo devo metterci così.

E così.

Un attimo, eccola.

E ti guarda al contrario, va bene per me.

Ecco, sono tornate le immagini.

E' l'audio. Ah, era sparita? Sto preparando il retto per questa plerata.

Facciamo la vostra parte.

Questa è abbastanza pulita, perché il retto è grande.

E da qui devo pulire un po'.

Questo è il blu.

E' il flusso.

Prendiamo meglio.

Questo è il destino.

E' il blu di questo.

E' per l'arcatura.

Qua dovremmo cercare.

Qua.

Questa è la barcatura

Guarda qua

Dì che c'è quella cosa là

Qua non mi piace come l'ho pulita

Qua si è morta

Non dire perché

C'è un retto molto grosso, si vede pure alla distanza

Si vede il blu ora?

Sì, in basso a sinistra.

Esatto, quindi questo è il mio limite, qua mi posso fermare.

Normalmente a che distanza la fate dal margine inferiore della neoplasia?

Sì, siamo intorno a 4 centimetri.

Ma la neoplasia si vede che è alta.

Sì, sì.

Tutto l'immagine è una scodella.

C'è sempre il divario da quello che ti dicono gli endoscopisti a quello che poi trovi.

Sì, volevo arrivare a questo punto, cioè le misurazioni endoscopiche purtroppo, non per incapacità degli endoscopisti, ma per problematiche tecniche, logicamente, di distensibilità del viscere più o meno, devono essere sempre prese con qualche cautela.

Quando non ti trovi destra o sinistra, sul trasverso è la cosa più difficile da fare.

Esattamente.

No, no, no.

chiaramente non in questo caso ma volevo chiedervi avete esperienza di un

un controllo rettoscopico intraoperatorio nel caso di difficoltà di identificare con

sicurezza la parte distale della neoplasia? Sì, l'abbiamo fatto più volte, lo trovo

un po' meglio della marcatura, quando è basso, quando è alto forse no perché puoi

avere problemi con l'aria che ti insultano se non riescono a ritirarsela tutta, però

Però quando è bassa, oggettivamente, trovo che sia una buona metodica.

Questa è dentro.

Forse dobbiamo andare più avanti.

Allontanati, togli questa roba.

Così, avvicinati.

Perché penso che sia proprio...

Non so se questo giallo fa un problema.

Potremmo pulirlo.

Dico, fammi pulire.

Aspiratore.

Aspiratore, aspiratore.

In alcune cose molto difficoltose abbiamo proprio sparato sotto visione.

No, guarda, questo non è vero.

Esatto.

Questo è questo.

Poi lo vedete qua qua.

Però fuori il buco è vero.

Sì, infatti non esageriamo.

C'è quell'immagine della risonanza.

Che sembra fra stelle e asce, sì.

Va bene.

Guardiamo un po' di più.

Non c'eravamo.

Va bene, dai, grazie.

Ma chi è qua?

Mettiamo la stacca, secondo me si può mettere la stacca, però è grande, vediamo se posso togliere questo, ho paura di buttarlo,

E dai, sai di dove non ci vengono?

Vedi che salda a spettro.

Salda a spettro?

E' qui ad aspettare, guarda.

Guarda qua.

Stanno dietro, guarda.

La carta, la carta.

Come la stacca?

La carta.

Sì, la carta.

Aspetta.

Come stacca la carta?

Ecco, tieni...

Cioè, è storta?

Non entra.

Non è storta, è storta.

Gira.

Gira.

Perfetto.

vediamo la punta

vai dall'altra parte

se mi togli

non è uscita

questa è la vetra in questo

vediamo da sotto

un po' di sotto

alza le cosche

le cosche

vediamo quelle elettriche

che sono molto belle

sempre ricarica blu?

sempre ricarica blu

si

dai

prenditi

prendiamo il testino

andiamo a prendere meglio

si

vediamo

no

volevo allargarti forte

vedi che grande sto

Il secondo è stato un po' più vicino.

Il secondo è stato un po' più vicino.

Tira, tira dentro.

Allora, no, non lo dovrei dire.

