Pietro MAIDA Emicolectomia dx VLS

Pronto, ci siamo, ci siamo, saltiamo da un canale all'altro. Ciao, sono Marco Freschi, benvenuti, vi porto i saluti del professor Palazzini, a voi.

Io ti ringrazio, risaluto voi, risaluto Giorgio che ti ringrazio. Siamo qui per il secondo caso, abbiamo fatto stamattina un colon sinistro, adesso vi presentiamo un colon destro.

Come primo modo di illustrarvi abbiamo scelto entrambi i casi con pregressa chirurgia open, il primo aveva una colicistectomia con un xifo umbilicale,

questa paziente è un caso che dovrebbe essere più favorevole

una colecistectomia con una mini laparotomia pararettale destra

fatta penso 25-30 anni fa

ed è un tumore del colon adesso come avremo modo di illustrarvi

quindi passiamo al caso clinico

che vi illustra uno dei miei collaboratori

e poi vi mostriamo le immagini del campo operatorio

Grazie mille, perfetto, attendiamo le indicazioni

Buongiorno a tutti, siamo in diretta dal Malzunier Research Hospital

vi presenterò il primo caso clinico, sono il dottor Laurillo Michele

paziente di sesso femminile, età 57 anni

come anamnesi chirurgica, come detto poc'anzi

ha avuto una colegistectomia open con la parotomia parietale destra

e un'appendicectomia con McBarney

Alla colonoscopia l'esame è stato condotto fino al ceco, di fronte alla valvola iliocecale si reperta questa neoformazione rilevata di circa 4 cm a superficie irregolare, facilmente sanguinante, sulla quale si eseguono delle biopsie.

Abbiamo anche presentato successivamente nei referti TAC la peculiarità in cui si vede la vena mesenterica superiore, nella prima immagine TAC, che si sdoppia precocemente e nel quale si vedono precocemente i vasi ileocolici.

la conferma ce la dà anche tipo la visione dell'arteria

che seguiamo l'arteria comunque metanterica superiore

e che ci conferma che ci dovrebbero essere almeno alla visione dell'attack

solo i vasi gliocolici senza la presenza dei colici di destra

e ora iniziamo con l'intervento di emicolettomia destra

lavaroscopica

perfetto grazie è tutto molto chiaro

no certo certo

adesso a dire la verità io mi aspetto che magari rompa di più il McBurney

piuttosto che la parola rettale della colcisettomia.

Sì, effettivamente sì, insomma sono due incisioni per quanto piccole potrebbero riservarci sorprese,

vediamo, diciamo l'interesse del caso dal mio punto di vista è anche l'anatomia particolare,

non so se si è capita bene dall'immagine TAC che vi abbiamo mostrato dove c'è effettivamente

una precocissima divisione della mesenterica superiore che di fatto come siamo abituati

e a conoscerla non è presente in questa

paziente, quindi vediamo anche adesso

dal punto di vista clinico come verrà per la

linfectomia. Assolutamente

pienamente d'accordo

anzi lo studio

dell'attacca è un momento fondamentale

anche perché in presenza magari

di un'anatomia

normale ma magari con

l'assenza della colica destra

già quello cambia perché ti dà una maggior libertà

e tranquillità. Io infatti

faccio sempre uno studio

Io con gli specializzanti gli faccio vedere le tacche per chiarire appunto come il tempo vascolare non può prescindere dallo studio.

Noi facciamo degli esami e dobbiamo imparare a leggerli.

Sì, sono assolutamente d'accordo. In particolare se uno poi si pone nell'ottica di effettuare una CME è particolarmente importante avere un'idea preliminare.

In questo caso, in un caso così, a me non era capitato ancora, perché mi aspetto di trovare un vaso veramente piccolo.

E quindi adesso vediamo insomma com'è la situazione.

Diciamo abbiamo teoricamente questa duplice difficoltà tecnica legata alle possibili aderenze e poi vediamo per la...

Mi ho spegnuto la luce.

Allora, avete le immagini esterne del campo operatorio?

abbiamo fatto il peneumo

con il verresso

vedete in ipocondrio sinistro

al punto di palmer

noi normalmente ci poniamo

leggermente a sinistra

della linea mediana

sia con l'ottica che con gli strumenti

e quindi

abbiamo fatto la prova

vedete qui per avere l'idea

che non ci siano ovviamente

aderenze al di sotto

per quanto siamo già lontani qui siamo abbastanza lontani dalla dalle incisioni ok vedete che

aderenze ce ne sono e come questo è il vero e stretto jano perfetto è bello della diretta

direi che è proprio un bel caso questo bene fantastico allora intanto dobbiamo fare la

lisi aderenze su questo che dove non ci sono dubbi adesso ci organizziamo e

partiamo allora come dicevo vedete sempre se

abbiamo le immagini esterne normalmente avremmo messo il trocar il trocar

vedete questa è la linea mediana il trocar della mano destra l'avrei messo

più o meno qui ovviamente adesso ci mettiamo un po più indietro per avere

appunto un po di agibilità al per l'esecuzione della lisi di aderenze

appunto, preparati le forbici. Adesso cerchiamo di posizionare anche il trocar da cinque se abbiamo

spazio, vedete qui spazio non ce n'è e quindi facciamo prima da Miller a Cayman, allora partiamo

con la radiofrequenza, noi normalmente la lisi la facciamo a lama fredda, però quando sono aderenze

come in questo caso che sembrano momentali ovviamente, tira un po' sui lotti per favore, un po' meno,

ci avvaliamo dell'energia avanzata in questo caso è la radiofrequenza

vedete stiamo utilizzando il caiman che è uno strumento che ha una serie di caratteristiche

secondo noi di vantaggi che ci facilitano il compito

insomma non mi aspettavo tanto, devo dire che nel caso precedente che era post chirurgia open

abbiamo delle aderenze molto meno estese

vedete qui si intravede il colon ok allora ci facciamo spazio prima per il trocar da 5

metri da poter lavorare a due mani vedete il colon quanto è vicino qui si si vede molto

bene si vede molto bene e anzi ben complimento per la selezione del caso perché sicuramente

può essere più disagevole ma però è più interessante per noi e ci permette di cogliere

magari tutti quei trick che possiamo rubarti. Adesso il problema sarà capire se riusciamo

a effettivamente a venire a capo di tutte queste aderenze in maniera tale da poter liberare

completamente l'omento che sarebbe la cosa migliore. Vedete che alterniamo lo strumento

come radiofrequenza e come coagulazione bipolare in maniera tale da ottimizzare i tempi.

