F. VALLE introduzione di una scheda di valutazione infermieristica

E adesso passiamo alla collega Francesca Valle, la collega è qui, questo è un aspetto che molto spesso ai colleghi della sala operatoria dice voi tanto vi interessate di tecnica, siete gli infermieri che si interessano delle strumentazioni, siete poco rappresentativi di quella che è l'olistica dell'assistenza infermieristica.

La collega ci darà dei ragguagli in quanto si parla dell'ansia preoperatoria del paziente chirurgico e soprattutto di come modularla, di come andarla a quantizzare con una scheda di valutazione.

La collega lavora nell'ospedale di Arenzano e nell'ospedale La Colletta nel reparto di riabilitazione neuromuscolare. A te Francesca.

Grazie, buongiorno a tutti. Allora io non lavoro in sala operatoria ma sono fresca fresca di master e questo è quello che ho sviluppato quando ad aprile ma nei mesi precedenti mi sono ritrovata a dover fare proprio la stesura della mia tesi e mi sono appassionata un sacco a quella che è la valutazione dell'infermiere di sala dell'ansia preoperatoria del paziente.

Quindi di come sta il paziente non dal punto di vista fisico ma psicologico emotivo.

Allora, l'assistenza infermieristica preoperatoria, come ci dicono i libri di testo, è quell'assistenza che l'infermiere dà

da quando viene presa la decisione di effettuare su un paziente un dato intervento chirurgico

fino a quando il paziente viene posizionato sul lettino operatorio.

E' composta diciamo da aspetti sia tecnici che umani e relazionali.

Dal punto di vista tecnico noi abbiamo tre momenti, quindi il momento in cui il paziente va a fare gli esami per il ricovero, il momento in cui il paziente viene ricoverato il giorno stesso, qualche giorno prima nel reparto di degenza dove poi starà dopo aver fatto l'intervento chirurgico

e il momento diciamo in saletta di pre-anestesia dove proprio l'infermiere di sala, l'infermiere strumentista che accolgono il paziente e quindi vanno a fare tutta quella serie di verifiche, di consensi, allergie del paziente, insomma valutano quella che è l'idoneità fisica del paziente all'intervento chirurgico.

Ma l'assistenza infermieristica non è solo questo, quindi è composta anche da questi aspetti umani e relazionali che molto spesso nel ritmo che io mi sono accorta che c'è in sala operatoria che è un ritmo molto frenetico, molto incalzante, non c'è mai tempo, bisogna sempre andare velocissimi, molto spesso viene un po' meno.

Quindi ci si preoccupa tanto che il paziente sia a posto, tra virgolette, fisicamente per fare l'intervento chirurgico, ma come sta il paziente? Il paziente è stressato? Quanta ansia ha il nostro paziente?

Ed è proprio questo il punto centrale della tesi che poi ho sviluppato per il master che ho conseguito.

Che cos'è l'ansia? Intanto l'ansia preoperatoria è un'esperienza comune quasi alla totalità di tutti i pazienti che vengono sottoposti ad un intervento chirurgico quindi anche chi fisiologicamente non sarebbe portato ad avere alti livelli di ansia diciamo che l'intervento chirurgico è un momento stressante che mette a dura prova chiunque.

dal punto di vista psichiatrico e psicologico l'ansia viene definita come un stato emotivo spiacevole

caratterizzato da una sensazione di allarme, di pericolo imminente

uno stato che viene definito di tensione, di inquietudine proprio dai pazienti

ovviamente secondario alla malattia, al ricovero e ovviamente all'intervento chirurgico

possiamo distinguere l'ansia in un'ansia fisiologica e in un'ansia patologica

L'ansia fisiologica è la comune risposta del nostro organismo come meccanismo di difesa ad una qualunque situazione stressante che quando supera un certo limite diventa ansia patologica ed è proprio qui che deve essere valutata e identificata.

Dal punto di vista della sintomatologia, che vedremo dopo, abbiamo un'ansia più psichica e un'ansia invece somatica.

L'ansia può esprimersi sotto forma acuta, quindi con le classiche crisi di panico, le crisi d'ansia,

oppure in modo più cronico, continuo e persistente.

