Duodenocefalopancreasectomia videolaparoscopica L. Di Libero, A. Tartaglia, I. Iazzetta, G. Triscin

Allora abbiamo una duodenocefalo pancreasectomia videolaparoscopica di Libero e collaboratori.

Buongiorno a tutti, presentiamo una duodenocefalo pancreasectomia eseguita in laparoscopia nella parte demolitiva e nella parte dell'anastomosi pancreatico digiuno, il resto è stato eseguito mediante una mini laparotomia.

L'intervento inizia con la discezione del legamento gastroecologico e l'apertura della retrocavità degli epiploni per accedere alla faccia anteriore del pancreas.

La discezione continua fino ai vasi gastroepiproici.

In effetti, così giusto come nota, gli anatomisti indicano come istologicamente ed empirologicamente è più corretto eseguire la discezione con l'epiproica.

In questa fase si fa la ricerca della vena mesenterica superiore nell'area di Frédé dopo aver abbassato la radice del mesocolon trasverso ed inizia poi in questa fase la manovra di Coker nel piano vascolare appunto tra le fasce di Gerota e di Traiz.

Questa manovra è fondamentale oltre che per valutare l'operabilità del paziente anche per esporre appunto la vena cava e la vena renale ed inoltre anche per esporre poi la via biliare intrapancreatica trattandosi questo intervento appunto di un intervento per un carcinoma dell'ampolla di Vater.

Allora si continua quindi la dissezione del grasso al davanti della cava e della vena renale di sinistra ed è importante praticamente esporre la vena renale sinistra perché fa parte di un quadrilatero venoso come punto di riferimento,

un quadrilatero venoso formato anche dalla vena mesenterica superiore, dalla vena mesenterica inferiore e dalla splenica nella cui area si proietta l'arteria mesenterica superiore.

con il linfocrasso che la circonda e quindi ciò consente anche una volta individuata l'arteria mesenterica di poterne fare la linfecdomia.

La linfecdomia non dovrebbe essere eccessivamente stesa distalmente, quindi non oltre l'origine del tronco comune delle pancreati cotodonali inferiori

per evitare la linforrea post-operatoria

ed ancora la sezione delle radici nervose

e il plesso mesenterico intorno all'arteria

non dovrebbero essere eccessivamente sezionate

a tutta circonferenza

onde evitare le discinesie dell'ilio post-operatore

e quindi la possibile diarrea post-operatoria

quindi si completa la linfectomia dell'arteria mesenteria

e si passa ora alla linfectomia di secondo livello

del pedunculo epatico

del legamento epatododenale

quindi sulla guida del cisti e del dotto cistico

si individua

il coletto con la via biliare

e quindi si esegue come dicevo

una linfectomia di secondo livello

per rispettare i canoni

della duodenocerfus

pancreasectomia radicale

D2 che prevede appunto

la spostazione tra gli altri

anche dei linfonodi delle stazioni

8 e 12 cioè quelle del legamento

e delle stazioni peripancreatiche fino poi alla stazione 17, secondo la classificazione giapponese.

Vedremo che alcuni linfonodi del legamento epatododenale sono ipertrofici, perplastici, in effetti saranno tutti negativi,

un solo linfonodo risulterà poi negativo all'esame istologico ed è un linfonodo del margine inferiore del pancreas,

quindi un peripancreatico, quindi un linfonodo di primo livello.

In effetti abbiamo, purtroppo per motivi anche di spazio per poter presentare il più filmato possibile, abbiamo un po' velocizzato il filmato di un 35%, quindi in alcuni tratti sembra molto veloce.

nella dissezione praticamente del legamento epatogenale

occorre sempre nel presente le possibili varianti anatomiche

dell'arteria classica di DES

la quale a volte se prende origine e non capita raramente

dall'arteria mesenterica superiore

essa può trovarsi in un piano più anteriore rispetto al solido

ed ancora praticamente la dissezione dell'infograsso

e quindi l'esposizione di tutti i vasi

si consente anche di individuare altri punti di repere, qual è appunto quello formato dall'incrocio

dell'arteria gastrodotenale e della gastrodotenale e praticamente dell'arteria epatica comune

nell'area di questo incrocio in un piano più inferiore che è la faccia anteriore della vena porta

Per cui qualora si volesse tunnelizzare il pancreas dall'alto verso il basso, è un'area che rappresenta un punto di reparo importante.

