M. PAVANELLO plastica secondo Nissan laparoscopica 3D

Buongiorno a tutti. Allora questo è un paziente con un reflusso, qui adesso vi presenteremo il caso clinico e ci apprestiamo a fare una plastica antireflusso secondo Nissen, la paroscopica con 3D.

Quindi adesso la dottoressa Lorenzetti vi espone un attimo il caso, così vedete, e poi vi aspettiamo per il posizionamento dei trocker.

Sì, buongiorno. Ecco allora il nostro primo caso clinico. Si tratta di un paziente di 41 anni che giunge alla nostra osservazione per una malattia da reflusso gastroesofageo.

Un paziente in buone condizioni generali, conduce una vita attiva, in anamnesi, nessuna patologia cronica, appendicectomia all'età di 10 anni e un BMI di 29.1.

Questa paziente è in trattamento con pantoprazolo a dose piena da anni per una pirosi retrosternale parzialmente responsiva alla terapia.

Ha già fatto una gastroscopia che dimostra un'aria iattale con esofagite erosiva di grado B.

Allora lo studio preoperatorio prevede una manometria esofagea che ci dimostra una debole peristalsi con larghe interruzioni e una contratilità inefficace.

Lo spintare esofageo inferiore è ipotonico come potete vedere.

Alla pH metria esofagea delle 24 ore si conferma un'esposizione patologica all'acido con un punteggio di 31.78.

Alla radiografia tubo digerente prime vie l'esofago si dimostra pervio e plastico con un cardias beante,

un pronto e importante reflusso di mezzo di contrasto in esofago con le variazioni di decubito e un'ernia iatale di circa 5 cm.

Completata la preospedializzazione, appunto, l'intervento programmato in affondo applicazio secondo Nissen e la paroscopia 3D.

Ecco, adesso allora il caso è questo, quindi un paziente candidato, quello che dico sempre adesso,

Adesso vi faremo vedere quella che è l'intervento, la standardizzazione dell'intervento, che è un intervento assolutamente standardizzato e quindi il successo è l'indicazione.

Ammesso che la standardizzazione ci permetta di fare un intervento sempre perfetto alla stessa maniera, l'indicazione è quella che poi ha il successo.

Allora vi facciamo vedere intanto, noi usiamo come vedete una strumentazione 3D e un braccio robotico che è un braccio che consente di muovere l'ottica, la telecamera attraverso un joystick che è posizionato sulla mano sinistra a livello dello strumento operatore.

Primo trocar da 10, in genere un tre dita circa sopra l'ombelico, questo è l'oxifoide, quindi noi andiamo circa un tre dita trasverse sopra l'ombelico, primo trocar da 10 per l'ottica, mettiamo in posizione malato, in antitrendelemo, togliamo la scialitica di mezzo,

Ok, gli altri mi vedete? Allora, abbassiamo un po' le luci di sala.

Altro trocar da 10 in ipocondrio sinistro, che è lo strumento operatore sulla mano destra.

Altro trocar da 5, gli altri tre sono da 5, quindi sono due trocar da 10 e tre da 5, che vengono messi a raggera.

questo viene messo quasi sul fianco di sinistra, riuscite a vedere? C'è qualcuno? Sì sì, perfetto,

ok, allora l'altro trocca per lo strumento operatore di sinistra viene messo in ipocondio

di destra e uno strumento per il fegato viene messo a livello dello xifoide, questo lo xifoide

più o meno in questa sede, un po' a sinistra, così ci consente di alzare il legamento.

Ecco, allora, questi sono i trocker, vedete che il braccetto è questo, in genere si fa un cosiddetto punto zero,

così il braccio identifica quello che è il suo punto circolare di movimento.

Mi dai un po' di cavo qua per piacere?

Ok, ecco qua, spero che l'immagine sia buona.

Allora, lo strumento, come vi ho detto, operatore che si attacca ai teli, cambia strumento, ecco, vedete, questo serve anche per farvi vedere, la strumentazione per il movimento del braccio è un joystick che viene proprio attaccato con un morsetto a livello di qualsiasi pinza, in genere la pinza che non si toglie mai, poi quella di sinistra, che appunto è una pinza che consente.