ok, allora, giustamente un attimo qua così

un attimo dove siamo precisamente

ah siamo parecchio

eh no

io

praticamente la maggior parte delle aderenze

riguarda in realtà

il co...

aspetta, aspetta, un attimo qua

allora facciamo questo, togli un attimo questo

entro un attimo con l'ottica nel trocar

ecco, perfetto

che abbiamo messo in ipocondrio sinistro

questo qua

che ci dà una panoramica migliore sulle aderenze perché vedete che noi qui siamo a livello queste

aderenze che vedete qui sono a livello dell'ombelico che francamente non sono devi

tirare sull'ottica che non sono neanche in relazione alla agli interventi perché siamo

lontani dalle cicatrici tira sull'ottica fermate fermate bene cosa c'è qua dentro ok vedete c'è

tutto l'epipro non è in realtà spalmato a parete

il che

insomma è stata una bella sorpresa questa

francamente non me l'aspettavo

adesso vediamo di capire solo se

riusciamo a

ottenere un campo operatorio

che abbia una disposizione

più o meno usuale

degli strumenti oppure dobbiamo ricordare

a qualche posizionamento

particolare

speriamo di no francamente

guardiamo un attimo

l'ottica si è sporcata

ok

vedete tutto l'epiplone è spalmato

a parete

proprio interno

non ci ascolta nessuno

sono anche quel tipo di aderenze

proprio le più fastidiose

quando questo epiplone è bello aderente

poi come dicevi tu

sanguinicchia per questo

sono estremamente utili

i device come il caiman anche noi

e ce l'abbiamo e lo usiamo

è proprio

la tipica aderenza più fastidiosa

da fare all'inizio di intervento

sì

però io francamente sono

perplesso perché

non riesco a spiegarmi

queste aderenze

con l'intervento e con l'ecistectomia

sicuramente no, me le aspetto più

vicine diciamo

alla flessura ovviamente

con l'appendice

però insomma non mi aspettavo così

tanto e poi l'altro problema è che ovviamente avremo la necessità poi di

ripetere il colon in maniera alternativa adesso sto cercando di fare lo spazio e

posizionare almeno la mano destra allora vediamo se ci riusciamo allora

allarga un attimo allora vedete qui abbiamo una posizione per la mano destra

che è usuale rispetto al solito e poi a questo punto penso ci dovremo fare

spazio con l'ottica qui ok allora posizioniamo un trocar da 5 in epigastrio che diciamo

normalmente è il trocar per l'assistente ma che penso adesso invece utilizzerò come mano destra

almeno in questa prima fase e poi ok allora tieni così andiamo un attimo di qua allarga

che allargare, andiamo di qua, sbanda un po' il freno di qua in alto, come è la situazione, ok, dammi le forbici, allora passiamo a fare

la insufflazione, andiamo di qua, fai bene il rotondo, che è qua, vieni qua, avvicina di qua, vedete che è tutto fuso, quanto siamo di pneumo, avvicina di qua,

andiamo a bipolare, vedete che faccio fatica a identificare il limite per la distanza, allora vieni giù, vieni giù, vieni giù,

allora il colon trasverso è questo ok allora a questo punto facciamo una cosa un po' diversa

abbiamo visto è del cieco quindi noi non abbiamo necessità di spingerci molto a sinistra avvicinati

Ma per sapere ovviamente stai usando un'ottica da 30 gradi con la visione verso il basso.

Un'ottica da 30, sì, siamo leggermente sbandati verso il sinistro, sì.

Allora, vieni avanti, vieni avanti, ok, fai un attimo il colon qui, vieni indietro, fammi dire bene, vieni indietro.

Ok, allora vedete che qui c'è, il colon qui ce l'abbiamo bene, però dobbiamo liberarci un po' tutto qui,

perché altrimenti... Allora, faccio un po' più qua, ok, tieni la mano dritta, dammi le forbici per favore.

Ecco, a volte in queste sigle arduoenziali può essere anche, così segnalo, può essere anche utile

avere la disponibilità di quelle ottiche 10 mm 0° con canale operatore, perché così tu guadagni una mano.

Sì, ma adesso io sinceramente spero di trovare lo spazio per mettere un altro software, anche perché...

No, no, lo dicevo a titolo di cronaca perché...

Vedete, questa è un'alzadilio spalmata a parete.

Vedete, qui ovviamente andiamo anche a lama fredda perché la vicinanza con quest'anza ci induce alla prudenza.

Avvicinati.

cioè fare un po di trend ellenburg

questo è sempre colon abbiamo detto avvicinati

queste sono aderenze dell'appendice invece diciamo queste qua ce le potevano aspettare

ansa ovviamente ci fai ancora a prendere le murghe laterali attraverso di noi? avvicinati ok

avvicinati ok indietro vedete qui stiamo partendo sostanzialmente dalla fossa iliaca a questo punto

per avere almeno la contezza dell'anatomia perché effettivamente qui non è così semplice distinguere

ok allarga un attimo allarga allarga ok allora nel secondo facciamo così adesso cerchiamo di

posizionarci lasciatemi ok dammela un trocard a 5 allora posizioniamo il trocard a 5 sulla

linea mediana in sede sotto umbilicale come siamo abituati a fare allora

puliamo un attimo qua ci mettiamo anche con l'ottica nel trocar che utilizziamo

di solito quindi non so se avete anche l'immagine esterna

vi facciamo vedere la posizione che dovremmo speriamo utilizzare per il resto

degli interventi questa qui con l'occhio

in piccia in piccia abbiamo l'esterno perfetto ok si poi dopo la settimana

possiamo anche togliere l'aspiratore fa un po di sangue cerchiamo di non far sporcare il campo

molto particolare curiosa la paziente insomma in questo momento siamo fermi a a ben altre

difficoltà. Allora, pinza, allora vedete che qui abbiamo il colon, come abbiamo detto, allora questo è il trasverso che sta qui ed è ben evidente, questo qui sembra già colon ascendente, vedete, che sta qui, dalla pinza per Giuseppe, allora nel corso dell'intervento precedente

avevo presentato la mia equippo, ovviamente ve la ripresento perché mi sembra anche giusto

e doveroso, oltre che essere un piacere. Abbiamo l'anestesista, la dottoressa Oppido,

che è l'anestesista che è con noi quotidianamente, che oggi come tutti abbiamo costretto a uno

straordinario mattutino. Abbiamo il dottore Sordelli che mi aiuto, col quale condivido

maggior parte dei pazienti l'esperienza abbiamo il dottore de stefano che oggi

investe qui assistente che il più giovane dell'equipe dottore laurello che

vi ha presentato il caso ed è un assistente in formazione e che speriamo

resti con noi a lungo non sappiamo per quanto e poi abbiamo strumentista

infermiere di sala abbiamo il mitologico olivio che l'ha detto ai computer senza

senza il quale oggi non avremmo il collegamento.

