ROMAGNOLI Sleeve gastrectomy

E quindi passiamo alla gastrectomia verticale con la tua presentazione

solo qualche minuto per dirvi che realisticamente gli ultimi dati quelli

abbiamo 2010 dalla indagine conoscitiva che facciamo con la società italiana di

chirurgia dell'obesità dimostrano che la sleeve è l'unico vero intervento in

crescita esponenziale. Nel 2010 sono circa 2000 gli interventi di sleeve

SLIV realizzati e quindi mentre tutti gli altri interventi siamo più o meno sugli stessi

numeri degli anni precedenti, la SLIV è quella che cresce più rapidamente.

Grazie Giuliano.

Grazie Presidente, ringrazio l'organizzazione, partiamo col filmato che non dico abbastanza

lungo ma ci permetterà magari vedendolo anche di puntualizzare tutte sia le note tecniche

ma anche le indicazioni.

effettivamente la sleeve ha avuto un successo

sta avendo successo in questi anni

esponenziale

noi possiamo solamente ricordare che

solamente da 20 anni in cui

S forse mi correggi se sbaglio

ha introdotto la sleeve

in chirurgia aperta come trattamento

dell'obesità e solo 10 anni

che è stata introdotta

con la tecnica

la paroscopica come il gold standard

per un certo tipo di indicazioni

partiamo col filmato pure

La SLEEV sembra apparentemente un intervento semplice ma così non lo è.

Se noi vediamo la particolarità dei malati, le indicazioni della SLEEV sono le indicazioni di una chirurgia restrittiva

che va dai 35 indici di BMI fino ai superobesi, anzi nei superobesi ha un'indicazione sicuramente

prioritaria sia come primo step sia come eventualmente preparazione a un secondo step che può essere

una diversione biliopantreatica oppure a un bypass gastrico.

Benissimo.

La tipologia del malato che ho sottoposto oggi alla vostra attenzione è una donna super obesa con un indice di massa corporea estremamente elevato a cui è stata praticata nel 2007 una colicistetomia con una tecnica aperta con un taglio con incisione sottocostale

e quindi che secondo il nostro giudizio viene assolutamente indicata per un intervento in laparoscopia.

Secondo noi i precedenti interventi, ma così penso che siano un po' l'indicazione di tutti i laparoscopisti

e anzi a maggior ragione laddove ci sia stato già un intervento precedente,

la laparoscopia può dare dei risultati decisamente migliori.

Come si può vedere la malata ha un determinato indice di massa corporea

e ho portato la vostra attenzione a questa malata perché può porre dei problemi tecnici

di abbastanza difficile soluzione o perlomeno di difficoltosa risoluzione

ed è solamente in questi malati, non quelli che vengono fatti.

Piano ci dici qualcosa di questo tempo tecnico?

Ah sì, è una mia abitudine, ovvero io non induco mai l'opnemo peritoneo con l'agodiveres

oppure col trocar di asson ma faccio un col trocar ottico con un'ottica di 0

gradi un'incisione sottocostale in trucco direttamente alla telecamera sotto

visione diretta nella mia esperienza che penso che sia abbia superato più di

500 600 casi non ho mai avuto nessun tipo di problema con questo tipo di

tecnica che ho visto poi anche da un altro amico e collega laparoscopista che

che è il dottor Catona, che ha una grandissima esperienza.

È una malata che ha, come vi ho già detto, numerose aderenze addominali,

dopo le vedremo, che però in sede sottocostale ci ha permesso di introdurre un trocarotico.

Sto parlando della difficoltà delle dimensioni della malata,

che in quella posizione di antifren delenburg, con lo scivolamento dei piani addominali

e soprattutto per trazione del pannicolo adiposo porta a un braccio di leva di troca estremamente sfavorevole

ed è in questi casi che determinati tipi di strumenti con la loro versatilità, con la loro praticità

ci mettono in grado di poter ovviare a tutte quelle, non dico complicanze, ma difficoltà che questo tipo di intervento

o meglio ancora questo tipo di malato ci impone.

Uno, il tempo principale della sleeve gastrectomy è quello di andare a riconoscere il piloro e in base alla distanza del piloro partire dalla sezione a 6 cm dallo stesso del legamento gastrocolico.

