Riparazione di ernia iatale gigante con mesh riassorbibile E. Ancona, G. Zaninotto, L. Faccio, S. M

Allora se non ci sono altre domande, Panizzo, miotomia secondo Heller con accesso laparoscopico percutaneo assistito.

C'è Panizzo? No. Allora passiamo all'ultimo video, riparazione di ernia iatale gigante con mesh riassorbibile Ancona.

Vedete un caso di ernia paraesofagea mista, diciamo di quarto grado tipico, una signora sofferente da molti anni con patologia da reflusso, un esofago normale, qui non si vede ma si vede neanche lì.

Se qui non lo vedo comunque non importa. Vedete la riduzione dei visceri come è stata già illustrata in altri video precedenti, noi di prassi in questi casi puntiamo al pilastro di destra e cerchiamo di togliere il sacco, quindi circondiamo l'oiato, di solito è abbastanza agevole.

Il punto un po' cruciale in questi casi di grandi ernie è quello di cercare di identificare i nervi vaghi, perché molte volte, soprattutto quando viene una componente anche congenita, il nervo vago è distante nella parte così distale rispetto all'esofago e quindi nella dissezione del sacco bisogna essere attenti.

Qui si vede, non so come indicarlo purtroppo, ma si vede attaccato all'esofago in alto il nervo vago riconosciuto.

Sul versante di destra, analoga liberazione, poi i vasi brevi di principio, noi eseguiamo la dissezione dei vasi brevi.

Quello che è il senso di questo video, diciamo, al di là di alcuni dettagli che sono comuni a tutti i video su questa patologia, è l'uso di una mesh a lento riassorbimento.

Qui vedete il solito circondamento dell'esofago, poi vedrete che noi eseguiamo una endoscopia intraoperatoria per essere certi che la linea Z sia in addome perché è una delle condizioni base per poter effettuare una plastica che rimanga nel tempo.

Questi sono malati che hanno un tasso di recidiva post-operatoria maggiore rispetto alle patologie da reflusso semplice, all'ernia semplice.

Togliamo sempre il sacco, questo serve per tenere maggiormente liberata la giunzione esofago-gastrica.

Torniamo alla mesh.

Nella nostra esperienza del gruppo di Padova, qui si continua la liberazione del sacco,

Io ricordo almeno tre casi di interventi per mesh penetrate nel cardias. Uno nostro, perché capita in tutte le migliori famiglie, e due altrove.

Quindi detto questo vedete l'entità sono 6 cm di difetto per 4,5 di largo e ovviamente si fa una sutura, qui la prova vedete della possibilità di fare una nisse in floppy che è molto importante e poi si procede alla sutura dei pilastri.

Da un punto di vista posteriore vedrete che a un certo punto l'angolatura che fanno i pilastri rispetto alla sutura diventa pari a 90 gradi se non superiore.

E' chiaro che questo non dà certezza che questa sutura possa tenere da sola, perché basta un colpo di tosso, un conato di vomito, cioè uno sforzo sul diaframma e dei punti che sono praticamente molto, cioè delle fibre molto angolate, fanno quello che noi nel Veneto, sapete, abbiamo dei cibi tipici, noi lo chiamiamo effetto polenta, cioè si taglia praticamente la fibra.

E questo è il senso di rinforzarla. Nella nostra esperienza, sempre di molte centinaia di casi, infatti dicevo, la recidiva in ernie giganti senza la rete è molto significativamente maggiore.

Allora discutiamo delle reti, abbiamo detto che abbiamo dovuto in alcuni casi togliere le reti e quindi poi procedere a interventi molto più delicati, in un caso anche a resezione, quindi interventi maggiori che partono da una patologia minore per certi versi.

E questa è una nuova protesi, riassorbibile, nello spazio di circa 5-6 mesi, molto più malleabile rispetto alle altre protesi biologiche che tutti conoscerete perché si applicano a volte nei grossi difetti di parete quando vi sono fenomeni settici sottostanti, come sapete bene che capita.

E quindi quelle protesi così rigide che abbiamo provato ad usare sono difficili da applicare a livello dell'oiato, è molto comodo avere una rete riassolbibile e anche così si vede come è soffice, sembra quasi una protesi in Vicryl come è morbida.

Però ha il vantaggio rispetto al Vicry che questa rimane per 5-6 mesi stabile, mentre il Vicry si risolve molto prima e quindi in alcune condizioni può essere non sufficiente.

Non mi lancio per questo a dire che bisogna fare questa cosa.