E ovviamente un ringraziamento a tutto il personale di reparto e sala operatoria,

a cominciare dal caposale di sala operatoria, che non so se oggi è qui in giro, Gaetano,

e tutti quelli che, insomma, in una giornata di lavoro non ordinaria,

soprattutto per il primo caso che è iniziato molto presto,

ci danno una mano e rendono possibile tutto questo.

Ovviamente parlando di ringraziamenti mi fa veramente piacere ringraziare ulteriormente Giorgio per l'invito, è veramente un evento che rappresenta secondo me un'opportunità di aggiornamento per chiunque a partire dall'operatore.

E poi un ringraziamento nella fattispecie alla Brown che ci ha consentito questo collegamento, sapete che questi sono eventi che passano attraverso logiche anche di mercato ed è fondamentale secondo me il rapporto che noi operatori abbiamo con le aziende sotto tutti i punti di vista,

a partire ovviamente da quello formativo che è veramente un aspetto secondo me fondamentale

oltre ovviamente che di assistenza tecnica vedete che stiamo cominciando diciamo a delineare un po

il nostro campo operatorio vedete questo è l'anello inguinale interno quindi questa è la

fossa iliaca per cui questo dovrebbe essere il cieco che adesso andiamo a vedere meglio

Allora allarga un attimo per favore. Adesso facciamo un primo tentativo di esposizione del

campo diciamo come siamo abituati ad averlo per l'emicolectomia destra quindi sospendendo

il mesocolon più o meno a questo livello eccolo e allarga un attimo. Giuseppe tieni un attimo così,

Allarga un attimo. Allora, tira fuori la troca della mano. Ok. Allora, questo è una prima,

vediamo, un primo tentativo. Tieni così. Adesso vediamo qui sopra. Qui vedete che abbiamo la

flessura un po' adesa, ma questo, ho detto, è l'unica cosa che mi aspettavo di trovare. Quindi

questo è il cieco. Selezioniamo questo momento in maniera tale da avere un po' più di chiarezza. E

E poi adesso speriamo di riuscire a identificare bene l'ultima anza.

Allora, per qua sotto.

Ah, c'è ancora un po' di epiplon adeso.

Avvicinati.

Ok.

Allora, vedete, questo è l'epiplon che è rimasto adeso.

Adesso vediamo se è l'ultima anza o quale.

Probabilmente proprio l'ultima anza.

E quindi qui adesso, dammi la pinza per favore.

Sì, togli un po' di trend per favore.

e se fare un po' di lateralità verso di noi

in modo che ci scopriamo bene il meso

vieni indietro un attimo

allora qui abbiamo scoperto il meso

vedete qui abbiamo il meso del trasverso

che è qui e quindi noi qui adesso

penso che la nostra tenda la faremo qui

ovviamente l'idea di avere

quella specie di anomalia

questo dovrebbe essere il punto giusto

per iniziare, non si vede il duodeno

non ancora perlomeno

ci auguriamo

che faccia la sua comparsa un po' più avanti

io direi iniziamo qui a fare il piano e poi vediamo togli un po' di trend ancora e fai

un altro po' di lateralità per favore vai vai dammi l'uncino ok va bene così un po'

di lateralità allora io per la dissezione come ho detto in intervento precedente preferisco

di gran lunga la corrente monopolare l'uncino vicino di qua e poi invece riservo l'uso

dell'energia avanzata solamente diciamo alle sezioni dei mesi o le alisi complicate come

avete visto qui stiamo aprendo il piano diciamo speriamo sia quello giusto e pian piano ovviamente

consci del di quello che abbiamo osservato la tac perfetto commesso di una porta perdere che

Dicevo che sfondi una porta aperta perché sono grande fautore del crochet nella preparazione degli idrocolici perché ritengo che comunque sia con l'adeguata preparazione e abitudine uno strumento che dà una precisione estrema anche nettamente superiore ai device radiofrequenza che tendono a saldare un po' certe volte i tessuti e i piani.

e poi ovviamente nelle fasi successive è certamente utile un device che sia ultra-sodio, radiofrequenza, quello che si gradisce.

Sì, peraltro dobbiamo riconoscere che poi tutto questo è tornato di gran modo ovviamente con la chirurgia robotica

dove tra uncino e forbice, insomma, adesso è la monopolare che la fa da padrone nella dissezione.

vedete questo è il duodeno vedete no questo è il rene vediamo avviciniamo un po' questo è il rene

ok allora dobbiamo andare un po' più qui adesso dobbiamo capire se questi qui che stiamo isolando

sono gli ileocolici perché come vi dicevo come abbiamo detto all'inizio proprio in considerazione

dello studio tac non essendoci penso l'avete notato questa grossa differenza di calibro

tra gli leocolici e diciamo quello che resta della mesenterica superiore

dopo la sua precoce divisione

dobbiamo fare estrema attenzione nel capire cosa stiamo isolando

e ovviamente qui anche cercheremo di

stiamo cercando di fare la finestra posteriore

e come tu dicevi prima

in questo caso la monopolare aiuta perché non saldando i piani

ci mette nelle condizioni di capire, per lo meno speriamo sia così, se effettivamente il piano è giusto o meno.

Avvicinati.

