Elio Jovine Duodenocefalopancreasectomia vs Pancreasectomia totale

salve buongiorno si ok allora il prof fa una dcp ok abbiamo un moderatore è acceso mi sentite

pronto ci sentite? Allo c'è nessuno in casa? Mcfly hai visto il film tu?

che ti do una botta

perché non vogliamo fare un fegato

questo è pessimo

Marco cambiatevi il camice che mi ha toccato

allontanatevi

se no tutte le volte facciamo tutte queste cose

io odio tutti

ci sentite?

Marco la telecamera mi raccomando

ci sentite?

zoom un po'

bisogna che qualcuno degli specializzanti stia allo zoom

e quando diciamo zoom si

sì, no, perché Marco magari va via

pronto?

l'ecografo ce l'avete ragazzi?

eh? l'ecografo ce l'avete?

ma sì, va bene

lo stai cercando?

l'altro è un po' positivo

eventualmente sì, però in questo...

aspetta, non c'è problema

è già finito qui, basta

non c'è bisogno

cerchi di mettere un'inquadratura che sia dritta

e che si capisca, poi zoomeremo

quando ci dite se possiamo andare

andiamo, ci siamo?

siamo in onda?

Qui sangue? Ho capito, ma parlo con qualcuno? Abbiamo un moderatore? Abbiamo qualcuno? Dobbiamo presentare il caso clinico? Cioè, bisogna che qualcuno ci dica come si è ammessi?

Cerca di capire se...

Ok. Tanto qualcuno mi ricordi che sono collegato, perché non vorrei dire le cose di cui poi potrei pentirmene.

Parla di amiculizia, la dottoressa, amiculizia, amiculizia, amiculizia.

o vado con la presentazione

no, devo aspettare che qualcuno ti ascolti

posso avere un feedback?

c'è qualcuno? ok

andiamo con la presentazione

buongiorno dall'ospedale maggiore di Bologna

benvenuti

io sono il dottor Ponticelli Giuseppe

parte dell'equip del professor Giovine

oggi in sala operiamo una paziente di DCP

qui potete vedere l'equip

Paziente di 57 anni, femmina, BMI 21, ASA 13, una signora senza comorbidità di rilievo

e una fibromatosi uterina.

La storia inizia a inizio novembre, praticamente quando la signora in data 3 novembre accede

ed in PS per intero. Agli esami del sangue 12,7 di bilirubina totale, 7 la diretta, fa

un equadome che vede una dilatazione delle vie biliari sia intra che extraepatiche e

una formazione ipoecogena di circa 22 mm a livello della testa del pancreas. Per approfondimento

diagnostico la paziente viene ricoverata ovviamente in una medicina e come approfondimento

diagnostico fa un attacco torace-addome, in torace insomma a parte i micronoduli diciamo

scarsamente caratterizzabili per le esigue dimensioni, l'omegalia, l'omegastria, all'addome

oltre di questa formazione di potenza a carico della testa del pangas para processo uncinato

di circa 3 cm con dilatazione sia del dotto di virsung con un'ectasia di 5 mm e una dilatazione

anche del coletoco a monte che arriva fino a 14 mm dilatate anche le vie biliari intraepatiche

con le cisti alitiasica distesa, il segno di courboisier.

Per quanto riguarda i rapporti con i vasi, la lesione lambisce praticamente solo la vena mesenterica superiore

con un piano di clivaggio presente e regolare l'arteria senza infiltrazione.

Continuando ancora in questo percorso diagnostico che porterà la paziente all'intervento,

viene eseguita un'ecoendoscopia con FNA

dove viene descritto appunto questo pancreas con struttura disomogenea

con ipotrofia a livello corpo-coda

ovviamente confermata poi la lesione a livello della testa

e con appunto caratteri pancreas disomogeneo

con un pattern poi elastografico

cioè non un pancreas

comunque

allora, diagnosi istologica

adenocea, adenocarcinoma

tutta l'infiltrante della testa

il caso della paziente

viene diciamo

viene discusso

al meeting multidisciplinare

per la patologia oncologica

mi viene data indicazione a duodenocefalo pancreasectomia

ovviamente versus pancreasectomia totale

in ogni caso comunque c'è la decisione se propendere per l'una o per l'altra

e comunque sempre la decisione finale è sempre intraoperatoria come sempre

la paziente poi fa anche un RCP come bridge to surgery

e viene posizionata una protesi metallica totalmente ricoperta, tipo wall flex, a livello del coledo codistale.