È in atto uno studio insieme con dei colleghi di Londra sull'applicazione di queste protesi, mi limito a dimostrare tecnicamente come questo device si presta bene per l'applicazione a livello dell'oiato e sarà solo il follow up più lungo nel tempo che potrà dire se la soluzione che apparentemente è soddisfacente dal punto di vista tecnico

è proponibile come una cosa da suggerire a quelli che si trovano di fronte a ernie giganti di questo tipo.

Ecco qui c'è la confezione della Nissan classica, floppy come si è visto anche negli altri filmati, nodo annudato all'esterno, nella nostra abitudine, con fissazione poi invece alla parete esofagea di punto inferiore.

Il controllo della paziente eseguito a distanza immediata, sempre nei malati che operiamo per queste circostanze, eseguiamo il controllo dopo due giorni per essere sicuri che non vi sia la risalita immediata,

Cosa che abbiamo appunto modo anche di osservare che in questo caso può metterci in condizioni di fare un reintervento immediato in condizioni assolutamente facili perché in due o tre giorni una laparoscopia non produce nulla di adesivo e ci mette in condizioni di evitare che il malato quando noi gli diciamo vieni tra tre mesi con i raggi venga con un referto del radiologo che gli dice guarda c'hai ancora la tua ernia.

Quindi non è mai un piacere per l'operatore. Questo è un controllo a tre mesi, io l'ho rivista poi più recentemente e la malata ha un decorso del tutto ottimale. Grazie per l'attenzione.

mi fa molto piacere

che sta passando un po' il concetto

di non mettere assolutamente a contatto

con l'esofago materiale

non riassorbibile

io ero stato negli Stati Uniti

negli anni 80 quando era di moda

la protesi di Angel Cic

e in un mese ne ho visto elevare 4

dall'esofago

quindi da allora io ho detto

ma anche nella banale almenbinale

non c'è di questo

passeggiano alla grande

Perché c'è stato un periodo in cui erano di moda il rinforzo con pratesi non riassunti?

Noi per esempio usavamo abbastanza spesso quelli che chiamano Clura Soft che sono già confezionati in un modo più attendibile perché hanno una specie di bavardino che difende di materiale tipo protesi vascolare.

Però quando dicevo che abbiamo tolto almeno tre, in un caso era Prolene, quindi quello proprio da proscrivere per conto mio, ma due casi erano Proresoft, quindi esiste questo problema che va valutato.

Per cui è chiaro che la protesi riassorbibile psicologicamente ci mette in condizione di dire che abbiamo fatto il massimo.

Io volevo farti i complimenti perché finalmente abbiamo messo un punto importante nel trattamento delle ernie di questa dimensione e anche per la qualità delle immagini, molto belle.

Una domanda, voi fate un test per vedere la tensione della chiusura della plastica antireflusso con l'endoscopio, con una sonda di Fosceo o quant'altro ritenete necessario?

E se fate anche un test intralaparoscopico per vedere la distanza floppy dalla plastica verso l'esofaga, anche se nella Nissan Vera come abbiamo visto finalmente c'è il punto che trapassa anche la parete esofagea.

E poi un'ultima cosa, nella immagine finale abbiamo, almeno io ho avuto l'impressione che la parte superiore dell'oiato fosse un po' ancora a largo, non è che utilizzando questo tipo di protesi che mi sembra molto indicata si potesse fare anche un cappelletto superiore da fissare nella parte superiore del diaframma che è rimasto un poco aperto, un po' beante.

C'è una domanda intelligente e interessante, grazie. Le complicanze dei malati operati per ernia tale sono per il 70-80% problemi di diaframma e non della plastica in sé.

Questo è stato studiato, pubblicato già, che può essere sia in senso troppo largo, sia in senso troppo stretto, che molto peggio, soprattutto se ci mettiamo una protesi.

Allora, noi abbiamo usato per tanto tempo nella messa a punto della tecnica il fatto di usare la sonda di calibratura, il fatto di usare l'endoscopio, poi alla fine, come saprei bene, uno diventa padrone di quello che sta facendo.

Quindi quello che voi avete visto prima è quello che noi facciamo adesso, cioè prendiamo la parete anteriore del fondo gastrico che è stata passata sotto e la facciamo scorrere così come fosse uno che si asciuga la schiena e si vede quanto viene e si focalizza esattamente i due punti in cui dare il punto.

Dopo aver dato il primo punto, con due pinze andiamo dentro e vediamo che è realmente floppy.

