DE PAOLIS colicistectomia

dottore da pulire perché c'è un po di sedite quando siamo collegati tanto

sul fegato cosa dobbiamo fare aspettare o possiamo direi procedere vicino

se qualcuno vuole qui di sopra io non so se siete già collegati anche con l'audio provo a fare

collegato con noi probabilmente andremo a staccarci il linconodo così lasciami

il fondibolo

si sgancia

stiamo a stirare meglio

il cistico

questa volta si sentirà

si? sentito qualcuno?

Torino

si? ecco

noi siamo pronti al collegamento

eccoci qua di nuovo

ben ritrovata

grazie altrettanto

grazie

allora

4 parole sul patente

sulla patologia

Un uomo di 52 anni che ha lamentato degli episodi però semplicemente riferibili a una litiasi colecisto-cole docica.

La storia è un po' complessa perché alle prime indagini dopo un episodio di subittero non avevano evidenziato né all'ecografia né a una successiva colangio-risonanza fatta per un movimento enzimatico alcuna litiasi né della colecisti né della via biliare.

Al persistere peraltro di questi valori e di episodi francamente dal punto di vista clinico piuttosto tipici ha effettuato invece una ecoendoscopia e finalmente l'ecoendoscopia a testimonianza di una ottima capacità diagnostica ha individuato un piccolo calcolo nella via biliare dello sludge a livello e della colecisti e della via biliare principale

per la quale abbiamo dato un'indicazione all'intervento chirurgico.

In questi casi l'opportunità di poter fare un randevù, quindi un'eventuale bonifica in corso di colecistectomia laparoscopica

prevede che l'intervento individui evidentemente il cistico per poter fare una colangiografia,

accedere alla via biliare principale e dar modo all'endoscopista di procedere con una

RCP guidata dal cateterino indirizzato dal cistico.

Ora stiamo preparando come in una qualunque colegistectomia e vedete che effettivamente

questo signore ha una via biliare che non è piccola, un cistico che sembra

piuttosto grosso, una con le cisti sovradistesa, la vedete, a testimonianza

del quadro di una difficoltà nell'escrizione biliare. Siete d'accordo

sul tipo di indicazione di approccio? Non so se non ci sentite. No, vi sentiamo

bene ecco così per una volta l'audio perfetto è perfetto bene dicevo siete

d'accordo sul tipo di indicazione e si può discutere sul fatto che la

diagnostica che più delle volte mi apri così ma visto la difficoltà che avete

Avete avuto per trovare effettivamente qual era il problema del paziente, cioè con una sintomatologia decisamente presente e una diagnostica quasi zero, penso che sia indispensabile lavorare su due...

Sei d'accordo?

certo, inassociato perché se no diventa troppo vaga la ricerca di un eventuale piccolo calcolo

io andrei già a clippare in questo caso questa cistica così da liberarci

direi che la corecistia è enorme per cui

Eh sì, è sovradistesa come dicevamo, c'è un altro secondo rametto probabilmente di una cistica che sale un po' più in alto e vedremo se poi proseguirà effettivamente verso la colecistio, verso il fegato.

Io qui metterei già una clip per proteggere questa... va bene, mi dai la clip.

prova a chiedere se riuscite a dare un po' più di contrasto

perché siete molto chiari

ora magari cambiamo effettivamente

qualche parametro video

adesso vediamo di migliorare la qualità dell'immagine

vuoi provare a dare

no no no

io penso che comunque

non so se spara la luce

ma comunque siete un po' chiari

ma non è che non si veda si vede bene un po chiaro proviamo a dare una clara o un croma

vai su croma solo ancora ancora uno così è meglio un filo meglio stiro meglio va bene abbiamo più

contrasto è un pochino di immagine e di che razza di grosso cistico adesso però sembra che ci sia

con tutto questo contrasto, non è usuale vedere una, vediamo se quel rametto entra o meno.

Sembra abbastanza impossibile che una situazione così sia data da un piccolissimo calcolo.

Da un piccolo calcolo, infatti tutta la vicenda di questo signore che ci è giunto dopo uno studio

effettuato presso altre sedi dove non si, come ti dicevo, evinceva bene la natura,

In realtà, vedi che viceversa è molto...

Apriamoci un pochino la colecisti, ci stacchiamo.

No, tienimi sulla via biliare, solo quella.

Mi stacco un po' di più la colecisti per aver modo di...

Intanto aspettiamo l'endoscopista.

Va bene.

Volevo circondarla.

Attesa lunga, attesa corta.

No, sono stati bravissimi, sono già venuti a portare.

Sono sempre molto disponibili.

Mi darai poi un disettore per passare dietro, ti metti a spingere su questo piccolo, ma io lo lascerei in parte, dicevamo a volte si può staccare tutta la colecisti per averla plongiante,

oppure farne solo una porzione per non averla durante le manovre che ricada

ma fare poi un po' più di fatica a toglierla quando dopo gli endoscopisti

una certa distensione persiste

sposti un pochino la via bigliare sotto sotto di me

è veramente grandissima

mettiti ancora qui

chiuso

dobbiamo lasciare adesso far scendere se usciamo ecco che il nostro mettiti bene

di inciderlo dopo aver messo una clip che blocchi il deflusso biliare spinge

ancora qui al posto della mia volevo pulirlo meglio questo è un po di

i dai un mero c'è un po tanto rosso quindi a un certo punto sera anche

parlato di un doppio binario in una ecografia fatta nell'altra sede come ti

dicevo cosa intende per non lo so perché io ho un effetto che francamente a riguardo alla via

