P. MARINI ACALASIA ESOFAGEA miotonia extramucosa sec. Heller e fundoplicatio sec. Dor laparoscopica

Sì? Sì, chi è? Oh, Rodolfo, ciao, buongiorno. Ciao, proprio tu mi fai iniziare. Ciao.

Mi senti bene tu? Rodolfo, mi senti? Allora, noi adesso andiamo a iniziare. Faremo una

miotomia secondo Eller, una plastica di torpe, una calasia. Adesso uno dei miei presenterà

il caso se siete pronti. Allora presentiamo il caso e poi iniziamo. Grazie.

Tutti siamo in diretta dalla sala operatoria della chirurgia generale d'urgenza dell'ospedale

San Camillo. Presentiamo un caso di agalasia esofagea che sarà sottoposto a miotomia extramucosa

secondo Heller e fundoplicazio secondo Dorla paroscopica. L'operatore, il professor Pierluigi

Marini, gli aiuti dottor Liotta e la dottoressa Attinà, l'endoscopista presente in sala

dottor Faggiani, l'anestesista dottoressa Persichetti, strumentista Alessandra Rosa,

infermieri di sala Mara, Berdini, Palmeri e Lucarelli. Il caso clinico riguarda una donna

di 62 anni con un BMI pari a 20, precedentemente sottoposta a appendicectomia in età pediatrica,

L'esordio della patologia è avvenuto circa 20 anni fa e si è manifestato con un calo ponderare di circa 20 kg in 4 mesi, associato a disfagia paradossa.

La paziente ha presentato dolore retrosternale, ricurgiti di materiale alimentare e alla gastroscopia è stata diagnosticata calasia esofagea sottoposta a diradazioni pneumatiche circa 12 in 20 anni.

La sintomatologia è persistita sebbene attenuata e la paziente si è sottoposta ad esami preparatori quali gastroscopia, RX delle prime vie digestive e manometria esofagea.

All'RX delle prime vie digestive si è dimostrato un rallentato transito del mezzo di contrasto attraverso l'esofago con ristagno in corrispondenza del terzo inferiore, il rapporto alla nota patologia calasica con restringimento del cardias.

Il mezzo di contrasto transita comunque nel tratto gastrico.

Alla gastroscopia si è manifestata dilatazione esofagea con candidosi, cardias poco beante con effetto a scatto a passaggio dello strumento.

Alla manometria esofagea è stata diagnosticata una calasia classica di tipo 1 con pressurizzazione del lume esofageo trascurabile, qualche onda di contrazione terziaria e marcato rilasciamento dell'est.

Bene, grazie. Se mi sentite sto preparando l'esofago, come sapete bisogna andare molto in alto nel mediastino, vedete siamo già...

Ancora un po' avanti. C'è una sola cosa che mi preoccupa e che aveva consigliato i miei collaboratori di non fare questo caso oggi in diretta, è che la paziente è stata dilatata, mi dicono, 12 volte.

E voi sapete anche dai lavori in letteratura che le dilatazioni ripetute possono provocare un spessimento della sottomucosa e quindi rendere specialmente la miotomia sulle fibre circolari difficoltosa perché queste si possono attaccare.

Adesso abbiamo già preparato tutti e due i pilastri, siamo quasi sull'esofago, l'esofago si comincia a vedere, adesso vediamo, diciamo in generale, ecco l'esofago sta comparendo, se vedete questo è il vago che adesso sposteremo da una parte per lasciarlo in pace, cerco di preparare il più possibile in alto.

Io la faccio solo anteriore, la lunghezza è quella canonica, abbiamo una fettuccia da 8 cm, poi adesso saremo operativi.

Quindi finita la miotomia faremo una gastroscopia intraoperatoria per vedere, adesso stiamo arrivando, non c'è bisogno di preparare troppo sull'esofago perché sapete che l'intervento è tutto anteriore, sì è importante infatti è per questo che sto cercando di preparare questa parte, c'è un sacco di vasi proprio sulla parete anteriore dello stomaco, esatto, e non ce la siamo fatti mancare.

una lunghetta lunga 8 cm, misurata con il centimetro, qualche volta usiamo il centimetro,

ma il centimetro di solito è un po' più rigido, quindi ci crea qualche problema qui,

credo che qui non sia bisogno, cominciamo, credo che possiamo, comincio dall'esofago,

comincio dall'esofago e poi vado in alto e poi dopo come ultima parte vado in basso

perché come sappiamo la parte superiore è quella che si dissega meglio e quindi trovi la strada un po' meglio.

Ecco, è questa cosa, si vedono pure peraltro e sento pure un po' duro.

