Impact of intracorporeal versus extracorporeal anastomosis in Laparoscopic Right Colectomy. A mult

Milazzo per la vessata question sull'anastomosi intra o extra.

Buongiorno, presento il caso di un paziente, un uomo di 72 anni trattato per carcinoma del colon destro con approccio laparoscopico e un confezionamento di anastomosi intracorporea.

Parte peraltro di uno studio retrospettivo multicentrico in cui abbiamo messo a confronto le due tecniche con appunto il confezionamento dell'anastomosi intracorporea

grazie alla casistica del dottore Riccardo Morisci con cui collabore del dottore Gianluca Di Mauro

un paziente uomo di 70 anni che in seguito al riscontro di sangue occulto nelle feci seguiva colonoscopia

che metteva in evidenza la presenza di un carcinoma substenosante a 5 cm dalla valvola iliocecale

veniva quindi sottoposto a CT scan per eventuali metastasi sincrone che non venivano messi in evidenza

un paziente con un BMI di circa 30 ASA2 e che poi all'istologico definitivo aveva risultato di un adenocarcinoma mucinoso T4A N1C

eseguiamo la tecnica tipicamente con il primo operatore all'aiuto della sinistra del paziente

con il posizionamento soltanto di tre trocar. Un quarto trocar viene posizionato solo in pazienti con BMI alto

in cui sospettiamo dei mesi molto spessi, quindi risulta meno agevole andare ad eseguire i vari step della tecnica.

Uno in ipocondrio sinistro, uno pararettale sinistro per l'ottica dei tentaclati e uno in ipogastrio.

Gli step sono quelli tipici dell'emicotectomia destra, ovviamente risulta fondamentale in un primo momento

il riconoscimento del tronco iliocolico con preparazione e sezione di arteria e vena iliocolica

per poi proseguire ad una dissezione per via smussa che noi eseguiamo per via medio-laterale dal basso verso l'alto

su un piano tipicamente vascolare, qui vediamo appunto la preparazione dell'arteria e della vena

che vengono clippate e sezionate con forbice e si prosegue quindi ad apertura della finestra duodenale che vedremo tra poco su un piano avascolare fino appunto a raggiungere la flessura epatica, quindi la flessura destra.

tra cui vediamo la C2 adenale sulla destra, la dissezione per via smussa come dicevamo prima,

vedremo a breve come landmarks anche la testa del pancreas sulla destra in questo momento.

Utilizziamo posizionare, siamo soliti posizionare appunto una garzina che ci facilita anche lo step successivo

per il completamento della mobilizzazione della flessura epatica che ci permette sia una più facile dissezione per via smussa

e sia un più facile riconoscimento di un adeguato piano nella mobilizzazione successiva latero-mediale.

Qui viene reperito la garzina posizionata in precedenza e viene completata la mobilizzazione del colon destro, ovviamente in basso.

Qui vediamo la lesione che aveva infiltrato la parete.

Viene preparato il pezzo per l'emicolettomia destra con sezione qui sul moncone leale con sotterratrice lineare da 60, un'endogia e poi sul colon trasverso e successivamente eseguiamo l'anastomose intracorporea.

Previo avvicinamento dei due monconi che vedremo a breve, in questo momento appunto dopo la sezione sul trasverso,

l'accostamento dei due monconi diamo un singolo punto dallo stesso lato dove poi andremo ad eseguire le due enterotomie

per prepararci al confezionamento dell'anastomosi, quindi un singolo punto che ci aiuterà anche alla trazione

e all'adeguato accostamento dei due monconi.

un'altra particolarità, viene eseguita questa anastomosi dal trocar posto in ipocondrio sinistro

quindi con la mano destra del primo operatore in maniera parallela all'ansa ileale

eseguita questa fase ovviamente come ultimo step nel completamento dell'anastomosi

andiamo a chiudere quella che è l'enterotomia comune che si viene a ricreare

E qui noi eseguiamo, diamo un primo punto su quello che è l'angolo più difficile, quello menagevole su cui lavorare, che è quello profondo, con un filo barbed e eseguiamo una continua in monostrato extra seroso.

Se necessario diamo degli ulteriori punti di rinforzo se riteniamo che la chiusura non sia adeguata, ma di norma eseguiamo un monostrato.

Come dicevo prima sia nella prima fase nel riconoscimento del tronco gliocolico che nel confezionamento dell'anastomosi non c'è in questo caso, di norma non lo utilizziamo, un quarto trocar che potrebbe in qualche modo facilitare la trazione sia sul meso nel momento della dissezione dei vasi gliocolici e nel confezionamento dell'anastomosi per un migliore accostamento dei due monconi.

Come vedete in questo caso non è stato inserito un quarto trocar.

Completiamo l'intervento con l'estrazione su incisione di funnestil concomitante al trocar in ipogastrio protetto.

Noi attuiamo i protocolli ERES, non eseguiamo preparazione intestinale,

è già in prima giornata rimozione di sondino nasogastrico, catetere vescicale, drenaggio e alimentazioni con T-effette.

e come vi dicevo rientra questo caso in uno studio retrospettivo multicentrico

controllato, non randomizzato, eseguito su due centri con alto volume per patologia colorettale

alla clinica chirurgica prima del Policlinico di Catania e l'ospedale civile di Ragusa

è uno studio che ha coinvolto 92 pazienti, trattati rispettivamente 48 pazienti

con anastomosi intracorporea e 44 con anastomosi extracorporea

e quello che abbiamo trovato, sicuramente uno studio non randomizzato,

quello che abbiamo ritrovato, sono stati i risultati, sono sovrapponibili a quello che si trova in letteratura.

Noi non abbiamo avuto dei tempi di decenza, abbiamo avuto tempi adorati a dei ricoveri inferiori,

tuttavia, c'è positivo sottolineare, abbiamo avuto una radicalità oncologica rispettata,

non c'è stata una differenza significativa tra i due gruppi di studio

e abbiamo avuto dei migliori risultati in termini di canalizzazione

che è risultato essere minore nei pazienti sottoposti ad anastomosi intracorporea.

Inoltre, non ci sono stati differenze in termini di complicanze postoperatorie

in termini di degescenza anastomotica e di sanguinamenti.

In atto nella nostra casistica non vi sono neanche casi di ernie interne.

quello che possiamo dire è innanzitutto che sicuramente mancano degli studi randomizzati

allo stato attuale almeno completi

ci sono in corso degli studi randomizzati ma sono in fase di svolgimento

però ci sentiamo di poter così sostenere che un trattamento

un confezionamento di anastomosi intracorporea

possa fornire al paziente un maggior comfort postoperatore

in termini di minor dolore, tempi di ricanalizzazione più brevi

ridotta durata del ricovero

a fronte di un rispetto

della radicalità oncologica che come abbiamo visto

è sovrapponibile

abbiamo dei bassi tassi di lavarocele

su trocal, su trocars

assenza di trazioni su mesi e questo ci permette

una più rapida ripresa

della peristalsi e riteniamo che

in futuro con degli studi

randomizzati

si possa arrivare ad una standardizzazione della tecnica

che comunque

prevederà in ogni caso una curva di apprendimento

adeguata

Grazie.