biliare non ho mai ne aveva voti incuriosito questa cosa a me meno mai capito neanche no

esatto te lo confesso non gli ho dato molto peso una sorta di adesso quello che mi premeva vedere

come abbiamo visto all'inizio la via biliare principale si vede in modo abbastanza netto qui

voglio essere certo che questo grosso cistico abbia l'inserzione dove appare

piuttosto chiaro che debba essere cioè in questo punto e questo sbuffo che

vediamo qui non sia nulla che ci possa sorprendere

intanto diamo il benvenuto al dottor De Angelis che è il nostro

ci puliamo un attimo lasciamo questo ciao claudio noi siamo collegati con l'auditorio benvenuto

adesso penso tutti anche tu abbia microfono e quindi potrai interloquire viene qui un momento

poi mi dà anche una aspetta lo tolgo se no speriamo viene vicino e voglio vedere dove

finisce questo cistico mi dai ancora il crochet un momento si è solo un giro ulteriore che fa

il cistico ma è bene averlo tutto libero di solito chiamiamo l'endoscopista dopo la colangio di

controllo ancora qui se riesce va bene ci basta abbiamo visto che è abbastanza chiaro no l'andamento

del cistico

dilatato come dicevamo

sino a incontrare

si vede bene

adesso una piccola incisione sul cistico

per introdurre il cateterino

prepariamo poi eventualmente

da aspirare un aspiratore per un po' di bile

si

gli elettrifichi la forbice un attimo

che cerchiamo di coagulare quei due ramettini

che decorano lungo la cistica

così da non avere poi

ecco intanto

peraltro una bile non ricca di slagge ma una bile pulita un buon segno questo

ovviamente va bene via la forbice adesso mettiamo il cateterino

vediamo in alto la parete sulla quale qui a volte conviene stare più laterali

per avere un andamento tangenziale a volte più verticali, sempre più possibile sul margine della costa

perché guadagniamo in questo caso un po' di strada.

Direi che questo è il punto.

Ok, va bene, toglimi pure.

un abocat 14 permette l'introduzione di un filo guida sul quale poi manderemo il cateterino per

le manovre successive lasciami pure un pochino accesa la luce anche in sala così vedo no no

togliete la scialitica che non ho più necessità sì sì sfilo pure abbiamo questo che ci fa da mini

tro carino ora la cannula per fare la colangio qui sto quasi pensando hai visto Claudio il dottor

De Angelis, colui che ha fatto l'ecoendoscopia, che ha permesso di chiarire questa situazione

che, come dicevamo, sembra molto evidente all'intervento, ma stranamente non pareva

esserlo nel preoperatorio. Una colecisti distesa, dicevamo, un cistico grosso, vedi Claudio,

è una via biliare piuttosto dilatata. Ci sarebbe da discutere se, nell'eventualità

che la colangiografia che ora andremo a fare fosse negativa non sia comunque giustificato

una sfinterotomia e un trattamento di questa via biliare e quindi in questo caso la nostra

colangiografia possa in qualche modo essere superflua. Vi anticipo che non lo credo perché

sapere cosa vi è all'interno è comunque importante prima della procedura.

C'è un caso che comunque nella clinica purtroppo a volte si osserva perché succede che le colangio risonanza magnetiche per quante ben fatte e up to date possono essere negative e non indicare la realtà della via biliare.

Per cui se clinicamente ci sono dei dubbi sulla via biliare anche la risonanza negativa è assolutamente indicata un'ecoendoscopia.

Avete sentito? Sentite, no?

Il commento...

Sì, sì, stiamo sentendo.

Scendiamo un po' l'immagine.

Strano che un cistico così grosso, con un'apertura così ampia,

non permetta facilmente il transito di questo cateterino.

Potrebbe affrontare, come dicevamo, di un deflusso biliare molto...

Potrebbe esservi un netto ispessimento della parete, tipo colangitico cronico, anche sul cisto.

In effetti è quello che forse quel famoso doppio binario di cui si parlava in quell'ecografia

era più riferito alla parete ispessita da quelle docite, in questo senso.

Ecco, aspetta vengo indietro perché questo cateterino mi arriva troppo, forse se mi mantieni così,

andiamo di nuovo vicino, non ruotiamo, ha tutta fatica a transitare.

magari manderemo giù un filo guida che mi tiri sul fegato un attimo, andiamo a cambiare posizione

forse ha preso la strada giusta, solo qualcosina in più è transitato

potremo anche accontentarci per fare una prima colangiografia e vedere che cosa opacizziamo

allora io metterei una clip e comincerei a vedere perché se ci fosse invece un calcolo

proprio nel cistico, lo vedremo, mi dai la pippatrice, intanto vediamo che vi sia deflusso attraverso il cateterino

in modo che io possa chiudere la clip senza completamente chiudere il lume del cateterino

stai lavando, va giù, va ancora, vediamo se io, c'è un punto in cui, adesso no, ora va, vedete questo sta andando

bene questi clip possono modulare la chiusura e svincolarsi senza dover arrivare a completa

chiusura della clip stessa è un vantaggio in questo caso perché vincola al cateterino senza

impedire la colangio allora se veniamo con l'apparecchio la colangio di brillanza io tolgo

la pinza mi tieni ferma la collecistica non si trascini toglierei anche questo

bene avanziamo con l'apparecchio di brillanza cercheremo adesso dall'esterno di darvi le

immagini aspetta non preferisco mettere questo crocker di riferimento verticale va bene possiamo

chi non è protetto deve uscire, un attimo che vediamo, mi dai già il contrasto,

è lavato il cateterino in modo che non ci siano bolle, così è aperto il contrasto, va bene.