Dopo qualche giorno, il 22 novembre, ripete gli esami con riscontro di un dimezzamento dei valori della bilirubina

rispetto all'ingresso in ospedale, quindi la bilirubina totale 6,7, la diretta 3,4.

Adesso poi ci sono le immagini, le immagini TAC, la lesione, questa voluminosa lesione della testa del pancreas con le vie biliari intratrattiche di la TAC.

Si vede nei rapporti con i vasi mesenterici che già si vede comunque che c'è un piano di clivaggio, quindi che non sono infiltrati.

Aspetta, chiedi se ti sento o non ti sento.

Mi sentite?

Se è andata la presentazione, se no...

Pronto?

Pronto?

Sì, mi sentite?

Sì, pronto, mi sentite?

Pronto?

Pronto, mi sentite?

Sì, sentite?

Sì, pronto, buongiorno da Roma.

Ok.

Buongiorno, chi parla?

Sono Marco Vitellaro, professore, buongiorno.

Buongiorno, avete sentito la presentazione?

Abbiamo sentito la presentazione, abbiamo anche visto il powerpoint con le informazioni

sulla paziente, stiamo vedendo l'immagine dell'attacco.

Perfetto, vai il copinello.

L'altra immagine che ho selezionato, si vede questa dilatazione abnorme del coledoco,

questa è la dilatazione del bilsu, e qui c'è un'altra immagine ancora.

Vai Giuseppe, vai.

Ok, e qua è la fase arteriosa dove appunto possiamo vedere l'arteria regolare senza segno appunto di infiltrazione.

Ho selezionato anche un'altra immagine, questa in coronale.

La presentazione diciamo che con le immagini termina qua.

Avete domande?

Grazie.

Allora vorrei ringraziare tutti i presenti qui, dall'equipe che vi ho mostrato nella prima slide, ovviamente c'è il prof Elio Iovine, la dottoressa Alba Riccheo, responsabile del nostro blocco operatorio, la dottoressa Elisa Franceschini presente a...

la preparazione per i operatori

dell'elenco

della paziente

e tutti i partecipanti

e tutti quanti, grazie

vedete l'immagine

dell'intervento

in questo momento stiamo vedendo l'elenco

adesso

ci vediamo le immagini

ci siamo?

ci siamo, noi ci siamo permessi nell'attesa

di fare un po' di distacco

con l'ipiploico, solo poco poco

poco, vedete che c'è un libro qui della Colecisti, la massa è, sono presenti

linfonodi non banali lungo il peduncolo epatico, la massa è fortemente palpabile

qui nella testa, adesso abbiamo, ci sono due possibilità di approccio,

All Artery First, famosa e da molti sponsorizzata, che prevede l'isolamento

dell'arteria mesenterica superiore, previa cocarizzazione, oppure fare l'intervento chirurgico

arrivando all'arteria successivamente. Qui credo che sia l'influente perché l'arteria

è radiologicamente libera, però per far contento Bucler adesso procederemo a isolare

l'arteria mesenterica superiore come primo approccio. In realtà, come sapete, l'infiltrazione

della teoria mesenterica potrebbe non venire alla sua origine ma nel suo tratto intrapancreatico

potete chiedere alla regia di Roma di levarmi tutti questi rumori di fondo che io sento

solamente i tecnici? Qualcuno mi ha sentito? Quanto? Mi sentite? Noi sì, però ci sono

dei gravi rumori di fondo che disturbano. Quanto? Noi sentiamo, abbiamo deciso di fare

l'arteri first

giusto per far contento qualcuno

questa è la vena cava che già

comincia a comparire

ce lo dite per favore

l'attrezza non sempre ricontinua con l'aspiratore

se no i colleghi non vedono niente

allora questa è la vena cava

la potete vedere

questa è la vena cava

qui c'è l'area di sinistra

l'arteria mesenterica

più un altro, adesso ce l'andiamo a cercare

levate le cose bianche dal campo perché pulite andate via se no non si vede niente

ecco qui, ispira, marea nella sinistra

professore l'abbiamo persa per un paio di minuti

adesso io, voi vedete?

