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29° CAD anno 2018 Fondazione Policlinico Universitaria Agostino Gemelli Università Cattolica del Sacro Cuore - Roma Moderatore : Michele Goria
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Tratta di una paziente di 33 anni che presenta insulino resistenza e asma e ha familiarità per tiropatia nodulare.
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Si presenta all'intervento in autirolismo funzionale e calcitonina nei limiti.
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A riscontro ecografico occasionale di tiropatia nodulare la ecografia mostra una tiroide in sede normale per dimensioni, morfologia e costruttura.
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Non immagini di patologia nodulare solida o liquida a carica del lobo destro.
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A differenza del labo sinistro in cui al terzo medio e superiore si reperta un nodulo ipoecogeno a margini levemente irregolari di diametro massimo di 8 mm non vascularizzato, non ci sono deviazioni tracheali.
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All'ago aspirato si reperta un quadro citologico da nodulo follicolare con polimorfismo nucleare TIR4.
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Si propone quindi un intervento di lobosmetomia tiroidea sinistra mini-invasiva videoassistita
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più una linfadenectomia dell'emicompartimento centrale sinistro con esame istologico estemporaneo
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il quale poi le vorrà per un contestuale completamento della tiroidectomia e della linfadenectomia del compartimento centrale.
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grazie Giulia
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c'è nessuno?
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siamo collegati
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buongiorno ci siamo collegati in questo momento
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mi sentite?
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siamo collegati
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si mi sentite?
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buongiorno io sono Marco Raffaelli
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buongiorno
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si ho visto
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la diapositiva del caso
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si con chi
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con chi stiamo parlando?
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sono Michele Golia
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sono dalla regia sono io che faccio
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da tramite
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per il vostro collegamento
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sono arrivato però in questo momento
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e non ho letto bene la diapositiva
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potete riassumere
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si tratta di una paziente di 33 anni con un nodulo
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tiroteo sospetto di
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per i centimetri con 9 mm
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del lobo tiroteo sinistro
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in cui abbiamo pianificato di fare
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una lobismettomia
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videoassistita con l'emicompartimento
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centrale di sinistra
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manderemo il linfonodio
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del compartimento centrale sinistro
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per esame istologico estemporaneo
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nel caso venissero negativi l'intervento
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terminerà lì, nel caso venissero positivi
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l'intervento ovviamente
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verrà
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completato con la tiroidectomia
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dall'altro lato e con il completamento
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del compartimento centrale
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allora questi sono
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ho segnato
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l'incisura sternale, la cartilagine tiroide
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questa è l'incisione a livello
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della cartilagine tiroide
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questa è l'incisione prevista
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poi la rivedremo anche alla fine
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sono due centimetri, poco meno
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vi presento l'equip
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con me c'è Pietro Princi che mi aiuterà
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Gerardo D'Amato
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Giulia Savi che vi ha presentato il caso clinico
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che sarà l'assistente
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l'anestesista è il dottor Roberto De Cicco
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Valentina Francesconi, strumentista al tavolo
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e Noemi Pardo, infermiera fuori sala
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Non so se Valentina Francesconi vuole presentare lo strumentario di questo intervento di videoassistita.
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Bene, grazie.
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Allora, per presentarvi lo strumentario, abbiamo anche delle immagini di tutto lo strumentario disponibile per il kit base che utilizziamo quotidianamente.
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Questa è la carrellata, quindi delle kelline, delle rochester, ice, portachi, passafili, divaricatori farabef, forbici, pinze e babcock.
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Il cesto speciale che utilizziamo invece per la videoassistita comprende l'ottica che ci sta permettendo di vedere le immagini, un cavoluce,
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le quadrine aspiranti, ve le faccio vedere, ne abbiamo tre, di cui una con possibilità aspirante, che è questa.
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E niente, la possibilità di avere anche dei Farabef mini come divaricatori.
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Come energia abbiamo a disposizione l'elettrico monopolare, la pinza bipolare e il Focus Harmonic.
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Questo ci permette di avere la possibilità tramite gli ultrasuoni di coagulare e tagliare.
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Le clip le abbiamo per supportare delle legature.
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dell'Horizon con clip in titanio. Grazie.
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Grazie a lei.