Allora abbiamo l'immagine, proviamo a dare un colpo di scopia, va bene, siamo posizionati,

vedete il cocker e verticale però credo che si sia invertito destra e sinistra

un altro colpo di scopia si siamo messi bene va bene pochi mi lascia libero

allora mi svincoli il braccio quello lì dai tre fermi da tutti e tre anche

venuto via il cateterino un attimo di pazienza

veniamo indietro con la brillanza si liberi bene avete sempre

l'immagine quale avete adesso vediamo non abbiamo ecco interna interna perché

è colato un po di contrasto io va bene adesso torniamo allora con

aspetta aspetta un momento che aspetta che ti tolgo senza che ci spostiamo

si è colato un po di contrasto adesso va bene sfidiamo di nuovo ritorniamo con l'apparecchio

di brillanza abbiamo sporcato il campo perché è colato del contrasto di nuovo con un colpo

di brillanza bene così ora io inietto il contrasto sta arrivando claudio vedi mettiamo

Sta arrivando forse adesso, non so come mai non riesco a darmi ancora. Ecco, vedete la via Bigliare? La vedete? Avete l'immagine della scopia?

Sì, la vediamo.

Vedete che c'è ancora una parziale, diciamo, tortiglione, insomma. Non so se... No, no, ma loro lo stanno vedendo con la telecamera esterna.

Sì, sì. Vedete il dito che è il Torre Angelis che indica?

Sì, lo vediamo.

Ecco, allora, la via biliare, al momento non si vede ancora il passaggio in Duodeno che comincia in questo momento, lo vedete.

È una via biliare un po' dilatata che va ad astremarsi nella porzione media del Coledoco.

Difetti di riempimento ce la descrivi tu, Claudio?

Forse c'è un dubbio qui, appena sopra il punto in cui si restringe la via biliare, in effetti c'è una specie di lenticola più chiara, non è chiaramente un calcolo ma potrebbe essere, potrebbe corrispondere al calcolino di 5-6 mm visto in equa endoscopia.

proviamo con un po' di fisiologica

a lavare la via

vigliare, certe volte un po'

meno contratto

e si conferma quell'immagine

si conferma quell'immagine

mentre vedete che la via vigliare

invece più in alto

che spesse volte in questa posizione

neanche si opacizza, va a opacizzarsi

proprio perché c'è

un po' di difficoltà nel deflusso

va bene, io stopperei

qui l'immagine

la tortuosità di quel moncone

del cistico

perché facevi fatica con la cannula rigida

ad andare più giù

va bene io a questo punto

farei scende

sei d'accordo dottor De Angelis

la cannulina

il filo guida

con l'immagine adesso

intraoperatoria

poi cominciate

a scendere

senza distendermi troppo

se potete ovviamente

prova a lasciarlo intero adesso non so se perché poi se volessimo fare un'altra

colangelo ci fa comodo è molto lungo questo dovrebbe arrivare

sta percorrendo adesso non hai detto però che scenda l'ado è passato è

È andato?

E sei ispirato sopra sul fegato?

Eh, si è visto.

Quasi per trasparenza l'avete visto un attimo il cateterino che muoveva.

Prova a spingerlo ancora giù, vediamo se...

Ecco, vedete?

Il cateterino.

Non è detto che sia semplice fargli imboccare.

Torna un po' indietro.

Scusa, tu lo vedi in scopia il cateterino che passa?

No.

No?

non ancora perché non è ancora passato eccolo qui lo vedi prova avanzare si

vedeva per trasparenza attraverso la parete del cistico

no in questo momento prima ha fatto evidentemente un alza non scende del

tutto allora a questo punto adesso penso sia passato adesso sta scendendo

l'endoscopista cosa avete voi la telecamera del campo chirurgico quella interna

allora aspettiamo se vogliamo intanto passare a quella ambientale così vediamo le

Eccolo qua, occhio, forse si è scattato, forse si è passato.

Ecco, sei arrivato Claudio, io ti vedo già oltre il duodeno.

Dietro un pelino, vieni dietro, vieni, ok, fermati.

Ok, questa è la papilla, possiamo fare un'immagine.

Vedete la papilla, vedete che il cateterino non è passato perché,

Ora vediamo di nuovo l'immagine del campo operatorio, punta nel imbocco coledocico.

E' molto strano che ci sia un sifone.

Allora, piuttosto cerchiamo di raddrizzare, di liberare ancora un po' per cambiare l'angolo.

No, se non riesci fermati e torniamo sul campo chirurgico.

a questo punto

mi libero

tolgo tutto

mi dispiace un po' perché

proviamo un attimo

aiutami qui

a sfilare questo

buongiorno professor De Paolis

posso fare una domanda? Sono Golia

si, con piacere

la guida

non provate mai a fare un vero

rendezvous? cioè con una guida

di 4 metro e mezzo

Sì, sì, è quello, solo che vedi che non passa, adesso proviamo ancora, è curioso come prova ad andare, la vedete, senza qui, vedete, adesso è venuta fuori, mandami giù solo la guida, allora a questo punto, ecco, arretro un pochino il cateterino e lasciami solo la guida.