Assolutamente d'accordo e anzi ha un grande secondo me valore didattico perché quello che fai con la pinza, il crochet e il bipolare

non lo fai con gli altri, cioè con questi ferri di base fai qualsiasi cosa in un modo o nell'altro

arrivi sempre a casa

non è detto che accada con device più moderni

che però sono più prestanti

in altre situazioni

cioè il concetto

che a me piace un po' stressare

è che bisogna imparare

a usare tutto

e sapere adattare

la situazione

allo strumento

e non il contrario

cioè lo strumento alla situazione

non è lo strumento che comanda

ciò che tu fai ma la tua esigenza e la tua capacità di usare tutto sono d'accordo assolutamente allora

mi alzi un po il tavolo e mi pulisci un po l'uncinetto si questo è decisamente il reno

si capisce però questa è la cava allora potrebbe essere duodeno vabbè adesso che

abbiamo avuto un'impressione sbagliata allora vieni vicino qua continuiamo la dissezione qui

tanto qui siamo piuttosto laterali ok qui penso che siamo già a livello della doccia paritocolica

quindi qui per il momento ci fermiamo non ha più senso andare oltre ok questo è il colon

quindi stiamo tranquilli allora facciamo una cosa intanto alla larga teniamo di qua

allora vediamo intanto se riusciamo a dare un po di trazione maggiore al meso che è quello

che ci manca in questo momento, ecco qui, andiamo qui, così, perfetto, ok, invece andiamo qui, sì, tieni qua, mantieni, allarga,

difficoltà qui è mantenere effettivamente la, piano piano, mantenere la trazione perché siamo su piani molto labili,

Qui dovremmo essere a monte degli ileocolici e qui teoricamente dovremmo ricadere sul piano pancreatico se siamo nel piano giusto, quindi cerchiamo la conferma perché come vi dicevo in questo momento ho il dubbio serio se stiamo isolando quel residuo di mesenterica o già direttamente gli ileocolici come dovrebbe essere più probabile.

questo qua è sicuramente il duodeno

e quindi questo ci conforta

sulla bontà del piano

in cui ci troviamo

e se è vero

tutto quello che abbiamo visto

alla TAC

abbiamo detto che teoricamente

noi potremmo anche non incontrare

ulteriori vasi

anche se sembrerebbe un po' strano

però vediamo

vedete che stiamo spingendo molto

la preparazione

in alto

prima ancora di aver legato i vasi proprio per quello che vi dicevo, cioè diciamo tra virgolette stiamo adottando una tecnica che non è quella usuale, qui vedete c'è un'aderenza credo tra i mesi, esatto, per cui siamo entrati secondo me semplicemente in un'aderenza, ok, allora vediamo un attimo qui,

Allora vedete che a questo punto è verosimile che questi siano gli ileocolici perché vedete che entrano nella, diciamo, posteriormente c'è soltanto il duodeno, però ovviamente li isoliamo meglio perché dobbiamo esserne assolutamente certi.

mi dispiace che non sia

un caso scolastico

perché però forse

nell'ambito della varietà

di quello che Giorgio offre

conviene che qualcosa non sia

totalmente regolare

io sono preferentemente d'accordo

anzi ne sono molto contento

i casi scolastici

se ne possono vedere

quello che serve

è vedere l'adattabilità

e come ci si dà a tale situazione

questo è quello che serve

per crescere

i colon così con i belli

magari perfetti

a parte che io non li ho mai visti

non so perché, si vede che ho un particolare fortuna

dopodiché vi dico onestamente

che se non avessi avuto

quel quadro TAC

che vi ho mostrato

avrei già legato questi vasi

perché diciamo

però sto cercando di

vicinare

verosimile vedete c'è la vena davanti più piccolina e quella che dietro dovrebbe essere

l'esteria si esatto penso anch'io ok si mi sembra sufficientemente piccola per essere un vaso unico

mentre questa qua dovrebbe essere la stereo eccola qua ok vedete bene davanti molto piccola la stereo

anche piccola questi li possiamo legare anche insieme perché adesso vedete sono veramente

piccoli e questo francamente mi sembra che corrisponda precisamente al quadro TAC che

abbiamo osservato ripeto mi sono un po' dilungato da me un'altra nella dissezione ma volevo esserne

a copertura del duodeno, come facciamo per la varietà di solito, in genere spingiamo

un po' di più la preparazione sul mesocolon trasverso, però in questo momento credo che

sia più prudente proseguire dall'alto anche perché abbiamo necessità di liberare, di

capire bene come si libererà il colon e quindi posizioniamo questa garza in tutta la zona di

duodeno che abbiamo isolato e adesso andiamo diciamo consideriamo che noi abbiamo essendo

una lesione del ceco diciamo possiamo tranquillamente effettuare la sezione qui

a livello del trasverso e quindi questa zona ci vedrebbe buona per l'anastomosi e quindi

Quindi partiamo da qui verso la flessura per liberare tutto e capire effettivamente cosa riusciremo, perché qui si è attraverso di ricostituire un po' l'anatomia, perché teoricamente nonostante tutto quello che abbiamo visto, nonostante le aderenze che abbiamo visto fino ad ora, in realtà io le aderenze me le aspetto proprio qui, sulla flessura che è poi la sede della colicistectomia.

vedete qui ovviamente stiamo cercando di aprire la retrocavità e passare diciamo al di sotto

meso che evidentemente è accollato, infatti abbiamo già recuperato la garza il che ci

mette ovviamente in una condizione speriamo di tranquillità a meno che non ci sia una

adesione del meso che non siamo riusciti a identificare, il che significherebbe che

stiamo ancora sezionando solo l'omento. Adesso questo lo verifichiamo, penso

allo stomaco che ovviamente potrebbe essere in posizione diversa dal solito

proprio in virtù delle aderenze sviluppate dall'intervento pregresso.

Qui però ci teniamo, vedete, al ridosso del colon e quindi la situazione dovrebbe essere più o meno tranquilla.

Vai sopra, sopra, sopra, qua, questo è il colon, allora, prima stacchiamo qui, allora, allarga un attimo, lo stomaco è qui, vedete, e avvicinati, ok, quindi qua è tutto tranquillo.

Vedete il duodenum in basso, che avevamo isolato in precedenza?

si si adesso è molto più chiaro

in questo momento all'interno del mesocolon

e si vedete quindi abbiamo ancora qualcosa da sezionare

perché questo è pancreas

e quindi in realtà le aderenze

vedete ci hanno impedito di

vedete infatti questi sono i vasi colici destri

secondo me

vedete che in realtà noi non abbiamo identificato prima

ma perché appunto c'era questa adesione

sicuramente c'è una un'alterazione di anche dei rapporti legati alle

violenze post chirurgiche rapporti peraltro già anomali per anomalie che

c'è descritto che impongono anche una certa qualprudenza ho detto che vedo che

infatti si muove per reperi come appunto si usa fare comunque sempre

si vedete qui siamo a ridosso del colon quindi siamo abbastanza tranquilli e quindi proseguiamo

in questa direzione vicino di queste qui sono proprio credo le aderenze da intervento diciamo

quelle lì che come dire il lecito che ci siano in una paziente vedete questo è lo stomaco come

vi dicevo vedete che giunge fin qui e noi invece vedete come aderisce stomaco e colon sono

estremamente aderenti in questo devo dire da come ormai abbiamo imparato la laparoscopia

letto epatico perlomeno dovremmo essere al letto pari vedete le pib non che aderisce a tutto il

bordo inferiore del fegato ma questo rientra veramente nella norma vedete che pian piano

l'anatomia comincia a chiarirsi noi abbiamo praticamente la flessura che effettivamente

