Suturatrici: evoluzione di una rivoluzione F. Bilotti (Roma)

Dottor Bilotti, strutturatrici, evoluzione di una rivoluzione.

Rivoluzione di una evoluzione, evoluzione di una rivoluzione, dipende da dove cominciamo.

Buongiorno, grazie per l'invito, mi è stato chiesto di parlarvi di strutturatrici.

Devo usare questo? Sì, perfetto.

Mi presento, questo è il mio biglietto da visita.

Praticamente vengo da un'esperienza negli Stati Uniti, sono andato nel 69 e sono rimasto perché vedere Woodstock mi ha entusiasmato al punto da dire qui devo studiare, sono diventato ingegnere meccanico e ho lavorato per disegnare giocattoli.

Quelli sulla destra che vedete sono guerre stellari all'epoca non pensavo sarebbero diventati così importanti ma le cose che voglio trasferirvi non sono le cose belle ma le cose brutte, gli errori, le difficoltà che avete voi stessi nello scegliere strumentazioni chirurgiche come abbiamo sentito il dottor Carrara un attimo fa.

anche Federico ha commesso degli errori per esempio nel disegnare quella sotturatrice che vedete corniciata nero

è una sotturatrice degli anni 80 che ha aperto l'opportunità dell'uso dei punti metallici

ma purtroppo è stata sviluppata all'avvento dei trocar

e quando mi hanno chiesto di disegnare una sotturatrice concorrenziale agli strumenti russi

che erano rigidi e non flessibili, io ho messo un cavo di bicicletta, di freno di bicicletta

e ho creato una strutturatrice molto flessibile.

Poi sono apparsa le trocar e mi hanno detto spingi lo strumento nei trocar.

E io quando la presento in inglese ha più effetto che non in Italia, non lo so perché,

ma try to push wet spaghetti and everybody laughs.

Spingere spaghetti bagnati non si può, in effetti la strutturatrice era così molle, così flessibile

che aveva sbagliato nel capire la necessità del chirurgo, non era la flessibilità, era la capacità di introdurre uno strumento articolabile e allora partiamo dall'impegno che c'è da parte di chi sviluppa lo strumento di capire quale vera necessità che si trova di fronte a lui.

Oggi lavoro con chirurghi per sviluppare nuove strutturatrici basandosi sulle idee dei chirurghi e degli esperti clinici e anche infermieri che vedo davanti oggi.

Quello che succede è la storia, sicuramente avete visto queste slide decine di volte, ma interessante dal mio punto di vista capire perché c'è stato un cambiamento, perché Bill Roth non è stato l'unico da ritenersi l'inventore ed è finito tutto là, perché la sua procedura non era semplice da standardizzare.

Andiamo avanti, Halstead ha detto certe cose che spesso vengono fraintese, io ho visto i primi tre punti di quello che lui ha raccontato e mi sono reso conto di quanto importante fosse la pressione applicata al tessuto.

L'ha detto tre volte, gentle handling del tessuto, emostasi meticolosa e preservare il percorso del sangue.

E qui ho letto l'importanza della compressione del tessuto, se lo comprimiamo troppo mettiamo in dubbio le prime tre affermazioni.

Il resto non ne parliamo oggi, ma andiamo avanti. Murphy si è immaginato di collegare due monconi intestinali con un bottone. Bellissima idea, certamente ha pensato a Levi Strauss all'epoca, erano abbastanza coetanei, che abbottonava i jeans con questo bottone metallico.

E lui si è immaginato di abbottonare l'intestino uno con l'altro per anastomizzarlo. Qual era il problema? Era che la compressione non era sempre adatta allo spessore del tessuto in quel momento. Magari il tessuto era troppo spesso, abbiamo sentito il dottor Carrara parlare di quanto importante fosse scegliere la giusta ricarica per lo spessore del tessuto.

Poi avrei un altro commento sul decidere se lo spessore è giusto o sbagliato dal modo in cui la strutturatrice si chiude, secondo me dal punto di vista tecnico ingegneristico non si può fare questo, poi se abbiamo tempo ne parleremo.

L'ostruzione del lume, lo conosciamo benissimo, è uno dei limiti, e poi la necessità di disassemblarlo, lavarlo e riposizionarlo.

Ecco che appare Holt nel 1908 in Ungheria, ma Holt ha inventato la strutturatrice da solo?

No, che cosa si era prefissato? Di evitare le perdite dei fluidi durante la resezione gastrica.

Ma ha parlato con un ingegnere, un certo Fischer, che nessuno conosce, ma io sono andato a cercarmelo, ho visto nei brevetti c'è proprio il suo nome.

e lo strumento che è apparso dalla collaborazione ingegnere e chirurgo è stata proprio questa, una strutturatrice di quattro file di punti, punti formati a B e caricamento manuale e lo strumento era ritenuto rivoluzionario, in effetti dal 908 in poi tutto si è visto come qualcosa di diverso da quello che si faceva fino a quel momento.