mi tieni sul fegato

la guida ha come sempre

il vantaggio di essere molto

mobile ma anche

scarsa rigidità

aspetta, no no no

allora, dobbiamo secondo me

raddrizzare un pochino

vieni indietro, raddrizzare

questo cistico che fa un sifone

fammi vedere

il cistico, mettiti qui

un attimo e cerchiamo

di, mi dai

mettiamoci bene perché vogliamo raddrizzare questa curva che fa

tieni sul fegato adesso abbiamo già vedete la distensione legata al passaggio

dell'endoscopio quindi come si vedeva nella colangiografia c'è ancora una

lunga porzione di cistico prima della via biliare che si comincia a

proviamo un momento ancora col cateterino che potrebbe essere la joan

serve arretrare il filo guida e certo quello che adesso bisogna cercare di fare di ripercorrere

con questa perché è scappata punta c'è un'ostruzione come spesso succede ma vieni su così al posto

della mia con il tuo aspiratore punta sulla colecisti no no sul fegato sulla colecisti

sotto dove sono io prova lavare qualche volta anche il lavaggio aiuta a aprire e indirizzare

la strada va bene no no prova adesso con ecco provo con la guida ora così io mantengo prova

con la guida ecco che è arrivata vedete come adesso eventualmente si con la scopia vedremo

ma ho l'impressione che vedremo rimbalzare anche in scopia finché non si

ha la sensazione prova sempre a fare una genera pazienza e vincente a far

perché devo essere più, prova, prova adesso, scendere col filo ora, proviamo il suggerimento

del dottor De Angelis è quello di stare solo nell'imbocco per sfruttare la guida più morbida,

cos'è che si è spostato, fermi con l'immagine, sperando di non aver fatto nessuna strada,

prova a scendere adesso con la guida dovrebbero scendi con la guida vediamo se claudio vede

comparire la guida adesso sta avanzando ecco adesso sediamo l'immagine della ambientale

vedete che la guida finalmente è passata abbiamo fatto tutto il tifo è sentito è si è sentito

risultato avete la telecamera ambientale ora vedete l'endoscopia vediamo l'endoscopia

spingi perfetto vedete che è stata presa e ce l'hai allora adesso mentre loro mi danno il filo

io lo ritiro all'interno del canale del duodenoscopio che tipo di guida avete usato

è un terumo soft idrofilo lungo 4 metri e 50

vedete che il nostro cateterino alla fine è passato

si vede la punta del cateterino

io continuo a ritirare voi datemi filo

io ritiro la dormia che è lo strumentino con cui abbiamo catturato il filo idrofilo

lentamente per non traumatizzare eccessivamente la papilla e per non perdere il filo

Stiamo arrivando

Ecco l'uscita

Adesso noi abbiamo il filo dal nostro capo

Puoi aprire la dormia

Prendere il filo

Ancora un po' di filo dovete darmelo

Ora sul filo

Noi andiamo a inserire

Il nostro spinterotomo

O papillotomo

O cannulotomo

Io ho ancora un po' di filo

Voi ditemi se ne ho

Mi fa vedere un attimo

L'immagine

ancora filo mi serve

vieni un po' indietro

ancora filo

stiamo continuando a inserire

nel nostro spinterotomo

posso prendere ancora filo?

ne ho?

un po' di nerastri

biliari, nerastri

quelli che vengono definiti microliti

vai avanti un centimetro

ok

ok bene

Bene, adesso noi abbiamo il filo al capo del nostro sfinterotomo, quindi non ci occorre più altro filo.

Possiamo introdurre un po' il filo, per favore.

Così, fermati.

Posso fare un po' la voce?

Abbiamo fatto uscire finalmente il filo lungo dal capo del nostro sfinterotomo,

quindi ora stiamo introducendo, tieni il filo, non dobbiamo fare curve qui.

Ora io sto introducendo lo sfinterotomo sul filo gentilmente offertomi dai chirurghi

e a questo punto l'incannulazione del coledoco diventa facile

perché non ho bisogno di farmela da solo, basta che segua.

A questo punto ho bisogno della scopia.

Adesso vediamo una schiena e basta.

Probabilmente la mia.

No, è che si è introdotto, ci serve il cameraman che segua

perché l'apparecchio di brillanza si è interposto alla visione.

Ora vedete?

Vorremmo vedere le immagini endoscopiche

No, deve con la camera seguire perché vede che la camera è dietro

Adesso stiamo vedendo la paroscopia, non la duodenoscopia

Adesso si mette in posizione

E lo schermo forse deve venire qui dietro di me

Un attimo che il cameraman sta cambiando posizione

State vedendo le immagini endoscopiche?

Vedete le immagini endoscopiche?

Vedete il cannulotomo che è entrato sul filo all'interno della papilla o no?

Li avete inquadrate?

Non vi sentiamo più forse, ci rispondete?

Vediamo l'immagine radiologica.

Ecco, più a destra l'immagine endoscopica.

Il cameraman dovrebbe seguirci.

Quella tutta colorata.

Fatti di vedere cos'è che dobbiamo inquadrare.

Va bene, si vede.

Ah, benissimo, grazie.

Adesso andiamo sulla scopia per vedere dove è la punta.

Io sto salendo.

ok allora adesso voi potete rilasciarmi il filo completamente torniamo sull'immagine endoscopica

libero ok allora mi serve vedere la radiologia adesso ritira pure il filo o un braccio davanti

sulla radiologia così perfetto ritiriamo il filo ritiriamo il filo voi dopo potete togliere la

vostra cannolina, via, ecco, ritiriamo il filo, ritiralo, ritiralo così usciamo dal

cistico, vieni, vieni, vieni, ok, adesso mandalo su nelle intrepatiche, vai avanti, avanti,

su, su, la sinfrappa lì, vieni un po' più indietro, manda adesso, manda, no, si ferma

sempre lì, riprovaci, ok, adesso il filo, se avete l'immagine radiologica e salite,

Sì, adesso si è visto che il filo va verso il loco destro.

