M. SCATIZZI emicolectomia destra VL

Volevo sapere se il moderatore mio è già in sala e quando possiamo partire.

Sì, sì, buongiorno, sono Pirmia Mabberti, intanto porto il saluto a professor Papazzini,

auguriamo un buon lavoro a voi e a tutta la equip sia chirurgica che anestesiologica

e se ci può dire poi qualcosa riguardo a questo caso. Grazie.

Un attimo solo, mi chiamate? No, bisogna farlo io, perché sono l'unico microfonato.

Allora, questo paziente è un paziente di 81 anni con un body mass index di 21.6.

Come anamnesi patologica remota, il paziente è stato sottoposto in età giovanile ad appendicectomia,

ha subito qualche anno addietro una prostatettomia radicale per cancro, esattamente nel 2007,

ed un'ernioplastica inguinale qualche anno dopo.

Il paziente è afferto come comorbidità di tipo medico, da ipertensione arteriosa e asma cronico in terapia domiciliare.

Non ha allergie note a farmaci.

Il paziente ha fatto un accesso al DEA per un episodio di dolore addominale crampiforme ai quadranti destri, gli è stata fatta una diretta dell'addome e successivamente un'attack diretta dell'addome dove si vedeva una stasi fecale da un ispessimento circonferenziale della flessura destra del colon.

Il 28 di ottobre, quindi poco tempo fa, ha eseguito una fancolonscopia nella quale si è riscontrata una neoformazione vegetante ed ulcerata circonferenziale, facilmente sanguinante e substenosante della flessura epatica.

Sono state eseguite delle biopsie e ovviamente una marcatura distale, inoltre è stata segnalata una diverticolosi del sigma ed emorroidi, l'esame istologico ha dato come esito adenocarcinoma intestinale, gli esami di laboratorio preoperatori sono i principali ovviamente questi,

questi ha 12,6 demoglobina, quindi appena al limite della norma, se non qualche decimo

di grammo sotto, un CEA di 2,9 e un CEA di 19,9 di 22,5. La TAC torace-addome con mezzo

di contrasto eseguita successivamente nella fase di stadiazione, noi ovviamente tutti

i pazienti che devono essere sottoposti ad intervento per neoflasia si sottopongono a

ha un'attack torace-addome o mezzo di contrasto e risultata negativa per secondarietà a distanza,

ha confermato l'ispessimento della flessura epatica con massa solida disomogenea di 6 cm

e segnala una linfoadenomegalia lungo l'arteria colica media.

Quindi questo sarà un po' l'elemento che noi andremo a valutare poi durante l'intervento chirurgico

perché come sapete all'angolo colico c'è qualche elemento di discussione riguardo all'infettomia,

alla legatura vascolare e così via.

E continua a segnalare la diverticolosi del sigma.

Questa è l'attack dove si vede questa voluminosa neoplasia, come vedete si vede una porzione di fegato

accanto al primo fotogramma sulla vostra sinistra, la neoplasia,

e poi scendendo continua a essere visibile.

Bene, questo è il caso clinico.

Mi scusi, siete tornati. Era scomparsa per un momento la visibilità. Grazie.

Sì, avete sentito tutto? Devo ripetere qualcosa o è chiaro?

No, tutto chiaro, grazie.

Tutto chiaro. Allora noi ora il paziente già dorme, finiamo di prepararlo e così possiamo iniziare con l'illustrare quello che è il layout della nostra sala operatoria e degli accessi e quindi poi vedremo i vari aspetti tecnici dell'intervento chirurgico.

Come è nostra abitudine, ormai da qualche anno presentiamo un caso della nostra vita quotidiana, cioè non abbiamo selezionato il paziente, non è giovane, non è un paziente assolutamente, come si può dire, intonso a livello addominale, anche se ha fatto soltanto interventi e dovrebbero essere marginali, a parte l'appendicettomia per il nostro lavoro, e quindi andiamo a vedere cosa tutti i giorni noi facciamo in queste sale operatorie.

Prima di tutto vorrei ringraziare i miei collaboratori, saranno con me il dottor Cantafio, la dottoressa Ticuzzalla che sono qui presenti, questa sarà l'equip chirurgica che eseguirà l'intervento chirurgico e poi la dottoressa Sciucchi, la dottoressa Cristina Sciucchi che ha già preparato il paziente come siamo soliti,

ha posizionato un casete reperidurale per l'antalgica che ovviamente sarà utilizzato durante l'intervento chirurgico con un'anestesia assolutamente adatta poi al fast tracking che farà nel posto operatorio

e a tutta l'equipe da Fabiana a Massimo e a Manuela che sono la ferrista e gli infermieri che con noi eseguiranno questo intervento.

Vado a lavarmi e ci rivediamo tra un secondo sul campo operatorio.

Bene, grazie.

Sì, pronto, vi sentiamo, stiamo aspettando l'inizio dell'intervento.

Benissimo, allora stiamo iniziando.

Innanzitutto voglio ancora una volta contraccambiare i saluti del professor Palazzini e ringraziarlo dell'invito.

è arrivato alla trentesima edizione del congresso con una straordinaria perseveranza e con la

capacità di gestire questo evento per così tanti anni. Io purtroppo comincio ad essere

vecchio e mi ricordo dei primi eventi fatti al galoppatorio della Villa Borghese con il

professor Di Matteo, non so quanti altri in sala se lo ricorderanno, però io ho seguito

questo congresso progressivamente da giovane chirurgo fino a diventare, insomma, in qualche

misura anche un coprotagonista. Quindi ringrazio ancora Giorgio per l'affetto, per la stima

e per l'opportunità che ci dà di essere qui anche oggi.

Sarà fatto senz'altro. Il professore è comunque collegato e comunque, come lei può

Poi immaginerebbero che sono Scatizzi nell'auditorio, ma l'età è trasversale.

C'è anche qualcuno che se lo ricorda come me, il galoppatoio della Villa Borghese.

Allora, noi credo che voi vediate il nostro paziente che è in posizione sufina,

con il braccio destro abdotto, abbiamo il braccio sinistro lungo il corpo

Questo è un materassino a depressione di contenimento sul letto operatorio, lungo, perché il paziente è a piedi chiusi, che ci darà la possibilità di fare tutti i movimenti di cui c'è necessità durante l'intervento in piena e assoluta tranquillità, anche se non spingeremo assolutamente né il trendellenburg né il fianco in modo estremo.

Però questo sistema rende sicuro, a nostro giudizio, straordinariamente rapido il posizionamento del paziente e quindi ci dà la possibilità di avere sempre sotto controllo il movimento senza rischiare di perdere il paziente lateralmente o verso la testa.

Abbiamo una copertura universale molto bella, la faroscopica, telo unico, la colonna è alla destra del paziente, poi ora sarà posizionata proprio verso il fianco e noi partiamo con l'induzione dell'opinione feritoneo con agodiveres.

La dottoressa Sciucchi ha provveduto ovviamente a mettere un sondino nasogastrico dalla bocca del paziente per difendere lo stomaco e per rendere sicura la manovra unica alla cieca con l'ago di Veres.

Noi pungiamo il punto di Palmer e poi induciamo lo primo peritoneo.

Fabiana, se cortesemente mi dà il bisturi e l'ago di Veres, grazie.

Due dita sotto l'arcata costale, sulla emiclaveare.

Professore, come pare il laboratorio? Come avete preparato il paziente?

Sì, non abbiamo preparato il paziente, nel senso che noi non facciamo mai la preparazione dell'intestino, ormai da anni.

Quindi come vedrete troveremo il colon sicuramente con feci al suo interno e comunque noi realizzeremo, almeno nell'intento, una anastomosi intracorporea.

Quindi noi non prepariamo l'intestino con preparazione meccanica seguendo i principi dell'enhanced recovery after surgery e anche ormai delle Cochrane che sono venute fuori già dal 2009, poi dal 2012 e così via.

