Approccio Laparoscopico in due tempi della diverticolite acuta P. Ialongo

Buongiorno a tutti, un saluto e un ringraziamento al Presidente e ai moderatori.

Il trattamento chirurgico delle diverticoliti acute è ampiamente dibattuto e controverso,

soprattutto per quanto concerne l'approccio laparoscopico.

Le ragioni di queste controversie in letteratura sono attribuibili in parte alla complessità dell'atto chirurgico,

con la curva di apprendimento, in parte anche alla esiguità di lavori prospettici, randomizzati, controllati.

Il caso che ho portato alla vostra attenzione è relativo a una paziente di 52 anni, siero positiva,

che si ricovera in regime d'urgenza per l'insorgenza da circa 5 giorni di intensa sintomatologia dolorosa,

elettiva in fossa iliaca a sinistra associata a un'attacca addome a regime d'urgenza

che documenta neomoperitoneo che è anche un vessuale che è circoscritto in fossa iliaca a sinistra

tra pareti da stigma e fossa iliaca a sinistra.

A questo punto alla luce del quadro clinico e radiologico è posta indicazione intervento chirurgico d'urgenza

viene eseguito l'intervento di toilette, cioè in laparoscopia toilette e drenaggio e vengono aspirati circa 20 cc di liquido purulento,

abbondante lavaggio con soluzione fisiologica, il decorso post-operatorio e regolare e la paziente viene dimessa in quinta giornata.

A questo punto esegue circa otto settimane dopo l'intervento chirurgico una coloscopia che documenta la presenza di diverticoli confinati al sigma e viene di lì a poco, quindi circa dopo tre mesi, sottoposta intervento in elezione, questa volta di resezione sigmoidea.

L'intervento è secondo i criteri canoni classici, a questo punto l'unica nota riguarda il lieve ispessimento, ma sicuramente una situazione totalmente diversa da quella che si era riscontrata tre mesi prima in urgenza,

quindi un ispessimento del meso sigma fondamentalmente, e viene quindi effettuata una resezione sigmoidea.

Non ha ovviamente in questo caso l'intervento una valenza oncologica, per cui viene effettuata,

lo vedremo successivamente, la legatura, forse il video non è in qualità eccelsa,

la legatura viene effettuata a livello dei vasi sigmoidei

questo primo tempo la sezione a livello della doccia pericolica

il tempo successivo è l'isolamento e sezione

previa posizione di clip appunto del vasi sigmoidei

il decorso post-operatorio, ecco vado avanti giusto per trarre qualche spunto di riflessione

Anche in tal caso è stato favorevole appunto la paziente, in ottava giornata è stata dimessa.

Come dicevo non esiste consenso unanime in letteratura in merito all'approccio laparoscopico.

Fondamentalmente esiste uno studio, il Sigma Trial, che risale al 2009, che era incentrato su 52 casi in laparoscopia e 52 casi in laparotomia

e comunque lo studio ha evidenziato come l'incidenza di complicanze sia inferiore per il gruppo laparoscopico

pur con una durata dell'intervento chirurgico superiore.

Minore incidenza comunque di complicanze, anche di dolore e anche di trasfusioni nel gruppo laparoscopico.

In questo caso venivano considerati due tipi di approccio, cioè la resezione anastomosi o colostomia

nei due tipi di intervento, l'aparoscopico e l'aparotomico.

Negli ultimi tempi si è poi affacciata una terza possibilità, ovvero quella della toilette drenaggio,

che sarebbe il primo intervento che è stato effettuato in questo caso e che ha portato la vostra attenzione,

ma in tal caso non vi è consenso in merito all'utilizzo come primo tempo della toilette drenaggio,

nel senso che non esistono ancora studi prospettici randomizzati che possano supportare il ricorso a questa procedura.

Per cui abbiamo fondamentalmente degli studi retrospettivi, casistiche piuttosto limitate.

Dopo aver effettuato la sezione del SIGMA, è stato mobilizzato come abbiamo visto e quindi si completa l'intervento con l'anastomosi.

viene effettuato ovviamente come consuetudine la prova idropneumatica, l'intervento viene ultimato, il posizionamento di un drenaggio.

Io mi associo alle stesse considerazioni, nel senso che non abbiamo in questo caso delle linee guida univoche,

proprio per l'essiguità dei casi, razzionati in seconde esperienze personali, soprattutto ricorrono in equip d'urgenza,

quindi spesso e volentieri non esiste una convergenza su un unico operatore.

Per cui quella della toaletta e drenaggio rappresenta un primo tempo, certo qualora fattibile anche compatibilmente con l'esperienza dell'operatore, la resezione anastomosi forse rappresenterebbe o la colostomia, la paroscopica anche perché no, forse la procedura migliore.

Però in alcuni casi, come questo, abbiamo avuto dei risultati soddisfacenti. La recidiva, certo, sapere l'intervallo ideale è difficile, però fondamentalmente c'è una certa reticenza a effettuare una colonoscopia a breve distanza dall'episodio di perforazione, per cui noi ci portiamo normalmente a otto settimane per una colonoscopia e studiare l'estensione della patologia di verticolare.

L'indicazione a questo tipo di approccio, cioè quando decidete di fare drenaggio c'è solo questa fase e poi il trattamento, come vi regolare?

Sì, in questo caso ci siamo avvalsi del conforto della tacca che documentava una raccolta scessuale di piccola.

Tutto questo, ci sono anche gruppi che sostengono il drenaggio che per cutaneo di queste raccolte scessuali, però la paziente aveva già da 4 giorni temperatura 39-40°C per cui per noi il primo approccio è fare una laparoscopia comunque per verificare l'estensione della patologia.

Era localizzata per cui si è deciso di drenare l'ascesso e fare una toaletta.

Fare poi una resezione anastomosi è anche un grosso punto interrogativo perché il colon non è studiato, cioè non sappiamo se l'estensione è solo del sigma, quindi fare una resezione come è stata fatta parziale del sigma o in urgenza fare una colectomia sinistra potrebbe essere anche un overtreatment.

Allora nel dubbio molte volte ci si propende per una toaletta per studiare meglio il colo in un successivo tempo.