è completamente diciamo quasi arrotolata su se stessa per lo meno questa è l'impressione che

abbiamo e quindi adesso pian piano noi stiamo allarga allarga un po si mi viene quasi da

pensare che se non ci fosse stata un esito post chirurgici era anche una di quelle belle flessure

termine vedere la flessura la gatta così perfetto e dentro qui vicini allargati ok e questa è

normalmente un tempo che noi facciamo dopo aver sezionato tutti i vasi medialmente invece vedete

Vedete che adesso noi abbiamo ancora quel vaso che abbiamo identificato, che vi ho segnalato come possibile destro, che è ancora ovviamente integro e adesso penso di potervi far vedere che è quello che si frappone tra il piano mediale che avevamo aperto e la doccia.

Allora allarga un attimo, indietro, allora vedete che qui siamo col colon che è tutto quanto giù, il duodeno in basso, avvicinati un attimo così, perfetto, vedete che adesso c'è solo questo velo che mantiene che adesso apriamo, vedete che abbiamo isolato completamente il duodeno e quindi vedete che si fa popolosamente questi vasi che effettivamente sono evidentemente i destri che noi adesso possiamo sezionare con più tranquillità.

Questo sembra i piplon e i destri mi sembrano quelli sotto. Allarga appena appena, a fare freddo dietro dietro.

Questo dovrebbe essere i piplon, e qui ci dovrebbero essere i vasi. Adesso cerchiamo di... ok.

Che avevamo visto anche posteriormente, li vedete? Qui c'è la vena e c'è l'arteria subito al fianco.

Sì, nella destra è molto chiaro, grazie.

Ok, dammi un hemlock. Tu che stai tenendo?

tirare fuori il tuo token, ok, tieni così un attimo, va molto meglio sicuramente, allora

dai un attimo la pinza, allora vedete qui giusto per una ricognizione anatomica, anche

per renderci conto, abbiamo, avvicinati un attimo, isolato completamente il duodeno,

vedete, che adesso ha diciamo una, allarga, avvicinati, avvicinati qua, che ha la sua

sua anatomia normale arriva fin qui, ovviamente è aderente al letto della colecisti come

è lecito aspettarsi, invece il colon è già giù, la flessura è giù, da qui comincia

l'ascendente, io penso che adesso regoliamo il trasverso, che qui in maniera tale lo sezioniamo

e ce lo teniamo libero per l'anastomosi come ci siamo detti, ovviamente per la vascolarizzazione

ci affideremo al verde endocianina che è di ausilio notevole, vedete che noi qui abbiamo

già preparato completamente il colon e quindi come abbiamo detto utilizzeremo questa parte

per l'anastomosi e quindi la sezione la facciamo qui, allora tieni un attimo, penso sia più

chiaro adesso no? Adesso stiamo ritornando a dei passaggi ormai direi ben codificati

usuali, di una colettomia di un'emicolettomia destra normale. Sì, questa come ci siamo

detti è un'emicolettomia destra normale perché diciamo alla fine la lesione del cieco

e quindi non ci imponiva sacrificio ulteriore del trasverso, come vi ho detto qui il discorso

era sulla CME ma vi dico alla luce ripeto del quadro TAC, dammi un attimo la bivolare,

vedete i due vasillini che sono aperti, adesso provvediamo a coagulare, molla un po' Giuseppe,

no no no, molla un attimo, carica blu, si, facciamo un attimo, dammi la pinza un attimo,

Mi sono spostato un po' più medialmente di quanto volessi, sinceramente, però penso che mai a questo punto ci convenga.

Giuseppe, mettiti tu la tua pinza dentro, speriamo poi di non avere problemi con l'anastomosi.

Sì, così, ecco qua.

Dammi un attimo il caiman.

Tra aumento e meso, francamente, qui tendiamo a fare un po' di confusione,

perché effettivamente le aderenze ci hanno impedito diciamo una chiarissima distinzione

ecco adesso forse va già meglio ok allora sottolatrice anche qui utilizziamo una giuseppe

mi fai il tocco in quadro un attimo scusa utilizziamo una ok ok ok ok mantieni la mantiene

mantieni la mantieni tirala fuori in alto ok utilizziamo una sottolatrice cinese totalmente

motorizzata in questo caso anche l'articolazione motorizzata ma probabilmente qui non c'è bisogno

allora abbiamo sezionato il trasverso ok adesso l'altro problema perché qui a tutto ci fai un

un po' di anti-trendelimo, vedete perché noi qui adesso non abbiamo ancora risolto

il problema dell'ultimanza, quindi questo qui è sicuramente il cieco e quindi lo teniamo

così e adesso, veniamo un attimo giù, Giuseppe mi sa che devi tenere tu qua così, adesso

la seguiamo un attimo dalla pinza sperando di riuscire a fare, non tieni, tieni così,

dai allora il cieco e qui lo vedete allora qui presumibilmente abbiamo ultimanza questo

qua ancora colon e adesso dobbiamo capire bene qui perché vedete c'è questo epiplono che al di

sopra che penso adesso toglieremo perché altrimenti ci confonde solo l'idea liga

scivola in pelvi adesso vedremo quanto sarà necessario liberarla ok allora questo potere

per il momento lo lasciamo qui e poi lo recuperiamo dopo allora questa è l'ultimanza

questa è l'ultimanza perfetto e quindi comincia ad assumere un aspetto anche forse più normale

vicino di qua a piacere, noncino, vedete qua dentro, vedete che qui c'è l'anza ancora,

fermatevi, fermatevi bene, vedete che l'anza qui è spalmata completamente in fossiliaca,

un po' troppo presto dicendo siamo tornati nell'ambito della quasi normalità, perdono,

scusate scusate

gira la mano

però vedete qui siamo

qui penso siamo nuovamente

dietro al

posteriormente al cieco

allarga

aspetta aspetta

allora questa è l'ultimanza che sta avvenendo su

tieni così

tieni così

ok vedete qui

intravediamo l'uretere

che è l'altra cosa che un po' ci interessa

che sta qui

vedete quindi ci teniamo un po' al di sopra tira appena appena ok vicinati vedete qui forse abbiamo