C'è qualcuno che ancora nell'emcolettomia destra prepara con una preparazione meccanica il paziente?

Non riesco a rispondere su questo.

C'è qualcuno in sala che vuole intervenire, che vuole, credo che si possa fare, vero?

Penso ci sia un microfono.

Sì, sì, è interattivo, c'è un microfono che è in sala.

Allora, si può inquadrare l'addome? È inquadrato, perfetto, benissimo.

Allora, come vedete, siamo a Lago di Veres, abbiamo già realizzato uno primo peritoneo.

noi lo teniamo intorno ai 12 mm di mercurio

abbiamo

l'air seal

che coagula

il nucleo regredo

recupera l'unico di alcuni

un meccanismo

diciamo di

supervisione

dell'assorbimento

dell'anidride carbonica

certamente migliore

mi da

il bisturi

Allora, questo è il primo approccio sulla linea umbilicale trasversa, qui lo spazio xifo-umbilicale e umbilico pubblico è più o meno analogo e quindi siamo sull'umbilicale trasversa a circa 7-8 cm dall'umbilico stesso.

ovviamente per la sicurezza assoluta dell'accesso abbiamo un ottica zero gradi ed una 15 abbiamo

un accesso totalmente sotto visione ecco ora penso si possa spengere le luci di sala e switchare sul

sull'interno. Perfetto. Voi state vedendo l'interno ora? Sì, sì, sta entrando in questo momento

il controvere. Esatto, perfetto. Come vedete noi siamo, lascia il muscolo bico esterno,

vedete? Sì, sì, perfetto. Stiamo arrivando all'area preferitoriale, fascia posteriore,

eccoci, come vedete rilasciando un po' la pressione vediamo che sotto non sembra esserci nessuna aderenza

questo nero che voi vedete è il peritoneo che noi ora superiamo e introduciamo il trocar

come credo abbiate potuto vedere l'introduzione è assolutamente sotto visione quindi sicura

ora controlliamo se abbiamo fatto qualche danno con l'ago di Veres

Eccolo qua, come vedete nessun danno, niente di niente.

Questo è lo stomaco sgonfio che avevamo detto.

C'è un po' di nebbia.

Cambiamo l'ottica, perché ora lavoreremo con l'ottica a 30° da 10 mm.

Quindi per essere però sicuri nell'accesso sotto visione lo facciamo con l'ottica a 0°.

gradi quindi un secondo che cambiamo l'ottica e la mettiamo a 30 gradi e poi

diamo l'avvio al resto del posizionamento si rifà il bianco mi da

una gazzina fabiana ecco qua vedete bene perfetto mi sembra

Buona ora. Vedete l'appendicettomia con un po' di aumento, mentre a livello di scavo pelvico, mentre questa tettomia è peritoneale, quindi non abbiamo nessuna difficoltà.

Abbiamo rimosso l'agodiveres e ora allarghiamo l'accesso perché è assolutamente nel punto dove noi terremo la nostra mano destra e introduciamo l'ersil che è il sistema di recupero dell'anidride carbonica che posizioniamo in ipocondrio sinistro.

Eccolo qua, sempre per via smussa, nessuna lama, noi non utilizziamo più nessuna lama per l'approccio laparoscopico mai.

Ora trasferiamo, diciamo, ecco, l'insufflazione normale nel seal.

Sì, Massimo, ci fa vedere da fuori un attimo solo per far vedere il sistema.

vedete c'è una righetta nera deve essere messa dentro al peritoneo ora vi faccio vedere da fuori

il sistema può andare massimo siamo fuori benissimo questo è un sistema per cui la

linea carbonica circola e quindi sia meno assorbimento e quindi togliendo il trocar

non c'è nessuna valvola qui dentro vi posso far vedere se ora mi date mi dà un attimo l'endoscopio

Ci siamo? Vi faccio vedere, il trocar non ha alcuna valvola al suo interno, c'è un sistema che serve al ricircolo dell'anestesia carbonica e questo ci permette di tenere il paziente meglio compensato e l'anestesista generalmente ringrazia il paziente per primo ovviamente.

Ora posizioniamo il trocar, Fabiana Fosseriaca, fianco sempre di destra, quindi tutto il campo di sinistra è da sinistra verso destra, mi dà il mandrino giusto.

ci sono i vasi epigastici che vediamo di scansare ovviamente, questo paziente nonostante gli 80 anni ha una parete piuttosto tonica, abbiamo il nostro terzo accesso e ora posizioniamo il quarto accesso al livello del ipocondrio destro da 5 mm al di là del legamento rotondo.

Vedendo, come vedete, questa è l'unica lama perché da 5 non ci comprano quegli altri, però è quella da 5.

Ecco, a questo punto il layout è assolutamente pronto e andiamo a fare la prima valutazione dell'addome.

Professore, quanto è importante endoscopicamente fare il tatuaggio anche in una situazione di una massa di 6 cm,

A nostro giudizio è importantissimo perché abbiamo una mira sicura e indipendente, quindi è assolutamente importante.

Noi con i nostri endoscopisti riusciamo quasi sempre, qualche volta c'è qualche problemino tecnico, ma quando non ci riusciamo siamo veramente in ambasce.

Quindi questo signore dovrebbe, almeno così hanno dichiarato, essere stato tatuato prossimamente, quindi ora vediamo.

Nell'ambito dell'emicolettomia destra ovviamente la presenza di qualche polipo oltre la massa della flessura epatica verrà via per natura dell'intervento e quindi ovviamente non è che sia così importante.

Quando ci sono dei tumori che non sono superabili con l'endoscopio a sinistra, qui c'è subito il primo challenge, qui c'è l'appendicectomia, vediamo ora questo viscere a che cosa corrisponde.

comunque abbiamo preso Ultracision per fare la viscerolisi, vediamo, noi siamo abituati a utilizzare gli ultrasuoni prevalentemente per...

Poi utilizzeremo anche una pinza bipolare, combi, ancora qui vediamo, questa è una tenia per cui con tutta probabilità questo è il ceco adeso dopo l'appendicettomia.

L'appendicettomia risale a molti anni addietro, quindi vediamo.

Comunque dobbiamo essere assolutamente attenti.

L'anestesista, la dottoressa Ciucchi, mi dice 1958.

Sì, se vediamo, abbiamo per caso già montato il combi anche?

Bene.

Quindi in questo caso vicino al viscere noi abbiamo sempre una bipolare

della quale spero che abbiamo il pedale eccolo qua perfetto ringrazio ancora la mia equipe

infermeristica che è perfetta mi fai fare un attimo stefano allora questo strumento come

vedete e come ora vi dimostrerò mette insieme il vantaggio della emostasi bifolare e della

lama insieme nello stesso strumento senza dover ritirare fuori niente vedete strago la lama faccio

la viscera orisi più in sicurezza che con la lama calda, che sia essa di un ultrasuono o di altro

strumento e quindi noi quando andiamo a operare abbiamo sempre anche una bipolare nel nostro

layout. È appiccicato abbastanza bene, come vi dicevo prima è un paziente assolutamente non

non selezionare, i pazienti, almeno i nostri, sono sempre più anziani e sempre più affetti

da comorbidità. Se avete domande o altro, mi raccomando, come si dice, siamo interattivi.

Ma c'è qualcuno in sala o è ancora abbastanza buono?

No, no, i curiurghi cominciano a farsi vivi come vogliono.

La dissezione procede in maniera spedita, direi, con questo strumento.

Sì, ha visto, cioè non c'è bisogno di uscire fuori e rientrare dentro assolutamente, che poi, ecco, benissimo Stefano, così si vede, non è proprio agevolissimo qui il confine, come vedete, questo sembra ancora viscere.

Quindi, vediamo di non entrare dentro, ma sembra quasi che il paziente quando è stato operato abbia avuto qualche complicanza e quindi magari una fistolina e poi si è spenta.