Ma ho risposto.

No, no, tu tieni, tu tieni.

No, tengo sempre.

Allora, fai una piccola scelta.

Allora, fai una piccola scelta.

Gira la, la, la...

Aspetta, la pannella è sopra.

Posso venire a collegare la volta?

Gira la stacca.

E' una 60 giusto? E' una 60, si, gira meglio, ce la fai, se entra meglio, non ce la facciamo così tanto, poi che venga a sollevare, devo la sollevare, girati con la telecamera,

Fammi pulire un attimo.

Sì, raramente usiamo la 45.

Grazie.

Ne approfitto per farvi una domanda.

La laborotomia di servizio dove la fate?

La facciamo sull'ombelico.

Perché noi facciamo un primo accesso intraombelicale

come se fosse un gran porto

e poi continuiamo la...

Fai così che va bene, e poi continuiamo, un taglietto sopra e un taglietto sotto per fare la parte lì di servizio.

C'è qualche odore sul retto, per esempio preferisce fare il funnestill così fa la sezione direttamente nella parotomica,

cioè praticamente dal funnestill poi inseriscono la sudoratrice e sezionano il pezzo quasi verticalmente.

Va be', lascia che andiamo.

Non lo sento niente.

Vediamo questo.

Vediamo.

Non è neanche un pezzetto.

No, no, no.

No, no, no.

L'ultima di cari.

Era molto grande questo.

Noi troviamo che esteticamente sia

questo discorso della...

Lascia...

Gira la telecamera, gira la stazza.

no, fammi vedere un po' più di qua, aspetta dove sei, alzati di sopra, e di sopra, e di sopra,

questa è la vostra, vediamo, allora questa è la mia, questa è la mia,

Andiamo a questo. Allora, vediamo un attimo.

Benissimo, andiamo a vedere. Allora, dobbiamo solo staccarci un attimo

in preparatorio questa parte qua.

Alla prima, dimmi, la salita.

Sì, la salita la facciamo da qua.

Prendeci dietro, per poi abbassare la cittadina.

Bene.

Andiamo da qua, da questa parte.

La pinza che si chiude, dai, la pinza è per prendere la garzina, ecco facciamo un piccolo accesso di servizio in sede umbilicale prolungando la cicatrice un centimetro sopra e sotto,

un centimetro e mezzo sopra e sotto, mettiamo il divaricatore dell'applied e ci tiriamo su il pezzo.

Mettiamo la testina e facciamo l'anastomosi.

Quindi il trocar ottico lo posizionate praticamente sempre in ombelico?

In ombelico, si.

Non avete mai avuto difficoltà, qualora fosse necessaria la mobilizzazione della flessura,

con un procarossico così, dico fra virgolette, relativamente basso?

No, sinceramente no, più che altro a volte metto il proprio operatore, lo faccio diventare

il sinistro, certo, ma intendevo per l'ottica, per il punto di vista visuale, no, io lo metto

relativamente sì basso però trovo questo questa cosa della trovo questa cosa diciamo che è

abbastanza esteticamente trovo che sono un po' stato affascinato da quando facevo il guamporti

per cui la cosa esteticamente la trovo altra parte. Ho fatto già. Vedete, vedete, la cute è altra, la cute è la cute. Metti bene qua, fai qua, fai qua, perfetto. A posto.

Vedete, il taglietto è piccolissimo, guardatemi il divaricatore. Questo è un grande strumento.

Concordo.

Sì, lo utilizziamo anche noi. Concordo anch'io.

Ecco qua, prenditi il pezzo, eccolo qua, tutto qua, tutto qua, e noi abbiamo detto che facciamo

comoda. Fate un controllo della vascularizzazione

della marginale o no? Abbiamo il vento in docianina ma sull'altra

colonna e quindi normalmente lo facciamo col verde indigenina avete avuto sorprese no aspetto

all'aspetto microscopico questo qua col verde indigenina vi ha dato delle notizie maggiori di

pochi millimetri si ogni tanto di pochi millimetri si che vi ha permesso di perfezionare la resezione

più a monte? Più a monte sì. E quindi nella vostra esperienza vi sembrano diminuite le

complicanze da fistola a microfistola a quello che è anastomotiche con questa metodica?