Ecco, vedete come io col joystick, penso si veda, riesco, inquadra la mia mano per piacere,

ok, semplicemente con questi tre pulsanti, uno, due, e questo circolare, riesco a muovere il

braccio. Allora, mi alzate un po' il letto, un altro po' di antitrendele, molto appena,

una garza, grazie, una gazzetta, ok, un'altra pinza. Allora, in genere la divaricazione del

il fegato la facciamo con una garzetta che è poco traumatica, quindi mettiamo un qualsiasi

ferro da presa a livello del trocar sottosifoideo, eccoci qua, e questo è il nostro fegato,

è un paziente giovane, robusto, comunque ecco qua, la dottoressa tiene qua, mi dai

l'altro strumento per piacere, aspiriamo un po' lo stomaco, grazie, il stomaco è un

po gonfio allora lo strumento del fianco di sinistra come vedete è lo strumento

perfetto dottoressa si è sgonfiato ecco questo è quello che poi no tu non va

bene carlo cambia mano ok così tu devi tenere entrambi fino a che dopo

ok allora come vi ho detto non sono un intervento assolutamente standardizzato

quindi vi facciamo vedere le manovre che normalmente facciamo sempre in questo

Questo è il piccolo aumento, apertura del piccolo aumento, usiamo una strumentazione come vedete radiofrequenza, molto utile in questi casi, è una strumentazione che ha un'articolazione che io ritengo estremamente utile, quindi apertura del piccolo aumento,

togliamo questo grasso, ecco qua, vedete già la cava? Si intravede, questa è la cava? Conviene

sempre aprirlo abbastanza, perché poi mettendo i punti per il diaframma, altrimenti ci si trova

un po' in difficoltà qui col grasso che viene sempre in mezzo al punto. Allora, vedete l'apertura,

già intravediamo qui dove c'è la punta del mio strumento, il pilastro di destra, apriamo una

valvolina per piacere, ecco io spero che le immagini siano buone, ecco l'apertura

si va verso il Bertelli, la membrana di Bertelli, esofago qua sotto, questo è il

nostro pilastro di destra, l'esofago è qua sotto, adesso lo andiamo a esporre,

quindi il primo, diciamo così, il primo target della manovra è

è quello di liberare la membrana di Bertelli, identificare l'esofago anteriormente

e procedere sempre da destra verso sinistra, vedete come stiamo facendo,

noi non ci muoviamo mai, gli strumenti sono sempre questi, vedete l'esofago che è comparso,

questo è il limite con il nostro pilastro, finché possiamo proseguiamo di qua,

liberiamo questo che è esattamente il nostro legamento frenogastrico fra un po',

quindi noi andiamo a liberarci

dopo lo faremo ma successivamente

perché in genere si mantiene sempre gli strumenti

da destra verso sinistra in tutta la prima fase

ecco qua

vedete come si è già ben liberato

ecco qua, questo è già il freno gastrico

eccolo qua, lo vedete

non serve girare nulla

l'esofago è sempre fermo

gli strumenti sono sempre fermi

tranne lo strumento operatore

quindi comunque questo è uno strumento utile

perché la radiofrequenza, chiaramente come sapete, è uno strumento che ci dà una buona garanzia sull'emostasi

e anche con questa punta che vedete può fare un po' di dissezione.

Ecco, noi adesso andiamo a identificare quello che è il limite del mediale del pilastro,

perché questo è l'esofago sulla mia punta dell'ambgioan, questo è il pilastro, la cura di destra,

questo è il limite

vedete, tra la clura

qui è un po' attaccato

a volte un po' più attaccato, a volte un po' meno

ecco qua

questo esattamente si fa con un minimo sforzo

una minima dissezione

e già si identifica, ecco qua

lo spazio, che è esattamente

questo, vedete

eccolo qua, è una zona

avascolare, sono sempre

codificate, le manovre come vi ho detto

sono sempre queste, standardizzate al massimo

per dare anche una garanzia di, diciamo così, non dico di perfezione, ma dico di vera standardizzazione, cioè non si va oltre questo.

Ecco, esattamente così, identificato, vedete pilastro, vedete che già l'esofago è già, ecco qua.

Adesso noi non dobbiamo fare in realtà questo movimento, almeno io ho standardizzato così,

Dobbiamo ricercare quella che è l'inserzione posteriore dei pilastri tra pilastro destro e pilastro sinistro, che è estremamente importante perché ci consente di andare a vedere il pilastro sinistro.

Vedete che noi siamo sempre da destra verso sinistra per ora. Ecco qua il pilastro sinistro, vedete? Si vede? Ecco qua il pilastro sinistro, il pilastro destro, l'intersezione tra destro e sinistro.

Questa è la manovra che io ritengo fondamentale perché in questa fase qui si va a ricercare il margine laterale,

che è esattamente questo che vi sto facendo vedere, del pilastro di sinistra.