Vediamo, come vedete qui sono dentro alla fascia.

Questo è uno strumento assolutamente imprescindibile a nostro giudizio in queste dissezioni fini e delicate.

anche nella chirurgia della parocele è assolutamente importante riuscire, paghiamo qualche goccia di sangue ma non ci interessa granché, perché poi facciamo l'emostasi,

L'immagine è chiarissima.

Professore, quanto pensa il dolore per cui si è presentato il paziente sia dovuto appunto a questa massa aderenziale e non al tumore stesso?

È possibile perché il paziente però era stato bene fino a ora e quindi questa direi che è una aderenza che sicuramente lui ha da moltissimo tempo.

Quindi probabilmente il dolore che è riferito più peristaltico io credo sia stato relativo all'iniziale subocclusione intestinale che il paziente ha avuto al momento del ricovero al pronto soccorso.

comunque anche queste masse aderenziali talvolta sono fastidiosissime, noi saltuariamente ma con qualche frequenza abbiamo sperato persone per sindrome aderenziale dolorosa, assolutamente, se con uno strumentino mi date una mano, per ora stiamo lavorando come avete visto soltanto con due strumenti e con un'ottima visione.

eccoti se prendi la parete la tiri su qua la dottoressa una specializzando al

quarto anno di scuola di specializzazione a firenze è qui da noi

questo qui, guarda, tira su lì, così, brava. Ovviamente ormai finisco di fare questa manovra

che è propedeutica e che non sarebbe stata necessaria ovviamente se queste aderenze non

ci fossero state sarei mandati subito a vedere la neoflasia e i vasi relativi l'uomo 81 anni

Mi date un pochino di Trendelenburg e il fianco. Stop. Fianco. Fianco ovviamente sinistro. No. Bene. Stop. Mi dà una Joan.

allora ora cerchiamo di tirare la tassa intestinale cosa avremmo dovuto fare subito verso il fianco

sinistro per scoprire ovviamente i vasi vediamo quindi anche se riusciamo ad individuare mi date

ancora un po di fianco per cortesia ecco l'ultima ansa stop l'ultima ansa intestinale eccola qui

tico prendi qui un secondo brava così benissimo verso l'alto bene vedete i vasi spermatici eccoli

lì ora vediamo se si individua uretere i vasi iliaci si vedono benissimo eccoli qua anche un

po calcifici ecco mi sembra qui sotto l'uretere qui però quest'ora lo vedremo mi da una garzina

Fabiana, scrivete una garza dentro. Noi abbiamo l'abitudine di utilizzare frequentissimamente una garzina dentro per togliere queste gocce di sangue e per eventualmente aiutarci ad individuare i piani corretti nell'ambito dello sviluppo dell'intervento chirurgico.

la bipolare ancora

bene

stop

Stefano fammi vedere

non sembra buono

c'è forse qualcosa

sulla nostra ottica

ora si pulisce

state vedendo sempre bene?

l'immagine è chiara?

si si è appena al centro

è appena al centro

una piccola

perché poi so che sul maxi schermo

si

ripuliamoci un secondo

per cercare di

essere sempre perfetti

nella visione

approfitto di salutare anche l'equipe infermieristica

naturalmente

l'equipe infermieristica stanno

anche loro vedendo l'intervento?

eh sì, certo

ah bene bene

noi abbiamo due nostre

ferriste molto brave

che sono

lì da voi

Silvia e Cristina che saluto

credo siano in sala

quindi poi ci diranno

vediamo come risultiamo fuori, un attimo da pulire anche il trocar, bene, ok, vediamo se riusciamo a mettere, ora c'è un po' di, abbiamo ancora un po' di acqua calda Fabiana, bene, vediamo, mi dà ultracision,

sembra che sia abbastanza soddisfacente la visione vediamo se c'è un po' di acqua calda

possiamo migliorare ancora forse un po' vai stai prova un attimo con l'acqua calda proprio calda

calda benissimo e vediamo via mi sembra che abbiamo raggiunto ora è molto nitido ora è

molto nitido molto bene allora su bene verso l'alto su così benissimo

stiamo a ridosso dell'ansa ileale che comunque poi resecheremo perché qui

vogliamo essere sicuri di non provocare nessuna lesione dell'ureteria che non

credo sia proprio in questa zona ma sempre come si dice meglio essere

qui e poi andiamo a fare quel che avremmo dovuto far fin dall'inizio facciamo la valutazione della

malattia e dei vasi ok beh lascia tutto tipo mi dà una joan ale ora andiamo abbiamo i pazienti

entro in Dellenburg, vediamo se possiamo scoprire l'omento, il tema sarà anche fortemente

adeso al cieco, vediamo se intanto si rivede la malattia e o il tatuaggio, qui penso che

la malattia, forse si intravede qualcosa qui sotto, ora fammi vedere di sopra, ecco il

Ecco il tatuaggio, vedete?

Sì, sì, bene.

Qui è il tatuaggio che è prossimale, quindi vuol dire che la malattia,

che pur essendo piuttosto estesa, non è che sia proprio così visibile da fuori, meglio.

Allora, ora, programma.

Sezioniamo un po' di aumento che lasciamo adeso al cieco.

Tico, su così.

Brava, fino in fondo, fino in fondo, laggiù.

Bene, ok.

Come vedete il fumo viene evacuato automaticamente dal sistema che permette di tenere sempre piuttosto pulito il campo operatorio.

Sì, infatti ho un ottimo aiuto, questo.

È il sistema che normalmente gestisce lo pneumo peritoneo in chirurgia robotica.

Noi purtroppo non abbiamo il robot qui a Prato, però abbiamo veramente una buona dotazione tecnologica, abbiamo in arrivo anche la colonna 3D, quindi siamo soddisfatti e credo non sia poco in questa sanità pubblica così problematica.

massacrata direi

quasi di moda purtroppo

questo terreno

su brava verso l'alto

qui ci stiamo avvicinando di nuovo al viscere

lo vedete sotto in trasparenza

eccolo qua

e quindi qui ci fermiamo

vediamo se riusciamo a fare la manovra consueta

quindi ecco

abbiamo spostato l'omento

qui c'è un piccolissimo

nematomino

forse già fermo ma che comunque

scanse equivoci ok bene andiamo a vedere a questo punto i nostri punti di refere quindi qui vediamo

subito quel che normalmente non è così visibile cioè la finestra duodenale vedete il tatuaggio

vedete qui gli effetti del tatuaggio sul drenaggio linfatico sì sì certamente bene prendi proprio

qui tq brava verso l'alto e ancora un po benissimo io a questo punto riposiziono

più o meno il ceco dove avrebbe dovuto stare e facendo la manovra di lifting

andiamo ad isolare e a visualizzare prima di isolare la corda con i vasi

Poi essendo un colon ascendente direi più che flessura, vedremo ora come trattare i rami destri della vena colica media, della arteria colica media scusate, e quindi vedremo poi se fare un'infectomia.

Ecco, ci leviamo qui. Il paziente comunque fortunatamente è abbastanza magro. Ecco, qui si intravede l'asse venoso mesenterico superiore. Lo intravedete?

Sì, sì, certo. Bene, quindi noi andiamo ad aprirci esattamente qui, cioè verso l'inosculo ipotizzato dei nostri vasi ileoceacocolici verso l'asse mesenterico. Lo vedete?

Sì, perfettamente.

Ovviamente manovre delicate, manovre assolutamente nella massima sicurezza, però questo ci permette di iniziare una linfettomia adeguata.

Ora vediamo se questa ipotesi di lavoro è confermata, qualche minimo sanguinamento testimonia la presenza generalmente dei linfonodi, sicuri ovviamente di aver fatto una buona linfettomia, a nostro giudizio con delicatezza ma va reso evidente l'asse mesenterico superiore e mi sembra che ci siamo, questo è l'inosculo.