si vediamo, abbiamo iniziato la cocherizzazione

e ci diceva che a questo punto l'approccio sarà alteri first

Sì, non è il mio approccio di scelta perché l'Artery First secondo me ha un significato

relativo, nel senso che l'arteria può essere infiltrata anche nel suo tratto intrapancreatico

e con questa manovra tu non la vedi.

Quello che si apprezza qui, io adesso sento molto bene l'arteria mesenterica che è al

di là, adesso se voi vedete questa è la cava, la linea sinistra, qui sotto, prendi

cercate di sedurci sempre con la luce

ok

va bene

allora a questo punto

abbiamo fatto

l'istacco collo epiploico

siamo arrivati alla rigide

della gastroepiploica di destra

Bipo

ve la faccio vedere

qui si vede l'ansadienla abbastanza bene

se non vedete me lo dite

che rallentiamo

vedete questa è l'origine della gastroploi che è questa qui carica allo stomaco ai piano così

se riusciamo a vederla grazie mi sentite? mi alzate di più il volume del moderatore che sento poco

non vediamo niente

fammi una clip

21

un saluto

qui il tumore si apprezza quindi è molto più vicino di quello che sembrava

alla radiologia

non tendono queste qui

ne sono già scappate due

questa qui è un'altra che è scappata

va bene eh

ok

ok, adesso il minato passa a lacci, muoviamolo anche qui così ci stocchiamo e quello lo lasciamo al banco

no, non mi ha chiamato nessuno

sai quando lo fanno?

vabbè, ok, va bene, va bene, tanto dovremmo vederci

va bene, tranquillo

qualcuno ha chiesto perché la paziente non ha uno stent, in realtà ce l'ha, c'è un nuovo stent di metallo

si ho visto ho visto anche io dalla sala il caffè della birubina allora il nostro

caffè se possiamo se abbiamo lo spazio chirurgico per operarlo senza stand è molto elevato 14 16

qualora invece non possiamo operare in tempi brevi clip di nuovo ragazzi oggi le clip ci

stanno trovando. Se non possiamo parlare in tempi brevi, li stentiamo, perché tutti noi sappiamo

che lo stente purtroppo ha delle controindicazioni oggettive riguardo alle infezioni. Qui c'è un

processo uncinato piuttosto impegnativo. Adesso passiamo con le cisti via biliere e affronteremo

la porta da sopra, da sotto l'abbiamo vista, il piccolare, il pozzetto, questo è un fonodio,

cisti perché dipende da dove sbocca il cistico e quindi lo stent o altro fattore aggravante

è che può far venire un impiema, vorrei sottolineare come tutta la mia echipa è formata

strutturato e specializzante, a parte lo specializzante che ha parlato prima, che è un maschietto.

Ditemi se intanto capro la telecamera, perché non è che vedo sempre.

A gestire la dottoressa che farà le mostrici brillantemente.

Così dottoressa, andremo a fare le mostrici.

Un po' di Luan?

l'uncinato si presentava

un buon caso anche per la chirurgia robotica

in effetti

pronto?

vi sentite?

pronto, vi sentite?

si, si parla così

si, si assolutamente

vogliamo sapere qual è la motivazione

per cui si decide di fare

robotico oppure open

nella vostra esperienza

La nostra esperienza è che sul corpo coda non abbiamo più alcun dubbio, sulla testa i fattori sono ancora un po' limitanti per la nostra insufficienza esperienza sulla chirurgia pancreatica robotica e quindi il BMI sicuramente è uno dei fattori importanti.