Ah sì, disassemblaggio, sicuramente anche questo è un limite, appare von Pez nell'orizzonte della storia delle strutturatrici nel 21, anche lui ungherese, e cosa fa? Si immagina una strutturatrice più semplice da usare, uno strumento più leggero, non come quello precedente di Holt.

Ma che cosa è successo? Che l'altezza dei punti era fissa, non si poteva scegliere un punto più stretto dell'altro, avete sentito il dottor Carrara, ritorno a richiamare il suo nome, ma proprio perché importante sia lo spessore del tessuto deve decidere quale altezza del punto usare, del punto chiuso, non punto aperto.

poi l'altezza del punto sempre adatta allo spessore del tessuto

i punti erano d'argento all'epoca

interessante capire come mai si era usato l'argento

è perché lui aveva cercato di ridurre le forze

che erano necessarie per la chiusura dei vecchi strumenti

l'argento è più debole, si chiude con facilità

e resiste alle trazioni a sufficienza

ma aveva bisogno di rinforzo della struttura

perché? Perché certe volte il punto metallico era troppo largo

il tessuto era fino e c'era bisogno di applicare una struttura aggiuntiva

E via via, il resto l'abbiamo già visto. Ecco che appare Friedrich nel 1934 tedesco, il quale dice adattiamo gli strumenti allo spessore del tessuto. La sottoratrice è ricaricabile, addirittura ha un vantaggio, non dobbiamo ricaricare lo strumento ogni volta, ma c'è la possibilità di rifarlo con delle cartucce.

altro limite di questa strutturatrice

che richiedeva disassemblaggio, lavaggio, sterilizzazione e cose varie

allora capiamo che Nakayama appare anche lui nel 54

e dice semplifichiamo lo strumento di Fompez

ma non si rende conto che anche lui insiste con l'altezza fissa dei punti metallici

e hanno un limite

e poi richiedeva un rinforzo della struttura, anche questo

appaiono i russi nel 67

cosa fanno i russi?

I russi iniziano a sviluppare queste sottoratrici con il concetto di dare la possibilità al chirurgo, che non erano poi così tanti rimasti dopo la seconda guerra mondiale, erano in pochi, la nazione era enorme, bisognava dare uno strumento in mano a un chirurgo inesperto per poterla portare in giro per la nazione.

E partono dallo strumento di Friedrich, il quale era ricaricabile ed era adattabile allo spessore del tessuto, però erano pesanti e rigide, ricordate l'errore di Federico nel sviluppare con i freni delle biciclette una strutturatrice che non è funzionata bene e richiedeva anche questo disassemblaggio, lavaggio, sterilizzazione e varia.

Ma che cosa hanno fatto di rivoluzionario i russi? Hanno fatto uno studio interessante, Astafiev si chiama la persona, nel 67, e hanno misurato quanta pressione veniva applicata al tessuto trazionando la sottura.

Per cui un'immagine in alto e un'immagine in basso. Ci sono due possibilità. Noi usiamo più sottura nel tessuto spesso, come si usa nella sottura normale, anche i punti metallici dovrebbero essere più lunghi per i tessuti spessi.

e invece una cosa che se ne parla poco ma in effetti è il punto più importante della mia presentazione

è la pressione applicata nella struttura applicando il nodo e trazionando

nei punti metallici chiudendoli quella pressione deve essere sempre costante

a tessuto spesso o a tessuto fino perché Astefive ce l'ha insegnato

non ha importanza di quanto vari il tessuto, l'importante è adattare il punto metallico

così che non applichi più o meno pressione di quanta ne serve.

E quanta ne serve? 8 grammi a millimetro quadrato, costante.

E questo come lo misurate voi? Non potete misurarlo.

Dovete aiutarvi con le pubblicazioni dello spessore del tessuto

e adattare le spessori e i punti metallici che vengono suggeriti dall'industria.

Ecco che Ravitch porta dalla Russia questi strumenti negli Stati Uniti

e racconta la storia del successo che avevano avuto in Russia.

Cosa ha insegnato agli americani Ravitch? Ha detto adattate la suturatrice ruotando quel piccolo pomello posteriore o nella lineare o nella circolare per chiudere gli strumenti più o meno a seconda del tessuto.

E come faccio a decidere quando fermarmi? Lui diceva fermatevi quando la reazione del tessuto la sentite nella mano e questo è in effetti una bella risposta. Si può guardare il tessuto nella procedura a cielo aperto, si può vedere quando il tessuto blanche, quando cambia colore e fermarsi per poter dire non voglio schiacciarlo di più.

più i punti poi verranno applicati in modo direttamente proporzionale alla distanza che avrete ottenuto.

Ma anche qui le strutturatrici erano pesanti e rigide e chiedevano disassemblaggio e non erano così semplici.

Facciamo un rapido controllo di quante strutturatrici esistono sul mercato,

ce ne sono di cutane, di tagli e cuci, lineari e circolari.

Il primo a vedere l'importanza è stato un certo Hirsch, il quale guidava una ditta, non facciamo nomi,

la quale chiamerò come produttore A, e lui ha aperto la strada all'uso delle strutturatrici.