Inizio con l'incisione del legamento gastrocollico sulla parete della grande curvatura, è una metodica abbastanza semplice che non pone grandi problemi.

viene introdotto preliminarmente un sondone nasogastrico di calibrazione per lo svuotamento gastrico

perché in questo tipo di malati è fondamentale avere uno stomaco ben disteso in modo da poterlo maneggiare

in modo di poter fare delle trazioni per rendere poi successivamente la linea di trazione decisamente omogenea e regolare

in corrispondenza del punto di Van Goethen viene inciso appunto il legamento gastrocolico

e viene in pratica scollato e separato lo stomaco dal legamento gastrocolico.

Una delle caratteristiche di tutti questi malati è che lo stomaco che noi vediamo sulla parete anteriore

è solamente un terzo di quello che noi ci troviamo poi posteriormente.

Questo è un dato da valutare molto attentamente nel momento stesso in cui noi pratichiamo la sezione gastrica

perché bisogna distendere accuratamente lo stomaco e quindi far sì che la linea di sezione, ripeto e insisto, sia estremamente regolare e omogenea.

Dopodiché si risale lungo la grande curvatura e si arriva in corrispondenza dei vasi brevi dello stomaco

che non devono dare nessun tipo di preoccupazione perché vengono affrontati con degli strumenti altamente sicuri

e che ci danno anche la possibilità di fare un intervento con dei tempi tecnici di esecuzione estremamente brevi.

Uno dei successi e dell'incremento che il dottor Ingrisani, il professor Ingrisani ci ha accennato

dell'asil gastretomi, dobbiamo ammetterlo, è dovuto anche a tutte quelle nuove tecnologie

e alle case che ci hanno permesso di utilizzare degli strumenti altamente all'avanguardia

che vengono sempre modificati adattandoli all'esigenza della chirurgia bariatrica,

che è una chirurgia con delle caratteristiche precipue.

Vediamo l'artiriosplenica in sottofondo.

Uno degli altri punti principali della slive gastrettome è l'isolamento del fondo gastrico,

perché la slive gastrettome presuppone l'asportazione completa del fondo gastrico

E l'isolamento per poter fare un'asportazione completa e sicuramente efficace, ed efficace parlo per l'asportazione di quella parte del fondo gastrico che produce la grelina, bisogna farla e portarla fino all'isolamento del pilastro sinistro del diaframma.

E' in questo caso che, ripercorrendo un po' le parole del professor Ingrisani, in caso di un'ernia iatale è possibile associare una iatoplastica, anche se nel caso della sleeve gastrectomy è una delle procedure altamente a rischio,

perché il punto debole della slive gastrectomy dal punto di vista delle complicanze è proprio il giunto esofago gastrico

dove maggiormente quando sono presenti sono presenti gli ilix dei scienze e sono particolarmente gravi, è la complicanza maggiore.

Non c'è problema nel separare il pancreas, anzi deve essere separato, deve essere allontanato per poter arrivare

non dico la parete anteriore dello stomaco

ma poter mobilizzare lo stomaco

in modo da poterlo maneggiare

e così girare come una pagina in un libro

per poter valutare successivamente

il punto di sezione

e la distanza di sezione

dal sondone di calibrazione.

Successivamente si passa

all'isolamento del legamento gastrocolico

verso il piloro

di solito io mi marco prima di iniziare il punto da cui devo partire

in questo caso essendoci aderenze

ho preferito procedere in un senso non dico normolo ma un po' eclettico

nel senso di andare verso il piloro e poi una volta raggiunto, una volta isolato

lì fissare a 6 cm il punto d'inizio della transizione gastrica

come vedete sono delle manovre di estrema sicurezza

il sondone magari un attimino infilato non ci aiuta molto in questa fase

però non c'è nessun tipo di problema

non bisogna lasciarsi impressionare dell'eventuale sanguinamento

che può essere anche un sanguinamento refluo dai vasi dello stomaco

vengono isolate, vengono allontanate tutte le aderenze

finché non si arriva al piloro dal quale si iniziano a misurare

non meno di 6 centimetri. In linea massima penso che sia una misura adottata quasi unanimamente

dai chirurghi che praticano questo tipo di intervento per l'obesità anche se esistono

delle scuole soprattutto all'estero in cui cercano di abbassare questo limite per rendere

più efficace l'intervento e la restrizione gastrica che deriva dalla sliva. È un caso

che però con calma viene affrontato tranquillamente, sicuramente sulla scorta di un'esperienza di centinaia di casi.