Si va a incidere qui, questa l'incisione serve perché il pilastro sinistro bisogna liberarlo,

perché poi servirà per un buon posizionamento dei punti diaframmatici.

E come vedete nel momento in cui si incide qui questa membrana, adesso è molto più semplice, ecco qua.

vedete che sono tutte manovre a vascolari, c'è un buon pilastro sinistro, eccoci qua.

Quello che a noi interessava è proprio questo punto qua, questo qua è un po' più

scuretto, dove c'è la punta, è la membrana residua del freno gastrico che abbiamo

visto dall'altra parte, che adesso andiamo a vedere, perché

l'unica manovra che noi facciamo, in cui non andiamo da destra a sinistra, ma

da sinistra a destra, è esattamente questa. Ci mettiamo meglio con questo, così per

per piacere, ok, adesso guardate, vedete che adesso lo strumento dell'aiuto si sposta così,

in modo che andiamo ad esporre, pian pianino così, esattamente questo, esattamente il freno

gastrico residuo che andavamo a vedere di là, eccolo qui, eccolo qui, questo è il pilastro

sinistro, finiamo magari questo, vedete l'articolazione come è utile di questo strumento,

io fondamentalmente con questa articolazione non muovo mai le braccia e le mani, ma solo le

di dita, cosa che è estremamente utile per mantenere anche la triangolazione.

Ecco qua, qui c'è il limite, vedete, tra pilastro, eccolo qua. Io spero si veda

bene, ecco questo è il nostro limite, questo è il residuo della freno gastrica,

esattamente questo punto che sto incidendo adesso. Vedrete che fatto

questo, quando io ritorno di là, la cosa è semplicissima,

Vedete, ecco qui, eccoci qua, c'è un po' di grasso, ma vista la corporatura del paziente, che è un paziente abbastanza corpulento, ci sta.

I reperi comunque rimangono sempre questi, ecco qua, qua lo si vede bene e adesso sì, abbiamo perfettamente inciso quella che è la fenogastica.

Ve la faccio vedere meglio così, e allora l'aiuto sposta nuovamente adesso lo stomaco dalla parte controlaterale, eccoci qua, così, ed è voilà.

Allora, e questo, adesso l'articolazione, vedete che io la sposto, mi è utile in questo intervento questa articolazione, guardate, e siamo già esattamente dall'altra parte, senza aver fatto nessuna manovra traumatica, cosa che non deve mai essere fatta in chirurgia, ma tanto meno in questo tipo di intervento, guardate, e abbiamo ampiamente isolato quello che è il nostro esofago.

Qui possiamo finire queste aderenze. Diciamo che lo hiatus non ha un grande pertugio, per cui qua una plastica diretta è assolutamente ottimale.

Adesso vedremo come fare. Vedete che questo si può isolare ulteriormente un po' qui.

Adesso vi faccio vedere quella che è la manovra che facciamo per il

posizionamento della fettuccia, così per piacere, così per piacere, la fettuccia qui.

Noi mettiamo una fettuccia di stoffa per circondare, si può mettere un po' di

tutto, avrete visto e vedrete in questi giorni, soprattutto lì nelle

dirette, quando si fanno gli interventi si mette un po' di tutto, dei tubini, dei

drenaggi, l'importante è avere qualcosa che ci consenta di spostare l'esofago.

Io lo tengo assolutamente così. Adesso vedete che lo strumento al fianco, in cui l'operatore teneva lo stomaco, va a tenere la fettuccia.

E questo la terrà fino alla fine. Eccoci qua. La rotoliamo un po'. E questo, guardate un po', è la nostra.

Allora, io penso e spero si veda bene, vedete che lo hiatus non è amplissimo, è abbastanza ampio, una plastica sì ci vuole.

Allora, quello che noi facciamo adesso, in questo momento, è togliere un sondino nasogastrico, viene sfilato, e la dottoressa anestesista, la dottoressa Veronese, scenderà con un sondone calibrante, cosa che mettiamo sempre, un sondone di Maloney.

noi abbiamo sondoni da 46 e da 52

mettiamoci bene qui

allora possiamo scendere con un 46 per oggi

perché non è un esofago enorme

lo lasciamo un po' mollato così

lo tieni però a non mollare tutto

raddrizziamo così è più facilitata la discesa

raddrizziamo lo stomaco

e vedremo tra un po' comparire il sondone.

Ti affermo con questo, tieni questo, tieni questo.