Avete domande?

Per ora tutto procede bene, professore. Complimenti per la magistrale di sezione. E sangue, un campanco presente in sangue.

se siamo

in

la paroscopia o si fa così

o se no è veramente

molto complicato

se comincia a sanguinare

si comincia a vedere la pulsazione e anche la parete

vedete?

nella serie ilioceacocolica

questa

quindi ora

ne abbiamo la possibilità

faremo appena

finito l'isolamento

una legatura separata di arteria e vena, non sempre è possibile e non è un dogma, se possiamo però, ecco il duodeno al di dietro, altra struttura che dobbiamo assolutamente rispettare, qui era relativamente facile perché abbiamo,

Vedete io tocco il viscere con la porzione di ultracision che non è attiva perché comunque sia è sempre bene evitare qualsiasi contatto potenziale con il calore di qualsiasi fonte esso sia.

Quindi tengo la lama verso l'alto e la parte non attiva verso il basso, ecco qui si comincia a vedere il margine glodenale, ora poi lo vedremo meglio, non è ora il momento di spingere oltre la dissezione, vediamo, mi avvicino con la mano sinistra, tiro verso l'alto e ora finiamo.

Mi dà il combi, bene. La dottoressa Ficus era approfriata del pedale dell'avicolare che è mio.

Sta al quarto anno ma c'è ancora da soffrire. No, sono bravissimi, io ne ho due, uno più bravo

dell'altro, quindi posso solo complimentarmi con loro dell'impegno che ci mettono nell'imperare

questo mestiere nonostante tutto e nonostante tutti, perché ci vuole coraggio, non so se siete da oggi a...

Sì, sì, assolutamente.

queste sono da 12 mm

come vedete si possono fare presse anche

molto più grandi

più robuste

in questo caso

è la sola vena

ecco qua, bipolare ancora

come credo si veda

siamo davvero all'inosculo

mi sembra

che la pittomia sia iniziata

in modo adeguato

ci sono dei ponodini

che ci sono e che quindi

porteremo via

Noi preferiamo la delicatezza della bifolare in queste fasi dove posteriormente abbiamo vicino, come abbiamo visto, il duodeno.

A quanto è settata la bifolare, professore?

La bipolare è a 50 watt e la monopolare a 35, io utilizzo sempre temperature molto molto, cioè temperature, scusate, wattaggi che poi corrispondono ovviamente anche a temperature molto basse insomma diciamo per avere la migliore tranquillità possibile nei confronti del caldo.

Ecco, questa è l'arteria ileoceacocolica, preferisco sempre utilizzare il vecchio passafilo che comunque ci permette di isolare bene il vaso e di non avere strutture posteriori.

Un'altra, Fabiana è molto lesta nel ricaricare perché questo è single shot, una per volta, uscire, entrare e via.

al dodeno in questa fase di dissezione si è praticamente la dentis eh si quindi bisogna

A che distanza pensa di andare sull'iro terminale?

Dunque, sull'iro terminale, francamente, direi che è, almeno nella nostra esperienza, alla demanda.

Cioè, ora, ha visto, c'era un po' di fasticcio laggiù, per cui vediamo un po' di fasticcio nel senso aderenziale del termine.

Quindi vediamo poi che cosa riusciamo a evidenziare.

Ora vediamo qui, appunto, probabilmente il piano giusto è questo, comunque ora facciamo ovviamente un accerchiamento, ecco, prendi tu il tifo qui vicino qua, posti bene, verso l'alto, un pochino più verso di te, posi, benissimo, ecco, credo sia questo il piano giusto.

qui non è sempre banale individuare il piano adeguato per rimanere sopra alla

fascia di gerosa o valdaia la seconda dei punti dove ci troviamo e per

percorrere il tolt in modo adeguato e sicuro ecco qui un pochino più vicino

perfetto mi sembra ci sia già un rametto noi ci mettiamo una clip e così come si

Si dice siamo tranquilli, in questo caso non c'è nessuna necessità di ultracisione, così facciamo a monte, risparmiamo una clip.

Importante anche sapere lo stato nutrizionale di questo paziente, soprattutto per il postoperatorio.

Sì, noi normalmente diamo in preparazione, essendo affezionati forse come qualcuno sa del fast tracking, diamo in preparazione una immunonutrizione per i 5 giorni precedenti, quindi questo signore è stato immunonutrito con oral impact per i 5 giorni precedenti all'intervento chirurgico.

E questo ci dà la possibilità di avere dei pazienti che sotto il punto di vista della competenza immunitaria e della nutrizione sono sicuramente in condizioni buone, direi.

Ovviamente alcune anche eccellenti, dipende dal punto di partenza ovviamente di questi signori.

Essendo comunque anziani nella maggioranza, noi anche i normonutriti, cioè quelli che hanno un MUST normale,

sempre li gestiamo, tira su Tico, su verso l'alto, brava, li gestiamo sempre con l'immunonutrizione preoperatoria.

Siete d'accordo?

immunonutrizione, mentre la mattina

dell'intervento noi non siamo abituati a dare

le maltodestrine, cosa che

potrebbe essere utile per

diminuire l'impatto

della curva glicemica

diciamo, della reazione

iperglicemizzante del paziente

però questo

insieme a una buona

preparazione sotto il profilo del dolore

del paziente e quindi l'utilizzo

del catetere peridurale

frequentissimo, non sempre

ma frequentissimo, l'utilizzo

comunque di una terapia antalgica adeguata in postoperatorio ci permette questo signore per

intendersi noi presuntivamente finiremo l'intervento fra un'oretta e mezzo nel pomeriggio viene messo

in poltrona e prende da bere insomma cioè quindi questo è domani mattina si alza e fa colazione

Questo è il nostro protocollo standard di trattamento perioperatorio.

Il sondino viene tolto dopo l'estubazione?

Sì, il sondino o prima o dopo l'estubazione, a seconda, questa ovviamente è una scelta dell'anestesista,

ma sicuramente viene tolto nel senso che il paziente va in camera con il catetere vescicale

che sarà rimosso domani mattina, ora questo signore ho dovuto chiedere ai colleghi dell'urologia

di darci una mano perché avendo avuto una prostatettomia radicale non era perfettamente gestibile

sotto il profilo del posizionamento del catetere vescicale, ma se tutto va bene non gli mettiamo il drenaggio

e direi che il drenaggio lo mettiamo in circa il 15% dei casi, quindi domani mattina alle 6

Se tutto è a posto, quindi si è fatta una diuresi valida che sta fra i 600 e i 1000, perché la dottoressa Sciucchi, se poi qualcuno vuole, può essere ovviamente interpellata, tenendo un regime intraoperatorio di restrizione dei liquidi, abbiamo ovviamente non quelle diuresi di 2005 nella prima notte, ma abbiamo tra 600 e 1000 di diuresi, a seconda ovviamente del peso e dello stato di idratazione del paziente,

che comunque non è disidratato dalla preparazione, che non facciamo, e quindi ha le condizioni migliori per poter avere una buona ripresa delle sue funzioni fisiologiche fino a quasi subito dopo l'intervento,

Insomma, cosa noi ovviamente stimoliamo. Questo è il nostro atteggiamento. Vediamo, qui sotto non è banale, questo è ovvio, forse. Qui abbiamo trovato un piano migliore. Queste aderenze erano abbastanza fastidiose.

forse vedete c'è ancora un po' di adesione sul piano posteriore quindi voglio essere sicuro di non incrociare l'uretere, oh Tico fammi vedere dove sei, ecco quindi riprenditi qui e tira su, su, su, su di più, ancora, così, bravo, ok,

Queste frazioni seppur modeste ma sono utili a cercare di capire meglio dov'è il piano giusto e ovviamente conviene sempre stare a ridosso del viscere perché tanto è un viscere che se ne andrà ma se noi invece lesioniamo l'uretere sarebbe un problema.

