L’Anatomia Patologica V. Villanacci SIPAD LE COMPLICANZE

Se è possibile possiamo andare avanti con Villanaccio, ci mandiamo un messaggio, lo richiamiamo poi per la discussione.

Vincenzo?

Sì, sì, mi sentite?

Benissimo, e ti vediamo anche bene.

Magari riuscissimo a vedere anche le diapositive.

Sì, sì, ecco, le condivido.

Un attimo solo.

Sì, perfetto.

Sì, molto bene.

Sì, allora io cercherò di essere pure abbastanza rapido, perché capisco la situazione che si è creata.

chiaramente io vi devo parlare dell'anatomia patologica e voi avete la fortuna di sentire

se non di vedere un patologo che si dice sempre che è il medico che il paziente non vede mai

ma che spesso ha il compito di detettare l'ultima diagnosi

io cercherò di essere estremamente schematico da quel poco che ho potuto sentire

nella relazione di Nico per cercare di collegarmi a quello che lui stava dicendo

sul problema del Barrett e della displasia

Quindi la mia relazione riguarderà tre punti fondamentali. Come si diagnostica dal punto

di vista istologico un Barrett, il problema della displasia che è certo il più importante

e dal mio punto di vista come trattare e come refertare una condizione di ESD nell'ambito

del Barrett. Cominciamo dal primo punto che è quello che è la diagnosi istopatologica

del Barrett. Qui è fondamentale e lo dico sempre che ci deve essere uno stretto rapporto

di collaborazione con l'endoscopista, perché quello che io vedo è il rapporto alla sede

della biopsia.

E qui vedete che se le biopsie vengono compiute al di sopra della linea Z, quindi nella parte

prossimale, è molto probabile che ci troviamo di fronte ad un esofago di Barrett.

Mentre invece, quando le biopsie vengono compiute a livello della linea Z, ci può

essere la possibilità di una cardite che in effetti può spiegare perché c'è stato

una notevole proliferazione di casi di Barrett che poi nel corso del follow up si sono dimostrati

assolutamente inesistenti. Ora è chiaro che un punto fondamentale è rappresentato dalle

biopsie. Sulla carta, sulle linee guida si dice che bisognerebbe fare 4 biopsie almeno

ogni due centimetri. Voi sapete meglio di me che in realtà questo non avviene quasi mai, perché in

effetti quando si compiono delle biopsie in un'estate in endoscopista, in sale endoscopico

da parte della mia categoria, non sa che quando cominciano a fare queste biopsie il campo si

riempie rapidamente di sangue, quindi molto difficile, quindi sta alla abilità dell'endoscopista.

Comunque la regola dovrebbe essere, secondo il protocollo di Seattle, di almeno 4 biopsie ogni 2 cm.

E inutile che io vi dica che sono uno sponsor perché le ho creati questi filtri di acetato di cellulosa

perché in effetti permetterebbe di avere in un unico vetrino, e speriamo che questo possa essere sempre più

da pannaggio di tante altre anatomie patologiche, di altre endoscopie, in cui come vedete qui

Qui noi abbiamo la presenza di 4 biopsie, 5 biopsie dello stomaco, secondo le linee guida,

e tutta una serie di biopsie a livello dell'esofago, presumibilmente nell'ambito di un esofago di Barrett.

E qui fra noi vedete il famoso vetrino, oggi si parla pure della digitalizzazione,

quindi capite bene anche il vantaggio che si può avere nello scannerizzare un vetrino e non 5-6 vetrini,

in cui vedete a partire da quella freccia che è stata messa da uno dei nostri tecnici,

noi abbiamo in un unico vetrino ben 12 biopsie con una precisa localizzazione topografica.

Ora però il problema che ne viene fuori dopo è che, come vi dicevo prima,

il rapporto deve essere stretto tra l'endoscopista e il patologo,

perché è l'endoscopista che presuppone l'esistenza del Barrett,

vedendo queste lingue che penetrano nel contesto della mucosa esofagea,

Però, vedete, anche se è molto datato, è vero. Perché noi dobbiamo abbandonare quello che è stato detto nel passato per affidarci talvolta a delle osservazioni stupide di biologia molecolare che in effetti non sono poi così corrette nella routine di tutti i giorni?