Si arriva fino al piloro, come dico, e dopodiché si parte dalla misurazione e dalla transizione.

In questo tipo di malati, con un braccio di leva di troca estremamente sfavorevole,

utile e indispensabile

a mio giudizio sono le strutturatrici

meccaniche regolabili

quelle con la testina orientabile

le roticoletro

tanto per intenderci o le flex

come nel caso che adotterò

in questo intervento

come in tutti gli altri interventi

perché ormai è un'abitudine e poi

quando è un po' come i fotografi

che si dividono in due classi

quelli che usano la Nikon e quelli che usano la Canon

in chirurgia

dell'obesità esistono

sono delle attrezzature, dei presidi a cui uno molte volte si sente legato

per i buoni risultati che ha e dal quale non vuole mai prescindere.

Giuliano, tu hai mai utilizzato o hai usato talvolta in questi pazienti qui

particolarmente grossi, super obesi, i trocar lunghi, i trocar per l'obesità

o utilizzi in questi casi?

Non li ho mai usati, anche perché il braccio di leva non ti cambia molto, è un braccio di leva estremamente resistente e è un braccio di leva estremamente sfavorevole, però non ho mai ritenuto opportuno, se il trocar viene introdotto correttamente, ovvero perpetingolarmente alla parete, difficilmente, anzi io quasi non li ho neanche in reparto, nonostante l'alto numero di obesi che io faccio.

E profitto per chiederti un'altra cosa al volo, prima non l'abbiamo detto ma con il bendaggio sono state proposte tecniche single incision con un sol trocar che noi presenti qui oggi nessuno di noi usa e non raccomandiamo, tu nemmeno credo che raccomandi.

No, io sono estremamente contrario, a mio giudizio se si vuole fare una chirurgia dell'obesità seria con garanzie soprattutto per il paziente non bisogna mettere il chirurgo in condizione di fare salti mortali, io vorrei vedere un chirurgo che fa la single incision su un malato di questo genere come potrebbe fare anche perché l'ombelico era sceso quasi a livello del pube quindi è una follia,

Certo la single incision va bene magari su un bendaggio con un indice massa corporea giustamente di obesità però non eccessivo, poi anche dipende dalla struttura del malato perché quei malati che hanno quel grosso pannicolo aviposo col trascinamento dell'ombelico alle ginocchia o quasi è praticamente impossibile.

e poi soprattutto vedendo un po' le dimensioni e la distanza poi dall'ombelico

arrivare fino alla grande curvatura gastrica.

Tu hai un altro filmato?

No, no, va avanti sempre lo stesso, l'hanno interrotto momentaneamente ma sta andando avanti penso.

E in questo caso mi soffermo anche sempre parlando di questi malati,

dell'utilità di utilizzare quelle strutture tecimeccaniche che hanno la caratteristica di essere anche estralunghe

che ti danno la possibilità di arrivare all'angoliss senza grandi trazioni, senza grandi difficoltà.

Ritornando all'intervento che stiamo vedendo, a 6 cm al piloro viene fatta la prima sparata, chiamiamola, la prima sotturata

con una carica che o è verde o è oro secondo la sotturatrice.

io non mi vergogno di dirlo, non si tratta di fare pubblicità, uso la Echelon Flex con la quale mi sono sempre trovato benissimo

e la prima carica è oro, successivamente sono cariche blu e anche qui faccio un piccolo appunto.

Questo strumento mi permette con la sua sensibilità di poter capire se in quel momento ho bisogno di una carica di colore diverso oppure no.

Dalla resistenza che io ottengo nella progressione dei punti di struttura mi rendo conto e posso dare indicazione al strumentista di voler cambiare magari il colore e lo spessore più che altro della carica stessa.

Successivamente tendo sempre a utilizzare la carica blu perché sicuramente dopo la prima linea di sottura

dà un maggiore indice e un maggiore sicurezza come mostasi.

E un altro punto su cui voglio soffermarmi e secondo me è indispensabile

Sono quei famosi 15 secondi in cui la strutturatrice viene applicata, viene chiusa e i 15 secondi che ci permettono di arrivare a uno spessore ottimale per poter finalmente sparare i punti di struttura.

E questa è sulla sonda e dentro?

La sonda è dentro.

32?