Benissimo, stiamo seguendo adesso con lo spinto aerotomo in maniera da andare oltre l'imbocco del cistico.

Adesso cambiamo il filo idrofilo con un filo più portante, in questo caso un jack wire da 0,35

che è poi il filo che ci consente di portare la protesi o di portare altri accessori

mentre il filo idrofilo serve più per entrare e seguire le strade che si vogliono

ma non ha portanza

fate sempre questa manovra di ritirare il filo nello sfintirotum

e poi cercare di entrare nel viabiliare principale

o lo fate soltanto quando il cistico ha un inoscolo basso?

no, lo facciamo sempre

anche perché il vero vantaggio dovrebbe essere proprio quello di entrare

come si è visto senza rischiare nessuna falsa strada.

Siamo saliti adesso nella via biliare intrepatica, possiamo opacizzare un pochino, perfetto,

vedete che confermiamo la nostra posizione, che è corretta, tieni sul filo, chi mi aiuta

spinge il filo mentre io scendo con il cannulotomo in maniera da venire a fare la spinta erotomia.

il camera me l'ha guidato

questa è il video di taglio

dello spinterotomo

adesso loro me lo collegano a corrente

blocchiamo la scopia

in questo momento

abbiamo provato

il coagulatore

cerchiamo un asse buono per tagliare

questa è la papillotomia

che stiamo cercando di eseguire

in questo momento

la fuoriuscita di bile

implica che ora abbiamo liberato

completamente lo sfintere

togli pure la lama

lo sfintere

di oggi

ridami un po' di lama adesso

ok

si vede la parete posteriore del coledoco

e questo è un indice

che dovrebbe essere sufficiente

la sfinterotomia

vorremmo evitare di tagliare la plica trasversale

perché spesso lì

va un'arteriola che poi ci crea problemi

di sanguinamento

ancora un po' di lama qui

ok

Allora togliamo pure lo stinterotomo, con la scopia controlliamo che il filo sia in su bene, ha fatto un loop in alto che ci va bene e noi veniamo indietro a questo punto, montiamo sul filo guida un pallone, un 815 CUC, vedete che sono usciti altri microcalcoli e detriti biliari nerastri.

Ora sul filo che abbiamo lasciato opportunamente negli intrepatici monteremo un pallone di fogarti filo guidato.

L'altro accessorio che si può usare non filoguidato è una dormia, ma come prima scelta di solito preferiamo passare il pallone, perché se risolviamo col pallone non abbiamo bisogno di utilizzare il cestello di dormia per estrarre gli eventuali calcoli, in particolare quello che vedevamo lì sopra.

Certamente per il malato il fatto di poter procedere con un'unica procedura è un vantaggio in dubbio.

Le problematiche sono spesso organizzative, infatti la prima domanda che tu hai fatto era

in quanto tempo arriva l'endoscopista conoscendo?

Devo dire che noi siamo organizzati molto bene, questo ci permette di fare come oggi avete visto

Questo è un gesto che accorcia anche i tempi di degenza, si discute spesso, questo è l'altro aspetto, di fare una procedura endoscopica che preceda l'intervento chirurgico e in quanto tempo si debba attendere dopo l'intervento chirurgico.

Non so se avete l'immagine della scopia. Vedete i due punti di repere del pallone all'interno della via biliare montato sul filo. Lo stiamo gonfiando. Vedete? Il pallone ancora non lo si vede gonfiare. Ci date riscontro di ciò che vedete?

Sì, stiamo vedendo le immagini radiologiche, quelle giuste.

Vedete i due reperi in questo momento, forse si è cominciato a gonfiare un po' il pallone, mettiamo un filo di contrasto, abbiamo un piccolo problema col pallone, mettiamo un po' di contrasto, vedete che il pallone è gonfio, c'era un'incisura lassù che probabilmente è un'incisura vascolare, tieni sul filo mentre io vengo indietro.

Siamo pronti a vedere l'immagine endoscopica

Ecco, se adesso ci date l'immagine endoscopica, benissimo

Vedete che sono usciti 1, 2, 3 microcalcoli nerastri più del magma biliare

Non so se questo sia sufficiente, adesso andremo a rifare una contrastografia

Sgonfia pure il pallone, bene

Ora rientriamo col pallone sul filo in papilla

Esatto, infatti vedete che non c'è contrasto che spande nel campo operatorio

io l'avevo lasciata aperta ma il dottor Santarelli giustamente mi ha detto

guarda che non l'abbiamo chiusa, quindi merito a un'equipe che collabora in modo assoluto

...che non vi sia più nulla nella via biliare, ok siamo usciti di nuovo

E vedete che un po' di schifezzina continua a uscire, un vero calcolo non lo vedo, continuo

a vedere un po' di immagine vagamente a lenticchia lì sotto, però forse non è un vero calcolo

quello lì, allora quello che noi possiamo fare, facciamo un'immagine radiologica, venire

via con il pallone, teniamo sul filo, datemi scopia, se mi date la scopia adesso, molto

bene, veniamo via, lei tiene su il filo l'assistente, ora lo blocco io con l'elevatore e non abbiamo

Abbiamo più bisogno di scopia per risparmiare raggi, usciamo con il pallone di Fogarty e saliamo con una dormia.