Normalmente la chirurgia del colon destro, insomma, non sempre visualizziamo l'uretere, cosa che facciamo di routine nel colon sinistro. Non so le abitudini dei colleghi.

Sì, questo è l'approccio giusto.

Ovviamente le persone anziane hanno anche questi tessuti piuttosto cedevoli e quindi al rischio di essere, vedete, poi bisogna stare attenti perché potremmo entrare nel mezzo del viscere.

però è davvero abbastanza scarsamente comprensibile questo piano posteriore.

Ok, allora Tico lascia, vediamo se possiamo capire meglio qualcosa di qua.

Come vedete siamo molto vicini al mezzo tenue, quindi c'è più rischio di entrare nel mezzo

che non nelle delle strutture elettroperitoneali, però una condizione si è creata in tutto questo

Diceva il professore che non mette drenaggio.

In quel caso se il paziente ha dimostrato di avere particolare tendenza al sanguinamento, 24 ore per togliere eventualmente quello minimo sgocciolamento che può essere residuo, allora sì lo mettiamo, ma di default no.

Del resto anche su questo ci sono delle linee guida non soltanto dell'ERAS ma anche ci sono delle bellissime meta-analisi e oltre alle meta-analisi devo dire che ci sono le Cochrane che ci supportano sulla evidenza che non vi sia un vantaggio in termini di riduzione né numerica né qualitativa,

delle complicanze post-op in caso di utilizzo del drenaggio rispetto a noi.

Questa è la nostra convinzione basata sulle evidenze scientifiche.

Del resto c'è una bellissima metanalisi su Annals of Surgery del 1995,

dove era già evidente, quindi noi siamo nel 2015, sto parlando di 20 anni fa,

dove era già evidente l'assoluta mancanza di basi del posizionamento del sondino nasogastrico nel postoperatorio, anzi si dimostrava che tutti gli effetti cercati, cioè quello della più rapida ripresa per i stalsi, la limitazione del vomito e quindi delle abingestis eventuali e così via,

erano tutte assolutamente già sfavorevoli al sondino nasogastrico i dati evidenti in letteratura,

ma dal 1995 ci sono voluti altri 10 anni, se non 15, se non 20, se non qualcuno che ancora si ostina a metterlo,

causando grave danno ai nostri pazienti, nonostante le evidenze, quindi alcuni ancora sono attaccati alle tradizioni

che sono quasi scaramanzia ormai rispetto ai dati chiari della letteratura.

Esatto, la dottoressa Ciucchi mi diceva che non avendo piace e quindi non avendo...

Scusate, mi fate prendere la garzina dove l'abbiamo messa, laggiù.

Sì, infatti, volevo chiedere se era possibile la pompa antalgica... cosa è costituita?

Non hai il microfono, Cristina, ti devo tradurre.

Quindi, abbiamo posizionato un catetere peridurale toracico.

A livello T9 e T10 in questo caso è stato fatto un carico con chirocaina 0,5% 50 mg più 50 g di fentanest ed è stato subito poi collegato ad una pompa elastomerica contenente 200 ml di chirocaina allo 0,125% più 500 g di fentanest

che va a 5 millilitri all'ora e conseguentemente garantirà una copertura analgesica per 41 ore circa

e a questo verrà aggiunto soltanto 30 mg di Ketorolac in prima giornata

previa gastroprotezione con pantoprazolo 40 mg e niente altro.

Pertanto a parte la restrizione di liquidi il paziente da domani giustamente inizierà ad alimentarsi normalmente perché non c'è niente che lo ostacola.

Non ha dolore, come dicevamo, e dunque per questo si alzerà rapidamente. L'altro vantaggio della mancanza dell'oppiaceo in analgesia è che oltre a non avere vomito e quindi assolutamente rendere, come diceva il dottor Scatizio, obsoleto il sondino nasogastrico, non avremo ripercussioni sull'aperistalsi,

che come è noto lo piace, è un grandissimo nemico e quindi la canalizzazione avverrà assolutamente in tempi brevissimi e inoltre l'elastovero essendo assolutamente pratico e facilmente trasportabile favorirà ulteriormente la mobilizzazione precoce del paziente.

Grazie dottoressa, avete capito?

Sì sì grazie dottoressa per la spiegazione.

Ci siamo un po' facati, ora faccio un'altra piccola elisione sul duodeno con Ultracision e poi ci ripuliamo.

Quanti giorni hai prefisto il posto operatorio e quindi la dimissione?

Dunque, il nostro protocollo di fast tracking, qui c'è l'arteria iliaca comune di destra e si vede molto bene.

Dunque, il nostro protocollo prevede la potenziale, eccolo, il nostro amico, lo vedete?

Sì, sì, perfettamente.

Quindi siamo su un piano più superficiale e siamo molto felici.

Dunque, dicevamo che il nostro protocollo che ormai applichiamo dal 2004, io è da allora che profugno la validità dei protocolli di fast tracking,

Prevede la dimissione dei pazienti dalla terza giornata postoperatoria, se però hanno assolto ad alcuni criteri di dimissibilità, che sono la deambulazione piena e da soli, la alimentazione assolutamente normale, la canalizzazione alle feci.

Io a differenza di altri colleghi bravissimi che tra l'altro stimo tanto e che al flatus dimettono, tipo il dottor Garusci di Rimini che applica un fast tracking molto più pressante addirittura del mio,

Io sono dell'idea che comunque tre giorni e una dimissibilità dal terzo giorno in là sia adeguato sia sotto il profilo della sicurezza che sotto il profilo eventualmente della economia.

ecco qua, avete visto il passaggio finalmente

siamo arrivati dall'altra parte

ora ci garantiamo il piano con la garzetta

che peraltro abbiamo già trovato

allora, Tico, tira su qui

brava, su

la dottoressa si chiama Adriatico di nome

quindi diciamo l'abbrigazione è Tico

allora, andiamo?

ho detto bene Tico?

professore immagino che questo paziente

in quanto anziano sia anche

sottoposto a eparina

a basso peso molecolare

per quanto tempo il postoperatorio

la banca della dimissione

almeno due

tre settimane

e ovviamente riprende generalmente

l'antiaggregante perché questo

fa sicuramente la spedinetta

quindi

direi che

tre settimane sono

che sono la media del tempo di somministrazione delle farine a basso peso molecolare.

E per quanto riguarda un follow-up endoscopico?

Come?

Per quanto riguarda un follow-up endoscopico.

Farà la prima endoscopia esattamente fra un anno per vedere il consolidamento quindi dell'anastomosi

e l'eventuale presenza di ulteriori situazioni che comunque ad oggi non ci sono

perché lui aveva una colonoscopia ovviamente completa fino alla massa, quindi il resto del colon glielo stiamo togliendo, per cui insomma di fatto al primo anno, quindi dopo 12 mesi dall'intervento farà la prima endoscopia e poi di lì ci muoveremo via via con i controlli anche a seconda di quello che troviamo.

Ecco qui abbiamo già isolato il piano, l'anza è questa, quindi prendi Kiku qui, tira su, benissimo, questi sono i vasi e quindi noi a questo punto andremo a percorrere questa strada,

Da qui troveremo l'altra arcata che interromperemo e così ci prepariamo intanto la ansa ileale che non sezioniamo.

Poi andiamo a fare la parte alta verso...

Da notare ancora una volta l'eccezionalità della non nebbia che non è mai uscita con gli strumenti.

No, no, devo dire che siamo soddisfatti del nostro layout.

Allora, la dottoressa Ciucchi ha la volontà di dirvi una cosa sull'AirSeal, cioè su questo sistema.

Parla pure Cristina.

