Acute gangrenous cholecystitis with biliary peritonitis in a diabetic patient: laparoscopic cholecy

Buongiorno a tutti, sono la dottoressa Busuito, lavoro ad Agrigento in una casa di cura.

Prima di procedere col video volevo illustrare velocemente il caso, anche perché poi sarà molto veloce.

Il caso clinico è di una colecistectomia per una colecistita acuta in un paziente diabetico.

Quindi in realtà non fu una diagnosi iniziale proprio al ricovero, tant'è che il paziente è stato inizialmente ricoverato presso il reparto di medicina, veniva appunto per un stato di prostazione, astenia, dinamia, febbre elevata da alcuni giorni, arrivava anche a 39 gradi.

È stato ricoverato, gli esami di laboratorio hanno mostrato una raccogitosi importante, la PCR elevata, la somma obiettiva era completamente negativa, non c'era una reazione di difesa in ipocondro destro, marfi negativo, l'addome era trattabile.

Nel work up diagnostico procedendo è stata eseguita un'ecografia e fu lì che poi fu confermato il dato di una colecistita acuta con colecisti a pareti spessite di 13 mm, versamento pericolecistico, dati poi confermati all'attack.

Possiamo anche iniziare con il video. Il paziente è stato portato quindi in sala operatoria.

Abbiamo deciso per un approccio laparoscopico. Il paziente non aveva precedenti chirurgici.

All'esplorazione adesso vedremo subito, sta passando e rassegna tutto ciò che ho detto prima.

Questo è il quadro che ritroviamo all'esplorazione della cavità addominale.

Un piastrone aumentale completamente a ricoprire la regione sottoepatica, pertanto a mascherare completamente la regione di lavoro e quindi la colecisti.

Allora iniziamo subito con lo staccare il margine anteriore del fegato dalla parete anterolaterale dell'addome in regione ipocondriaca destra, in maniera tale da abbassarmi un po' queste strutture.

e vediamo subito che l'epiplon è completamente aderente al fegato, quindi alla colecisti

e attira con sé in questo piastrone anche il colon trasverso e di conseguenza quindi dobbiamo procedere

con molta cautela per evitare lesioni ad eventuali organi sottostanti appunto coinvolti.

Di conseguenza procediamo dall'alto verso il basso in maniera smusta utilizzando molto l'idrodissezione

ma cerchiamo quindi di liberare a poco a poco il margine anteriore inferiore del fegato

da qui arrivare appunto alla colecisti in maniera tale da poter, lo scopo è appunto proprio quello di creare un piano di clivaggio

tra la colecisti e l'epiplon che è imbibito ed ematoso, diciamo c'è anche un minimo di sanguinamento

proprio perché siamo di fronte ad un progetto flogistico.

vediamo qui completamente ricoperta la regione poi quella che sarà della dissezione quindi del triangolo epatocistico

quindi completamente sovvertito non si riescono ad identificare le strutture

cerchiamo sempre con cauto e manovre di procedere dalla parte più visibile

abbiamo trovato adesso qui ci facciamo strada abbiamo trovato un piano di clivaggio attraverso questo piano

Continuiamo, procediamo nella dissezione, utilizziamo la monopolare, ci aiuteremo poi nelle varie fasi, utilizziamo sempre, ripeto, l'idrodissezione.

Stiamo staccando la colecisti da quello che è l'epiplone che forma la parete di questo piastrone, ecco come proprio una parete anche un po' espessita che forma questa sacca a con camerare la colecisti e quindi a ricoprire completamente la sede.

Adesso riusciamo a individuare il fondo della colecisti, pertanto riusciamo ad afferrarlo con la pinza da presa, anche se questa manovra risulta notevolmente difficile perché le pareti sono molto fragili, per l'aflogo si attratti anche gangrenose.

Laviamo un po', abbiamo aspirato un pochettino di versamentino che si era creato, procediamo a liberare oltre che il fondo anche il corpo della colecisti.