Io sono convinto però, è una mia ipotesi, che qui la soluzione sia proprio la spinterotomia.

Una situazione come questa, con una storia clinica nella quale la colangite è stata presente in questo malato,

perché ha avuto il subitero, il dolore, la leucocitosi, la febbre, abbia esitato senz'altro in una papillite,

altrimenti non si spiegherebbe anche il quadro che abbiamo visto.

Questa sfinterotomia credo che sia il gesto risolutivo.

Questo è il vostro comportamento abituale, cioè se la colangiografia ha un esito dubbio,

Cioè forse c'è un piccolo calcolo, forse no. Procedete.

Dipende dalla storia. La storia clinica testimonia una persistenza di colestasi, addirittura di clinica come è stato in questo caso.

Non è solo una colestasi enzimatica, ma è un quadro clinicamente rilevante.

Secondo me va assolutamente fatto, come abbiamo visto, un ampliamento dell'ODI, una sferototomia.

E se non fosse così vi astenete da qualsiasi gesto?

Devo dire che la stragrande maggioranza dei casi in genere la colangiografia conferma la presenza del calcolo

e si ha la soddisfazione di vedere il calcolo estratto o perlomeno come in questo caso vedete che questi frustoli già di per sé giustificano la sfinterotomia, quindi non procedere a una sfinterotomia deve essere conseguenza di una via biliare assolutamente pulita con un ampio e dimostrato passaggio di bile dalla papilla, è l'unico caso in cui ci si può astenere.

Vedere, scopia.

rivedere questa via biliare qui, se la protesi ha fatto una plastica sufficiente su quella

substenosi distale non far nulla, altrimenti si può fare un brushing oppure noi usiamo

anche utilizzare l'intradactile ultrasound, cioè inserire sul filo guida una mini sonda

ecografica che fa una ecoendoscopia dall'interno della via biliare per valutare che la stenosi

sia esclusivamente infiammatoria, flogistica e non una stenosi invece magari inizialmente neoplastica.

Qui non ci sarebbe la possibilità di utilizzare per esempio uno spyglass, cioè un coledocoscopio,

perché la via biliare è molto sottile e bisognerebbe prima eseguire una energica dilatazione

che non è giustificata dalla storia clinica di questo malato.

Quindi se tu sei d'accordo io nascerei una protesi.

Una protesi di plastica ovviamente in questo caso, non una protesi metallica e una Tannenbaum di 9 cm, 10 French.

Io sono arrivato a quando stavate cominciando a fare la colangiografia, perciò non so se avete già parlato delle indicazioni per questo tipo di procedura nel calcolosio coricistocleodociche.

Quando è che la applicate?

le due procedure separate siano realmente meglio, ma comunque in tutti gli altri casi

consideriamo questa la procedura di scelta. Permette una valutazione che, come abbiamo

visto, identifica il problema, ci permette la risoluzione, permette una degenza e un

un decorso più leggero per il malato e credo che debba essere senz'altro considerata la

procedura di scelta anche in ragione dei risultati che questa offre.

Peraltro sappiamo come la discussione, come dicevo prima, sia anche da incentrare sulle

opportunità organizzative, cioè non sempre si ha a disposizione l'endoscopista che a

volte preferisce, al di là di avere un vantaggio tecnico di un filo che fuoriesce dalla papilla,

preferisce lavorare con i suoi tempi nella sua sala nei momenti più consoni. Dipende

molto dalla disponibilità di un'equip che sia, come nel nostro caso, votata al lavoro

di squadra, questo sì. Ormai anche la letteratura su questo è abbastanza incline a considerare

il vantaggio di una singola procedura. Sei d'accordo Claudio?

Sì, assolutamente. Risolti i problemi organizzativi che sono sempre stati quelli che hanno limitato

questo tipo di approccio di fronte a un paziente che ha la colecisti di Tiasica e ha la certezza

o il dubbio di una calcolitiasi coledocica, se non ci sono problemi organizzativi questa è sicuramente la strada migliore

perché ci sono minore rischio di pancretiti acute perché noi andiamo direttamente nella via biliare,

non è vero ma è sicuramente ridotto e quindi certezza di incannulamento selettivo nella via biliare

e possibilità di svolgere entrambi i compiti in un'unica sedazione anestesiologica.

In questo momento noi abbiamo, se vedete l'immagine della scopia, abbiamo inserito il catetere portante alla protesi che ha tre tacche, una in alto, una dietro il mio strumento e l'altra in basso appena sopra la punta del mio strumento.

A questo punto chi mi aiuta sgancia la protesi, l'hai già fatto, bene, e io spingo la protesi sul portante,

tra un po' la vedrete uscire se avete anche l'immagine endoscopica.

Eccola, la protesi è questa, con le sue alucce.

Perfetto, abbiamo visto molto bene.

Siamo in difficoltà come prima nel punto stretto qui della via biliare,

per cui devo fare delle manovre non solo di spinta della protesi con il mio elevatore e la mia mano

ma anche con tutto lo strumento che vedete mi ha aiutato a superare la parte stretta

adesso sono arrivato praticamente alla fine perché queste sono le alette distali

quelle che mi tengono la protesi all'esterno della via biliare

vedete bene il portante adesso, la protesi che io appoggio contro la papilla

la controllo che non venga troppo in giù, a questo punto do l'ordine di sganciare la

protesi, la protesi è sganciata e vedete che c'è un buon deflusso di bile che vuol

dire che siamo ben posizionati, la controlliamo, facciamo un'immagine endoscopica e nello

stesso tempo controlliamo radiologicamente con la scopia, vediamo che la parte prossimale

la nostra protesi sia in alto meglio se sopra l'imbocco del dottocistico, infatti è così.