recuperato il piano che avevamo fatto mediano dall'alto e qua sotto ecco qui e come vediamo

credo insomma di poter dire a questo punto che sicuramente dovremmo essere sul piano giusto

perché diciamo non credo che la corrente monopolare ci avrebbe consentito di sbagliare

piano in tal senso adesso il problema è capire poi dopo quest'altra se sale su ma questo lo

vediamo dopo intanto facciamo la sezione così come se mantiene qua così sopra sezione di

il vaso infilato, allora questo è il cieco che sta qui, questo è il meso ultimato, noi

dobbiamo andare, avvicinati un attimo qua, così, ok, mantieni, no perché stiamo entrando nel meso secondo me, così, fai di qua, ok vedete queste poi sono tutte le aderenze che se no dovremo lisare dopo perché altrimenti l'ultima anza non viene su, però diciamo è relativo, invece adesso ce ne andiamo un po' più verso il cieco, allora, vedete che adesso diciamo stiamo sezionando effettivamente il meso dell'ultima anza nella parte prossimale, io credo che diciamo abbiamo

tra virgolette un po' navigato nel meso francamente perché vedete anche questa

aderenza posteriore quindi adesso vediamo qui adesso ci dobbiamo essere siamo in realtà non

credo che siamo così vicini al cieco si possono stare un attimo zitti di essere così vicini al

cieco sono aderenze quindi non credo che siamo proprio siamo proprio attaccati ma insomma ci

siamo quantomeno riportati un po' più vicini carica bianca allora tieni un attimo qua allarga

Allora riprendiamo il cieco adesso per essere un po' più tranquilli, così, pinza, atti qua,

Allora, sezioniamo l'ultima ansa perché penso poi avremo un po' di lavoro da fare per liberarla adeguatamente per l'anastomosi.

Tieni così, dammi un'altra, fammi debbare.

Ne utilizziamo un'altra anche se credo che l'ansa sia finita.

Avvicinati, ok.

Puoi uscire dalle clip che stanno piene.

Ok, allora.

Con la pinza completiamo la...

No, no, no, tieni, tieni, tieni l'altro.

Così.

Lasciamo lì la garza per il momento, completiamo prima un po' dal basso.

Ok, veniamo qui adesso medialmente, anzi, tieni qua Giuseppe, andiamo dall'alto perché a questo punto penso sia più semplice.

togliamo la garza, ricordiamoci che abbiamo le piplum dentro, questo qui, si mettiamo vicino alla garza,

ok allora noi dobbiamo rimasti qui, tieni così per piacere, aspetta allarga un attimo, fatemelo

diventare bene, allora questo è il trasverso sezionato, lo stiamo giù così, aspetta allarga,

perfetto

e qui riprendiamo il piano

che avevamo abbandonato prima

quando avevamo superato la flessura

e come avevamo detto stavamo iniziando

la dissezione del discendente

vedete stiamo qui

stacchiamo questa aderenza alla parete

ok

e indietro piano piano

ok

questa vedete la capsula

in trasparenza

Quindi il nostro piano è qui e noi continuiamo a seguirlo qui.

Comincia ad essere un po' più chiaro adesso?

Mi sentite?

Sì, Piero, ti sentiamo.

Abbiamo un attimo un problema di cuffie.

Comunque sì, adesso è molto più chiaro.

Alessandro Contine.

Prof. Morelli, eccoci.

Bene.

Io non vi sento benissimo, per la verità.

Non hai sentito quello che ho detto?

ossia mi sentite un po' meglio

noi ti sentiamo bene

Alessandro Contine

ciao

ma tu non eri collegato prima

no prima no c'era

Freschi ma ci sono

anch'io qui

ok benvenuto

sei arrivato a un momento

giusto che forse stiamo cominciando a capire

qualcosa perché all'inizio è stata

veramente dura

ho visto l'intervento

freschi ma l'ho visto tutto allora pinza la molla pure allora mettiamo il colon come d'abitudine in

alto in maniera tale che ci libera il campo operatorio e lo lasciamo lì recuperiamo il

grassetto che c'era qui a qualche parte che questo qui eccolo lo mettiamo anche qui poi

poi vedranno insieme. Allora facciamo la revisione un attimo, andiamo giù, vedete dal basso questa è la clip che abbiamo messo sul meso dell'ultima anza, qui abbiamo l'opsoas, avevamo visto qui l'uretere quindi tranquillo, qui la fascia vedete integra e poi salendo in alto abbiamo il duodeno e stiamo andando in cerca della clip sugli ileocolici che credo sia qui sotto, eccola, eccola qui la vedete,

e poi in alto abbiamo posizionato un'altra clip sui destri che non erano così evidenti

che credo fosse un vaso collaterale del tronco di Enl perché alla TAC non erano così evidenti

vedete qui c'è la clip e qui tutta la ciludena è scoperta

quindi dal punto di vista dell'intervento credo che le cose si siano diciamo tra virgolette ricomposte

adesso credo che l'ultima difficoltà sia legata all'anastomo

si vediamo intanto ci togli un po di lateralità e ci metti soprattutto in piano per quanto riguarda

il trend ellenburg esatto indietro tirami fuori il sottografo allora vediamo intanto come viene

il trasverso allora vediamo prima se dobbiamo sezionare qui qualcosa o fare il distacco qua

ecco adesso qualcosa la dobbiamo fare, fare qua sotto, si, dobbiamo aprire qui, dammi il caiman, no no un piano no, lateralità, lateralità un po' la devi dare, allora sezioniamo ancora le piplum che vanno a cominciare a sedere, alzo poco poco, ok, e qua sotto, vedete che stiamo andando alla ricerca di queste piplum che aderisce in fossiliacra sinistra,

perché adesso vediamo riusciamo a liberare così altrimenti saremo costretti a riposizionare

l'ottica nel trocar che io sto usando per la mano destra per avere una visione migliore

vediamo se è sufficiente allora allarga un attimo allora il colon viene bene ma

andiamo solo posizionando un po' meglio così, così, allarga l'atria, il colon penso sia

tranquillo, vediamo adesso per quanto riguarda l'ultima pinza, che avete visto all'inizio

c'erano un po' di aderenze, anche lì non è chiarissimo come vedrà su, che è qui,

ma in realtà non è proprio così, vediamo qua sotto, avvicina, avvicina, avvicina, vedete

qui ci sono aderenze, ah proprio in pelvi. Giuseppe non tieni tu perché sennò in azione ce la fai.