Non ultimo una possibile infiltrazione vascolare perché comunque rende ancora la situazione tecnicamente un po' complessa e in realtà fondamentalmente è questo, anche sulla totale abbiamo le stesse remore, ma credo che man mano che vada avanti l'esperienza robotica in generale ci allargheremo sempre le indicazioni.

ma il BMI oggettivamente è una bella problematica

allora, quello è l'arteria epatica

vedete il ramo destro è l'arteria epatica

e la cistica è filiforme

clip che tengono, per favore

questo è il ramo destro è l'arteria epatica?

sì

farbice, no dammi un altro

farbice, bipo

non ti collo più, grazie per l'arteria

c'è il problema delle protesi

che producono spesso una flogosi

non banale

dai un'altra spatola dottoressa

Usa la mano destra qui e la sinistra lì, usa una flogosi non banale intorno all'ilepatico,

un po' dovuto al cancro sicuramente, ma molto dovuto anche, non capisci più se c'è l'infanginco,

questo è il riubiliare, bestoli e tampone, mandiamo via la prevestemporanea sul margine delle sezioni,

aspira prima tampone poi aspira, noi sezioniamo sempre il riubiliare sull'epatico comune

ovviamente, tamponiamo il paziente perché ha lo stente quindi la stragrande maggioranza

farbice, si vede già la biforcazione sinistro e destro, adesso non so se la

vedete, vediamo bene la via biliare, adesso vi faccio vedere anche la biforcazione

prendi l'angolo di là dai, questa è estemporanea, immagini della sezione

via biliare prossimale, vedete la via biliare ben vascularizzata, dammi un bulldog, vorrei farvi vedere la

biforcazione che non è molto più sua, adesso ve la faccio vedere. Passa l'accio.

Allora, il sinistro è qui, è questo qui, guardate, è già qui. Sì. E il destro è qui.

Io penso che dopo dettaglieremo un altro pezzo. Sì, ok. Perché è troppo lungo.

Buldo curvo. Vipolare, aspira. Seguiamo l'arteria. Allora, questa è la bibliaire, non so per

l'avete affrontato? ispira fai vedere bene la testa se no non si vede niente

perché c'è l'autofocus se vai in mezzo perde il fuoco

clipettine questi sono gli infattici questi qua sotto la telepatica

fammi la clipettina

che la mettiamo

giusto per evitare le inforragie

fastidiose

così, grazie

allora, questa

adesso vi faccio vedere

è tutto molto stirato

adesso molleremo la gastrorenale

probabilmente

il campo si aprirà

questa che vedete qui sotto è la vena porta, si vede no?

questa? si vede, si?

direi di sì sì sì sì assolutamente io stacco l'audio ogni tanto per evitare che ci siano

le toniche di rottura no no fai bene scusa è che noi non abbiamo no no ci siamo ci siamo

una gallina piccola che lasciamo qui dietro qualche alabile che scende ok affrontiamo la

come fai a stare, scusami, scendi

venimi più vicino, se no come non vedi niente

e fai una gran fatica

forse ne basta una, adesso

perfetto, aspira

4-0, spoon clamp

vieni qui mamma schifo

è buona regola prima di legare la gastroenale

andare a palpare sempre l'arteria epatica

perché in caso di

stenosi del tripode

potresti avere delle grosse sorprese

che potrebbe essere vicariato

tutto dalla gastroenale

la sinistra pulsa bene, la destra non è brillantissima. Bipolare. Puliamo di tanto questo qui.

bipolare ispira il pozzetto dimmi ispirato che non so dove è c'è un po' ancora di sangue

ah perfetto dammi lo spoon mi è venuto un dubbio adesso vediamo sulla gastroinale

quindi che poteva essere la pilarica quella lì anche se è piuttosto grossa perché

non vedo niente non so come facciano a vedere loro lo mettiamo più dritto questo

cosa qui sennò come fanno a vedere loro poi è sfocato ragazzi è sfocato dai lavato dovete

aspirarlo bene perché sennò dopo non si vede bene questo è la porta si vede bene che si sta liberando

la gastronomia in effetti non è quella lì questa è una pylorica la gastronomia è questa

passa lacci avevo detto che era davanti la pylorica però mi sembrava molto grossa però