A questo punto io ho finito il mio lavoro di qui, posso sgonfiare il possibile il duodeno

e poi lo stomaco per facilitare poi la parte finale chirurgica, la paroscopica.

Sì ma non hai ancora finito il tuo lavoro con noi perché abbiamo ancora una domanda.

Per l'endoscopista è più facile o più difficile questa procedura rispetto all'RCP standard?

Allora, questa procedura per l'endoscopista è più facile per quanto riguarda l'incannulamento della papilla perché qui ce l'hai assicurato, mentre nessuno per quanto bravo può dire di aver assicurato l'incannulamento della via biliare in RCP.

Un 2-5% di fallimenti sono descritti in tutte le casistiche. Sicuramente è più difficile tutto il resto, cioè la posizione della scopia, la posizione tua rispetto al lettino che è il lettino operatorio e non è quello endoscopico, la posizione della tua colonna, il fatto che lavori comunque in una posizione che non è quella.

Quindi dal punto di vista della ergonomia della tua posizione è molto meglio fare l'RCP nella propria sala endoscopica. Dal punto di vista della sicurezza dell'incandulamento è più agevole averla, il filo gentilmente porto dal chirurgo attraverso il cistico.

E la posizione supina del paziente rende più difficile?

devo dire che qualche volta

in determinati duodeni

avere il paziente in posizione supina

all'inizio rende un po' più difficile

il posizionamento davanti alla papilla

però

se si ha una grossa esperienza

in termini di

posizionamento

ercipistico davanti alla papilla

poi alla fin fine la posizione prona

la posizione laterale sinistra

o la posizione

supina non ti dà grosse

difficoltà

Grazie. Una domanda per il professor De Paolis.

coledoco ma non la rendono molto probabile. Si può saltare il tempo della colangiorisonanza

e passare direttamente a una colicistetomia laproscopica con colangiografia intraoperatoria

dopo che ci si regola? Si risparmierebbe anche il tempo di attesa della colangiorisonanza,

i costi. Allora questo è stato un motivo di lunghe discussioni soprattutto in passato

quando la colangiografia intraoperatoria veniva fatta sulla scorta di quella che era

la tecnica open tradizionale. Io credo che oggi si debba ragionare un pochino diversamente

e cioè la colangiografia di routine intraoperatoria ha perso il suo significato, questo lo sappiamo,

usarla come strumento diagnostico presenta non pochi rischi di farsi negativi,

di coledocotomie che una volta portavano alle cosiddette coledocotomie bianche, una certa percentuale di errori diagnostici e la necessità solo a quel punto di organizzare poi un rendezvous con l'endoscopista non sulla scorta di un dato già preventivamente convincente ma ancora tutto da valutare.

Se mettiamo assieme tutti questi elementi, io credo che con la possibilità diagnostica che abbiamo, con la risonanza magnetica, l'ecoendoscopia non sia più così opportuno portare il malato d'un blé in sala operatoria, dico opportuno, non dico sbagliato, scorretto.

Un'indagine fatta recentemente segnalava che sostanzialmente quella che si pensava una tecnica sofisticata di diagnosi, la colangio-risonanza fino a qualche anno fa è alla portata di tutti gli ospedali, perché ormai tutti gli ospedali hanno una risonanza magnetica.

Quindi non mi trovo d'accordo il fatto di procedere diversamente da quello che ormai è uno standard molto ben stabilito.

Anche perché il riscontro poi di una litiasi all'atto dell'intervento chirurgico con la colangiografia intraoperatoria

ti costringe o a un trattamento, estrazione di calcoli chirurgico, che oggi effettivamente non è più tanto,

anche se ci sono per carità le linee guida britanniche che ancora prendono perfettamente in considerazione l'ipotesi di fare l'estrazione chirurgica,

Però probabilmente oggi come oggi è meglio ed è più elegante e meno traumatico per il paziente poter decidere prima di poter fare un'estrazione endoscopica.

Volendo non fare l'estrazione chirurgica, quindi il trattamento chirurgico della litiasi coledocica, in ogni caso l'andare ad una diagnosi solo intraoperatoria ti costringe ad un intervento di RCP in seconda battuta con una percentuale ridotta di insuccessi possibili che poi ti lasciano un attimino in difficoltà successivamente.

Quindi io credo che ragionevolmente, anche se le strade non sono completamente escluse dalle attuali linee guida internazionali, la cosa migliore sia avere sulla base della clinica una buona diagnostica preoperatoria,

che va fatta quando vi sia un rischio intermedio o un rischio elevato sulla base clinica di avere l'itiasi coledocica

e quindi è meglio sapere tutto fin dall'inizio e quindi decidere per un intervento tipo questo

o fare prima l'RCP e poi l'intervento.

C'è una clipina ancora lì, mi ricolleghi poi.

Queste sì sono ormai le nostre conclusioni.

Un'ultima domanda.

No, volevo sapere se invece facendo un po' di discussione c'è un pensiero diverso, mi fa piacere discuterlo.