Grandi quantità, i russi avevano questo limite, che costruivano i loro strumenti uno alla volta.

Lui invece li ha costruiti in produzioni a grande numero.

L'altezza dei punti era adattata allo spessore del tessuto, per cui grande vantaggio,

lui faceva quello che i russi avevano insegnato e garantiva una compressione appropriata per il tessuto,

però anche qui c'era il problema di disassemblarli, pulirli, lavarli e tutto il resto.

Che cosa succede? Che il primo brevetto da parte di questo stesso inventore, Hirsch, era proprio sull'introduzione di una cartuccia, ma lo strumento rimaneva da riassemblare e lavare.

Cosa fanno i concorrenti? Chiameremo il produttore B. I concorrenti si alleano con una ditta che sparava punti metallici sui tetti delle case americane e con questi punti metallici fissava questi pannelli di asfalto sui tetti.

E ha detto a questa industria, dove io lavoravo, in questa industria qui in basso della Colasenco, createci qualcosa che ci aiuti ad applicare un punto metallico anche per chiudere la pelle.

I punti metallici erano stati inventati molto tempo prima, nell'879, e sono stati usati proprio questo tipo di punti metallici per il disegno della prima strutturatrice usa e getta per chiudere la pelle.

Quando ho sentito ancora il dottor Carrara parlare della chiusura della fascia, pensavo parlasse di punti metallici di questo tipo, ma invece no, questi sono completamente diversi da quelli che avete visto nel video precedente.

Questi punti vengono chiusi solo da un lato, non c'è un incudine che faciliti la chiusura del punto, ma tutto viene chiuso dalla parte alta del punto metallico.

Perché racconto questo? Perché anch'io sono stato parte di questo sviluppo e il brevetto che vedete è proprio questo dello strumento sulla destra, ma non è uno strumento che ha avuto successo, ma è stata la base sulla quale poi si è inventato lo strumento endoscopico lineare che conoscete tanti, tutti sul mercato oggi insistono nel produrre questo strumento, estremamente importante da usare.

La strutturatrice invece che io ho brevettato non era ricaricabile e non poteva essere usata in laparoscopia, ricordate i spaghetti bagnati. Cosa è successo? Che nell'83 sono venuto a Roma, lavoravo negli Stati Uniti e ho conosciuto questo giovane chirurgo, Giorgio Palazzini, alcuni lo riconoscono, e ci siamo visti a Roma e parlato delle strutturatrici circolari, a lui molto importanti, molto vicini al suo lavorare.

E mi ha raccontato delle sue esperienze e da lì è partito il brevetto che io ho poi sviluppato per il distacco della testina della circolare e poi l'uso della circolare per l'anastomosi.

Ma anche quello aveva un limite, il limite era l'incapacità di introdurre la sotturatrice nell'ano del paziente perché c'era la necessità di curvare la sotturatrice,

per cui la sotturatrice rigida e lineare come questa non era perfettamente allineata.

E ecco che allora appaiono anche nel 98 altri chirurghi con i quali ho lavorato per sviluppare altre strutturatrici che forse qualcuno di voi conosce, la PPH per la terapia del prolasso emorroidario e anche qui i punti metallici potevano essere adattati all'altezza del tessuto.

Per cui è importante capire questo. Altra strutturatrice nel 2000, quella per la resezione del retto, e si è parlato di spazi ristretti, per cui una curva alla strutturatrice per entrare in uno piccolo spazio, specialmente nella pelvi nel maschio.

Altri sviluppi con altri chirurghi, sempre a collaborazione ingegnere e chirurgo, questa volta RU&Y gastric bypass transorale, una cosa rivoluzionaria, è un'evoluzione della rivoluzione dei punti metallici, ma è qualcosa che ha trovato un negativo riscontro.

Siamo arrivati al punto in cui abbiamo detto non si può procedere perché non potevamo fare la resezione gastrica transoralmente.

Immaginate come si possa chiudere, non è facile.

Per cui ci siamo fermati, ma l'input che mi è stato dato è importante oggi perché oggi lavoro con un altro chirurgo

per lo sviluppo di un altro strumento per la chirurgia bariatrica basato sulle esperienze che ho ottenuto qui.

Ecco i due produttori A e B.

Che cosa li differenzia? Qual è la più grossa differenza tra i due?

L'uno, produttore A, dice un punto metallico mi basta per qualsiasi situazione, per esempio nelle circolari, immaginate quante possibilità di variazione ci sono in certi strumenti, zero, quello è il punto metallico che ottenete, per cui l'altezza del punto è costante e la pressione sul tessuto varierà, se il tessuto è spesso sarà pressione alta, se il tessuto è fino sarà pressione bassa.