Studi scientifici hanno dimostrato che l'ansia preoperatoria nel paziente che deve essere sottoposto a intervento chirurgico

sia influenzata da alcuni fattori, come ad esempio la tipologia di intervento.

ci sono interventi, in letteratura si parla di interventi di chirurgia toracica e interventi di chirurgia otorinolaringoiatrica

che sono interventi che per definizione creano nei pazienti che vengono sottoposti a questo tipo di chirurgia

creano molta più ansia rispetto ad altri tipi di interventi

oppure altri interventi chirurgici in cui l'esito comunque provoca una variazione nell'aspetto fisico poi del paziente

Mi vengono in mente interventi in cui vengono ad esempio posizionate delle enterostomie, sono interventi in cui il paziente sa che quando si sveglierà comunque la sua immagine corporea sarà modificata in negativo e questi creano sicuramente molta più ansia nei malati.

Il grado di informazione del paziente riguardo la routine preoperatoria e l'operazione in sé, è stato dimostrato che un paziente ben informato e adeguatamente informato secondo il suo livello di conoscenze è un paziente che sicuramente si addormenterà con meno ansia perché è un paziente che sa che al suo risveglio gli aspetteranno determinate cose, di avere dei drenaggi, degli accessi venosi,

quindi un paziente che è più cosciente di quello che sarà il dopo.

Precedenti vissuti sanitari, ovviamente chi ha avuto delle brutte esperienze con la sanità o comunque con la chirurgia

è più mal disposto e sicuramente sarà più agitato di pazienti che invece hanno avuto esperienze migliori.

L'età, è stato dimostrato che i pazienti più giovani hanno livelli di ansia molto più elevati,

come anche le donne rispetto agli uomini e anche il contesto familiare è stato dimostrato

dato che comunque possa influenzare lo stato d'ansia.

Le maggiori paure che si manifestano nel paziente operando sono la paura di morire,

la paura dell'anestesia, di non risvegliarsi dall'anestesia,

la paura del dolore post-operatorio e la paura del risultato dell'intervento chirurgico.

Parliamo della sintomatologia, abbiamo detto che dal punto di vista dei sintomi l'ansia può essere psichica o somatica.

L'ansia psichica comprende tutta quella serie di sintomatologie come la paura, paura di morire, questa sensazione di allarme, di tensione, di inquietudine, mentre l'ansia somatica è quell'ansia che si riversa su quello che è il nostro corpo, il nostro fisico, quindi abbiamo sintomi generali come vampate di calore, brividi, sudorazione, sintomi cardiopolmonari.

Uno stato d'ansia accentuato può aumentare la frequenza cardiaca, aumentare la frequenza respiratoria, dare sensazione di peso a livello toracico, dolore toracico, senso di affanno e difficoltà respiratorie.

Sintomi gastrointestinali, scariche diarroiche, vomito, nausea.

Sintomi genitorinari, quindi ritenzione urinaria, negli uomini può dare impotenza e nelle donne può dare insorgenza di vaginiti.

E sintomi neurologici, quindi pseudocrisi epilettiche, parestesie, tremori. Quindi va da sé che l'ansia debba essere accuratamente valutata. Come possiamo valutarla? In letteratura sono presenti varie scale di valutazione dell'ansia, partendo dalle più semplici abbiamo la visual analog scale, la scala VAS che viene utilizzata comunque anche per moltissime altre valutazioni, ad esempio la valutazione del dolore.

è una scala molto semplice, molto rapida da somministrare, semplicemente si sottopone al paziente una linea in cui si va da un minimo ad un massimo

e viene chiesto al paziente di indicare in quale punto della linea si trova il suo livello di ansia

dopodiché verrà misurata la distanza tra il punto indicato dal paziente e il punto minimo della linea

e se questa misurazione va oltre la metà della misura totale della linea il paziente viene definito ansioso