Allora, qui intanto abbiamo, vi ho detto che la dottoressa Veronese è la nostra anestesista,

poi abbiamo i miei collaboratori, il dottor Di Marco e la dottoressa Lorenzetti,

la nostra Nives che è la strumentista anziana, si può dire?

Ok, allora, tieni così Carlo, così.

Allora, adesso aspettiamo solo un attimo, mi dici dottoressa quando stai scendendo,

se non senti vieni giù pian pianino, se senti resistenza ti fermi, è chiaro, questa è sempre

una manovra, vieni pure dottoressa, a 40 deve ancora arrivare, vieni pure, adesso sei scesa,

ecco qua, sei già qui, in questo punto qui, vieni pure, va bene, fermati pure, vieni a 50,

se riesce non hai resistenze, perfetto, fermati a 50.

Allora vedete come si è riempito l'esofago, l'esofago è assolutamente riempito,

e adesso iniziamo la nostra plastica.

Mi dai ancora un attimo che facciamo qui, un attimo di...

Ecco, questo è un punto che conviene spesso mollare,

perché altrimenti il punto poi fa un po' fatica e si impiglia.

Allora, abbiamo un buon pilastro sinistro, un pilastro destro un po' più debolino,

ma comunque una plastica si fa bene, io in questi casi non metto protesi, le protesi le metto solo quando si tratta di un amplissimo iatus che ha bisogno di un rinforzo.

Se la plastica comunque viene diretta preferisco sempre fare una plastica diretta.

Allora, punti per piacere, qui si può aprire un capitolo anche sui punti.

allora solo nella patologia

dello hiatus io metto punti

extra corporei

con lo spinginodo

perché ritengo

che qui

almeno io mi sono sempre abituato

mi sono mai trovato bene

tutto poi si può fare

però con lo spinginodo

riusciamo a avere una buona tenuta

sul nodo stesso

allora il primo punto

si vede?

c'è qualcuno?

no? Allora il primo punto è importante qui prendere sempre molto, quindi prendere bene

il nostro pilastro, è chiaro che qui sotto c'è la orta, quindi comunque un po' di attenzione si

deve sempre fare, comunque non si deve lesinare sulla presa, ecco vedete qui, mi avvicino così

vi faccio vedere meglio, si deve prendere il più possibile, il più possibile, prendendo chiaramente

la fascia, che la chiamo fascia, che è la ricopertura peritoneale, ecco, la cambia mano Renata per piacere, così Renata per piacere, come ti metto io Renata, no, non muovermi la telecamera, grazie, ok, così, brava, ecco, questi sono annodamenti extra con lo spinginodo,

che li ritengo estremamente comodi, perché il punto secondo me tiene molto bene, la rapidità è importante perché in effetti è molto rapido, ma non credo che sia quello il motivo dello spinginodo, credo che sia questo, vedete come è un punto che tiene bene.

Bene, ecco, ok, forbice, punto ancora, il numero di punti dipende molto, varia, a seconda chiaramente dell'oiatus, a seconda anche del paziente, punto ancora, vedete come i tempi, avete visto, sono sempre gli stessi,

Abbiamo agito e dissecato, altro punto, quindi un bel punto che prende molto, ecco, la sonda come avete visto calibrante ci dà delle buone garanzie perché chiaramente ci consente di vedere quanto stringere, quanti punti mettere.

Ci sono domande lì, qualcuno là in sala?

Sì, stiamo seguendo attentamente e discutiamo adesso qua con i colleghi su alcuni punti che ti lasciamo fare che poi puntualizziamo e ti diamo le tue esperienze.

Perfetto, quando volete. Questi sono punti di Etibon, non riassorbibili, mentre un capitolo a parte lo apriremo sulla plastica antireflusso dove metto punti di Vicril.

ecco qua, altro punto

direi che qua c'è ancora

molto spazio, un altro punto ci sta

tranquillamente

ecco qua, allora

punto, probabile che questo

sia un ultimo punto, adesso vediamo

quando lo stringiamo

ok

sì, io ritengo che l'addonamento extra

sia estremamente semplice ma soprattutto

sia efficace

nella patologia dello Iatus

In tutto il resto, chiaramente, facciamo punti come tutti, intracorporei ormai sono semplici, veloci, però nella patologia dell'oiato, soprattutto per il diaframma, questo mi consente di mettere dei punti estremamente efficaci, con dei nodi che tengono bene.

Poi si può fare anche diversamente, non c'è dubbio, è una questione di abitudine.

Ok, forbice. Ok, se siete d'accordo, io anche non so cosa dice la sala, ma io altri punti non ne metterei.