Sì, questo sistema per chi non lo conosce, come il dottor Patizia ha presentato all'inizio,

è un sistema di

a circuito

semi chiuso perché l'anestesista

sa che cosa significa

e questo non

porta

una serie di vantaggi enormi

per il paziente a parte

l'utilizzo

della CO2 che si usa

per fare il premo

che è sempre quella e quindi

una minore per dire nulla

raffreddamento del paziente ma

ma la cosa che mi premeva sottolineare è che stiamo lavorando in ventilazione meccanica da quasi due ore

con un pneumo che oscilla tra gli 11 e i 13 mm di vetturio

e voi non ci crederete ma l'entidal è di 28, l'entidal CO2, con un picco di 25 e 7,5 litri minuto di volume.

Tanto non ci sono anestesisti, Cristina, quindi...

Sì, andiamo a ruota libera.

a ruota libera

no, ci siamo, sì sì, mi dà un'altra clip

ci siamo

se ci sono solo chirurghi, comprate

delle vostre

ecco, avete capito?

sì, chiaro e forte

allora, ancora

ancora

bene, perfetto

ecco, tipo qui

bene, delicatamente

benissimo ecco siamo arrivati siamo al bordo del viscere sì al bordo del viscere ok a questo punto

lasciamo il nostro lato del piccolo intestino e andiamo a prendere il colon ok allora andiamo

prenditi più in basso così perfetto ecco più o meno andremo a fare la sezione del

colon a questo livello siamo abbondantemente sul trasverso e ora

andiamo a vedere pian pianino invece la linfettomia sul sulla colica destra o

sul ramo destro e la colica media ora vediamo l'attacco ci diceva rami destri

della colica media però vediamo allora brava così stiamo

prendendo il legamento gastrocolico nella sua porzione più alle lascia c'era

ancora un raddoppio bene qui vediamo lo stomaco allora Tiku prendi su questo che è il legamento

vero e proprio su e vediamo se riusciamo a entrare in retropita' dell'epiplon un attimo

lascia pure e avvicinati qui qui qui vicino costi mensi ora ci ripuliamo è c'è un po di brillio del

flessura è molto ampia e vedete dove il fegato qualche volta si trova il colon appiccicato

quassù invece qui come vi dicevo e abbiamo visto anche dalla dal primo movimento il paziente è

piuttosto generoso sotto questo profilo ma anche insidioso l'esposizione è

eccellente riusciti a vedere bene benissimo allora ecco qua mi dà combi

eccoci noi normalmente quando inseriamo una

garzina dentro all'addome lo scriviamo ce lo diciamo a voce alta

ricontrolliamo insomma cerchiamo di tenere tutte quelle attenzioni oltre

ovviamente al ragionevole punto poi del fine intervento che è doveroso ma insomma chiaramente

ne mettiamo due però se talvolta è necessario lo scriviamo proprio in rosso ecco bene ancora

dove si riesce in parte a vedere il tolto abbiamo una piccolissima adesione eccola qua ok lascia

pure la garzina perfetto e ora andiamo verso l'alto quindi seguiamo ecco ovviamente questo

è il verso più giusto più facile rispetto a come stavamo procedendo da dietro ora sganciamo il

Sì, è sempre importante agire in massima sicurezza.

Infatti, come vedete, io continuo a tenere la lama fredda a contatto con il duodeno

quando faccio quelle delicate manovre, vedete, tengo la lama di sotto per spingere il duodeno verso il basso.

Eh sì, lui prende gli antiaggreganti e si vede.

Sì, sì, c'è un linfonodo ingrandito come vedete, lo vedete qui? Lo vedete?

Sì, sì, molto bene.

Loro dicevano appunto sulla colica media, probabilmente sono i rami destri della colica media, loro intendo dire i tacchisti che ci avevano segnalato questa presenza e quindi ora dovremo, diciamo...

Quindi cos'è un'emicolettomia destra allargata?

Allora, mi da ancora bifolare? Ora non so, non credo che saremo costretti a legare il tronco principale della colica media, quindi se leghiamo i tronchi destri, i rami destri della colica media, facciamo un'emolettomia standard.

Poi vediamo come trattare l'origine dei vasi gastroepifloici destri che quindi sono da considerare in questo caso una linfettomia da farsi.

Questo forse è l'aspetto un pochino più complesso tecnicamente e sotto il punto di vista dell'anatomia per quanto riguarda l'emicolettomia destra, a mio giudizio.

Vedete quante fine la dissezione è fatta con la bipolare. Ci sono molti chirurghi, specialmente francesi, che utilizzano questa come dissezione standard.

È estremamente accurata e pulitissima.

Ecco, qui siamo passati dall'altra parte. Vedete che c'è un po' di sanguinamentino. Questo paziente risente del fatto che prende farmaci antiaggreganti, anche se ora li ha sospesi.

Ecco qua, vedete siamo dall'altra parte, è già sfegato, vedete là dietro?

Sì, sì, perfettamente.

Ok, allora andiamo a gestire ora questi vasi, qui c'è il tatuaggio, noi ora andremo a fare, vedete, le clip sui vasi all'inizio, i locefocolici, io credo che i rami siano i rami destri della colica media, vedete questi qui,

quindi noi andremo ora proseguiremo qui verso l'alto e andremo a isolare i vasi alla loro

pancreas quindi bisogna essere molto attenti a non entrarci dentro ok bene eccolo qui si

intravedono i lobuli pancreatici li vedete quindi bisogna stare molto attenti anche perché le

Le persone anziane sono davvero fragili.

Importante anche questa attenzione fatta dalla sua assistente, questo effetto tenda.

Vi siete accorti che è passato il dottor Cantafio e sta tenendo tutte e due, perché questo è il passaggio più critico e quindi ovviamente è importantissimo avere una perfetta sincronia

e conoscere l'anatomia e la strategia chirurgica.

Quindi ci sono alcuni passaggi che ovviamente gli specializzanti impareranno via via.

Qui stiamo arrivando da sotto ai famosi vasi di cui prima.

Anche qui, se praticamente i vasi finiosi e arteriosi verranno clippati.

Sì, sì, su così.

Mettiamoci una clip.

Sì sì, ma a noi ci si mette una clip lo stesso. Sì sì, basta una. Qualche clip in più non credo proprio che sia un problema, non è questo il costo.

In quanto tempo verranno risolvite le clip?

Queste clip sono di Dexon e Maxon, cioè quindi è un po' impastato con del solfato di bario, quindi in sei mesi e perde una capacità tensile nei prossimi due mesi e in sei mesi si riassorbono.

ecco qua questo è il nostro vaso da flippare lo vedete sì sì sì sì certo

aver concluso la legatura vascolare e la linfectomia ora vediamo se così è

vedete il duodeno si mette lì sotto la gazzina e ora eccolo lì ci stiamo lontani perché il duodeno

ci insegue in tutto l'intervento

Ale

ripuliamo

pronta con una gazzina a sostituire

questa

eccolo

bene, vediamo ora

probabilmente sanguina qualcos'altro

no, sembra tutto pulito

facciamo una cosa

mi date la Joanna

recuperiamo la gazzina e la rimettiamo

pulita, scrivete sostituita

garza

sempre una garza dentro

sezionare i vasi vedete ora si va verso il colon qui abbiamo sezionato i vasi arteria e vena desti

della collica media e ora andiamo verso la marginale armonico siete d'accordo c'è qualche

Ma non credo che dalla sala, dall'auditorio siano microfonati, che abbiamo diverse centinaia di chirurghi da tutta Italia e ci sono otto o nove schermi contemporanei da seguire.

Ok, ok, ok. No, no, dicevo se qualcuno... Ecco, vedete?

Sì, sì, perfettamente.