Poi abbiamo la scala STAY che la letteratura definisce come la migliore scala dal punto di vista psicologico per valutare l'ansia, ovviamente richiede competenze in ambito psicologico per essere somministrata, abbiamo la scala di Hamilton che invece prende proprio in esame tutte le sintomatologie a livello somatico che l'ansia può portare al paziente e al paziente viene chiesto quanto hai questo sintomo da 0 a 5,

viene instillato poi un punteggio finale in cui si valuta il livello d'ansia del paziente

abbiamo la scala Hospital Anxiety and Depression Scale

è una scala che valuta sia lo stato di depressione sia lo stato del paziente

e poi un'altra scala di facile somministrazione è il Distress Thermometer

praticamente viene fatto vedere al paziente un pseudotermometro

da 0 a 10 gli viene chiesto di indicare quanta ansia hai da 0 a 10

quindi anche questo è di facile somministrazione

Il trattamento dell'ansia può essere farmacologico o non farmacologico, dal punto di vista farmacologico può essere trattato con le benzodiazepine, quindi farmaci principali nel trattamento acuto dell'ansia, ipnoinducenti non benzodiazepinici e gli agonisti del recettore 5HT1A che invece sono più utilizzati non tanto nella fase acuta dell'ansia ma più nel trattamento cronico.

Dal punto di vista non farmacologico invece in letteratura compaiono tutti questi interventi che sono proprio quegli interventi che potrebbero attuare anche ad esempio gli infermieri proprio per andare a ridurre un dato livello d'ansia del paziente.

La musicoterapia è stata dimostrata mettendo a confronto due gruppi di pazienti che i pazienti sottoposti a musicoterapia prima dell'intervento chirurgico avevano un livello d'ansia misurato con la scala STAY di gran lunga inferiore rispetto ai pazienti a cui la musicoterapia non era stata somministrata.

Il massaggio che comunque sviluppa rilascio di endorfine e diminuisce la produzione di cortisolo quindi va a diminuire lo stress. L'educazione e l'informazione abbiamo detto prima che un paziente adeguatamente formato ed informato su tutto ciò che lo aspetterà nel suo percorso perioperatorio è sicuramente un paziente che avrà meno ansia di un paziente male informato.

La terapia del sorriso, l'autoipnosi, il counseling e addirittura la visita preoperatoria.

In alcune strutture si è pensato addirittura di fare un incontro proprio tra tutti i membri dell'equip chirurgica

che seguirà il paziente nel suo decorso intraoperatorio con il paziente

in modo tale da potergli spiegare al meglio tutto ciò a cui il paziente andrà incontro.

Ed è stato dimostrato che al paziente serve, lo tranquillizza e diminuisce il suo livello d'ansia.

Quindi perché è importante valutare e ridurre lo stato d'ansia preoperatoria?

Perché la letteratura ci dice questo, ci dice che l'ansia influenza negativamente l'esito della chirurgia,

è un predittore comune di dolore postoperatorio, aumenta il bisogno di anestetici per l'induzione dell'anestesia,

allunga il periodo di degenza, ha effetti sul sistema immunitario, quindi va a aumentare il rischio di infezioni,

Può inibire l'apprendimento e la concentrazione del paziente durante l'educazione preoperatoria, ha effetti sul sistema nervoso, sul sistema endocrino e va a stimolare il rilascio di adrenalina e noradrenalina e va a provocare così un rialzo dei livelli emattici di glucosio, della pressione arteriosa, della frequenza cardiaca e della frequenza respiratoria.

Lo studio che ho svolto proprio per la stesura di questa tesi è stata un'indagine conoscitiva

per andare a verificare che cosa ne pensano, che cosa sanno gli infermieri riguardo l'ansia preoperatoria

e se valutano l'ansia preoperatoria.

Lo studio l'ho svolto proprio nella piastra operatoria polifunzionale di chirurgia generale del Policlinico Gemelli,

il campione di studio è veramente piccolissimo, sono solo 30 infermieri,

però diciamo che ci può già far capire che cosa gli infermieri pensano riguardo a questo argomento, a cui ho somministrato un'intervista scritta, risposte multiple e aperte,

proprio durante due giornate di tirocinio in piastra chirurgica.

Gli obiettivi dell'indagine sono stati capire se gli infermieri valutano l'ansia preoperatoria, come la valutano, se utilizzano, se conoscono le scale di valutazione e se le utilizzano,

se conoscono gli effetti negativi dell'ansia sul decorso perioperatorio del paziente,

se il genere e gli anni di esperienza in sala operatoria degli infermieri possano influenzare la cognizione che l'infermiere ha sull'importanza dell'ansia preoperatoria

ed elaborare poi uno strumento di valutazione proprio per l'ansia preoperatoria da somministrare al paziente.