L'altro produttore che ha mantenuto le direttive russe ha detto no, il punto deve sempre variare, così che la pressione sarà sempre costante. Ecco l'evoluzione del produttore A, il quale è passato dalle strutturatrici tipo russe e oggi le vedete sul mercato di grande varietà e di uso per endoscopia e laparoscopia, per uso circolari, apertura del retto.

il produttore B si è sviluppato in questo modo partendo invece da un'altra esperienza

l'esperienza della misurazione del tessuto

quanti di voi hanno detto mannaggia se ci fosse una pinza o qualcosa che un calibro per il tessuto

che mi dicesse il tessuto è di un millimetro

io potrei prendere decisioni importanti

usare una ricarica particolare

fermarmi nella rotazione del manipolo in un certo punto

perché so che il tessuto è di un millimetro ma non lo so

Questo dispositivo esisteva per la chirurgia a cielo aperto e veniva collegato alla decisione che veniva presa per settare la strutturatrice, sempre basata sulle vecchie strutturatrici russe.

Oggi questo tipo di decisione viene presa sulle strutturatrici circolari che siano manuali o che siano elettriche, viene presa dal chirurgo. Il chirurgo sente nella rotazione un feedback tessutale, il tessuto gli dice fermati, hai applicato sufficiente pressione.

E da lì parte l'esperienza, la seconda volta, la terza volta, uno dice no, questo feedback non mi è sufficiente, allora la prossima volta aumenta la pressione, ma poi impara che quella è la pressione giusta, se la ricorda, memorizzandola, lui riesce ad usare sempre la stessa pressione.

Purtroppo il produttore A ha preso una decisione e ha detto cambio la sezione dei punti metallici e la faccio rettangolare.

Attenzione perché nella decisione presa di cambiare la sezione del punto rettangolare da rotondo come la struttura lo era, come i russi l'hanno misurata, la pressione di 8 grammi al millimetro quadrato, così sono stati sviluppati i punti metallici.

Ma se inarbitrariamente uno prende la sezione e la cambia a rettangolo, la pressione cambia. E la pressione è importante, ricordo che è il primo e unico punto che io vorrei che oggi ricordiate. La pressione che voi applicate al tessuto per rendere emostatico è quella che poi causerà problemi oppure aiuterà il paziente a curarsi.

Il movimento del tessuto, anche quello, il produttore B ci tiene tanto, il produttore A non ci tiene così tanto, il produttore B dice attenzione che se il tessuto si muove i punti metallici li vedete in basso a destra potrebbero formarsi male e in effetti l'ingegnere è stato quello che ha spinto perché il tessuto rimanesse fermo così che il tessuto purtroppo in una chiusura V il tessuto viene spinto fuori dalla strutturatrice.

Se il tessuto può essere bloccato durante la chiusura, le strutturatrici parallele non hanno questo problema, le strutturatrici a V invece ce l'hanno.

Il tempo di attesa tra la compressione della strutturatrice e la formazione del punto.

Un produttore dice che è importante, l'altro produttore dice che non è importante.

Perché questo? Perché un produttore ha la possibilità di applicare notevole pressione al tessuto e causare un cambiamento della densità del tessuto.

all'interno del tessuto cominciano ad evacuare. L'altro produttore invece purtroppo applica minore

pressione durante la chiusura. A certi utenti piace questa applicazione, benissimo, ma è inutile

aspettare 15 secondi se lo strumento non applica la compressione, perché il tessuto non evacuerà

i fluidi. Se la compressione è applicata durante la formazione del punto, come in un produttore,

questo significa che i punti andranno a chiudersi più grandi. Se invece la compressione è stata

alto a sinistra vedete il punto metallico che viene applicato da chi non vuole aspettare e non

ha torto perché se la valutazione dell'attesa o non attesa viene fatta in acuto durante la

procedura chirurgica e uno applica il punto metallico immediatamente dopo la chiusura

della strutturatrice o aspetta 15 secondi non c'è differenza, il sanguinamento non varia. Quello

che invece cambia è la situazione del paziente che se ne va a casa perché il tessuto dopo un

un po' di tempo, comincia a restringersi e il paziente avrà il punto metallico grande

se non avete atteso, se il chirurgo non ha aspettato 15 secondi, o un punto molto più

stretto se ha aspettato 15 secondi e il paziente potrà avere una minore incidenza di sanguinamenti

e in caso il punto sia più piccolo. Ecco che Caviglia mi ha dato una mano e mi ha detto

Federico stai attento perché ci sono strutturatrici sul mercato che vengono usate perché hanno un bel nome, vengono chiamate le più grandi strutturatrici anastomizzanti del mercato e sono strutturatrici addirittura da 36 mm, ricordate si è partiti da 33 mm per le strutturatrici circolari massima dimensione e ora si parla di 36 e chissà che cos'altro verrà fuori.

Sappiamo una cosa però, che Wolf, un professore tedesco che ormai non c'è più, ma famoso per la sua procedura TEM, ha detto che la dilatazione anale di 40 mm, 4 cm, è il limite al di là del quale l'incidenza della problematica del paziente è del 10%, l'incontinenza del 10%.

Per cui se voi immaginate uno strumento transanale che dilata l'ano e all'interno del quale deve passarsi una strutturatrice, i limiti sono importanti, per cui se usi una strutturatrice da 36 avrai un dilatatore anale che dilata 40 e questo 40 potrebbe darti addirittura, se la procedura è lunga quanto la TEM, il 10% di incontinenza.