in effetti dai no dammi un altro 6-0 metti dentro il colon perché il colon non ne ha colpa

non lasciate mai finire da soli, per favore, su, dai, crampiamo la gastroidale, vediamo se pulsa

tutto, pulsa, quindi il tripode è perduto, rifacciamo quello che abbiamo fatto prima,

leghiamo la gastroidale con un 4 giri, non troppo, lascialo lungo, il lungoncino va lasciato se

possibile mezzo centimetro, prima per non fare dei danni sulle arterie epatiche, e due perché

ti puoi lasciare la possibilità di passaracci rifare l'embolizzazione coloro sanguinasse da

sfida ricominciamo dai capi punti fordaci questa è la riebiliare che sanguina la babilare prossimale

una pupilla dottoressa che facciamo infattici retroportali aspira per bene l'acqua non è aperta

pinza, non vedo nulla vedi, questi coaguli via, la mano è caduta mia, ci devi aiutare, devi prendere una pinza e spostare gli infonodi

proseguiamo gli infattici del tripode giù di qua, questa è l'arteria epatica, fammi vedere l'arteria epatica, bene questa

la gastrica di sinistra

bene

scusami la gastrica dov'è?

una cosa che aiuta che non ho fatto

che faccio adesso prima di fare la linfodeletomia

è la sensazione del pilare

perché questo aiuta

nella liberazione

prepara la

stapler

segnale del pilare

sanacci grosso

il pilare qua

è legato alla gastrica più proica

questo lo lasciamo giù per il cancro

mandalo con i linfatici

la casta diploide di sinistra

lì la casta

la clip

la rigina e il gastro

la casta diploide

la strepa la facciamo mezzo centimetro di piloro circa

cerchiamo di fare una pilora per serving quando possiamo cioè il 99% dei casi

neoplastici o conseguenze le manovre a forbice le manovre fatte sia endoscopiche che protesiche

questa è la pancreatio di un aereo superiore o anteriore questa qui sotto che si vede piccolina

non so se la vedete

perché per me non siete sfocati

perché è sfocato?

c'è un motivo?

è sfocato?

noi vediamo però

se in effetti l'immagine è un po' sfocata

sono sfocate

non so

non riesco a capire qual è il problema

adesso è sfocato

dai su

mettete fuoco

mettete il fuoco automatico ragazzi

non so cosa dire

messi il fuoco automatico è sfocato

toglielo

questa è la vena pancreato urinale superiore anteriore si vede bene

ok ciò almeno noi la vediamo bene mi dispiace che... state modificando l'umidità non il fuoco ragazzi

avete cambiato i colori ma non il fuoco ragazzi è a fuoco qui lì no

Leva la zoom!

Le luci da zoom!

Sì!

Le luci da zoom!

Sì!

Meglio, no?

No!

Fermati!

Bene!

Vito!

Buonasera!

Bene!

Vieni subito che ci sono dei pazzi che stanno lì!

L'immagine si è scurita tanto eh!

Meglio!

Meglio!

Grazie!

Non riesco a fare il tracchino così, anche se tutto questo, tipo dai, metti la mano qui

Credo che manderemo una estemporanea presto.

Dammi l'altro 6-0, punto, che c'è questa arteria gastro-renale che non vuole sentirne di star chiusa.

allora dammi la spatola piccola che vogliamo allargare un po' il sistema così magari anche

è cronica perché il tumore si sente molto bene qui questa è la mesenterica superiore si vede

bene qua sotto e io potrei già fare il tunnel il problema è che adesso taglierò il pancreas e

manderò l'estemporaneo perché l'aspetto macroscopico non è bellissimo passanacci

che non prendi mai, vieni, forbici, perché per non entrare troppo profondo stai superficiale e non

sempre prendi la maschina, tirata su, devo vedere dov'è di qua, spire, è molto saldato qui, è molto, guarda

questo portaghi, non voglio dire niente, questo è il pannello sul pancreas ragazzi, passaracci, lame,

su, cerchiamo di non bruciare quando passiamo sul pancreas, ho i fili in mano ragazzi, cerchiamo

