EVENTO SIPAD Trattamento multidisciplinare L’endoscopista L. PASQUALE (Ariano Irpino AV)

A questo punto passiamo direttamente all'endoscopia anche perché sostanzialmente per fortuna

la maggior parte, almeno dal punto di vista numerico, delle complicanze vengono trattate

per via endoscopica se non altro perché per fortuna la maggior parte delle complicanze

sono relativamente banali e riguardano soprattutto il cistico che possono essere trattate molto

molto bene dal punto di vista endoscopico, il radiologo oramai subentra nelle lesioni

più complesse e adesso molto spesso anche insieme in equip con l'endoscopista, però

mi dispiace che non c'è il professor Salvatori, ci perdiamo qualcosa, poi il chirurgo un pochino

qualche cosa la diremo noi, il chirurgo poi supplirà pure lui al riguardo.

Presidente grazie dell'invito, moderatori, gentili colleghi, io ho cercato di improntare

questo rapidissimo escursus per cercare di trasferire alcuni messaggi, quindi qualche

messaggio effettivamente che può dare l'endoscopista nell'ambito della gestione di questa problematica.

Molto è stato detto e io ho contenuto la relazione per evitare di essere ripetitivo,

però alcune cosine vanno assolutamente detto. Praticamente a punto di vista iatrogeno il

Il danno può essere indotto dalle procedure chirurgiche, poi anche altre cause possono essere annoverate nel determinismo di questa problematica.

Certamente al di là di come la diagnostichiamo o meno, e su questo il messaggio è stato fin troppo chiaro fino adesso,

Diciamo che dal punto di vista dell'endoscopia e dell'atteggiamento del radiologo interventista sembra non esserci più dubbio che è prioritario questo rispetto all'atto chirurgico che viene per lo più relegato alle problematiche maggiori quindi ai danni grandi.

Il professor Galloro precedentemente vi ha parlato della classificazione in base alla portata, io non a caso l'avevo riproposto in questi termini perché l'intervento da me fatto precedentemente aveva questa finalità,

cioè poter capire effettivamente fino a che punto si è autorizzati quando la clinica come diceva il professor Docimo e anche altre indagini che non siano la risonanza ma che siano di più facile fruibilità anche in periferia pongono il sospetto fino a che punto determinando questa problematica noi possiamo agire dal punto di vista endoscopico

E quindi risolvere il problema. Mi ha molto impressionato la frase, la citazione del professore Devera, ovviamente impressionato perché conferma l'atteggiamento che tutti noi sappiamo, che il paziente va al di sopra di ogni possibile discussione.

il nostro presunto passo indietro, passare la palla o la mano a qualcuno delle persone con le quali lavoriamo è estremamente importante.

Ma questo tipo di gestione, l'ha detto il moderatore precedentemente, in particolare il viceconte, questo essere a fianco con il chirurgo anche per chi pratica prevalentemente l'endoscopia

E' di estrema importanza perché noi tante volte abbiamo bisogno del loro apporto ma sentirsi per una problematica di questo livello, visto che la quantità di colecistectomie aumenta, quindi in proporzione i numeri riportati fanno sì che anche le complicanze del nostro malgrado sono in aumento, eleva ad una dignità maggiore anche il nostro operato.

Ma cerchiamo di capire la finalità del nostro trattamento, qual è il cosiddetto goal, è cercare di ridurre quel gradiente pressorio che esiste tra la via biliare e il duoteno, quindi eliminando questo sbarramento che nel caso è rappresentato dalla papilla di Vater di sicuro determina un miglioramento e quindi una possibilità di risoluzione della problematica.

Sappiamo abbondantemente che la riduzione di flusso attraverso la breccia consente di guarire più facilmente la lesione stessa e abbiamo dal punto di vista endoscopico una o triplice possibilità.

Agire semplicemente, sempre tra virgolette, è un termine che ho cercato di togliere dal mio lessico ma comunque a volte compare, ma con una sfinterotomia, con il posizionamento di protesi o come diceva il professore Nuzzo con il posizionamento di un drenaggio nasobiliare.

Ci sono tanti lavori riportati in letteratura, vi ho portato semplicemente questo perché dice che già numericamente noi abbiamo quasi il 88-90% dei casi che con la sfinterotomia noi abbiamo la possibilità di risolvere la problematica.

La sfinterotomia da sola quindi è una singola procedura che sembra dare effettivamente degli ottimi risultati ma la severità è anch'essa estremamente importante

importante perché magari con la sfinterotomia noi abbiamo una percentuale di successo

sufficientemente ampia, parliamo del 90%, sono valori medi raccolti un po' di letteratura

presente, ma nel momento in cui alla sfinterotomia va associato il posizionamento della protesi

noi vediamo come la risoluzione della problematica si eleva fino a raggiungere il 100% dei successi.

Perché non siamo molto favorevoli al naso biliare?