32 French.

Questo è il punto più critico, l'incisura angolaris?

Sì perché bisogna far sì che la curvatura della tasca gastrica, della gastroplastica verticale sia armonica,

prima di tutto non abbia degli cambiamenti di direzione improvvisi ma soprattutto come molte volte succede

se si fa una trazione eccessiva sulla parete posteriore si ha un aspetto quasi a spirale,

spiraliforme di quelle strutture che vanno un po' zigozago.

Anche se le dimensioni di questi stomaci che io mi soffermo e lo riconfermo sono stomaci estremamente voluminosi che non sono di dimensioni di 750 cc come ci dice il testo ma arrivano anche al doppio, molte volte non ci permettono di fare una linea sottura estremamente armonica, estremamente regolare appunto perché sono estremamente voluminosi e quindi possono anche dare adito a questo tipo di problemi.

Si procede con questo passaggio e qui la sotturatrice con la testina regolabile è essenziale, indispensabile per questo tipo di chirurgia.

E si è introdotta dallo stesso trocar?

sempre lo stesso tocca

e questa è una caratteristica

esiste anche la possibilità che io adotto

molte volte sui malati

non dico meno obesi

ma con unice massa corporea

non così eccessivo

di utilizzare la Ecelon

a testina non regolabile

e riesco cambiando

gli accessi

cambiando l'introduzione più che gli accessi

a fare una linea estremamente armonica

però l'Ecelon Flex

e le strutturatrici in generale

con la testina orientabile, ti mettono in condizione soprattutto nei casi particolarmente difficili

di fare un intervento estremamente corretto e sicuro per questo tipo di malati.

Ci stiamo avvicinando un po' al punto secondo me, a mio giudizio, più delicato, ovvero la sezione del fondo gastrico.

La sezione del fondo gastrico deve essere sicuramente efficace in termini di quantità di asportazione del fondo gastrico,

ma anche, non dico usando un termine risparmiosa, ma deve essere molto attenta perché la sezione del fondo gastrico può dare, se in pratica esasperata fino all'esofago, fino all'aggiunzione gastroesofagea, dei gravi inconvenienti in termini di tenuta della sutura.

Lo stomaco va sempre accarezzato, va sempre spianato, va sempre disteso accuratamente in modo da rendere la linea di struttura sicuramente, insisto, armonica e sicuramente congrua e omogenea col calibro della sonda che noi abbiamo introdotto, anzi che l'anestesista ha introdotto come linea guida.

Vengono attesi sempre i 15 secondi che sono una cosa indispensabile e necessaria per dare una maggior sicurezza a sutura e successivamente viene sezionato il fondo gastrico.

E a questo punto può sorgere anche la domanda, chiaramente giusta, se la linea esottura è lasciata a se stessa, se la linea esottura viene rinforzata, può essere rinforzata o prima con dei sistemi tipo lo peristrip per il cardiobovino oppure con dei sopraggitti che possono essere sia introflettenti sia a tutto spessore tipo materassaio.

Questa è una discussione che poi con il nostro Presidente magari potremo anche approfondire.

Nonostante le dimensioni, nonostante un po' la linea mi sembra abbastanza, non dico dritta ma quasi, viene estratto sondone di calibrazione, il sanguinamento non sembra esserci ma questo stiamo ben attenti, non è un dato certo perché i sanguinamenti si hanno sempre a distanza di tempo dall'intervento, magari a distanza di qualche ora.

Allora noi siamo soliti in questo caso prima della prova di tenuta chiedere all'anestesista di aumentare la pressione arteriosa, diminuiamo la pressione di insufflazione portandola a 10-12 ml mercurio e poi vedere.

Nel caso di qualche gemizio, io ho visto dei colleghi usare la bipolare, si può usare a mio giudizio con maggior risultato delle clip metalliche che si usano nella colicistetomia.

Viene introdotto il sondino nasogastrico, viene fatta la prova di tenuta che è un po' a mio giudizio un atto scaramantico perché quando si verificano delle decenze difficilmente in questa manovra noi le vediamo,

le vediamo sempre a distanza di tempo, però è un'abitudine che non costa niente, non fa perdere molto tempo

e così ci mette un po' anche in parte, non dico il cuore in pace, ma sicuramente una tranquillità maggiore.

La proletenuta viene fatta a pressione.

Ma tu clampi con questa pinza?