di non bruciare quando passiamo sul pancreas, cerchiamo di dare dei puntini perché il danno

termico sul palenchino non gli fa bene, forbici, è una rottura però portargli libero, pancreas

duro se è negativo ci fa ciliterare l'anastomosi, speriamo che sia così, dammi una pezzettina

di tapota o qualcosa del genere, forbici, lama, ti do l'estemporanea, se tu fai così

questo lo lasci, questo lo metti dentro, prendi una calzina, glielo messi lì e così lo stomaco non è più

questa è la tranci sezione pancreatica, adesso dammi un 4-0

se è negativa questa sarà negativa anche quella di là, se è positiva ovviamente ce l'avremo

non vi sento spero che non vi stiate annoiando no no ci siamo ci siamo e stiamo seguendo vedete

bene si si vediamo vediamo bene probabilmente un po' anche il passaggio attraverso la rete fa

sì che non sia proprio chiarissima ok e che palazzini quest'anno per il risparmiato glielo

dico. Ti coltavo anche questo tanto ora fa, il pezzettino che vogliamo fare le mosse di quel pancreas senza evitarlo.

Io volevo ci brillare ma lo stesso fa bene anche questo. Tieni così, metti la gazzina bagnata. Allora andiamo avanti, su.

Adesso andiamo avanti di qua, poi termineremo la linfogenetomia a seconda della...

attenzione questa roba è buona, tienila lontana, cerco di non farmela tagliare

noi qua vediamo quasi nulla perché tutto al margine del campo di visione

grazie

ipo o ultraciso è meglio

se levo questa con le cisti che mi ha

i basi colici

abbiamo due chance

lo facciamo con il robot che tiriamo fuori tutto di qua

lo facciamo l'isolamento di là

e lo scrociamo

di solito in aperto si fa così

questo è il trance

Vedete questa ematoma che c'è qui, vedete questa emorragia, questa ematoma è tutt'ora

del medio, anche qui, è proprio della protecizzazione delle manovre endoscopiche, bisogna ricordarsi

che non sono mai gratuiti.

Si è staccato dal...

Ragazzi siete parolentati oggi, vi è successo qualcosa?

Non lo sapevi?

La sintetica, la recupera anche se non è fondamentale, va.

Fallo venire che lo sto chiudendo in un altro senso, non aspirare quando leggo, ho scritto lì, ragazzi siete veramente un po' ralentati oggi, lei non può tenere tutto, questa cosa non serve, tieni questa qui piano piano senza tirare, tieni la coda, una pinza piccola, non ti allontanare con questa, se no sarà così, capito? Così.

vicinissimo se non mi hai dato una mano eh, un po' tirato su, dai dai, portagli, mettici un dito

si è spostata la voce

andiamo di là

vedere

faccia così faccia così

un minuto accisi

sembra che tiri

ma non vorrei che cascasse nel canto

io non so dove va

adesso scrocciamo la minuto acciso mettete dentro il colon se no e adesso cominciamo a isolare la

vena da qua ma tu stai con noi metti a posto la luce non si vede assolutamente nulla qui

è buio però è molto buio non so perché no no non è bipolare questo è il processo

uccinato del pancreas fino a qui, che andrà bene di là e non fare solo giù perchè tagliamo la colica

questi sono i fonodi, la parte che ha le gavine mesenteriche

la facciamo qua lo stesso

dammi dammi l'elettrico un attimo scusa

abbiamo notizie di estemporanei?

vedete la vena mesenterica?

c'è un tessuto molto molto, non saprei dire, speriamo che non sia tanto, speriamo che sia solo tessuto

Questo può essere quel dubbio che c'era l'attacca sul piano venoso?

Mi sposta l'accanto Daniel, a un certo punto bisogna che l'appelli un po'.

questo è il problema, perché qui c'è l'aderenza, passalacci dammi un baciotto piccolo piccolo.

se andrò sospeso dammi lo spugno

qui

qui è come la sospesa

se non vedi il fondo non lo leggo

attenzione

qui la vena perica è molto attaccata

pipolare

aspirate non vedo nulla

questa è la campagna posteriore

forbice

pipolare

aspira qui

il fonodico adesso lo toglieremo

ma non è quello

Abbiamo già staccato perché praticamente tutto sta piano che ci rimane sotto in mano.