No, direi che sono condivisibili queste conclusioni.

anche se nella maggior parte dei reparti di chirurgia italiana

ancora il trattamento in tempo unico non viene adottato per motivi organizzativi

però sono perfettamente d'accordo che sia vantaggioso

mi risulta che a parte i risultati in termini di lunghezza di degenza e di costi

gli studi fatti finora in realtà non hanno ancora dimostrato

che ci sia un beneficio in termini di morbilità

anche la presunta riduzione delle pancreatiti

in realtà non mi pare che sia ancora dimostrato

questa forse è invece l'unica cosa che io credo

al di là come si diceva di vantaggi organizzativi

che vada veramente perseguita

Io sono stato anche piuttosto attento al discorso, non sono così contrario al discorso di fare in due tempi, come tu dicevi, ancora la strada più seguita, tanto che c'eravamo posti, come accennavo prima, al problema di quando far seguire la colecistectomia alla bonifica endoscopica, sulla quale c'è molto poco di scritto, di stabilito.

e avevamo addirittura accelerato di molto questi tempi, però l'obiezione che anche in quel caso si faceva è

ma se tu la vuoi fare allora nello stesso giorno per avere un migliore comfort per il malato, minori tempi,

ma allora cosa c'è di meglio che farla nello stesso momento più che nello stesso giorno.

Credo che si debba un pochino vincere questo tipo di considerazione.

la picrizia organizzativa

esatto

non volevo dirlo

un'ultima domanda

vi è mai capitato

di eseguire

una colicistetomia

e riscontrare casualmente

calcoli in coledo

che non avere la possibilità di fare

un RCP

durante

la colicistetomia

in questi casi

Esiste la cosiddetta sequenziale inversa in cui fai seguire all'intervento chirurgico la bonifica endoscopica successiva.

Di per sé è un pochino più sconveniente dal punto di vista teorico perché mentre a una sequenziale diretta fa seguito un intervento nel corso del quale si può sempre pensare di provvedere a ciò che nelle eventualità di un insuccesso sia possibile risolvere in un secondo tempo,

avere già fatto l'intervento chirurgico preclude questa opportunità ma è successo e devo dire se

il malato aveva no volevo dire avete mai provato a agevolare il lavoro del lasciando lasciando

avete ci avete provato ma ecco ma la domanda è sai che c'è quel fa la domanda vera arriva adesso

adesso, cioè

io ho provato con ogni tipo

di catetere, non ne ho ancora trovato uno

io

mi riferisco ai drenaggi transcistici

che vanno nel credito, ecco

non ne ho ancora trovato uno che mi soddisfi

nel senso che ci sono

quelli che scivolano via

ci sono

hai ragione

volevo sapere se voi avevate qualche suggerimento da dare

il più tradizionale

il K31 o K32

è ancora quello che

che essendo un pochino più rigido viene a essere fissato meglio e in genere permette una reintroduzione di un filo guida

e quindi il recupero di quella condizione favorevole all'endoscopista che pertanto procedere all'RCP in successiva battuta.

Avete visto questo rametto che proseguiva? Forse qui una clipina potrebbe essere ancora una sicurezza in più.

Questi drenaggi K31 e K32 sono cateteri ureterali?

No, sono quelli classici con i quali si faceva la colangiografia intraoperatoria in epoca prelaparoscopica.

va bene

ricontrolliamo il cistico

che vedete era veramente

molto grande da far pensare che sia

passato chissà che e è paradossale

che invece

la colecisti non avesse un riscontro

ecografico di una litiasi

direi che qui abbiamo

completato. La situazione di

quella via biliare che aveva

quella stenosi di stale abbastanza

lunga può far pensare che

in effetti qualcosa di discreto sia

realmente passato

guardate che con le cisti sovradistese

mettiamo il sacchetto

estraiamo ormai l'intervento

avete visto come

avendo

reaspirato non abbiamo avuto

difficoltà legate alla

distensione delle manovre

telescopiche

è talmente grossa che

fa fatica a passare

io credo che

io approfitto per salutare tutti

ringraziarvi e ringraziare

Grazie Paolo De Paolis, con cui spesso collaboriamo in questo modo, perché questo riteniamo che sia un buon modo per collaborare nel vantaggio dei pazienti soprattutto.

Grazie a tutti, arrivederci.

Siamo noi che ringraziamo il dottor De Angelis.

Grazie, grazie, molte grazie. Bella procedura, lineare.

Mi perdonerete di aver fatto entrare in questo discorso un endoscopista?

Eh diamine, non ti ringraziamo.

Chirurgo ed endoscopista, doppio.

Ringraziamo perché questa è la dimostrazione che ormai tutte le specialità si intersecano

e i migliori risultati arrivano proprio da queste intersecazioni.

Ormai è del tutto evidente che sia così.

Grazie Claudia ancora.

Mi date gli occhiali per cortesia?

bene

io credo che anche il nostro collegamento

andrà a completarsi

perché non penso che l'estrazione

della Colecisti rappresenti

grazie di tutto

io stasera

penso di vedere alcuni

amici lì

ci tengo a venire ovviamente

per fermarmi poi anche domani

vi ringrazio dei commenti

della disponibilità

e ringrazio

il mio blocco operatorio

che sappiamo che ogni volta

che ci sono queste cose

lavora con

ancora più entusiasmo

allora anche noi

ringraziamo tutti voi

per la vostra partecipazione

e poi ci vediamo domani come minimo

ok? Senz'altro

grazie ancora, ciao a tutti

ciao

ancora le forbici perché

l'aspiratore

il ragazzo ha una

forbice, ancora un coca

il collegamento nostro è ancora attivo

ci dite quando

un'occhiata da quella parte

no no

ok

all'auditorium del Massimo