Assolutamente. Adesso poi vedrete non subito ma quando toglieremo il sondone avremo due dita ampie, assolutamente. Già come vedete c'è la punta dello strumento, quando il sondone se ne va abbiamo due dita proprio.

Allora, adesso l'aiuto che teneva l'esofago così lo porta verso di me, così, strumento per piacere, adesso andiamo a vederci l'isolamento qui, isoliamo il fondo, allora per noi è fondamentale per la plastica liberare il fondo dello stomaco, quindi esattamente, cercarsi la parete anteriore.

fermo un attimo

eccoci qua

l'importante è scoprire come stiamo facendo adesso

il retro, chiamiamolo così peritoneo

perché così si libera

completamente

qui possiamo tranquillamente

fare, vedete

Nives adesso per piacere

mi pulisci la radiofrequenza

ecco la radiofrequenza

deve essere pulita

abbastanza spesso, cioè le lame

devono essere pulite perché

perché la radiofrequenza forma quando lo strumento forma sulle sue lame interne delle croste

che a volte rendono inefficace lo strumento stesso.

Allora, qui abbiamo, come vedete, uno stomaco abbastanza adeso alla milza.

Ecco, ritengo che lo strumento articolato, soprattutto in questa fase, sia estremamente efficace ed estremamente importante.

Io, mantenendo sempre il braccio nella stessa posizione, riesco comunque a fare manovre egregie.

Ecco qua, liberiamo un pochino qui.

Dobbiamo ancora vedere dei vasi brevi, li abbiamo visti, ma dobbiamo ancora sezionarli.

Io credo che il discorso del vaso breve sia solo quanto bisogna fare, se bisogna liberarlo o meno.

Possiamo girare il letto un po' verso, sbandierarlo verso la sua sinistra?

in questo modo ci cade un po' questo grasso

che adesso ci dà un po' di fastidio

non muoverti tanto con questo

così per piacere

ci siamo?

vai vai vai

bene, alza il letto un po' per piacere

basta

ok

questo ci consente di sbandierare un po'

e di togliere un po' questo grasso

per vedere un po' meglio

eccoci qua

se mi aiutate per piacere

ok

Ok, allora, eccoci qua, vedete come lo stomaco è molto adeso, non è sempre così, ma in questo caso è così, facciamo una bella presa, ecco qua, questa ci consente, avete visto, di liberare un po' meglio, un piccolo sanguinamento qua, lo andiamo subito a prendere.

in genere chiaramente tenendo i piani

questo è un intervento che

dovrebbe essere sempre a vascolare

ecco qua

possiamo liberare anche questo

ok, allora adesso possiamo

anche vedere assieme quella che è la situazione

molla pure

qui c'è il sondone

il nostro fondo

è esattamente questo

eccolo qua, questo è il fondo

che comunque fa un po' fatica a girare, devo dire, perché qui c'è questo grasso che ce lo impedisce un po'.

Allora, riprendiamo questo, così grazie, allora, così per piacere, ok, così, fermi là, ferma là per piacere.

Allora, andiamo a vederci, vedete che qua c'è, secondo me, qualcosina da fare esattamente qui,

altrimenti facciamo fatica eccolo lì dov'è il problema possiamo girare ancora il letto verso

di là un pochino. Buongiorno Maurizio. Sì sei tu. Sono Marco Barbieri. Ti ho riconosciuto dalla voce ciao

Marco. Ciao ho preso il posto di Marco Freschi un attimo. Sì. Intanto complimenti sei scelto una milza

abbastanza rigida. Sì direi di sì come vedi sei anche un po' pelino ischemizzata qui ma non è

È colpa mia, ma non avevo alternative.

Adesso io qua devo fare per forza questo vasetto breve qua, sperando che non mi sanguini.

Lo vedo poco, ma ecco, infatti, contiamo sempre un po' su quello che è lo strumento.

A volte ci contiamo anche troppo.

Questa in effetti, come dici tu, non è una milza facile.

È una milza abbastanza impegnativa, ma insomma, ecco qua, forse questo è un passaggio migliore.

D'altra parte io ritengo che la mobilizzazione, come sai meglio di me Marco, dello stomaco in questo intervento sia la cosa fondamentale, altrimenti l'intervento non riesce.

Se non hai il fondo e la parete anteriore del fondo, fai una plastica che non funzionerà.

Voi avete sempre fatto la legatura dei primi brevi?

Quando bisogna, Marco.

Quando bisogna?

Mi ricordo in epoca in cui non c'erano questi strumenti, la legatura di quei vasi lì non era esattamente una cosa agevole, ricordo.