Soprattutto fammi capire cosa sto toccando, sono niente, ok. Allora vedete l'ultima anza che scende

in pelvi, avvicinati, credo che abbia aderenze proprio qui sotto, eh sì, eh sì, proprio, ah vedete?

Ok, allora dobbiamo sistemarci un po' meglio per liberare questa cosa. Pulisci un po' questo trocar,

allora come avevo detto mettiamo il trocar mettiamo l'ottica nel trocar che ho utilizzato

fino ad ora per la mano destra nella speranza di avere una una visione migliore vogliamo fare

un po di trendelenburg facciamo la spinta dai perché ora ci serve pinza a me due pinze vediamo

perché se non è sufficiente mettere un altro trocar ovviamente perché vedete io il rischio

è che i miei strumenti sono coassiali vai vai fai un altro po' vedete c'è proprio un'anza spalmata

in pelvi ok allora mi serve un troger da 5 mettiamo un troger da 5 alla mia mano destra

e lo mettiamo così e lo mettiamo qui lo mettiamo in fossiliaca destra in modo che utilizzeremo un

troger per quello che ho utilizzato fino ad ora per la mano sinistra, dammi un po', pinza, vai dentro,

andiamo così Ignazio, io qua sto molto scomodo, vediamo se riusciamo, non so se riusciamo a dare

immagini esterne, perché effettivamente abbiamo un po' un conflitto di strumenti, dai forbici,

vedete liberiamo questa stanza che è davanti, ma in realtà il nostro obiettivo è liberare quella

effettivamente allarga appena appena, ah l'avevo vista, vediamo se riusciamo a posizionare

allarga un attimo, avvicinati, no così così, no no aspetta un po' di qua, allora, vediamo dove sono io, uno solo, avvicinati, avvicinati, avvicinati, fermati, devi fare, sbanda un po', scusa non vedo, vedete che qui siamo proprio in una zona un po', allarga allarga allarga, avvicinati, tieni un attimo, lo facciamo al contrario aspetta, lo facciamo così, tieni così, ok, dai, abbiamo invertito

gli strumenti, poi me li farete bene però. Ma ci puoi fare un altro po' di anti per favore?

Di trend, scusami. Sì sì. Vedete che queste due gocce di sangue in realtà ci stanno un

po' condizionando. Avvicinati. Piano.

Sì Piero, effettivamente sono un po' antipatico, però è importante, immagino sarei d'accordo

perché tu parli con la forbice senza energia e l'ama fredda.

Piero ci senti?

Sì sì.

Ok, stiamo vedendo queste aderenti piuttosto antipatiche,

ma stiamo anche vedendo che comunque vanno assolutamente fatte con l'ama fredda,

quindi con le forbici come le stai facendo tu.

Sì, in realtà diciamo qui il problema è che

mi sa che questo ci costringerà forse ad aumentare un po' la resezione di ilio,

adesso vediamo come è l'ansa però diciamo esatto l'importante è non fare danni ulteriori esatto

avvicino allora molla pure allora rimettiamoci in posizione normale puliamo questo troga mi

dispiace per questa penso che sia un tempo indispensabile ok allora ci riposizioniamo

normalmente cioè con l'ottica dove è stato per tutto l'intervento si vede niente sporca

sporca di lava di nuovo lava pure un altro acqua al piacere e in maniera tale che adesso vediamo

se l'ultima anza diciamo quello che abbiamo guadagnato e se effettivamente la possiamo

utilizzare tutta per la anastomosi oppure dobbiamo resecarla ancora nella speranza che poi non ci

non ci siano ulteriori aderenze

non si vede niente, comunque vai

non si vede niente, forse è l'acqua

allora, metti di diritto, fammi entrare

allora

allora, l'anza abbiamo detto che è questa, allargata

e vedete che in virtù di quello che abbiamo fatto

allargata, vedi qua

vedi qua

prendi l'ottimità, vedete che l'anza adesso è perfetta

vedete?

sono appagliate completamente

vedete? non c'è neanche bisogno di toccarle

mi sentite?

Pronto? Sì, sì, ti sentiamo.

Vedete, le ansie sono già pronte per l'anastronosi.

Quello che però dobbiamo vedere è se effettivamente abbiamo fatto qualche danno,

vediamo qua, che è la zona questa qui, eccola qua,

l'abbiamo fatto lì.

In realtà io danni sono quasi certo di averne fatti,

è solo un problema legato più o meno alle mostre, sì?

Sei certo di non averne fatti?

Sì.

Di spiritualizzazione?

Sì, però diciamo proprio tranquilla.

polvere emostatica quindi se no la situazione è più che tranquilla vedete allarga ovunque si è

già fermato si si sembra assolutamente tranquilla ok allora fatemi togliere sta gas ok allora

Allora, lasciamo la lateralità e rimettiamola in piano, per favore, che sta in trendere un po'.

Ok, pinza Giuseppe, moncino.

Ok, allora, non so voi che tipo di anastomosi fate, noi quando è possibile facciamo questa latero-laterale isoperistaltica.

Tieni così, vai sopra.

Facciamo il verde e controlliamo i monconi.

Allora, prima di fare l'anastomosi controlliamo i monconi.

Sì, vai.

Sì, lava di nuovo, dai, fai lavarmi qua.

adesso laviamo di nuovo e facciamo il verde

non so se avete l'abitudine di farlo nel colon destro

noi sinceramente si

si Piero

noi abbiamo l'abitudine di farlo

anche se abbiamo da poco il verde di nocianina

comunque lo facciamo

ok

dammi la pipola

Piero

affondi mai quella linea di sutura

quella trancia lì

no

No, ti dico la verità, non l'abbiamo mai, cioè lo facevo in open e poi ovviamente vista l'attitudine della paroscopia abbiamo smesso di farla anche nella paroscopia.

No, sinceramente no.

Allora, il verde sta arrivando, vedete, lanza i leali mi sembra ottima, vediamo quella colica, altrettanto, perfetto, ok.

farla proprio enorme, non so voi. Anche io tra l'altro cerco di utilizzare una 45 perché è più

più corta e quindi riesco a stare un pochino più comodo per il ferro più corto.

Quindi fai con la 45 tutto l'intervento?

No, faccio l'anastomosi con la 45, però in questo caso mi trovo un pochino più comodo,

tanto non è necessario, come giustamente stai facendo tu, non la utilizzi tutta, quindi

una 45 è più che sufficiente.

Invece visto che ci stiamo avvicinando alla fine dell'intervento, stavai pensando al

il drenaggio, volevo chiedere come ti comporti di solito e soprattutto in questo caso.