Per quello che riguarda l'oiato, l'apertura della pinza alla paroscopica è 2 cm, 22 mm circa, e noi quella usiamo.

qui l'immagine sembra grande

perché? perché la laparoscopia fa vedere i buchi grandi

sembra quasi

se c'è bisogno di mettere un altro puntino

e quindi in realtà se uno usa

basta che decida prima

noi abbiamo detto

due centimetri qualcosa

un po' di più di due centimetri va bene

e usiamo quello e vediamo

e se dopo che abbiamo fatto la plastica

è meno di due centimetri facciamo saltare il punto

perché abbiamo avuto anche noi

le nostre disfagie

e dopo sai dilatarle

Va bene, insomma sì per carità se non hai fatto una rete dilati volentieri, ma se ci hai messo una rete magari tipo crura soft il pensiero che magari sia la dilatazione che provoca poi l'entrata della rete in esofago ci può stare.

Se posso permettermi, avendo a disposizione un grande esperto, una domanda. A me ha sempre fatto un po' paura passare l'esofago nella plastica antireflusso. Il famoso punto di Rossetti non può essere equivalente per evitare poi il telescopage? Chiedo, eh?

Sì, forse sì. Noi non abbiamo mai avuto problemi. Veramente la Nissan Rossetti, c'è la Nissan che prende l'esofago.

Sì, sono tutte le varianti che fanno i chirurghi. Ad esempio il professor Croce diceva che se un caso di Nissan è troppo stretto, con una strutturatrice, se non c'è il punto sull'esofago, si può passare sotto, sezionare e allargare.

Si fa lo stesso anche se c'è il punto, noi abbiamo fatto molti interventi, adesso sono in pensione, sono vecchio, vado a lavoro a Abano per divertimento e anche perché mi chiedono.

e devo dire che in questi ultimi tre anni, Policlinico di Abano, per quello che riguarda ernie iatali,

patologia da reflusso e accalasie, il 24% di quello che faccio io sono reinterventi.

Quindi sto facendo una mostruosa esperienza e penso che l'anno prossimo potrò portare qualcosa.

Avevo preparato anche qui, ma non sono riuscito a mandarle in tempo, un reintervento per ernie iatali,

che forse è molto più interessante di queste cose

quindi l'anno prossimo vi prometto

di arrivare con reinterventi che sono

molto illustrativi

e devo dire che

si vede che questi punti

che vengono messi alla fine

se uno attentamente in laparoscopia

senza grossi problemi

arrivi a liberare i piani

anche dove c'erano i punti e dopo

è vero che metti la tua strutturatrice

la nisse la fai diventare

toupet e molte volte

il problema si risolve

Oppure tu lo fai dalla parte aderente al punto che è stato dato, sul versante di sinistra, e si apre, perché tanto non succede niente, non è che vada in ischemia niente, perché tanto le aderenze che si sono fatte dopo un intervento sono tali che nutrono i tessuti dappertutto, i capillari che gli arrivano da tutte le parti.

che sia corretta

l'impostazione

ma risponde a una serie di studi

anche di fisica reale

di meccanica che sono stati fatti

nella progettazione

della protesi

posso un attimo?

commentare il lavoro può essere ancora

un pochino

abbiamo trovato la protesi

ideale per la plastica

per la protezione diaframmatica

dell'ereatale

Secondo lei, dopo vent'anni ancora siamo alla ricerca? Siamo più di vent'anni mi pare, e quindi ancora dobbiamo fare la ricerca di materiali. Solo per curiosità, avete parlato di migrazione, il mio endoscopista in clinica privata ha visto migrare un vendaggio, nello stomaco c'era un vendaggio.

E' facile? E' la prima volta che mi capita a me, quindi sono rimasto, forse voi avete più esperienza di me in questi casi, ma fare una gastroscopia e trovare un vendaggio nello stomaco penso che sia una cosa...

E lei va in laparoscopia, arriva al vendaggio, lo taglia, lo sfila, lo butta dentro dell'aria, vede se c'è, dove c'è eventualmente il buco, il buco ci dà due puntacci ed è guarito tutto.

Fate pensare come se è bucato lo stomaco, non è successo niente in questo paziente, sarà tutto coperto, ovviamente succede, grazie.

Succede tutto in chirurgia.

Va bene, concludiamo questa sessione che è stata molto interessante, abbiamo visto cose anche molto innovative, abbiamo chiuso in bellezza con il professor Ancona e ringrazio tutti i partecipanti.