Ok? Sì? Abbiamo fatto una linfettomia vera. Vedete? Vedete l'infonodi ancora qui? Prego, armonico.

vedo professore che va molto raso

alla clip che rimane

va bene in questo modo?

allora se voi provate

queste clip e riuscite a toglierle

da dove le avete messe

perfetto

c'è uno strumento per la

c'è uno strumento per la rimozione

addirittura della clip da quanto è tenace la medesima quindi devo dire che

non ci sono problemi poi ovviamente sì è vero ci vado al raso ma ci va dal raso

con uno strumento che fa un ulteriore mostasi per cui qualcuno fa anche la

sezione la legatura direttamente con l'armonico con magari altri strumenti a

radiofrequenza prevalentemente quindi qui c'è qualcosa

noi comunque stiamo ripulendo assolutamente tutti i linfonodi che c'erano stati dati per

verosimilmente patologici e forse aveva ragione il tacchista insomma si avvicinavano molto allora

Quasi a destinazione.

Questa è la parte veramente più, secondo me, complessa dell'emicolettomia,

perché effettivamente abbiamo molti meno punti di riferimento che non a sinistra,

dove una volta legato al termine sentiero inferiore e rispettata la qualità sinistra,

se ce ne sono le possibilità, siamo a posto.

Qui invece la variabilità della vascularizzazione,

Il fatto di legare anche i rami gasofifroici destri all'origine sulla testa del pancreas per fare l'infettomia adeguata impongono insomma un lavoro un po' più complicato, fattibile ovviamente, però un po' più complicato.

Allora, vediamo ora dove andare a fare la nostra anastomosi, mi sembra che sia abbastanza, ecco, mi sembra anche di vedere la zona di demarcazione, vedete qui? C'è una zona qui di passaggio di demarcazione.

In questo caso noi utilizziamo la Tristephol 60 con la ricarica bronzo, per intendersi, cioè vascolare.

Allora, ora io l'ho inserita da sopra, ma preferisco, visto la direzione, inserirla da sotto, cioè dal trocar sul fianco di sinistra. Vedete com'è più naturale?

Sì, è proprio l'asse, la direzione.

Siamo andati al di là, ben al di là, una Joanna anche a me, a questo punto sezioniamo il colon,

vedete sul versante che rimane c'è un buon sanguinamento, il che rompe le scatole da una

parte ma ci lascia felici dall'altra. Si c'è l'indice di vitalità, l'indice di vitalità,

del Moncone

ecco qua

questo è il colon

ora ci eravamo già preparati

molto prima

l'ileo

e andiamo a sezionare l'ileo

mi dà la croce all

avete visto come ci ha assistito Fabiana

non ci ha fatto perdere neanche un secondo

bene

ultra rapida

ultra rapida

un attimo

giriamo la macchina

Mettiamo anche questa leggermente inclinata verso l'ansa che rimane,

di modo che abbiamo la certezza che anche sul margine distale sia l'ansa vitale.

Ora poi andiamo a fare l'anastomosi che noi eseguiremo intracorporea,

latero-laterale, isoperistaltica

sempre con la stessa

macchina, sempre con la stessa

ricarica

croceolmi, joan

bene

allora, il pezzo lo

Stefano, fammi vedere un attimo là su

è già stato messo

su, sopra il fegato

questa è la terza garzina

che abbiamo utilizzato

ora si ricontrolla e si verifica l'emostasi

e l'integrità duodenale

che mi sembra assolutamente rispettata.

Andiamo a vedere i nostri...

Sì, è tutto preservato.

Ecco, allora, qui abbiamo i vasi iliocecocolici all'origine,

vedete l'asse mesenterico superiore che si vede bene,

che ovviamente infila sotto al pancreas, come tutti noi sappiamo.

Eccoli qua.

Qui poi ci sono...

Questi sono...

No, aspetta, eh, ti tira su.

Ti tiro su io.

Ecco qua.

E qui abbiamo arterie venagaste cicloica a destra e qui il ramo destro, i rami destri e la colica media. Questo o la colica media vera e propria. Però direi che è difficile capire queste tre clip su quali rami sono messi.

Comunque di fatto io direi che il commento può essere questo, che mi sembra che abbiamo eseguito un'adeguata linfettomia, pulito bene anche la testa del pancreas come mi sembra si veda bene dalle immagini e ora andiamo a fare l'influzione come siamo abituati a fare.

seguiamo il meso, eccolo qua, basta seguire il meso, ecco qua, qui lo portiamo in sede

adeguata ok via la garzina di nuovo e per ora non ce la rimettiamo scrivere

garza qui ci abbiamo il nostro fatemi vedere il colon che poi ci ripuliamo mi togliete un

po di fianco ora e se no il colon ci casca tutto verso sinistra e abbiamo qualche difficoltà ora

ad eseguire l'anastomosi. Ancora un po', stop, bene così. La va pure Stefano? Perfetto.

Vediamo che è assolutamente morbido, non c'è affatto tensione. Adesso per la riapprossimazione

con l'intestinante. Vi faccio vedere proprio il progetto. Ora ci ripuliamo, prenda l'acqua

calda, ecco, come vedete come si fa un po' un duplicazio, si lasciano i monconi, stanno,

eh? Ok, ora la fase ricostruttiva, quella dell'anastomosi latero-laterale, anche qui

abbiamo qualche piccolo dettaglio tecnico, noi abbiamo scritto anche qualcosa in merito

alla validità dell'anastomosi intracorporea che noi ormai eseguiamo da molti anni e che

che abbiamo anche da pulire qui il trocar e che ormai abbiamo da molti anni anche insegnato

nel senso che anche il dottor Cantafio che è il mio braccio destro e che ho qui accanto

esegue regolarmente e altri colleghi dell'unità operativa. Perché riteniamo che sia vantaggioso

eseguire tutto all'interno dell'addome, vantaggioso per il paziente ovviamente. Cosa ne pensate?

Sì, siamo d'accordo, professore, credo, tutta l'auditorium su questo approccio.

ha cresciuto e quindi è stato possibile fare un'analisi e direi che sia sotto il profilo della sicurezza,

che sotto il profilo della facilità, che della ripresa post-operatoria e tutto il resto,

abbiamo una tranquillità assoluta ad eseguire questo quinto da nastro.

Ora andiamo a vedere la non preparazione del colon.

Allora, a questo punto prendiamo un uncino monopolare, 35 watt, quindi piuttosto basso, andiamo a un paio di centimetri circa dal bordo sezionato e creiamo la enterotomia.

Siamo più o meno a metà o più vicino al bordo mesenterio?

No, no, vedete? Siamo proprio a metà, o almeno questo è l'intento. Mi sembra che siamo proprio sul versante anti-mesenterico dove i vasi sia della parete anteriore che della parete posteriore vanno a intersecarsi.

Sì, ecco qua, siamo dentro, ok? E si vede anche. Bene, ora facciamo la stessa cosa sul colon, circa 7-8 cm per avere un margine sull'atenia, ok? Ecco, anche qui siamo dentro.

Bene, ora prendiamo, mi girate proprio sul fianco destro il paziente ora per allontanarsi un po' dalla zona di ingresso.

si stop bene così grazie allora ora siamo dentro con la sta per mettiamo dentro la parte più fine

dentro al colon ora vediamo se sarà facile brava tifo così ecco visto da notare professore che non

c'è stato alcuno spandimento ma non solo avete avete visto che non c'è stato neanche alcuno

sforzo sostanzialmente nel perché il colon che è più fisso lo teniamo dentro con la parte diciamo

della stapler noi utilizziamo sempre questa perché a nostro giudizio è più semplice da inserire in

tutte e due i monconi teniamo fermo il collo nella stapler inserita con la sua branca più sottile e

poi ci tiriamo sopra l'ileo che ovviamente molto più mobile e quindi non creiamo normalmente nessun

problema di lacerazione

però vedete rispetto

a chi dà i punti

di sutura per fermare

a nostro giudizio è

tanto più fisiologico e tanto più

e non siamo giudici, io ho girato

un po' anche all'estero e devo

dire che molti sono giunti

a questa nostra conclusione

è buona da farsi

senza mettere

nessun refere

eccola, la vedete l'anastomosi?