Allora il drenaggio normalmente non lo mettiamo nel colon destro, in questo caso ti guarderà

sarei tentato di non metterlo per il semplice motivo che noi sul colon non abbiamo avuto

particolari problemi, rimarrebbe il problema della lisi di aderenze, però partendo dal

presupposto che anche la lisi, vedami il Vicryl 3.0, che anche la lisi non è stata,

Alla fine sì, è stata impegnativa, però non ha dato luogo ad apertura di ansa o problemi particolari. Sarei tentato di non metterlo, sinceramente. Come facciamo di solito, è per la verità.

Sono d'accordo.

però considerato che io stasera vengo a Roma

e domani sono a congresso

forse ce lo lascio il drenaggio del 24 ore

no scherzo

questo poi rientra un po' nel ragionamento

che non si capisce se

ne abbiamo discusso prima con i colleghi

all'intervento precedente

di quanto il drenaggio sia

di beneficio solo per il paziente

o anche per la tranquillità del chirurgo

in realtà noi effettivamente

stiamo usando sempre meno i drenaggi

devo essere sincero

quindi no, adesso a parte la battuta

penso che non lo metteremo

ok

comunque ci sta che in certe situazioni

bisogna anche cercare di stare tranquilli

e dormire

vedo che non stai usando un autobloccante

o sbaglio?

adesso no, lo userò adesso per l'anastomosi

questo qua è solo per la sospensione

ok ok

lo usiamo e come

è molto molto comodo

bene

o saranno due?

due

sul colon destro

e sulle

sezioni della flessura

sostanzialmente, quindi sulle anastomose

intracorporei colon sempre due

si sono d'accordo

io penso che su alcune cose

ormai anche tra noi chirurghi

abbiamo trovato un accordo

ma insomma su questo penso che veramente ci siamo, che due strati effettivamente su queste anastomi si vadano fatte, insomma c'è evidenza sia pratica che in termini di letteratura, questo ovviamente è un 3-0, noi tendiamo ad usare un 3-0 praticamente per tutto, devo essere sincero, insomma raramente usiamo un 2-0 o un 4.

Invece la domanda che avevo io, ma non tanto a voi, sarebbe interessante discutere con una platea anche più ampia,

sapere se e soprattutto quando avreste convertito.

Allora Piero, in questo caso sicuramente no, perché comunque la visceroli si è comportato,

un allungamento dei tempi, però ci sta. Quando convertire sul colon destro capita poco,

veramente poco, è ovvio che dobbiamo essere sicuri di fare una buona mobilizzazione dei

piani, anche il discorso del duodeno è importante, quindi a meno che non ci sono incidenti di

percorso sul duodeno o sulle anze importanti, credo che la conversione sul colon destro

sia rara, oppure ovviamente in quelle situazioni di malattia avanzata, magari sottostimata

dagli esami che abbiamo fatto in precedenza, nel preoperatorio.

Io mi associo a quanto detto, un caso così non l'avrei convertito assolutamente, la conversione per intervento che dura molto tempo, su quello bisogna poi vedere un pochino, entrano in gioco anche i fattori legati proprio al paziente, la comorbidità eccetera,

e comunque è indubbio che il vantaggio è sostanziale

e francamente questo è uno di quelli

uno a volte non sente l'esigenza di fare un doppio strato

però nell'ottica della standardizzazione dell'intervento

avvicinati poi chiaramente ripieghiamo e lo facciamo

però che ci sono casi in cui effettivamente la procedura rischia di complicarsi diciamo a volte

per non ottenere vantaggi però effettivamente poi la sensazione che noi abbiamo io per esempio da

quando facciamo il verde così ok un po' meno un po' meno un po' meno ok quando facciamo il verde

per esempio l'idea di avere un tessuto perfettamente vascolarizzato mi lascia molto

più confidente per quanto riguarda poi la tenuta della sutura però insomma effettivamente non cedo

più alla tentazione di non fare il doppio stato proposito di verde che ti è mai capitato e se

mai se si se capita spesso io non lo so di valutare il moncone invece scartamente vascolarizzato e

quindi riresecare? Allora di recente no, l'ultimo caso mi è capitato più di cinque anni fa

su un colon sinistro e ovviamente abbiamo riresecato, però no, è diverso tempo che

questo non capita nella maniera più assoluta, però rimane secondo me ormai un presidio

secondo me insostituibile allora se mi dai pinza e aspiratore allora verifichiamo un attimo sia

l'emostasi qui allora l'anastomosi allarga un attimo beh l'anastomosi mi sembra tranquilla

ok andiamo qui qua mi sembra non ci sia nulla questo è il pezzo che sta dando un po' di

secrezione ma niente di che volevo verificare in pelvi un attimo dove abbiamo fatto la dissezione

Giuseppe prendi un attimo, avvicinati qua di nuovo, avvicinati, avvicinati, avvicinati,

fai qua, avvicinati, sembra tutto molto tranquillo, se mi dai solo un attimo la bipolare, ci fai

un po' di trendello in burgo un attimo?

C'è un attimo l'anastomosi sulla trancia diciamo in cui abbiamo, sbandati là scusami,

vai, fatto?

sull'anza e un po' sulla allora questo lo mettiamo giù allarga fermati qua

ricordiamoci che questo lo dobbiamo tirare fuori ci deve un sacchetto dammi un sacchetto questo lo mettiamo in un sacchetto

mettiamo il pezzo giù in pelvi e questo lo mettiamo in un sacchetto in modo che

siamo sicuri di recuperarlo che altrimenti rischiamo di perdercelo.

La mia polvere, avvicinati qua, fammi di qua sopra, la mia mano col sole, ok avvicinati,

fammi vedere la parte di ansa che era qua diciamo che sta cosa fa tanto anche un po

inizio di natale e diciamo ci conforta anche nella scelta di non mettere il

drenaggio mi hai rubato il commento proprio allora noi facciamo il

funnestill per per toglierlo penso dopo non rientriamo ovviamente non so se

volete seguire anche il funnestill ci salutiamo io intanto vi ringrazio

ringrazio Giorgio

è stata un'esperienza bella come al solito

e domani spero di essere lì con voi

e di venirvi a incontrare

Senz'altro, guarda, ci lasciamo

ti ringraziamo, ringraziamo te

ringraziamo tutta la tua equip

i nostri migliori complimenti, bel intervento

bel caso

molto molto

utile didatticamente

e complimenti ancora

e grazie ancora e quindi ci vediamo domani

Grazie