L'intervista somministrata era composta da 13 domande, veniva appunto chiesto agli infermieri il sesso, l'età, gli anni di esperienza in sala operatoria, il titolo di studio, se conoscono scale di valutazione dell'ansia, se conoscono gli effetti negativi che l'ansia può avere sul decorso postoperatorio del paziente, se conoscono le metodiche non farmacologiche per la riduzione dell'ansia e tutte altre domande riguardanti il tema dell'ansia preoperatoria.

operatoria. Abbiamo intervistato 10 infermieri uomini, 20 infermieri donne, 5 infermieri con

un'età inferiore ai 30 anni, 15 infermieri con un'età compresa tra i 30 e i 40 anni,

6 infermieri con un'età compresa tra i 40 e i 50 anni e 4 infermieri con un'età superiore

ai 50 anni. 20 infermieri in possesso di laurea, 3 infermieri in possesso di diploma universitario,

2 infermieri in possesso del vecchio diploma di scuola infermieri e 5 infermieri in possesso

del titolo di master per strumentisti di sala operatoria. I risultati sono stati questi,

il 91% degli infermieri intervistati ritiene che la valutazione dell'ansia preoperatoria

sia proprio di competenza dell'infermiere che accoglie il malato in sala operatoria,

il 76% ritiene che la valutazione dell'ansia abbia un ruolo fondamentale durante l'intervista

preoperatoria, il 75% afferma di eseguire una valutazione dello stato emotivo, dell'ansia

del paziente, il 73% è al corrente di almeno uno degli effetti negativi, tra quelli precedentemente

elencati, che l'ansia preoperatoria può avere sul decorso intreposto operatorio del paziente.

Però solo due infermieri su 30, quindi il 6%, conosce almeno una delle scale di valutazione

dell'ansia e nessuno degli infermieri intervistati utilizza delle scale di valutazione per valutare

l'ansia del paziente. Dopodiché siamo andati un po' a vedere se il fatto che l'infermiere

che accoglie il paziente sia uomo o donna può influenzare sulla percezione dell'ansia

del paziente. In realtà non è stato così eclatante la differenza tra uomo e donna,

sì, le donne sono quelle che affermano che l'intervista preoperatoria dovrebbe essere

essere più approfondita sicuramente per andare più a conoscere l'aspetto emotivo del paziente.

Le donne sono quelle che assolutamente pensano che l'ansia sia fondamentale da valutare durante

l'intervista preoperatoria. Per quanto riguarda la domanda ti capita di valutare l'ansia, il livello

d'ansia del paziente le risposte sono abbastanza omogenee se non che alcuni uomini ad esempio hanno

hanno affermato di non valutare l'ansia perché è scontato che un paziente che debba essere sottoposto ad un intervento chirurgico

abbia un elevato livello d'ansia.

E lo stesso ragionamento è stato fatto in base agli anni di esperienza,

quindi il fatto di lavorare da più o meno tempo in sala operatoria può influenzare sulla valutazione dell'ansia preoperatoria?

Anche qui è emerso che sicuramente chi lavora da più tempo in sala

pensa che per entrare più nell'ambito psicologico del paziente

sicuramente bisognerebbe migliorare l'intervista preoperatoria, anche proprio a livello di tempo.

Tutti gli infermieri che lavorano da più di 15 anni in sala operatoria sono assolutamente a conoscenza

che la valutazione dell'ansia preoperatoria sia fondamentale nel paziente chirurgico.

Anche qui, nella valutazione del livello d'ansia, le risposte sono abbastanza omogenee,

come anche sulla conoscenza degli effetti negativi che l'ansia preoperatoria ha sul decorso intraposto operatorio del paziente.

Arriviamo al dunque, quindi abbiamo detto che l'ansia preoperatoria ha degli effetti molto negativi sul decorso operatorio del paziente

che gli infermieri pensano che sia importante valutarla ma non hanno probabilmente uno strumento per valutarla

E così, per dare un piccolo spunto, ho pensato di elaborare questa scheda di valutazione infermieristica dello stato emozionale del paziente, composta da due parti.

La prima parte prende proprio in considerazione una scala di valutazione, quindi viene chiesto sia all'infermiere che accoglie il paziente al momento del ricovero,

quindi l'infermiere di reparto sia l'infermiere che accoglie il paziente in pre-anestesia

di somministrare al paziente la scala VAS per la valutazione dell'ansia e di registrare poi il punteggio ottenuto.