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Come vedete, anche se l'incisione è molto piccola, lo scollamento è abbastanza ampio,
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al di sotto del piano del pratisma. Questo ci consentirà una mobilizzazione adeguata
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del lobo tiroideo, tieni qua, bascola un pochino Pietro, pinza anatomica, ce l'abbiamo, come
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vedete lo scollamento è abbastanza ampio, sia cranialmente che caudalmente, elettrico,
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a questo punto abbiamo aperto la linea alba cervicale, ti togli di lì per fare Giulia,
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A questo punto procediamo a divaricare medialmente la tiroide e lateralmente i muscoli pretiroidei.
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Entra dentro Dino, spadolina, metti a fuoco, metti a fuoco.
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A questo punto comincia la parte videoassistita dell'intervento.
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La trazione come vedete è mediale sulla tiroide e laterale sui muscoli.
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Ti sei sporcato?
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Fai vedere dall'esterno Dino, così.
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Tanto cambio.
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Vedete? Questa è la trazione iniziale, a questo punto la trazione cambia, il farabef sui muscoli retrae verso l'alto, il farabef sulla tiroide retrae verso il basso.
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Avendo noi pianificato di fare un nemicompartimento centrale, andiamo prima ad aggredire l'infonodio del compartimento centrale.
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Lo facciamo come primo tempo per non perdere il tempo dell'estemporanea.
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Tieni qua Giulia, così, come ti metto io, come ti metto io, così, come ti metto io, così, così, così, Giulia, così, così, non ti devi far scappare la tiroide, così, tengo lì, tengo lì, tengo lì, tengo lì, quindi primo tempo l'identificazione del nervo ricorrente, vedete il nervo?
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Sì, sì, sì, quindi voi adesso state guardando sul monitor, giusto?
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Adesso noi stiamo guardando sul monitor, sì.
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e avete una piccola telecamera
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immagino piccola
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una 5 mm
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5 mm
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a visione frontale
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a visione a 30°
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a 30°
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perché viene comodo
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averla a 30°
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per questo intervento
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assolutamente si
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mi farà per fini quelli piccoli
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tieni tu qua
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è chiaro che
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da questa incisione con con l'ottica punto stiamo staccando tutto il tessuto linfodiposo scusami
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nervo vedete quel nervo preparato fino a molto in fondo no beh mi pare che ci sia un netto vantaggio
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Nel senso che il nervo è molto ingrandito e quindi si vede molto meglio quello che si sta facendo.
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A questo punto tutto il tessuto, l'infrograsso pre-laringeo, pre-tracheale, pre-tracheale viene portato via e mandato per esami istologici estemporanei.
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Ci fermiamo un attimo per pulire.
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adesso vedete abbiamo pulito il piano tracheale
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non so se vi è evidente
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nervo ricorrente per i ricorrenziali
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e questo è il tessuto linfotiposo
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con i nostri linfonodi che manderemo per esame istologico e temporaneo
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mentre completiamo la parte dell'intervento tiroideo
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che l'infatiposo, vedete, lo mandiamo per esami istrologici estemporanei, ok? Vi facciamo
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vedere, prima di accedere alla tiroidettomia, il campo, vai dentro, abbiamo i repri del
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nostro compartimento centrale, la carotide lateralmente, fai vedere Dino qua, carotide,
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nervo ricorrente, trachea ed esofago qua dietro. A questo punto andiamo ad approcciare il lobo
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Obotiroideo, fai vedere dall'esterno Dino un attimo, allora quello che vi dicevo prima, la trazione è rivolta sull'obotiroideo verso mediale e verso il basso, mentre sui muscoli pretiroidei verso laterale e verso l'alto.
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Tieni qua Giulia, ce l'hai? Perfetto, bravissima.
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Spatola aspirante, quindi con questa spatolina entra dentro Dino?
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Andiamo ad aprire il nostro spazio, Grigio ti vede? No, no, fammi vedere la teoria.
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La qualità dell'immagine su questo monitor, ecco, su quello è meglio.
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Io la sto vedendo su quel monitor là.
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Dammi spatolina altra.
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qua si vede la branca esterna
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dell'aringe superiore
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che lasciamo medialmente
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vedete?
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e quindi andiamo a sezionare i vasi del polo superiore
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tieni qua così
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l'altro scisio
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adesso lo facciamo vedere
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aspetta, aspetta
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non fare con la pinza
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spatola
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dovete sapere che mi sto guardando alle spalle
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perché il monitor che
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abbiamo per l'operatore
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è di qualità peggiore di quello per il
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per il telecamerista
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no no signora non era con lei
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è quel monitor lì
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no telecamerista
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il cameraman è nostro
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non il suo
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lei è innocente
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anzi
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ok
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allora a questo punto i vasi del polo sono fatti
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l'avete visto con una legatura selettiva
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è chiaro?