Nel 2001 un maestro come il professor Batzi diceva che presumendo un campionamento adeguato

è ragionevole per il patologo adeguarsi al detto no goblets no barrets.

Perché? Perché chiaramente il vero barret è soltanto quello in cui c'è la metaflasia intestinale.

Altre autorità in materia hanno sempre detto che laddove non c'è metaflasia intestinale

addirittura ignoratela, perché non ha potenzialità evolutiva, per quanto questa displasia, che

come vedremo adesso tra un po', è piuttosto bassa nella sua incidenza.

Questa qui, vedete, è la metaflasia intestinale completa, che in effetti si può vedere anche

con la vecchia e buona ematossilina e usina.

Basta una colorazione istochimica molto semplice, l'Alchambas, che ci colora in blu il muco

acido delle cellule goblet per poter confermare, oltre all'ematocillina e ossina, la presenza di

metabrasia intestinale e quindi dire effettivamente si tratta di un esofago di Barrett. Vedete ancora

nel 1980 si diceva che l'unica forma di Barrett a possibilità evolutive è quella in cui c'è la

metabrasia intestinale. Io aggiungo che l'unica forma di Barrett è appunto quella in cui noi

ritroviamo questa metaplasia intestinale. C'è ad esempio molto parlato di epitelio colonnare,

però questa attenzione è una condizione che può determinare un passaggio dalla mucosa classica,

diciamo di tipo gastrico, a quella di tipo intestinale, però in questo caso occorre

chiaramente la presenza della istochimica, in questo caso dell'alcian bas. E quindi questa è

la vera forma pericolosa di esofago di Barrett.

Chiaramente il problema successivo è quello della possibile evoluzione in senso displastico

barra neoplastico che è in realtà molto molto basso, però chiaramente nel corso degli anni

attraverso il materiale bioptico che viene fornito nel follow up può comparire un focolaio

di displasia.

Che cos'è la displasia?

È l'espressione istologica di un danno del DNA che precede la malignità.

Quindi è un processo neoplastico e non può regredire, a meno che non si intervenga,

come diceva prima l'amico Nico, con un intervento per via endoscopica.

Io me ne rido quando molta gente mi viene a raccontare di displasie in sorte in Barrett

e guarda caso poi rivisti questi casi non avevano la displasia,

ma in realtà si confonde la displasia con un processo reattivo. Inoltre bisogna avere ben

chiaro in testa un concetto, che noi parliamo di displasia solo termicamente quando queste

alterazioni citologiche sono contenute all'interno delle strutture ghiandolari,

non superano la membrana basale della struttura ghiandolare. Quindi si può parlare, in ossepio a

un maestro, quale è stato il professor Ruggi, di NIM, non infiltrativa intrepidia neoplegia,

che in effetti è caratteristica tipica della displasia, come vedremo è di basso e alto

grano. Quando invece parliamo di cancro, quando viene superata quel confine, la membrana basale,

e quindi le cellule penetrano all'interno della lamina propria, venendo a contatto con

con strutture vascolari e linfatiche, cosa che non avviene nel colon, questa è una cosa

che ancora oggi va ribadita a molti dei miei colleghi, molti di voi sicuramente riceveranno

delle diagnosi di adenocarcinoma, intramucoso nel colon, è totalmente sbagliato perché

non c'è potenzialità evolutiva, cosa che invece non c'è nel barre, nello stomaco

e nel piccolo intestino, perché? Perché ci sono i vasi linfatici e questa è una vera

a displasia. Vedete il confronto tra le ghiandole normali nella parte bassa della via positiva

e quelle che sono delle ghiandole displastiche con riduzione dell'attività mucipera e delle

alterazioni citologiche. Tutte però vedete contenute all'interno della struttura ghiandolare

e adesso questa è una displasia di basso grado, vedete invece una displasia di alto

grado, è molto semplice da poter vedere, infatti il maggior disagreement è soprattutto

una displasia di basso grado, perché vedete nella displasia di alto grado noi abbiamo

dei nuclei diversi, nuclei vesicolosi con dei nucleoli prominenti, tutti però contenuti

sempre nel contesto della struttura ghiandolare se vogliamo parlare di displasia.

Quindi qual è il referto che voi dovete aspettarvi nel caso di un Barrett?