Secondo me col verdigianino è un grande aiuto, sembrano diminuite e probabilmente anche diminuito

forse l'utilizzo anche dell'iliostomia nel senso che comunque ti senti un po' più tranquillo

Vista la vascolarizzazione, fammi fare lo disimpattare qua, vista che sia la propria

idropneumatica che la vascolarizzazione sei sicuramente che è a posto per cui ti senti

un po' meno...

Il programma vostro è una termino terminale o una termino laterale?

No, termino terminale, e poi dovremmo fare, vorrei fare un'iliostomia, anche se il paziente non è d'accordissimo.

Avete anche esperienza di ghost, iliostomi?

no perché non siamo d'accordo, non siamo d'accordo sulla cosa, nel senso che invece ci è capitato

spesso, dammi la pinza da dilatare, ci è capitato spesso che alcuni gli ospedali a febbre di cavallo

li abbiamo dovuti totalizzare perché comunque c'era passaggio di fecce

e quindi il drenaggio non si fermava, non si chiudeva e abbiamo dovuto totalizzare la terminale

quindi la costa a me non sembra una cosa sinceramente vantaggiosa

anche perché dà comunque una serie di complicanze dalla torsione

non so se voi siete d'accordo, io non la trovo

Sì, sono d'accordo, nemmeno noi onestamente non la facciamo mai, cioè se è da fare l'ilostimia la facciamo di principio e basta, altrimenti non la facciamo proprio.

Esattamente, esattamente.

Ora se ne è parlato tanto anche negli articoli decuti con una stoma così diretta e poi una gestomia di protezione rispetto alla classica Hartmann.

questo è un tempo che faccio sempre con un po di minuzia perché ho paura del sanguinamento

da queste dal grassettino che si trova sopra intanto se è una fantasia mia lo faccio lo

facciamo anche noi anche se ci sono alcuni autori che ad esempio non non puliscono il

grassetto intorno all'anello e lo lasciano sostanzialmente nella parte che va via la

esezione. Sì sarà una fantasia ma a volte è difficile staccarti dalle abitudini come

io come circolare uso una circolare e non riesco a provare a cambiare tutte le

altre strutturatrici tranne questo tipo di circolare perché è l'unica con la

quale non ho mai avuto un sanguinamento. Che diametro? Una 29 ma uso etikon e poi ogni

volta che cambio per provare mi fanno provare altre cose puntualmente la

adesso c'è il tempo dell'anastomosi noi qui lo abbiamo soprannominato vincenzo show nel senso

che il mio aiuto il dottor amoroso all'inizio della nostra esperienza quando scendeva giù

per fare l'astomia era poi un piccolo show adesso è diventato bravo per cui questa parte vi mancherà

mi dicono adesso dalla regia che è possibile che a breve cada il collegamento quindi volevo

Volevo approfittarne nel senso che noi restiamo con voi fin quando chiaramente abbiamo le immagini e l'audio, però volevo approfittarne fin quando ci sono per ringraziarvi ancora una volta da parte del professor Palazzini per aver partecipato a questo 33° congresso.

Adesso complimenti per l'intervento e per le immagini all'operatore che da solo sicuramente ha avuto il suo bel da fare, al chirurgo sono scontate ma all'operatore a volte non le si fanno, per cui grazie ancora, complimenti e restiamo fin quando il collegamento sarà attivo, per cui magari avremo ancora la possibilità di scambiare qualche opinione.

Grazie comunque. L'ultima domanda, fin quando ce l'ho, drenaggio sì, drenaggio no?

Drenaggio sì, anche se utilizziamo molte cose del protocollo ERAS, però ancora non riusciamo a toglierci l'abitudine al drenaggio.