Vedete, una vera e propria parete di una sacca a ricoprire la coleciste.

Allora lo scopo adesso in teoria dovrebbe essere quello di procedere verso il basso per individuare appunto il colletto vescicolare, quindi l'infundibolo, la regione dell'infundibolo.

Da qui proseguire poi, vedere se si può proseguire con la colecistectomia, nell'andare a individuare quindi gli elementi al triangolo di colo.

completiamo questa dissezione anche lateralmente

in maniera tale da scendere

quindi queste piplone e di conseguenza abbassare

anche il colon trasverso che veniva attirato

verso l'alto

a pareti molto fragili tant'è che al fondo

della colecisti si è aperto pertanto si è assistito

anche alla fuoriuscita di materiale

empiematoso, di materiale misto a fango biliare

e il paziente comunque

era, torno a dire

asintomatico da un punto di vista

addominale

ovvio un paziente diabetico e quindi anche

anche questo fatto.

Adesso stiamo delimitando le pareti di quella sacca che vi dicevo prima

e che andava a ricoprire completamente, arrivava fino al fegato a ricoprirlo completamente.

L'abbiamo un po' anche in maniera tale da procedere anche con uno spazio anche più pulito.

Adesso andiamo per poter procedere, ovviamente prima di identificare gli elementi al triangolo di calò,

andiamo ad incidere il foglietto peritoneale anteriore e posteriore a livello del colletto vesicolare

In realtà c'è anche un po' di tessuto fibroso che andiamo anche a incidere, a sezionare.

La zona è completamente rimaneggiata dal processo infiammatorio, non si riconoscono completamente le strutture, quindi gli elementi anche identificativi.

Quindi adesso riusciamo comunque, mediante questa sezione, riusciamo ad afferrare l'infundibolo della colecissi in maniera tale che facendo trazione, come comunque da tecnica abituale, lateralmente in basso, cerchiamo di farci strada e di aprire poi quello che sarà il triangolo di calò e di poter procedere appunto.

Sezioniamo anche adesso un po' di tessuto fibroso al di sopra di quello che abbiamo.

Ormai stiamo cominciando a delimitare, trazionando l'infundibolo in basso e lateralmente.

Ecco, torno a dire completamente la regione rimaneggiata.

Stiamo cominciando a individuare quello che è il dotto cistico.

Mediante questa manovra di trazione sul colletto vesicolare, orizzontalizzazione del cistico e quindi ci allontaniamo dalla via biliare principale.

sezioniamo un po' al di sopra

ci creiamo quindi andiamo ad aprire

quello che è il triangolo di collo

ci manteniamo sempre vicini

appunto alla parete

della colecisti

ovviamente non riusciamo a intravedere

il linfonodo di mascagni che è comunque

una struttura di repera

anatomico importante perché

dietro si va

ad individuare l'arteria cistica

però la struttura che adesso comunque

per prima abbiamo identificato è il dotto cistico

Pertanto passiamo un laccio intorno a questo e andiamo a posizionare le clip.

Di conseguenza, visto che i reperi anatomici non sono ben identificabili, procediamo dall'avanti all'indietro

per andare a identificare l'altra struttura afferente appunto alla colecista e quindi l'arteria cistica.

Procedendo in questa sezione individuiamo l'arteria cistica, ora lo vedremo, posizioniamo le clip e proseguiamo così nella colecistectomia.

utilizziamo anche il Ligasure

procediamo pertanto con la

colecistectomia retrograda

in realtà il piano di clivaggio

anche qui è un po' difficile da riconoscere

il processo

già si era formato con la placca

fibrosa insomma che mi impedisce

infatti tipo

anche il letto epatico

sanguina facilmente tramite manovre

di trazione e controtrazione

portiamo avanti questa colecistectomia

l'intervento poi si concluderà

con un controllo accurato delle mostre, si posizionamento di drenaggio che facciamo fuoriuscire dal fianco destro.