Non c'è displasia, benissimo, il soggetto va avanti per fatti suoi, c'è la displasia, benissimo,

la devi differenziare tra basso e alto grado, oppure nin, neoplasia non infiltrativa di basso e alto grado

e poi esiste questa categoria, l'indefinita per displasia, che sta ad indicare proprio l'incapacità

interpretativa della mia categoria, ci tengo a sottolinearlo, in cui il patologo non sa se si tratta

realmente di una displasia e quindi sarebbe opportuno un secondo parere.

E qui entriamo proprio nel cuore del problema displasia. Perché? Perché ci sono due problemi.

Uno è la distribuzione irregolare dei focolai di displasia, l'altro purtroppo è la soggettività

nell'interpretazione istologica. Questo storico lavoro, io lo faccio sempre vedere perché

perché è stato molto molto preciso di Reed che dimostrava appunto come più biopsie si fanno

e più si possono trovare dei focolai di displasia, che come vedete sono estremamente irregolari,

quindi bisogna avere un campionamento maggiore.

Qui vi faccio vedere una fotografia che devo ad un maestro,

quale è stato il professor Battaglia di Padova,

che appunto faceva vedere come nel caso in cui c'è il sospetto con i sistemi oggi di valutazione endoscopica

di eventuale displasia aumentare il numero delle biopsie addirittura a un centimetro.

Però al di là del campionamento bioptico, ancora oggi il problema maggiore, come diceva il mio maestro, il professor Flejoux,

c'è un alto grado di soggettività nell'interpretazione della displasia.

E voi dite perché? Guardate questo lavoro. Questo è un lavoro storico del 2010 in cui sono stati diagnosticati 110 casi di displasia di basso grado.

Questi 110 casi sono stati rivisti da due patologi esperti e guardate il risultato.

Su 87 casi non c'era displasia, l'80%, su 13 è stata data indefinita, il 12%, e solo su 10, 10 su 110 in realtà avevano realmente una displasia di basso grado.

Nel follow up successivo di 42 mesi quali sono andati avanti? Non certo quelli dove non c'era e anche dove era indefinito perché probabilmente era una condizione reattiva ma soltanto laddove c'era una reale displasia. Vedete nel 60% sono andati verso una displasia di alto grado che io onestamente non avrei aspettato perché a quel punto lì è meglio togliere tutto.

Ma anche in Italia, questa è stata un'iniziativa della SIGI in cui i gastroenterologi potevano far rivedere dei casi di displasia quando non erano convinti e a me sono capitati 32 casi e in 25 su 32 non c'era concordanza diagnostica, non erano caratterizzati da displasia ma addirittura in alcuni casi non c'era nemmeno il Barrett.

Quindi è fondamentale che ci sia un secondo parere, altrimenti rientriamo nel concetto se esistono in Barrett delle desplasie indeterminate o semplicemente dei patologi indeterminati.

Quindi nel caso del dubbio è sempre obiettivamente necessario avere un secondo parere, come dicono le linee guida della ESG, vedete, richiede la conferma da parte di un patologo esperto nell'apparato gastroenterico.

Ora ci sono degli elementi in più che possono aiutare il patologo, attualmente nella routine di tutti i giorni

e soprattutto la biologia molecolare nel mio settore, voglio dire nel mio istituto,

io faccio fare sempre questi anticorpi, vedete P16, P53 ed ER2, perché in effetti ci sono dei casi

che sono positivi alla P16 e negativi alla P53 ed ER2, mentre invece altri che ha tutto quanto il contrario.

Quindi vedete un caso, una displasia di basso grado nelle metossidine e ossine, qui vedete

la P16 che è completamente negativa, mentre invece la P53 è positiva.

Però attenzione, anche qui dipende dal laboratorio che avete, perché in molti casi, per esempio

nel periodo estivo, si possono avere delle false positività o delle false negatività

e alla fine il concetto fondamentale che riprende fuori, prendendo sfondo dall'altro

vedete i risultati ottenuti con tecniche addizionali devono essere sempre interpretati con estrema

cautela. Il semplice riconoscimento morfologico della displasia delle biopsie endoscopiche

rimane importante per il trattamento del rischio di cancro del paziente. Ultima cosa, ne ha

parlato prima Nico con l'ESD e io sono assolutamente a favore, sono uno sponsor da tutti i punti

di vista dell'ESD, perché chiaramente l'MR, la frammentazione della lesione, non permette

di dare una risposta nella stadiazione estremamente precisa, proprio perché l'ESD permette una

resezione in blocco e anche qui la valutazione anatomopatologica è un punto critico, perché

senza una valutazione precisa questa procedura perde tutto il suo valore, che è stato fondamentale.