Viene chiesto poi sia l'infermiere di reparto sia l'infermiere che accoglie il paziente in pre-anestesia

di valutare anche alcuni parametri oggettivi che abbiamo detto prima con un elevato livello d'ansia

subiscono un aumento, quindi la glicemia, la pressione arteriosa, la frequenza cardiaca e la frequenza respiratoria.

Si andrà ovviamente a fare un paragone tra i dati rilevati al momento del ricovero

e i dati rilevati all'immediato preoperatorio

e se ci dovesse essere un aumento abbastanza consistente di questi dati

potrebbe significare che il nostro paziente ha un livello d'ansia che non solo è elevato

ma potrebbe essere in continuo aumento e questo potrebbe andare a inficiare negativamente sull'esito dell'intervento

quindi individuiamo il nostro paziente per mettere in atto poi un intervento di riduzione dell'ansia

sia esso farmacologico che non farmacologico

viene chiesto poi all'infermiere prettamente però di sala operatoria

di identificare se il paziente presenta una di queste quattro caratteristiche

che sono caratteristiche diciamo molto banali del paziente in ansia

quindi molto loquace, apatico, iperattivo o che tende a ripeterci la stessa domanda più volte.

In conclusione possiamo affermare che quindi è necessario che l'infermiere abbia a disposizione uno strumento

che gli consenta di effettuare una valutazione rapida, efficiente e scientifica dello stato d'ansia preoperatoria del paziente.

Solo così potremmo identificare tutti quei pazienti in ansia su cui poi andare a mettere in atto degli interventi di riduzione farmacologici o non farmacologici.

Il tutto ovviamente per ridurre al minimo le complicanze che già potrebbero essere tante all'interno dell'intero percorso perioperatorio del paziente,

garantire una maggiore sicurezza del nostro paziente e ovviamente una buona riuscita dell'intervento chirurgico.

volevo concludere con questa

con questi spezzoni

di un articolo che Caterina

quando stavo proprio scrivendo la tesi

mi aveva passato e mi ha molto colpita

la frase più diffusa

che sentiremo ripetere in camera operatoria

dagli infermieri è che non abbiamo tempo

eppure questa percezione

del tempo nelle persone operande

che entrano in sala operatoria è diametralmente

opposta, il tempo si

sospende, si allunga e aumentando

l'ansia dell'ignoto

noto. Termine difficilissimo da tradurre in modo esaustivo, kairos è il tempo favorevole,

il tempo perfetto, il tempo di un istante, di una parola detta all'operando, di una mano sfiorata

oltre ad ogni sicurezza clinica, di un buongiorno detto nella sala di preparazione o mentre ci si

posiziona sul lettino operatorio. È un tempo salvifico in cui gli infermieri stabilmente

vivono. Ecco perché l'assistenza infermieristica non ha tempo ma è essa stessa un tempo, il tempo

del toccare, dell'assistere, il tempo proprio della nostra attività quotidiana.

Grazie.

Con Francesca possiamo benissimo dire che non siamo più gli infermieri che ci occupiamo soltanto di strumenti,

il tempo, il valore del tempo, il valore del tempo nella sala operatoria, sappiamo benissimo che ci contano i minuti,

il tempo di sanificazione tra un intervento e l'altro, ma questo è effettivamente tempo di cura

E soprattutto mi rendo conto, perché io comunque nasco come nurse di anestesia, mi rendo conto che il tempo che si dovrebbe dare al paziente, perché diciamoci la verità, spesso e volentieri non ci danno neanche il tempo nelle ricoveri rumo o altro di approcciarci al paziente, questo sarebbe veramente la riscoperta di quello che è il nursing della sala operatoria che non è soltanto strumentazione.

In questa sessione effettivamente sono emerse delle belle realtà proprio dal punto di vista tecnico,

quale appunto questo congresso richiede.

Però diciamo che con Francesca anche nella stesura del programma ritengo che abbiamo chiuso in bellezza questa sessione

proprio perché bisogna parlare anche di tempo di cura.

Il tempo di cura in sala operatoria è importante, è quello del parlare, è quello anche del pulire.