Sempre praticamente così, leggendo un po' in giro, ho visto che in effetti alcuni autori consigliano di non sezionare le fibre nervose che si trovano nei pressi dell'arteria gastrica di destra,

in quanto nei casi della piloro-preserving come noi abbiamo fatto ci possono essere poi dei ritardi nella canalizzazione dello stomaco, nella ripresa per i stalsi dello stomaco per cui il rischio è poi che il paziente debba poi portare il sondino anche per parecchio tempo, per una settimana.

In effetti avviene quindi qui, stiamo assistendo appunto alla sezione dell'arteria gastrointenale, poi l'infectomia viene completata, i linfonodi verranno appunto posizionati in un endobank appositamente preventivamente diciamo introdotto.

Soprattutto notiamo appunto una panoramica, la vena cava superiormente incrociata dalla porta e ancora più verso l'alto della via biliare e qui la tunnelizzazione del pancreas lungo il piano vascolare tra la vena mesenterica superiore e la faccia posteriore del pancreas fino poi ad incontrare appunto la vena splenica.

abbiamo preferito la tunnelizzazione dal basso verso l'alto

perché già avevamo preventivamente preparato la vena mesenterica

la sezione del pancreas lungo il margine sinistro della vena mesenterica

quindi la sezione digionale

e poi come vedremo tra poco la trasposizione del digiuno

la trasposizione del digiuno è una manovra che dà dei vantaggi

soprattutto quello di tenere sotto tensione l'uncino del pancreas

quindi lungos, e permette così di sezionarlo dall'arteria mesenterica, ma soprattutto anche di tenere sotto controllo e sotto tensione la lamina retroportale,

molto ricca di strutture vascolari, nervose e linfatiche, per cui a volte, come a noi è successo, abbiamo dovuto sezionarlo con una endogia.

Sezione della viabilaria di sopra del cistico e noteremo appunto l'endoprotesi, posizionata una ventina di giorni prima dell'intervento in corso di RCP,

E' eseguito per completare la diagnosi e per tipizzare la neoplasia. In effetti l'endoscopista ha ritenuto opportuno posizionarla perché una volta eseguita la sfintereotomia non vi era un buon deflusso di bile per cui ha ritenuto opportuno sezionarla.

Quindi vediamo la trancia pancreatica e i tentativi di incannolamento del virsung. Sarà lasciato appunto il dottore di virsung un tutore a perdere e qui la prima ansia digionale viene passata in quello che era il vecchio vislo, quindi al di sotto della vena porta.

L'importante da questo punto di vista è che durante la sezione della vascularizzazione pancreatica è importante rispettare le prime due arcate della primanza digenale, le quali prendono origine dal tronco comune delle pancreatico-tutoriali inferiori, per cui bisogna fare attenzione appunto a rispettarlo.

Quindi viene lasciato il tutore a perdere come dicevo nell'anastomosi, la parete posteriore viene eseguita in continuo in polipropilene 4-0, poi 4 punti staccati intracorporei vengono posizionati tra il virsung e la breccia digionale e poi la parete anteriore del pancreas sarà come vedremo tra poco completata in sutura in polipropilene continuo.

in polipropilene 4.0. Come ulteriore nota anatomica, in alcuni casi nella sezione del pancreas

vi è il rischio anche di, in casi molto rari, di sezionare un'arteria epatica accessoria

che può prendere origine dalla pancreatico posteriore, però questo è un evento molto raro.

Quindi eseguita l'anastomosi pancreatico di giuno ci si prepara per eseguire la laparotomia e quindi poi eseguire le altre due anastomosi, la duodeno di giuno e l'anastomosi biliare dall'esterno.

la ricostruzione è avvenuta su Anza Larù

quindi su una branca dell'Anza Larù

sono state eseguite

l'anastomosi pancreatica e quella biliare

sull'Anza defunzionalizzata

l'anastomosi esofago regionale

quindi una panoramica

è stato posizionato

nella via biliare

un tubo di CAD

che fuoriusciva attraverso una vizia

che poi come abbiamo visto è stata

perfezionata poi dall'esterno

Due tubi di trenaggio, uno sotto la via bilare e l'altro sotto l'anastomosi pancreatica.

All'esame istologico era una denocarcinoma G2 T4N1.