Andiamo sul piano dell'arteria mesenterica.

Ispira qui.

Tieni spostata la vena così piano piano, grazie.

Con questa manovra ci si tira sempre l'arteria mesenterica verso di te.

Quindi ti tiri il meso pancreas.

L'arteria che dovrebbe essere là è già qua.

Questa è già l'arteria mesenterica, questa.

E quindi, trazionandola, lei si avvicina a te

ed è facile scambiarla per qualcos'altro e fare dei danni, dobbiamo sempre considerare la trazione

che si fa, perché c'è una vena qui che devo, questa è l'arteria, io però non sento, ci sono delle

domande, non li sento, non so perché, noi ci siamo, ecco, aspetta, passa la cima, 4-0, sposta,

carteria, forse la digiunale, che gira oppure pancreatica inferiore ma molto grande, passare

al cino, farbici prima scusa, vedete qui, tira, passare al cino, vediamo la prima visione

che da qui si stecca la pancreatica. Vedete che la prima digiunale è questa e questo è il vaso pancreatico.

Dammi 4-0. Si può anche semplificare con la digiunale perché in realtà dall'altra parte

probabilmente l'abbiamo già sezionata. Vediamo adesso Fabio, se vediamo cosa ci conviene fare dal punto di vista.

Grazie Maserci. La trancia è negativa, così anche un linfonodo che è venuto attaccato alla francia

che negativa quindi probabilmente quello che vediamo è pancreatite cronica molto dura post

secondo me manovre pancreatite cronica flucosi pancreatica post manovre anche ok grazie è

confortante così li posso fare una dcp sennò dobbiamo andare un bel po' di là venuti accisi

che abbiamo staccato da là, vedi, adesso dammi il pinzanello e li stacchiamo e li portiamo

fuori da qua, questa è l'aglastica sinistra quindi è meglio farli da là, attento a questa

qui, tagliamo qui, vieni qui, attaccati alla vena, la vena è questa qua, ok?

Questa è l'altra, tirandoti così indietro la vena tu ti porti via l'aglastica sinistra

la flippi perché la tiri e poi l'aglastica sinistra mira, devi farmi vedere, non sposta

la testa e il caffè o dovremmo ancora abbracciare angolato più grande tipo un satinsky un quello

quello pinza in mezzo alle palle pinza andiamo a rinestemporare anche un pezzo di vene ragazzi

aspetta un attimo, mettiamo un po' di spettacolo, selezioniamo la porta, tac, pubblici, di come?

intanto la ricostruiamo, dai, Danium 6.0, vediamo se riusciamo a plasticarla così, si, si, si, vediamo se riusciamo a plasticarla così, Danium

Moschetto, laminato può essere il vero, si, laminato se il vero, si, non mi ha attaccato nulla, lo vedi che non mi ha attaccato nulla, allora mi lascia un po' trazionare, no, no, i due capi di là, facciamo così va, questo lo leghiamo, moschetto, la coda, lascia venire, questo mi rompe un po',

Vabbè, cerchiamo di farlo così in modo tale che non la stenotizziamo, ma la plastica,

Lascia stare la pinza che non serve, questa.

Tu, mettila tu, metti un dito così.

Tieni un po' di spazio tirato, se non lo so dov'è.

C'è anche una clip qui, sulla parete posteriore, che rompe.

Lascia, di là adesso.

Le strutture laterali non sono mai un gran divertimento, sarebbe certe volte meglio preferire

la restrizione dell'area anastomica

ma qui il tratto era così breve

che oggettivamente

poi non sono neanche certo che sia infiltrato

era molto agreso

beh ma sta venendo bene

guarda che è più lunga sotto

portare che è libero?

anzi no

ha un ergo quello lì?

no se lo dammi un altro 6-0 che ho dopo

tira un po' meno su quello là

lascia lì

Tieni un dettino così non perdi 8 litri, dai, via.

C'è un angolino lì nel...