Per cui addirittura, che cosa mi ha detto questo chirurgo? Attenzione che ho misurato, lui addirittura col calibro brevissimo, ho misurato il coltello, la lama del bisturi che taglia in una strutturatrice circolare e ho notato che il diametro di questa strutturatrice, chiamata 36, è lo stesso di un'altra ditta che chiama i loro strumenti 34.

Per cui non è la dimensione dello strumento che cambia, infatti cambia la dimensione dello strumento ma non cambia la lama, che cosa ci dà il lume alla fine? È la lama, non è la dimensione dello strumento.

Vedete, ho fatto un piccolo schizzo dove dico, se lo strumento è molto largo, il tessuto invece di essere incarcerato nello strumento per essere poi rimosso, viene esteso e quando lo strumento viene rimosso c'è ridondanza di tessuto.

Per cui è importante essere sicuri che lo strumento sia piccolo, non troppo piccolo, ma capace di incorporare il tessuto all'interno. Per cui non è il diametro del lume è quello che conta, ora si combatte con lo strumento più grande, ma attenzione, forse non è la strada giusta.

Vediamo cosa succede oggi negli ultimissimi sviluppi di strutturatrici elettriche, ci sono da paragonare due tipi, ancora produttore A e produttore B se la contendono.

Un produttore a sinistra dice a me basta il vostro dito indice o dito pollice, me ne basta uno, il produttore invece a destra dice no ho bisogno della mano dell'utente, del chirurgo.

Cosa significa? Che a destra è il chirurgo che sente la sensazione, e qui la parola fio ho usato perché mi piace questo termine, decide se il tessuto viene chiuso nel modo regolare.

Ricordate, l'avete sentito ancora Carrara, mi piace moltissimo la sua presentazione perché mi dà adito di crescere con le informazioni.

Lui stesso ha detto, se non si chiude, fermatevi, adattate il tessuto, potrebbe essere che il tessuto in quel momento sia piegato e voi insistete nella chiusura con uno strumento, per esempio a sinistra, che non vi dà la possibilità di avere una sensazione di feedback, ma ce l'avete solo con lo strumento di destra.

Va beh, alla fine deve essere sicuro, tutto questo fio deve avere un vantaggio clinico. Io questo vantaggio clinico non l'ho scoperto, ma sono andato a vedere cosa succede nei cockpit degli aeroplani.

Quando si viaggia in aereo c'è una scheda che ti dice se violi in un aereo dell'Airbus o un aereo del Boeing. Qual è la differenza dei due? Qual è la sicurezza l'uno dell'altro?

La differenza è un taglio sul sedile del pilota o non taglio sul sedile del pilota, una cloche, un elemento tra le ginocchia del pilota che il pilota traziona o spinge e un joystick invece per l'Airbus. Qual è la differenza? La differenza è 0,8 milioni di miglia per incidente per l'Airbus e 1,81 milioni di miglia per incidente per Boeing.

quasi il doppio della sicurezza, no più del doppio della sicurezza per il Boeing

eppure mi dite voi ma come il Boeing sono gli ultimi caduti, Etiopia sono caduti

e perché sono caduti? Perché il pilota non ha capito che doveva trazionare la leva più di 40 kg

40 kg per lui erano troppi, era bloccata, meccanicamente bloccata

ma no lì c'era la sicurezza, tira 40 kg usa i tuoi piedi, usa il tuo assistente

tirate in due e l'aereo si sarebbe alzato e non incastrato nel terreno come ha fatto

durante il decollo. Per completare abbiamo la sensazione che abbiamo sulla destra sia

nel chiudere lo strumento e decidere se va bene così o durante la rotazione per la compressione

delle strutture. Passiamo rapidamente ai componenti delle strutturatrici. Partiamo dal più importante

componente che è il punto metallico, non è più in argento come all'inizio ma è di

di titanio, ma non solo di titanio, ma ce ne sono di vari tipi di titanio, ce ne sono

addirittura 34 tipi di titanio, partendo dal titanio puro, senza nessun elemento che ne

formi una lega, ma i produttori scegliono o il titanio in lega o il titanio puro. Secondo

voi perché si sceglie il titanio puro? Perché è facile da piegare e gli strumenti sono

più leggeri e meno costosi da produrre. Il problema con gli strumenti di titanio puro

è questo. Il titanio puro, come il gesso sulla lavagna dei nostri professori che ci spiegavano con il gesso,

forse oggi non si usa più, ma il gesso lasciava delle tracce bianche.

Quelle tracce erano visibili e le leggevamo. Queste stesse tracce le lascia anche il titanio puro sull'acciaio inossidabile.

Quando viene formato il punto metallico, piccoli pezzi di titanio si saldano, non vengono lasciati e poi possono essere rimosi,

Ma si saldano per sempre. Ecco che il titanio puro che io ho scoperto sotto microscopio e mi sono accorto produceva una malformazione del punto metallico in quella condizione. Ho detto assolutamente non si può fare. Dobbiamo usare un titanio in lega perché lo strumento deve essere sparato minimo due volte. Una in produzione, ricaricato e venduto. Perché oggi alcuni strumenti di bassa qualità non si preoccupano di questo? Perché non sparano i loro strumenti in produzione.