Sì, questo è perfetto, chiarissimo.

qua sotto abbiamo un angolo di lavoro non proprio eccellente ed è per questo che preferiamo andare

subito a prendere come vedete fuori è preso fuori fuori e abbiamo preso l'angolo ora poi

ci rifaceremo posteriormente proprio perché avremo il primo tratto di questo filo che non

non è zigrinato e quindi non è autoreggente, questa è la manovra da circotogni che dobbiamo fare per iniziare agevolmente la struttura.

Vedete che qui in questa zona non ha la zigrinatura, ovviamente qui non è autoreggente,

Quindi ora rifasseremo qui dietro e ritorneremo cioè sostanzialmente a serrare il punto ancora di più sulla zona già suturata dalla suturatrice meccanica.

E così mettiamo in sicurezza questo che è l'angolino più nascosto e più problematico di tutti.

Usciamo, lascia pure Tico, lascia pure, lascia pure.

Professore, tecnicamente è possibile anche cominciare cranialmente piuttosto che dover cominciare dal primo punto?

Certo, però noi riteniamo che questo sia il punto più critico per un eventuale possibile, diciamo, filtraggio, non tanto dei scienza.

E quindi, abbiamo da cambiare la bombola, e quindi preferiamo partire da questa parte qua, proprio per essere super sicuri che questo, vedi?

Noi a questo punto abbiamo serrato il punto, fino a qui, lo vedi?

Sì, sì, sì.

glielo faccio vedere meglio

ora quando questo punto

sarà fissato attraverso

l'ulteriore passaggio

avremo chiuso con sicurezza

assoluta questa zona

poi come vedrete

torneremo indietro perché noi facciamo una doppia

tutto in continuo ma una doppia

cioè un andi e rivieni

e quindi avremo

la tranquillità di aver chiuso

in modo

assoluto

la nostra enterotomia di servizio

non dobbiamo stare mai troppo vicini

alla sezione

perché abbiamo

una possibilità

di poi andarci sopra

infatti è un doppio strato

il primo full thickness

e poi sarà il siero muscolare

sì, sì, sì

esattamente

tra l'altro questa sutura

rende molto facile

facile la realizzazione dell'anastomosi nel senso che accorcia, cioè diminuisce il numero

dei passaggi. Vedete tra l'altro io ho il terzo, cioè la dottoressa Ticu che è dentro

e quindi mi potrebbe sorreggere la continua, ma non ce n'è di bisogno perché è autoreggente.

Sì, è la zigrinatura che fa tutto diciamo.

Abbiamo una clip avanzata?

È una sutura continua senza mancavigliare però.

No, no.

Credo che sia evidente la relativa semplicità nella conduzione dell'anastomosi.

Devo dire che noi abbiamo cercato di rendere più facile possibile la tecnica, più trasmissibile possibile la tecnica.

che effettivamente è una tecnica che non è riproducibile

a mio giudizio

è una tecnica assolutamente

inutile

eccoci qua, ci siamo eh

avete visto? di nuovo siamo arrivati

sopra

come diceva una vecchia pubblicità

sembra facile

no, si va bene ora

per l'amor di Dio

vi garantisco che

con un adeguato training notturno

sul

l'up train quindi se i ragazzi gli specializzanti si mettono e si rendono autonomi nella gestione

del lago della sutura del nodo francamente è assolutamente fattibile allora un puntino per

Per chiudere il meso, ora mettiamo un puntino 3-0 e noi abbiamo concluso, vedete, qui sostanzialmente, ora, Tico, tienimi giù, piano piano questa, piano piano, costi, bravissimo, così, Stefano ti stava cercando di questo, te l'ho detto io.

Allora, qui io generalmente do un puntino a chiusura del meso perché ritengo che questo orificio possa essere pericoloso sotto il profilo dell'internet.

Attenzione, vediamo.

Ecco, ovviamente abbiamo preso il vasellino.

Tico puoi lasciare.

cusciano

come si dice

c'è il lago

bene da lavare

ok grazie

un punto è sufficiente professore?

eh

questa no

ora gliene metto un altro

allora intanto

qualche volta devo dire

ora abbiamo fatto la mia lettonia destra

generalmente se

togliamo un po' meno colon

un punto è più che sufficiente

vai

ora l'estrazione la facciamo con un sacchetto da 15 quindi estraiamo un trocar quello del fianco

sinistro e andiamo a fare fate lavare un pochino anche qui qua su su questa è l'anastomosi questo

e lo metto, toglietemi un po' di trendellenburg, stop, bene così, torna al suo posto,

vifolare, questo signore è piuttosto fragile come avete visto, sembra che non faccia,

no no no no, errore mio, errore mio, stavo pigiando il pedale della monofolare,

finiamo di lavare. Mi date ancora un po' di fianco destro e Trendelenburg che andiamo

a recuperare un po' del nostro

lavaggio

perfetto

vedete con il trendello in burga andiamo a recuperare

qua su sopra il fegato

ci siete?

si si assolutamente

benissimo, eccoci qua

abbiamo

concluso il nostro intervento

non metteremo il drenaggio

come si è detto

e ora

Ora questo minimo di acqua sarà riassorbita poi dal peritoneo nella sua piena funzione.

Ok, io direi che possiamo anche accendere l'esterno per vedere l'estrazione

e comunque stiamo già preparando il caso successivo perché credo che abbiamo ancora un'oretta,

quindi vediamo se iniziamo l'altro oppure no.

Di che cosa si tratta il prossimo?

Una emicolettomia sinistra per cancro, anche questa.

Vediamo. Noi abbiamo la diretta fino intorno a mezzogiorno, mezzogiorno e mezzo, quindi vediamo cosa possiamo fare.

Bene.

Ok.

Presidente, complimenti per l'accuratezza, la semplicità dimostrata dalle sue parole, dalle sue atti, ma soprattutto la pulizia.

Quello è veramente fantastico.

Grazie.

E complimenti alla sua equip, agli infermieri innanzitutto, agli anestesisti e al cameraman.

effettivamente credo che questa chirurgia o si fa in hip o non si fa qui un attimino si tira

Allora, vediamo, proprio un mezzo centimetrino.

Tenga, fagana.

Ecco.

Ok, io aprirei il pezzo e concludiamo così facendovi vedere che cosa abbiamo tolto.

Mi dà una forbice?

Sì, sì, ora, ora.

Apro il pezzo e poi...

Ce la facciamo a inquadrare questo?

Stefano, spostati un pochino più in su appena, per cortesia.

vediamo se con una zoomata

ce la facciamo

abbiamo un po' l'elettrobistori

che impalla l'immagine anche

ah ok

ecco sta arrivando

l'immagine, ce l'avete?

si si ora si del pezzo si

valvola idrocecale

cieco

e questo è l'ascendente ovviamente

era apribile ma sul versante

ovviamente

mesenterio quindi l'ho aperto

dall'altra parte, sezionato in due

vedete, era quasi a 360°

questo è il tatuaggio

e questo è il margine, siamo a circa

una ventina di centimetri

ovviamente sul colon

a valle. Bene

grazie e poi

se c'è tempo ora nel passaggio

per farvi vedere almeno l'esordio del

colon sinistro, bene, e se no comunque

grazie davvero per la sua collaborazione

e per la preziosa

e continua

Continua attenzione a tutti i nostri passaggi. Grazie.

Io la ringrazio, faccio ancora i complimenti a tutti.

Non so se sarò io il prossimo commentatore sull'intervento, perché qui abbiamo 15 schermi e saltiamo da uno all'altro monitor.

Comunque, complimenti ancora a tutti, Fabiana e gli altri che hanno venuto.

Grazie ancora e complimenti di nuovo. Buona giornata.