A dire la verità personalmente ma anche un pochino quello che compare in letteratura ci fa intendere che posizionare il naso biliare consente di risolvere la problematica, consente di poterlo tirare via quindi ridurre ulteriormente un'altra manovra endoscopica e consente di poter fare una colangiografia anche a distanza di 72 ore o più.

Ma senza dimenticarci mai del paziente il naso biliare di sicuro non è ben tollerato, c'è il rischio che lo stesso possa rimuoversi, dislocarsi per cui forte di quei dati riportati io penso che la sfintorotomia e il posizionamento della protesi anche in questo caso sia davvero estremamente importante.

Alcune note di tecnica, perché noi pensiamo alla protesizzazione con uno stent di almeno 12 cm?

12 cm è una misura tale che riproduce quasi tutta la via biliare arrivando all'ilo e superandolo di poco perché in effetti la finalità è quella di raccogliere dove possibile tutta la bile che viene da sopra incannulandola facendo sì che la stessa non attraversi la sede della breccia e quindi le possibilità di risoluzione appaiono maggiore.

Ma questo dipende anche dall'entità del danno per cui quello che c'è in letteratura è anche questo dato riportato che dice che tutto sommato anche la protesi di 5 cm, quindi una protesi che interessi prevalentemente il coleto con la sua porzione terminale può essere assolutamente risolutrice della problematica.

Una citazione molto breve sulle stenosi della via biliare, vediamo come questo gruppo di lavoro che fa capo al professore Costamagni iniziava già dal 2001 per poi aver pubblicato nuovamente nel 2010 un'ulteriore rivisitazione e rivalutazione del trattamento con multistendi

Quindi hanno fatto sì che hanno creato un pochino questa abitudine del posizionamento progressivo degli stenti nell'ambito dell'estenosi

e i risultati anche in questo caso appaiono estremamente lusinghieri.

Ma siamo nell'ambito dell'evoluzione della tecnologia per cui con l'avvento delle protesi metalliche autoespandibili

c'è stata la possibilità che con un unico atto endoscopico e non quello del multistanding che richiedeva l'immissione della protesi, rimuovere la stessa e riposizionarle due, quindi la vita di questa persona dal punto di vista della compliance era abbastanza gravosa.

Vediamo come tutto sommato da questo confronto d'Artifon del 2012 come tra le protesi autoespandibili e quelle di plastica grossomodo i valori sono sovrapponibili, non c'è da punto di vista statistico alcuna differenza.

Fatto sta che ormai lo sappiamo, così come in tante altre problematiche, le protesi autoespandibili sono assolutamente per tempi più lunghi più pervie.

Io vi ringrazio per l'attenzione.

Domande e commenti a riguardo innanzitutto dal pubblico?

Se c'è qualcuno che vuole intervenire?

Mi dispiace che non c'è il radiologo, adesso il chirurgo ci mette tutti dentro, però mi piace sostituirmi appena al professor Salvatore perché con lui collaboriamo moltissimo

e con lui risolviamo moltissimi casi anche che prima erano considerati proibitivi per noi

perché stiamo accumulando una buona esperienza nelle lesioni con chiusura, transazione completa

o con interruzione completa della via biliare principale, anche abbastanza in alto,

cioè con un metodo combinato, cioè l'endoscopista da sotto fa una sfinterotomia,

poi sfonda la parte chiusa prossimale dove fino a dove arrivare con un ago

mette un filo guida libero nelle vicinanze della via biliare

il professor Salvatori fa lo stesso dall'alto

viene con un po' di pazienza magari sono metodica

porto un'ora, un'ora e mezza, tre quarti d'ora comunque durano

lui con un'anza che passa attraverso per via transepatica

nella zona libera al di fuori della via biliare fino ad afferrare il filo che noi gli porgiamo, lui lo prende con l'anza, se lo tira su e in questo modo riusciamo a mettere le protesi in combinata e adesso non ricordo quanti casi, credo che non siamo lontani dai 70-80 casi, sorprendentemente io stesso all'inizio quasi non volevo collaborare a questa follia,

però in realtà adesso sono alcuni anni e devo dire che in moltissimi casi si sono risolti bene anche con follow up a lungo termine

considerando che tra l'altro spesso questo succede anche in pazienti compromessi in età piuttosto con un'aspettativa di vita non lunghissima

per cui questa metodica che prima sembrava assolutamente inutile che comunque in caso di quando c'era una lesione completa della via biliare

non si poteva fare altro che andare dal chirurgo, devo dire che ci sta dando degli ottimi risultati

e grande soddisfazione. Mi dispiace veramente che Salvatore non l'abbia potuto fare.

Il che ci comporta a dire che la totalità non esiste mai, ma veramente nella stragrande maggioranza dei casi

le lesioni delle vie biliari tra l'endoscopista e il radiologo interventista specializzato in questo

per fortuna si riescono a risolvere e questo soltanto per ovviare sia pure parzialmente alla mancanza della relazione del radiologo.