Ecco, noi adesso cercheremo di dare una pulita anche verso il cardias e così dopo ci siamo portati avanti.

questo è il nostro nervo vago che adesso probabilmente quando io riuscirò a lateralizzare mi permetterà di arrivare sul piano giusto per iniziare la miotomia, esatto ed è quello che sta succedendo adesso,

Adesso mettiamolo da una parte, mi farebbe tanto piacere tagliarlo, così almeno, esatto, credo che non vuole andare né a destra né a sinistra, vorrei rimanere in mezzo a fare il protagonista, però prima o poi va a sinistra, sì.

Ok, io direi che a questo punto possiamo andare. Vedete sulla mia destra della pinza c'è un linfonodo, c'è numerosi linfonodi che si vedono anche sotto e questo è segno di quello di cui parlavamo prima, che probabilmente le dilatazioni, un po' di infamazione hanno provocato, speriamo non molto.

Ok, è andato a sinistra, sì è stato bravo, stiamo avvicinando verso il cardias, adesso proviamo a vedere se si è, altrimenti devo dare due, io se posso preferisco dilatare in questa fase, se riesco soltanto a dilatare, bene, altrimenti dovrò usare l'oncino per iniziare, si è dilatato, proviamo a fare la prima presa,

che dovrebbero essere però sulle fibre longiludinali ecco qua faccio notare a qualche

giovane che sta in sala la posizione dello strumento e soprattutto l'attenzione alla

parte attiva dello strumento esatto esatto ha detto una cosa sacrosanta ed è il motivo per

cui scelgo questo strumento perché ha tutte e due le branche non attive chiaramente no

Non sono stati pochi i casi di perforazione dell'esofago da strumento.

Ecco, vedete, in questo caso mi pare di capire, vedo già che anche le circolari si sono aperte,

probabilmente in questo caso, non lo voglio dire troppo presto, ma la fibrosi potrebbe averci addirittura aiutato.

aspettiamo sì sicuramente sì no mi farebbe piacere per dà torto ai miei collaboratori

perché è sempre un piacere che uno dei pochi piaceri che ci rimangono visto che non possono

neanche ribattere hanno dibattito anche perché la pagherebbero in altre maniere allora secondo

me io comincerei a chiamare nella sala il gas il dottor faggiani che sta in sala cpr ha detto di

di avvisarlo un po' di tempo prima che così, mi dai per favore una lunghetta, questa è

già mucosa, lo vedi Rodolfo, qui credo che siamo già sulla mucosa, vediamo, però adesso

lo vediamo, lo vedremo anche dopo, adesso, sì sì, adesso era quello esattamente che

volevo fare, però vedi, la parete esofagea si sposta completamente, quindi di solito

Questa è prova che siamo sul piano delle fibre circolari, vedete? Questa è lei, eh? Sì, sì, no, no, ma confermo, guarda, si distacca anche, bisogna stare attento quassù però perché quassù sento che è un po'...

Ecco qui è la zona di massima fibrosi secondo me perché qui ho un po' più di difficoltà a procedere, ecco adesso sono passato probabilmente, ecco lo vedi Rodolfo sul basso quella è mucosa sicuramente, in alto dovremmo essere abbastanza a posto.

andiamo in giù

mi dai per favore una lunghetta

adesso la parte più

un po' più dura sarà qui sul cardias

perché

beh si

e adesso vedo se me lo taglia

preferisco sempre questo

se non me lo taglia usirò l'uncino

però mi pare che

l'esofago è abbastanza preparato

adesso andiamo da quest'altra parte

posiamo la nostra lunghetta qui sopra la milza

esatto

Esatto, adesso andiamo però qua, qui mi serve l'uncino probabilmente, siamo con 5 trocar, ce l'ho due alla mia destra, uno alla mia sinistra che è la mia mano sinistra e uno, e ce l'ha il mio aiuto, sta tirando lo stomaco in basso,

Perché mentre nella plastica antireflusso passiamo una lunghetta retroesofagea per tirare, qui tutto sommato visto che non facciamo niente di posteriore, facciamo tutto anteriore, preferiamo non mettere le lunghette.

allora sono arrivato probabilmente nella zona e qui verrebbe voglia di fare tutto con l'uncino

ma a me l'uncino mi preoccupa sempre un po' è un uncino protetto lo vedete c'è tutta quella

guarnizione bianca però ecco vedete qui siamo abbiamo cambiato tipo quindi siamo francamente

sul cardias, esatto, adesso piano piano le tireremo via, ok, io credo che se noi ci togliamo

un po' di questa roba, stavo facendo un check per vedere se c'era qualche altra fibretta,

ma sono un po', vedete, qui la parte, aspetta, eh sì, ed è quello che vorrei evitare di

perché qui sento proprio un velo io ripeto non mi fido tanto di questa

mucosa perché è stata troppe volte dilatata quindi io mi fermerei se c'è

l'endoscopista sennò comincio solo questo ecco questo piccolo pezzetto qui

ancora ok basta sennò questo è il momento in cui uno si inorgoglisce mi

Mi dai per favore la fettuccia che misuriamo?