Ve li danno a voi, siete i primi. Voi avete il rilascio dei punti metallici, del titanio e non se ne accorge nessuno.

Ecco perché alcune strutturatrici voi siete costretti a buttare via una porzione dello strumento e in altre strutturatrici solo una ricarica.

Perché quelli di sinistra usano titanio puro e lo sanno, sono consapevoli del danno all'acciaio inossidabile e vi dicono buttatelo.

magari non vi spiegano il perché, vi dicono vi do anche una lama nuova, ma in effetti il danno è sull'acciaio inossidabile.

A destra non c'è danno, basta ricaricarlo.

Cosa succede negli strumenti di bassa qualità?

Il dottor Gentili l'ha scoperto guardando al microscopio i punti metallici strutturatrici di bassa qualità

e ha trovato degli elementi neri, centinaia di queste cellule poggiate sui punti metallici.

Secondo voi che cosa potrebbe essere questo elemento nero, queste cellule?

Il titanio? No, no, è diverso dal titanio, che è la struttura del punto metallico. È un altro tipo di tessuto, per esempio di pelle umana. E io l'ho ritrovata, guarda caso, non nella pubblicazione di Gentili del 2012, ma l'ho ritrovata la settimana scorsa, perché mi è venuto il dubbio.

presento e mi dicono, ma questa è roba vecchia, adesso nessuno carica a mano. Guarda un po',

l'ho ritrovata negli strumenti due settimane fa facendo le foto io stesso. E che cosa sono?

Sono la pelle di chi tocca il punto metallico e lo spinge nella ricarica a mano. Se tu lo

tocchi lasci la pelle delle tue dita e non lo puoi fare con i guanti perché ti scappano

i punti. Poi ti fai male. No, i guanti non vanno bene perché ti casca il punto metallico,

lo perdi, non hai la sensibilità, ti fai male a spingere e che cosa fanno quelli di bassa qualità?

Si mettono un cerotto sul dito, quando andate in Cina vi inviteranno, venite a vedere la produzione,

grattacieli, macchinari nuovi, enormi, bellissimi, vi diranno tutto robotizzato,

guardate l'indice destro nella maggior parte delle donne, non ci sono uomini che ricaricano,

e loro avranno un cerotto sull'indice destro, quello è un sintomo chiaro che spingono i punti,

Purtroppo è così. E cosa succede ai punti metallici quando spingi col cerotto? I punti vengono piegati. Io ho detto via i cerotti. Oh ma no ci facciamo male perché ho lavorato due anni in Cina. Ci facciamo male. Benissimo.

Ora vi insegno a caricarli roboticamente e si fa così, si prende il filo, si usano dei macchinari semplici, formano il punto metallico, un robot ti porta la cartuccia nel punto giusto, il punto viene spinto dentro e si va avanti con la seconda formazione e caricamento.

I punti sono sempre gli stessi, non c'è contatto con la pelle e mi hanno chiesto quanto costa, un milione e mezzo di dollari, ho detto per catena di montaggio, per cui se volete farlo sulle circolari un milione e mezzo, se volete farlo sulle endoscopiche lineari un altro milione e mezzo, non si può fare, troppo costoso, meglio l'indice, meglio il cerotto, costa meno.

E però il rischio c'è e non finisce qua, il rischio è che non vengano caricati i punti nel modo opportuno, che alcuni punti vengano dimenticati, per esempio l'ho ingrandita per voi a ore 12, a ore 6, a ore 3 e a ore 9, dove manca un punto?

Bravissima, allora io e te andiamo in Cina perché siamo bravi a scoprire dove manca il punto metallico.

Purtroppo queste persone lavorano otto ore al giorno sempre facendo la stessa cosa,

starnutendo, chiudendo gli occhi, varie cose, possono dimenticarsi di riconoscere dove manca il punto.

Il modo giusto, glielo ho spiegato, e rientrava nel milione e mezzo di dollari di investimento,

era quello di fare le foto, come fanno i satelliti per vedere che quel paese,

in questo caso si parla di un paese invaso da un altro, immaginate io viaggio tutto il mondo, vado in questo paese, faccio presente che ci sono delle foto che indicano l'invasione di questo paese in Europa,

e loro capiscono, e mi dicono sì in effetti ce ne siamo accorti con queste foto, a destra c'è Fiumicino dove si fanno le foto per vedere se nel cestello di plastica voi avete dimenticato cellulare,

E si illumina di rosso per dirvi torna indietro e raccogli quello che hai dimenticato. Le strutturatrici vengono fotografate in quel milione e mezzo di dollari di investimento così che la foto viene comparata a quella memorizzata. Se le foto sono identiche non c'è possibilità che manchi un punto o che sia piegato.

Concludo dicendo, quali sono le vere differenze che contano? Prima sono i punti metallici, possono essere in lega di titanio senza palladio, scusate se vi parlo di questa cosa nuovissima, ma l'ho scoperta la settimana scorsa.