Sì, con una pinza interostato oppure si può anche appoggiare una semplice pinza.

La clampo perché voglio avere una pressione endogastica sufficiente per farmi vedere qualora ci fossero delle decenze, dei leaks sulla linea di sutura.

Dreno sempre le sleeve regolarmente, il drenaggio che ho intolto in prima e seconda giornata.

Altro punto su cui mi soffermo è che nell'estrazione del pezzo operatorio non uso nessun mezzo di protezione,

lo tolgo direttamente da una ferita allargata, leggermente e basta.

In caso di positività del test, se riconosci una perdita della sutura, come ti regoli?

Ma io mi regolo con una struttura diretta, con un sopraggitto.

E poi ripeti il test?

Ripeto il test e chiaramente tengo il sondino forse qualche giorno di più.

Fino a qualche anno fa io usavo sulla scuola francese, perché in pratica noi abbiamo visto la sleeve della scuola francese,

un sopraggitto che andava dall'angolo di is fino al piloro, successivamente erano tre linee di sopraggitto,

successivamente ad agio d'agio, tolta sempre una fino a non metterne più nessuna.

Si allarga l'apertura del trocar più esterno, quello in pratica sull'ascellare anteriore,

questo procedimento che prima facevamo col bistro elettrico adesso facciamo con l'ultracision

perché sicuramente è uno dei motivi di sanguinamento più più più frequenti

come ho detto non usiamo nessun mezzo di protezione non abbiamo mai avuto nessun

tipo di infezione nessun tipo di problema per questo tipo e lo chiudiamo

però lo chiudiamo con dei punti di sutura sotto controllo come gestione il

malato malato che viene mobilizzato immediatamente in seconda giornata siamo

Siamo soliti fare prima di tutto il gastrografin, togliere il sondino catettere e incominciare l'alimentazione liquida.

Questi sono i punti fondamentali del nostro tipo di intervento, come noi lo portiamo a termine.

In seconda giornata viene fatto il gastrografin, col quale si vede non solamente se ci sono degli spandimenti,

ma soprattutto com'è lo svuotamento gastrico, che è molto importante.

Dopo il test gastrografin, dopo il tubo digerente, il malato naturalmente si alimenta e viene dimesso in quarta o quinta giornata.

Bene, grazie Giuliano. Dobbiamo andare oltre mentre scorrono queste immagini di questo gastrografin.

Vorrei però sottolineare a chi ci ascolta che certo questo è l'intervento in più rapida crescita ed evoluzione in Italia e anche all'estero,

ma che queste perdite, questi leaks della trancia di sutura sono molto pericolosi e sono molto più pericolosi delle perdite delle anastomosi gastrointestinali

che vedremo dopo con il bypass gassico o con la diversione biliopancreatica.

Questi leaks della gastrectomia verticale hanno niente di meno che aumentato la mortalità chirurgica della chirurgia dell'obesità negli Stati Uniti.

Noi non abbiamo dati così precisi per l'Europa e il resto del mondo, ma certo nei centri d'eccellenza degli Stati Uniti di America si è notato un aumento della mortalità dell'1% dall'1 al 2% di tutta la chirurgia dell'obesità dovuta a questo.

Quindi estrema cautela e attenzione, testare intraoperatoriamente e condivido appieno tutti i consigli e i principi che tu hai esposto, forse solo un'attenzione alla sonda perché naturalmente più piccola è la sonda di calibrazione più alto è il rischio di avere delle perdite post operatorie,

delle perdite della sutura

a causa dell'aumento della pressione

endoluminale, ma

come tante cose, anche questa

è una naturalmente

scelta del chirurgo personale

lui la fa in base a

una casistica molto numerosa

vuoi un commento?

Sì, no, no, no, volevo solamente confermare

il concetto che hai detto, che è vero, io faccio tante

sleeve, oltre ad altri tipi di intervento

e confermo quello che dici tu

che è una delle complicanze più gravi

in assoluto, pericolosissime

per il malato, non è come una decenza in un bypass

una diversione, hai perfettamente ragione

riguardo all'utilizzo

della sonda 32 French

io la utilizzo piccola però

non gli sto proprio

attaccato, cerco di

avere una certa distanza

per cui

si uso la sonda 32 French

però sicuramente se avessi

messo dentro una sonda maggiore

sarebbe stato il risultato uguale