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si si si si si vede benissimo
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perfetto Rochester
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a questo punto abbiamo già preparato il nervo ricorrente
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e quindi ci basta estrarre il nostro lobo tiroideo
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lascia pure
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fai vedere Dino
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ok
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dal polo superiore
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altra rocester
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spatolina
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allora qua torniamo sul nostro nervo
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qua c'è la paratiroide superiore
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la vedete?
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nervo ricorrente e paratiroide superiore
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ci fa vedere la paratiroide?
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eccola qua
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ok va bene
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ultracision
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no fermi fermi fermi
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fermi fermi
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mi fermi, lascia pure questo, tira di meno, allora dammi l'ultracisio, scusatemi, piano piano piano,
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allora rimetti quello piccolo, forse hai ragione tu, se no non si riesce a farlo, dammi il passafiglio
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un attimo, ultra, c'è abbastanza spazio, c'è quasi un centimetro, quindi procedo, allora vedete
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l'immagine, paratiroide superiore, nervo ricorrente all'ingresso in laringe, vedete?
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chiaro sì perfetto ultracisione ovviamente l'estemporanea non c'è ancora
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arrivata lascia pure adesso perfetto
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qua invece faremo una legatura che siamo 2-0 siamo veramente a ridosso del
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in questo momento la nostra visione è diretta
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anche se tra un po' andiamo a staccare il lobo piramidale
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e quindi ci aiuteremo ancora con la telecamera
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a questo punto come vedete abbiamo
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il lobo, l'istmo e il lobo piramidale
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fuori, è chiaro?
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Sì, è chiaro
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e quindi avendo pianificato
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la lobismettomia, proprio perché
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il tumore
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è questo qua, intracapsulare
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centimetrico
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procediamo alla sezione dell'istmo
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perfetto, lascia pure
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Questo è il pezzo, puliamo un attimo fuori che sennò siamo sanguinari. Come vedete è integra nella sua interezza, una lobosmetomia completa. Dobbiamo aspettare l'esame istologico estemporaneo, mentre aspettiamo noi procediamo alla chiusura.
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ci vuole molto poco a sfilarla l'intratermica e a completare
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anche perché sappiamo che dalla parte sinistra non ci dobbiamo più tornare
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quindi anche nel caso l'estemporanea abbia poi un falso negativo sui linfonodi
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e si trovino metastasi nel compartimento centrale all'esame istologico definitivo
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comunque il loggia tiroidea
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sinistra
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non ci si deve più tornare perché come avete visto
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si è stata fatta una linfadenettomia completa
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adesso un check
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a fine intervento
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ci fai un valsalva per favore?
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pinza
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entra dentro Dino durante il valsalva
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così fai vedere che è tutto a posto
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vedete il colore della paratiroide
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come è tipico adesso molto più
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che all'inizio
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si vede bene la vascolarizzazione
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il colore
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giallognolo tipico
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a questo punto mettiamo del fibrillare
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il valsalve è in corso
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non mettiamo drenaggio
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mettiamo del fibrillare
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e aspettiamo l'estemporaneo
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di là non penso che siano ancora pronti
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con il prossimo intervento
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che è quello del colon
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noi in teoria dobbiamo tornare
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un attimo nella sala
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precedente
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con il fegato e poi
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noi allora diciamo
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l'attesa dell'estemporanea
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penso che non vi interessi ecco
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purtroppo anche se la mandiamo
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come primo tempo come avete visto
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l'intervento una volta
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standardizzato è abbastanza
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rapido quindi
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diciamo
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mandarla come primo tempo ci riduce
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in qualche maniera il tempo di attesa
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però
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c'è comunque un po' di tempo di attesa
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noi siamo fortunati intorno alla mezz'ora
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20 minuti mezz'ora
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non so quanto tempo è passato
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all'incisione
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credo che più o meno ci saremo
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tra poco
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per me non so ci sono domande
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no
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non in questo momento
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allora ti saluto
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e alla prossima
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se poi ci sono novità
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durante il collegamento
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circa l'estemporanea
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ve le riportiamo
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Perfetto, va bene, grazie mille, buon lavoro, grazie da parte di tutti.
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Grazie.
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