Il caricamento è robotizzato e l'evacuazione dei fluidi del tessuto è permessa perché la strutturatrice applica con forza compressione al tessuto, oppure non è evacuato, oppure ci sono punti in titanio puro, c'è il caricamento a mano, c'è la deformazione dei punti e la possibilità di impurità.

Oggi vengo a scoprire che c'è anche un titanio chiamato 15, il quale ha all'interno del palladio. Perché palladio? Perché viene usato questo titanio in certe applicazioni navali dove è importante che l'impurità ferro non diventi ruggine e si emette il palladio per evitarla.

Ma non applicare il palladio nel corpo umano, non è una lega di titanio accettabile, bisogna usare le leghe di titanio riconosciute come salutari e appropriate, per cui attenzione, chiedete quando comprate una strutturatrice che punti metallici hai, ho dei titanio in lega, sono forti, molto robusti, che titanio è?

Ha il palladio all'interno? Sì, guarda mi dispiace ma io non voglio applicare il palladio perché causa cancro.

Risolviamo dal punto di vista delle differenze le circolari, scusate la complessità dell'immagine,

ma quello che vi volevo raccontare è che la differenza sta proprio nel fatto che puoi applicare un'altezza del punto adattata allo spessore del tessuto

e avere una sensazione per ottenere una giusta pressione di questo tessuto.

Oppure decidi che l'altezza del punto fisso ti sta bene e che non hai bisogno della sensibilità, in quel caso applicherai una pressione al tessuto che sarà o troppo alta o troppo bassa.

Concludo con l'ultima immagine, cosa succede nelle taglie cuci endoscopiche? Anche qui la vera differenza sta proprio nel fatto che l'altezza del punto può essere adattata e la sensazione può esserci o non può esserci.

E questo dipende dalla vostra decisione, da quello che voi volete ottenere dalla strutturatrice.

Vi ringrazio completo.

Finito.

Grazie ingegnere.

Penso che qualche riflessione tecnica ma anche non tecnica comportamentale e di eventuali complicanze di utilizzo

verranno spontanee da parte di tutti coloro che lavorano in una chip di sala operatoria.

L'ingegner Bilotti, se si vuole avvicinare, volevamo chiedergli alcune cose in particolare. Come facciamo ad autenti a garantirci il titanio puro non digitalizzato? Lo possiamo mettere nel consenso informato?

Si potrebbe pensare una cosa del genere, certo il rischio del titanio puro è quello di essere troppo debole, abbiamo visto anche nelle presentazioni del fatto che il tessuto cede, il punto non deve aprirsi, ma se il punto è debole potrebbe aprirsi, noi il rischio l'abbiamo visto nel passato, i test che ho fatto sono stati questi.

Allora, innanzitutto

dico una cosa che io quando avevo visto il programma

dico, oddio devo andare a moderare questa cosa qui

c'avevo qualche perplessità, invece

ho trovato un'armonia, io mi annoio

molto di più nei congressi che sono

solo chirurgici, oggi mi sono

divertito, infermieri, chirurghi

ingegneri, veramente lo dico

cioè ho seguito tutto

quindi complimenti

a tutti i relatori e anche a chi ha assistito

perché serve con l'energia, a Federico

che conosco da forse 25, 30

più di 30

Che conosco da 25-30 anni, ecco quello che mi viene da sottolineare è il fatto di come molte volte noi usiamo una strutturatrice senza sapere la storia della strutturatrice, senza sapere come è stata, cioè chi l'ha inventata, chi l'ha programmata, quali vie ha seguito.

Penso che sia importantissimo, io da Federico ho imparato tantissime cose, penso che anche gli infermieri possono imparare tantissimo da lui, la ricarica giusta nessuno ce la dice, oppure la impariamo noi, oppure la cambiamo noi da un'esperienza, come diceva prima la prima relatrice, dalle esperienze negative che abbiamo avuto, non dobbiamo impararlo da questo.

Lui ci ha insegnato per esempio a non chiudere le suturatrici a morte come tutti i chirurghi hanno fatto all'inizio ma a chiuderle e a capire quando era la fine nel range. Questo è importantissimo, tu me l'hai insegnato a me, quanto chiuderla quei 15 secondi né di meno né di più per evitare l'edema.

Sono delle cose che nessuno ci insegna e ad persona dobbiamo impararle, sono importantissime. Io per esempio non sapevo, prima di saperlo da lui, oggi lui l'ha ribadito, che le strutturatrici, quelle fatte bene, sono sparate e poi ricaricate.

Mi è capitato una volta di prendere dallo strumentista una suturatrice e di non avere la sicura. L'hai levata te la sicura? No non l'ho levata io. L'avrei levata senza accorgertene perché poi il chirurgo nella sua arroganza dice questo.

E invece quando non c'è la sicura non la usate mai, perché la sicura viene rimessa dopo che è ricaricata. La mia strutturatrice ha tagliato e non aveva grappe. Non aveva grappe, ho dovuto rifare una colonale, stavo facendo un po' l'asse moritario, ho fatto una colonale da dentro, ma non aveva grappe.