Si tendeva a dire, ma se è possibile meglio non legare, in realtà adesso visto che si è più liberali.

Infatti, io ricordo bene i nostri viaggi a Tuttlingen, se ti ricordi, in cui si discuteva animatamente su vasi brevi sì, vasi brevi no.

In realtà il problema non è il vaso breve, il problema è fondo sì, fondo no.

Lo scopo è liberare il fondo. Che tu debba fare i vasi brevi o non debba farli non interessa a nessuno.

Il problema è che lo scopo è quello di liberare il fondo.

quindi è chiaro che adesso con questi strumenti si pone anche molto meno il

problema una volta sai non avevamo gli strumenti e fare un vaso breve non era

poi sempre semplice poi la cosa fondamentale come avevo detto prima è

che noi per liberare il fondo dobbiamo lo abbiamo liberato quando siamo sicuri

ecco qua di avere questa parte qua cioè il retro peritoneo che evidente se il

retro peritoneo evidente come in questo caso allora vuol dire che abbiamo

Abbiamo liberato il fondo.

Che sia necessario fare il vaso breve o no, questo ha poca importanza, a mio modo di vedere.

Allora, vediamo se è necessario fare qualcos'altro.

Non credo neanche, può darsi, adesso facciamo qua.

Poi anche questo strumento angolato ci aiuta sui vasi brevi, è una cosa non da poco.

Eccoci qua.

Allora, adesso ritorniamo indietro.

Carlo molla un pochino qua

che cerchiamo di capire

nonostante il sondone all'interno

che non lo tolgo semplicemente

perché sennò dopo togli i metti

allora, tieni così senza tirare

allora, secondo me

il fondo, vediamo un po'

sei d'accordo Marco?

il fondo è questo

però, nonostante questo

vedi, si tira

perché qua c'è

è molto attaccato qui

eccolo qua, è attaccato qui

quello è il punto, non è semplice da raggiungere perché eccolo là. Questa è sempre una zona che

mi fa sempre una certa tensione perché per quanto questi strumenti siano veramente eccellenti,

a volte non sono infallibili. Questo bisogna riconoscerlo e quindi fa sempre un certo che.

ottimo, vedete come ho aperto

qua e si vede, adesso sì che comincio

a ragionare

ok

e qua, mi manca ancora questo pezzettino

qua che è quello che tiravo

penso di essere a posto adesso

o quasi, si vede bene Marco

le immagini?

sì sì, perfetto, certo

adesso è proprio libero

adesso direi di sì

posso fare solamente questa robetta qua

tanto per... ok

Ok, adesso io sono abbastanza soddisfatto, penso che anche lì, ditemi voi cosa pensate, ma mi pare che ormai questo sia buono.

Vediamo un po', vediamo un po'. Allora, ti rimetti bene per piacere? Ok, no, tento non tirare così, piano, ok, così per piacere.

Delicato, come ti metto io? Allora, questo fegato è un po' grandino, ti metti così per piacere?

ok, allora mi dai una Joanne per favore

allora cerchiamo questo

apice del fondo

che apparentemente è proprio

questo, sei d'accordo Marco?

perché qui gira

eccolo là

quindi l'apice, la parete anteriore

che è quella che a noi interessa per il primo punto

è esattamente questa

quindi io credo che

se tu fai così appena

non tantissimo

io faccio così

Sì, abbassa lo tuo strumento per piacere, verso di me, verso di me, verso di me.

Credo che rimarrà in sede lì senza attrazione.

Sì, apparentemente sì.

In trazione.

Fermi là.

Infatti.

Beh, direi che è lui.

Ok, adesso io quello che faccio sempre, le manovre sono sempre uguali,

io purtroppo sono forse troppo metodico, ma le manovre sono sempre uguali.

L'aiuto molla questo, comunque anche se questo resta in sede,

Prende questo perché così mi ricorda il punto, perché il primo punto se ricordo bene va esattamente qui, quindi l'aiuto mi prende questo, lo prende più che altro proprio per repere, dopodiché io vado a vedermi quello che è in genere il primo vaso breve, in questo caso probabilmente il primo vaso breve è preso, però questo è il punto, lo vedete, il punto dove passo il primo punto.

allora qua come abbiamo

discusso più volte Marco io uso

i Vicryl

o Vicryl che sia

in tanti anni non ho mai avuto problemi

nonostante chiaramente la domanda

sia sempre quella ma perché non un punto

non riassorbibile

io in tanti anni

e credo diverse centinaia

di Nissan

non mi è mai successo nulla

per quanto riguarda

la recidiva per punto

Io credo che se tu vai a vedere, se vi sarà capitato di vedere una plastica fatta dopo qualche giorno,

non c'è assolutamente neanche più traccia, c'è tutta una fibrosi qui.