Serve velocemente l'endoscopista in sala.

Grazie.

Questa è una lunghetta di 8 centimetri.

Come vedete, vedete?

Si vede bene.

Esattamente 8 centimetri.

Forse qualche cosina anche più in basso, però va bene così.

Infatti potevo cominciare anche un po' più giù.

Se adesso arriva l'endoscopista, facciamo la gastroscopia e faccio la plastica anteriore.

Allora, intanto...

L'adoro.

L'adore.

La DOR classica. Adesso vedo un attimo un'attesa dell'endoscopista che serve velocemente, chiamatelo. Vedo se ci arriva bene lo stomaco, se no prepariamo un altro po' il fondo. Io di solito non faccio mai vasi brevi in questo intervento, salvo che non sia costretto, però mi pare che arrivi molto bene, vedete?

Sì, sì.

Ok?

Viso che devi aspettare.

comincio a mettere il primo punto qui a destra così almeno siamo già pronti

intanto che vada mai metto 33 a sinistra e 3 a destra di solito adesso è

importante iniziare nella parte della parte giusta mi sembra che qui vada

bene la parte sinistra possiamo sì no e qui mi pare tutto molto molto

compliante, molto morbido

ho lo stomaco quanto mi piace

mi piaceva fare la gastroscopia

prima di fare questo tempo

perché poi dopo se dovessi modificare

qualche cosa devo falsattare i punti

però insomma

però tutto sommato

il primo punto qui potrei anche metterlo

c'è qualcuno che

la plastica

antireflusso

si utilizza altri tipi

di plastica

tipo un adupero, una compensazione, tu che pensi?

Guarda, ci sono dei lavori in questo senso, diciamo così, la plastica anteriore è quella che dà meno problemi, è stato visto, di recidiva e anche di funzionalità, io sono molto convinto che sia la cosa migliore.

prendo il pilastro diaframmatico lo prendo a destra il primo punto di testa e prendo

Beh, un attimo, una joanne e il ligasciur, voglio un pochino, mentre di qua, immagine, sto, libero ancora un po' l'esofago da qua per poi quando passo i punti non avercelo in mezzo, lo farei anche di qua, dici qua?

riesco a togliere un altro angiologi in quel modo andava bene ecco forse una piccola un piccolo

stradale lo forse è sì questo andava leva a sede rito iso alla mi dai per favore un punto un punto

Possiamo fare la gastroscopia? No, no, dammi l'endostice, dammi, no, però un filo, vai,

mettiamo un puntino e poi ci mettiamo sopra la dorre. È una microverforazione, adesso

qui il problema è fare o no la gastroscopia. Ferma, ferma, no, tira. No, non la facciamo

infatti, mettiamo un puntino qua e poi ci mettiamo sopra la dorre, per fortuna è bassa,

siamo in basso, questo è il problema delle dilatazioni, ci mettiamo un punto irriassorbibile,

Facciamo un transito in seconda giornata, se va bene, ma è un'amicopreforazione.

Era meglio che non fosse successo, però.

Dammi Giovanni e forbici.

No, era quello che tenevo.

Ciao, è arrivato il dottor Faggiani, il nostro primario gastroenterologo.

Allora, scusa un attimo che sto togliendo un filo.

C'è un'amicopreforazione sull'esofago, sto spiegando al dottor Faggiani, lei è stata dilatata 12 volte, adesso l'ho riparata, la facciamo lo stesso la gastroscopia?

è chiusa

sì credo sia chiusa

senza insufflazione se andiamo giù piano piano

vediamo

ti dico io quando casomai ti fermi

perché stai in prossimità del

ma è chiusa

si si la vedi no?

allora proviamo a farla lo stesso dai

comunque io

credo che qualche fibretta ci sarà ancora

ma avete visto che cosa succede

se vado ancora più in profondità

ed era il problema che io mi aspettavo

purtroppo

No, no, ma sì, era, era, non tiriamo perché se no, Roberto entra piano piano, ti prego, adesso proviamo a fare una gastroscopia molto light, comunque per fortuna è fuori del mediastino, in basso, queste di solito non danno problemi, insomma, ecco, staremo molto attenti a metterci sopra bene lo stomaco, sì, sì, sì, in addome, in addome, però non c'è dubbio.

adesso io dopo fisserò anche questo punto lo fisserò anche qua sul diaframma sul pilastro

così così insomma vedete sta molto più in basso guardiamo in basso se fa il twist castrico no

vedete non fa nessun twist no no nessun sondone no no no che fai ok un attimo di pazienza che

aspetteremo uno o due giorni più

per cominciare a farla bere

adesso

com'è?