Io ho anche partecipato a quello studio francese degli anni 90, abbiamo dimostrato che era utile soltanto nelle basse,

però non riesco poi a non tremare

anche perché a volte hai quelle serositi fastidiose

hai quelle serositi fastidiose che...

si vai vai vai

Guarda, guarda, guarda.

hai quelle fiatociti importanti di 300-400 cc che senza drenaggio sarebbe un po' un problemino sulla canalizzazione

ecco fatta, dammi la pinza

questa è un'altra attrezza molto utile

aspetta che è girata

aspetta che ho paura che gira

è girata

è girata totalmente

ecco qua

è girata totalmente

vediamo questo

no no

questo va bene

la distanza ti va

aspetta

ci trasviamo

si bello morbido, ha girato giusto, domanda peritonizzate?

no, non peritonizziamo

e approfitto anch'io per farvi i complimenti

e farvi un'ulteriore domanda

la chiusura di gliostomia

dopo quanto tempo?

ma

almeno due mesi

dal mese ai due ogni tanto tre

devi stare

voi venite

noi abbiamo un altro reto adesso

vai vai vai

apri

allora facciamo la prova

con blu o idropneumatica?

facciamo idropneumatica

è molto morbida

il paziente è ancora in trend

il paziente è ancora in trend

Raga portatelo poco a poco con le gambe, questo giu' poco eh.

Facciamo la prova, ma comunque credo che l'idiostomia la faccia.

E' irradiato il paziente insomma c'e' una serie di motivi.

Poi noi comunque siamo una piccola realtà di provincia eh, non abbiamo...

è negativa, vai, rifai, prova negativa

perfetto, mostraci buona

allora, drenaggio e gliostomia, dai raga

finita, finita

ce l'ho

ce l'ho, ce l'ho

allontano, chiudi, allontano

Allontano, allontano. Tira il tettore, tira il tettore. Tieni la telecamera. Fammi vedere sopra. Dai, drenaggio.

Guardate. Lascia, lascia a me, lascia a me. Drenaggio. Dato che è una pinza, cerchiamo l'anza. Ve lo giro all'altra parte Fabio. Dai, vedi se c'è qui.

Puliamo un attimo la telecamera. Ci siamo puliti un attimo qui. Sì, si è pulito.

va bene mi devi dare la pinza che si chiude, qua mi devi dare la pinza che si chiude, la

facciamo uscire dal foro del troper operatore che va allargando un po'.

La fare su bacchetta quindi? Sì, su bacchetta, su bacchetta.

Datemi le luci. Dai, le luci.

Vediamo in dettaglio. Dai, dai, dai.

Sì, ci penso io. Grazie.

La chiusura poi della ileostomia è chiaramente una latero-laterale...

Sì. ...meccanica più poi... Meccanica, sì, sì.

...prasezione della luce. Esattamente.

Quindi la fate esclusivamente con l'approccio dell'iliostomia, voglio dire?

Sì, assolutamente. E lì poi invece la chiusura, quella intradermica in continua, sembra che

invece stia riscuotendo un po' di successo in più rispetto all'agosto, se parliamo dell'iliostomia.

insomma, dammi questa qua, e qui divaricatela dalla parte qui, dove sei, visto?

Sì, lascia, ecco qua, perfetto, dai, bacchetta, finito, dammi la pinza, controllate dentro

per favore, buco, perfetto.

La aprite subito il giorno dopo?

Eh, subito, sai perché?

Perché ci è capitato a volte di aprirle il giorno dopo e una volta abbiamo avuto problemi di tipo occlusivo, di torsione, e alla fine abbiamo deciso di aprirle il giorno stesso.

Anche se effettivamente 24 ore che più o meno si saldano le pareti non sarebbe male.

24 ore è difficile che tu hai...

Immagino però non abbiate avuto problemi, voglio dire, di filtrazione peria.

No, no, finora no, finora no, poi quando arriveranno non so cosa fare, nel senso che è chiaro che quando c'è un problema cerchi di porre di meglio e quando poi non ne arriva un altro.

Va bene, noi verifichiamo adesso sia la posizione della tabella di ostomia che il trenaggio e ci andiamo.

Complimenti ancora, grazie.

Grazie a voi, grazie a voi.

Complimenti, grazie.

Grazie a voi, grazie a voi.