Allora, come vedete l'aiuto tiene quello, lo tiene fino al passaggio del punto.

L'altro aiuto tiene questo grasso verso il basso e adesso noi facciamo il punto.

Sempre punti extracorporei.

in genere ne metto tre

con una plastica che

va attorno al centimetro e mezzo

due centimetri in genere

c'è stata la moda

della tendenza delle plastiche lunghe e corte

dimmi Marco scusa

il Valkyrie dicevo 2.0

questo qua

scusa Marco no ti sento

mi alzate il volume

dicevo il Valkyrie 2.0

3.0

allora io metto adesso vedrai

dai tre punti sulla nisse e un punto posteriore. Allora, adesso l'aiuto molla qua, non c'è più

bisogno, togliamo la nostra fettuccia, la sfiliamo, un attimo solo, mi molli pure qua, grazie, eccoci

qua. Adesso ripassiamo un altro punto, mi dai una joan che facciamo vedere bene questo per piacere?

Allora, vedete, questa è la nostra nisse, che è una bella nisse, considerate che c'è sempre un bel

il sondone dentro

scusate siamo un po' storti

semplicemente perché io ho storto l'ottica

ok, si vede bene Marco?

si, molto bene

ok, quindi questo è il nostro punto

progressivo, il primo punto è sempre quello

superiore per forza

ok, punto per piacere

allora

la plastica

il bello è che ormai da tanti anni

io e te ci troviamo ogni anno a ricomentare

una Nissan in diretta

probabilmente a dire sempre le stesse cose

però è bello anche per quello

perché probabilmente le cose che dicevamo 10 anni fa o 15 anni fa

sono sempre le stesse

l'indicazione che dai

alla chirurgia antireflusso

allora

pazienti che non rispondono

alla terapia medica oppure rispondono

ma non possono sospenderla

come in questo caso, questo paziente rispondeva

alla terapia con dosi massive

di PPI ma non poteva sospenderla

perché nel momento in cui la sospendeva

aveva una sintomatologia veramente forte

e chiaramente

l'indicazione è funzionale

PH-metria positiva e soprattutto

manometria con deficit dello sfintere

e questo aveva

ormai aveva

una pressione basale

di 4 mmHg

quindi parliamo di paziente che

comunque avrebbe dovuto veramente

fare una terapia a vita

e forse anche senza successo ormai

cioè io credo come ho detto

all'inizio Marco che come sai meglio di me l'indicazione sia il successo

dell'intervento perché come avete visto questa è una tecnica super standardizzata

anche i movimenti stessi sono standardizzati non si fa un movimento

che sia in più rispetto a quello già deciso per cui siccome l'intervento è

questo allora è chiaro che il successo dipende da l'indicazione non dipende

tanto da come si fa perché come si fa è sempre quello. Poi possiamo

discutere su indicazioni su nisse o su toupee eccetera. Io la toupee la faccio

abbastanza raramente in casi veramente selezionati e devo dirti che ultimamente

faccio toupee su redo che vedo che hanno dei problemi cioè su plastiche che

hanno dei problemi per cui bisogna smontarla e quando la rimonto in genere

non rifaccio mai, anche a distanza di anni,

perché mi capita di vedere qualche paziente operato che ha problemi da qualsiasi parte,

non gli rifaccio una Nissen, ma se possibile gli rifaccio una Toupet.

Non so se condividi questo.

La cosa che ti chiedevo, nelle ridù ti è mai capitato di non confezionare nessun tipo di meccanismo antireflusso?

No, io in genere la rifaccio e proprio per questo faccio eventualmente una parziale.