Quando ho visto il sangue e il giallo del mesoretto che venivano ho capito che le grappe non c'erano state e lo vedi dopo, quindi quando trovate, ecco queste sono le cose che nessuno ci dice, la trovate senza sicura via, la rimandiamo da dove è venuta e va controllata, sono delle cose importantissime quelle di una collaborazione tra chi ha messo, c'è tutta una storia, lui ha sottolineato le uniche due cose che non gli sono andate bene ma gran parte delle strutturatrici che usiamo le ha fatte lui.

Quindi capire, ecco la domanda invece che voglio fare è questa, cosa bolle in pentola, tu non ce lo dirai, cosa c'è di nuovo, tu cosa mi hai già detto nei giorni scorsi, ma per esempio sulla possibilità di punti particolari, sulla possibilità di strutturatrici che hanno, perché il problema della chiusura del punto alterato, l'abbiamo visto anche nella storia per esempio già dei prolassi amoredari ma anche di strutturatrici per il cancro del retto, è il disassamento tra incudine e testina e la non perfetta chiusura del punto.

Cosa c'è di nuovo su questo? Cosa state studiando su questo?

Grazie per la domanda Domenico. Cosa stiamo studiando? Qualcosa che aiuti l'operatore. Spesso purtroppo, mi sono reso conto, l'operatore non è quello che chiude una circolare, si dà lo strumento ad un operatore inesperto e si dice chiudi la suturatrice.

E quella povera persona non sa dove fermarsi, invece dovrebbe essere l'esperto ad aver accumulato esperienza e sapere dove fermarsi.

Io guardo il verde e mi fermo nelle strutturatrici circolari, e mi fermo a zero.

Ma a zero vuol dire che non ti interessa lo spessore del tessuto, se ti interessasse ti saresti reso conto che nella chiusura il tessuto ti stava parlando,

voltato e l'hai schiacciato a morte, lì hai applicato un punto di metallo che applica

una pressione superiore a quella necessaria, ma voi non applichereste mai una pressione

emostatica superiore a quella necessaria, vi fermereste con le dita a premere su un

vaso che sanguina, non lo schiaccereste e così deve fare anche il punto. Sono cose

che sono piccolezze ma è l'esperienza del chirurgo che una ditta che produce strutturatrici

ha pensato di avere sempre a fianco, di essere non la ditta a decidere, questa è l'altezza giusta, ma dare al chirurgo la possibilità di decidere insieme allo strumento, lo strumento dà la sicurezza del verde, tu ti puoi fermare dove vuoi, basta che tu sia nel verde, io ti do il punto chiuso, ma non decidere guardando il verde, perché il verde non ti dice dove, il verde ti dice va bene in questa zona, ma decidi tu dove, ci sono difficoltà che devono essere risolte con l'aiuto del chirurgo.

secondo me il futuro sarà nel dare quella extra informazione all'operatore per poter capire meglio, per esempio perché ci sono strutturatrici sul mercato che hanno diverse altezze del punto, ce ne sono strutturatrici che hanno tre file di punti tutte della stessa altezza e ci sono strutturatrici che hanno tre file di punti una diversa dall'altra, una stretta, una media e una larga, c'è variabilità, attenzione variabilità nello stesso punto non è necessaria,

basta un'altezza in quel punto

altrove serve un'altra altezza

perché tre file di punti diverse?

lì secondo me è un rischio

perché io l'ho provata

negli anni 90

io ho fatto un test

è venuto fuori che tre file di punti diverse

spingevano la mucosa

dell'anastomosi

ad uscire dalla linea di punti più alta

e che succede?

la mucosa esce

il chirurgo è contento

perché ha imparato

che la mucosa non deve essere parte dell'anastomosi

ecco, bellissimo, esce

Io dico no, attenzione perché non sta uscendo integra, la mucosa esce dopo che il punto metallico l'ha perforata, specialmente nelle suturatrici che hanno queste altezze diverse, la pressione viene applicata, e non vi ho mostrato questa slide, durante la formazione del punto.

Come si fa con la sutura a mano? Stringi il nodo. È invece pericoloso perché se tu hai perforato la mucosa, noi siamo mucosa, i punti scendono dall'alto, ci perforano, la porta finalmente si apre perché fa tantissimo caldo qui dentro e noi scappiamo fuori dalla porta.

Ma il punto è già perforato, per cui strappiamo la mucosa. E la mucosa strappata dà adito ai batteri di accedere all'anastomosi. E guarda caso il paziente dopo tre giorni, quattro giorni sviluppa un ematoma, un'infezione. Perché? Non si sa. Guarda caso la mucosa era uscita.

Per cui controllate la mucosa che sia integra, nessuno colorettale farebbe una mucosa flap per curare una fistola con una mucosa piena di buchi, prendete un flap integro di mucosa e quello è importante anche sapere che nelle altre anastomosi la mucosa sia integra, ma l'esperienza detta la risposta giusta.

Scusate, la risposta è lunga.

Bene, grazie.

A voi.