no guarda

la cosa migliore

è se ci si riesce

secondo me chiaramente

mettere un pontino

fare una plastica di torre attenta

fissarla bene sul diaframma di destra

così non sale e non scende

e dovrebbe bastare

così insomma

adesso noi la vediamo anche magnificata

ma è una micro perforazione

peraltro ho visto fatta solo dissecando

neanche scaldando

quindi questo è il problema proprio delle dilatazioni

non posso più dar torto ai miei collaboratori

comunque hanno sbagliato

lo vedono da qui loro l'immagine ragazzo

sta arrivando il gastroscopio si sta gonfiando non lo gonfiare troppo ecco si vede la luce la

vedete la luce ok allora io vi dico se pensate in addome vedete che ha superato il punto non

escono bollicine non esce niente il punto è attenuta io mi fermerei qui se siete d'accordo

eccolo eccolo eccolo la non gonfiare troppo già va bene va bene così se andato in cardia se roberto

ok allora mai tanto abbiamo visto che tiene mi piacerebbe vedere il cardia eccolo qua ok

perfetto non c'è resistenza niente vedete il cardia se io guardo e stopping spingendo e sto

sto sopra, sotto il suo, vedete, io spingo e sono sotto la punta del gastroscopio,

quindi siamo ampiamente sotto, puoi uscire piano piano, puoi uscire che va benissimo,

ecco non vedete lesioni, vedete, all'uscita, perfetto, grazie Roberto.

Allora l'esofago è integro, cioè il punto è stato sufficiente, quindi continuiamo con la nostra plastica,

Tira un po' lo stomaco in basso, piano piano.

Dammi.

Eh, non l'ha sgonfiato molto, però...

Tagliare.

Ok.

Ultimo punto.

Poi andiamo su quello di destra.

Stanno dicendo di verificare la possibilità di metterlo uno quassù.

Che non è sbagliato.

Allora, tagliare.

Forse il primo l'ho messo un po' troppo in basso.

Rodolfo, mi senti?

Mi sentite dalla sala?

Scusate, non si sentono dalla sala? C'è nessuno dalla sala?

Rodolfo, stavamo dicendo che probabilmente, visto anche il problemino che è successo,

forse preferisco mettere un altro punto in alto.

Adesso tiro lo stomaco in basso e ti dirò che ci prendo anche un pochettino di pilastro.

Adesso andiamo dall'altra parte.

No, prima mi serve la giovane per tirare, tu me lo devi tenere, si è gonfiato un po' lo stomaco, come vedete, con la gastroscopia, quindi è un po' più...

Allora, andiamo a vedere, fammi vedere bene qua sopra, devi mettere il primo punto, va bene, comunque arriva bene, non tira.

Tiè, dammi, che c'è un sondino? No, eh? Ma no, ma che mi hai dato? Scusami, scusate, mi ha dato un punto sbagliato.

operatorio sempre questo è il problema ma non so questo è già se n'è andato quindi

nel senso se n'è andato proprio adesso ne metto uno lì e forse un altro sopra pure qua forse una

cosa così è meglio lascia lascia punto sul diaframma lo rimettiamo così almeno siamo

il filo mio siamo l'ultimo punto e abbiamo fatto non ho sopra meglio che non stia ecco c'è proprio

poi il primo punto sopra, no, no, no, si è allentato un po' il primo punto sopra, lo

vedete? Forse questo, quasi quasi sì, perché questo vedete, questo si è un po' allentato,

allora non va bene, metto uno così, non sarà facile adesso a prendere lo stomaco perché

Esatto.

Devo dire che i pazienti, che io ricordo, quelli che nel post-operatorio erano più felici e contenti

erano quelli operati di agrazia, soprattutto.

Eh, perché?

Hanno proprio l'immediata sensazione di essere guariti.

Beh, la cosa buona è che hai visto la gastroscopia.

lei era francamente estenotica

non so se avete visto

il transito

lei era francamente

d'altra parte

una che si fa

12 dilatazioni

Giovanna a me

la colpa è degli endoscopisti che gliela fanno

come sempre

anche perché oggi

devo dire

con l'avvento della chirurgia minimvasia

mi pare bene, mi pare che alla fine

con un piccolo po' mi sia venuto abbastanza bene. Sotto non c'è twist, sullo stomaco, sopra eccolo qua, diciamo abbiamo messo anche due punti, no, io lascerei libero questo, tanto lo stomaco è fissato al diaframma, perché si rischia di crearla a noi poi l'astenosi.

Lascia giù

Io non farei nient'altro

Diciamo eccolo qua

Mi pare che va molto bene

La plastica mi pare

È morbida

Sicuramente floppy, non tira niente

Credo che possiamo

Salutarci e riaggiornarsi

Fra un'oretta col secondo caso

Noi non dreniamo mai

Un saluto a Giorgio Palazzini

E ringraziamenti di tutti

Grazie