Anche perché, la domanda è bella, perché ammesso che il problema non sia stato la plastica,

cioè sia stato un problema di indicazione, come abbiamo detto prima,

comunque secondo me la fisiologia e la fisiopatologia è talmente cambiata in questi malati

che hanno già subito una Nissen, in cui l'apparato sfinteriale, l'apparato antireflusso è cambiato,

per cui è difficile

non fargliela

ok, io stavo parlando di quelle

pseudoacalasie

successive

là è un discorso un po' diverso

perché allora lì probabilmente

è proprio un difetto, cioè non aveva un ipotono

quindi se è chiaro che tu confermi

e ti rendi conto che non ha un ipotono

ma ha magari un ipertono

è follia rifargli una plastica

qui sono assolutamente d'accordo

io dicevo quelle conseguenti

una chirurgia

diciamo

non dico errata

ma comunque quelle disfagie

me ne è capitata un paio

di queste

no io non ho esperienza in questo

però il discorso è interessante

allora come vedi qui

allora dottoressa

Veronese puoi sfilare

delicatamente per piacere

vieni qua

anzi scusa

vai

molla pure

adesso io in genere ormai da tempo metto un ultimo punto prima di finire

e adesso ve lo faccio vedere

allora intanto vediamo se è floppy o non è floppy

secondo me questa è bella floppy perché adesso non c'è più il nostro

vi faccio vedere, qua si è presa un po' quel punto

ma non cambia assolutamente nulla, è tolto vero? Aspetta un attimo, ecco qua, vedete?

È una plastica che ci passa tranquillamente lo strumento di là, quindi direi che è una plastica buona.

Adesso io in genere, fermo lì per piacere, prendo la parete posteriore della valva destra, esattamente qui, e l'attacco qui.

allora non è non è il motivo non è appunto di evitare risalite effetti canocchiale o cosa del

genere mi dà l'impressione che così rimane bella dritta probabilmente un punto che non serve a

niente però mi piace cioè nel senso me la tiene me la tiene bella dritta ecco in questo senso

qua fumetti punti di questo tipo marco no no io lo sto mettendo ormai da non è male non è male

Se ne è scritto è tanto sulla prevenzione della recidiva e della migrazione della valva in torace, in realtà sì, per fortuna anche soltanto il 10% di quelli che ce l'hanno diventano sintomatici e tali da essere suscettibili di trattamento chirurgico.

Infatti, io dico sempre, su dieci che vedo io, che chiaramente se li vedo sono già, chiamiamoli così, in parte filtrati, perché arrivano dal chirurgo, ne opero uno.

Quindi la selezione deve essere veramente accurata.

Mi ricordo che il professor Morino aveva presentato i suoi dati del suo ambulatorio di fisiopatologia dell'esofago, mi ricordo, tanti anni fa, una decina.

e in effetti i dati erano questi

8-10% di quelli che si presentano

vanno a intervento chirurgico

allora due note su quanto riguarda

la visione, qui noi stiamo lavorando in 3D

chiaramente voi vedete in 2D

qua la 3D fa la differenza

cioè un campo come questo

abbastanza profondo

io la 3D la uso ormai

da tanti anni

dall'inizio del 2013

quindi qualche anno

e devo dire che tutti gli interventi li facciamo con la 3D, ormai è un'abitudine, è difficile tornare al 2D.

Qui si aggiunge anche il discorso del braccetto robotico che è estremamente utile, soprattutto in un campo fisso come questo.

Questo è un campo fisso, quindi vedete che l'immagine è sempre fissa, qui non hai il movimento dell'aiuto che respira, che si muove.

Qua sei sempre perfetto, fisso, quindi non hai nulla.

ecco dottoressa

puoi scendere per piacere

con un sale in 14

noi ci mettiamo un sondino

fino a domani mattina

domani mattina facciamo un transito

che ci serve per vedere che ci sia il transito

allora questi sono transiti

che in realtà poi alla fine abbiamo visto

che non c'è mai stata una volta

in cui abbiamo detto che il transito ci ha cambiato

un po' la condotta post operatoria

però sono transiti

che facciamo per vedere che la plastica sia in sede

che scarichi bene

questa mi pare che sia una plastica buona. Adesso scendiamo con un sondino che detende

lo stomaco fino a domani mattina, domani lo togliamo e il paziente già beve e mangia domani

e dopo domani va a casa. Il sondino lo metti comunque sempre? Io il sondino lo metto perché

non si riempie d'aria, perché basta poco anche adesso con l'anestesista che magari ha problemi,

che magari lì insuffla dell'aria

e si gonfia lo stomaco

non mi costa niente tenerlo fino a domani mattina

io so che tanti non lo mettono

per esempio io non lo metto più nelle gastetomie subtotali

laparoscopiche, non lo metto più

però in questi casi qua in cui è importante

la tensione eccetera

boh, mi sono fatto l'idea probabilmente

ecco pian pianino, ce la fai

ti vediamo, senti resistenza

fermati là, grazie

ok, io Marco

avrei già finito

purtroppo ho finito prima del previsto

e spero mi diano la linea

prima del previsto

a sto punto ti ringrazio

e ci vediamo

grazie a te, complimenti