Io dico spesso a molti dei miei colleghi, ma andate in sala endoscopica, andatevi a rendere conto delle difficoltà che incontrano gli endoscopisti e quindi è soltanto da una stretta correlazione, da un connubio, che si può arrivare ad un materiale valido.

E non è che lo dico io, vedete, questa anche qui è molto datata, però si dice soprattutto che con una valutazione ben precisa si può dare una diagnosi precisa, un grading e soprattutto il grado di infiltrazione, lo stato dei margini e della presenza o meno di invasione linfovascolare.

Guardiamo dei casi pratici, questo è stato fatto dal dottor Cengia qui a Brescia, un

uomo di 54 anni che aveva questa lesione dell'esofago.

Queste sono le biopsie che vi fanno vedere appunto la presenza di vera displasia di basso

ed alto grado che qui vedete è caratterizzata da un aspetto magari più fuso delle strutture

triangolari. Comunque, basso e alto grado, P53 positiva, vedete, e P16 negativa.

Questa, una volta tanto invato il campo degli endoscopisti per farvi vedere appunto come

è stato compiuto con estrema abilità questa enucleazione del materiale. Questo è il materiale

che io ho ricevuto. Nella stragrande maggioranza delle anatomie patologiche, a me mi sembra

sempre di parlare con un muro che magari nei congressi, ah sì sì, magari si può fare

e poi non lo si fa mai, vedete, arrivano a voi queste benedette SD contornate da questo corona di aghi

che dal mio punto di vista possono alterare la valutazione di uno dei punti più importanti, il margine di resezione.

Questo l'ho chiesto ad una collega perché mi piacevano molto per tutti i colori.

Allora uno potrebbe dire, ma tu che proponi?

Noi proponiamo un sistema molto più semplice, queste bio cassette che si possono trovare dovunque

con delle spugnette in cui viene messo questo porto, lo stesso dei filtri,

su cui viene appoggiata la lesione senza il materiale, cioè asportato dell'SD, senza aghi,

viene chiuso e mandato in anatomia patologica.

Qui arriva, nella parte centrale viene misurato, tagliato, come facciamo noi,

però nella parte centrale non ci sono problemi nella valutazione dei margini profondi, dei margini laterali.

Il problema più importante è sui margini laterali.

Noi che cosa diciamo? Vedete, facciamo fare una sezione prima verso la porzione interna, poi facciamo ruotare di 90° e quindi abbiamo delle sezioni che vengono compiute sulle porzioni laterali in modo da dare una valutazione precisa, qui la vedete, come la vedrei io al microscopio, di questa lesione che è stata tolta in cui il margine profondo è libero, la localizzazione è displastica-neoplastica, i margini laterali sono completamente liberi

e questo invece è il grado di displasia di questa lesione.

Questa è un'altra che è stata tolta da professor Missal,

qui vedete sempre a livello dell'esofago i vari passaggi

e questo è il materiale come mi è arrivato, come è stato prelevato,

messo nelle varie biocassette e questo è il risultato.

Vedete un'ampia sezione con l'anemia mucosa e sottomucosa

in cui potete notare maggiore ingrandimento, la displasia di alto grado,

ma qui il problema è che c'era una infiltrazione, quindi si trattava in realtà di un'adenocarcinoma,

che potete vedere bene con la P16, che in questo caso è venuta positiva.

Ovviamente quando noi ci troviamo di fronte a dei quadri con invasione endorinfatica e vascolare,

il discorso si chiude perché in effetti va direttamente al professor Rosati.

Se puoi andare verso la fine, scusa.

Ho finito, questa è l'ultima diapositiva, i vari messaggi li avete già sentiti e quindi chiaramente quello che posso dire alla fine è che dovete avere un patologo esperto in questa valutazione. Vi ringrazio per l'attenzione.

Grazie Vincenzo, eccellente come al solito.