Non è molto acciso, ma lo facciamo prima.

Non è molto acciso.

Ok, pancreas fuori.

Questo cos'è?

che si è venuta via due ore fa

adesso tu tieni su così

no, non con la mano

con due spatole da popier

facciamo un po' di linfodelettonia

pinza, no

porta e mesenterica

questa è la renazione a sinistra

questo è tutto questo tessuto

linfonodale, ganglare, intraorto, cavale

manuta accesa

vediamo di fare meno linfodelettonia possibile

riuscite a vedere?

sì, sì, stiamo

vedendo bene. Questo è il ganglosseria cociuccia nella spira, vedete questo insieme all'arteria renale che

L'origine dell'arteria mesenterica è questa qui, questa è la horta e qui sale sull'arteria mesenterica.

i nodi che sono attaccati qui la, sbucciava tutta l'altra parte

questi sono gli infonati, ganglio celiaco, scusa triplo de celiaco e ganglio celiaco

il triplo e la regia artemis degli superiore

vediamo se riusciamo a sbucciare di la, proviamo la

vediamo se, vediamo, vedere, vedere se vengono fuori di qua

l'anello elettrico, viene così

eccoli qua si vedono adesso vero?

dai la molla che mi carica anche l'uovo caudato

così grazie dai vanni puoi prendere un piè e tirare in più da questo lato qui

quindi così

stiamo finendo il cavallo

pinza l'ultraciglio

pinza

vieni a farmi ciò

ok

adesso

tutto staccolato qui

la gente

i rassusti

forbici

tessuto veramente molto

mi sembra strano

che c'è tutto questo qui

forbici

plastica sinistra

questa qui

è più difficile di ICP

non riesco più a capire cosa c'è qua

c'è già la sinistra

lì è la gastrica

lì è di sì o lì è così

tieni, vedi dove siamo

tieni così, e anche il cannello basta

mi fermo perché siamo già nella gastrica

andiamo via, sta dopo qui

tieni l'elettrico, tieni la gastrica

anche l'epatica, grazie

penso che ci possiamo ritenere soddisfatti voi cosa ne dite questa è l'arteria gastrica sinistra

questa è l'arteria epatica ok ok qui c'è il nulla questo è il pilastro ok ok stiamo vedendo

ho levato anche il gango celiaco io mi fermerei perché sennò diventa un intervento a mia

una piccola piuttosto a rischio anche perché se è una plastica sta facendo una cosa inutile

questa imparata diceva di no ma vedremo alla fine proprio per fare il tesso con noi il

Revicel vanno a staccare questo pancreas dove è l'altro filo che abbiamo messo qui?

il caudato lo puoi lasciare se non sono fastidio qui no questo filo dov'è ripo

è duro non riesco a entrare c'è zero allo singolo non bruciamo quasi mai ma

c'è neanche da allargarlo moschetto questo lo teniamo come laterale al nostro motico

un altro invece ne dai altri due uno su questo qui lo mettiamo ne dai un altro

per no usiamo questo no questo lo leghiamo qui si è aperto il bilsung e poi

già aperto abbastanza corti sennò sono in mezzo alle palle questo dammelo che lo facciamo per

l'anastomosi no dammelo ora a un punto non lo so ma devo farci l'anastomosi di là dammi un 6-0

agro singolo eh sì un 6-0 agro singolo per l'anastomosi mi fai vedere dove sangue mi

raspiri che sfinimento ragazzi adesso qui ci vuole la goccia a goccia dell'acqua per capire

questa è l'unica, a goccia a goccia, un altro 6-0 e un astromotico, grazie, se è possibile lo

devi fare un vero dot to dot, cioè un dotto, tra mucosa e dotto pancreatico, altrimenti

la fai tra la serosa, così sei certo di aver preso la mucosa, prepari il 4-0 della parte

No, scusa, pizza.

Tieni questo qui o tagli quell'altro?

Quello che ho sentito.

È tutto angolo.

Poi punti.

Lo lascio.

No!

Ah sì.

Tenta di tagliare i fili che ti passano in mezzo.

Metti questo.

Lo tagli libero.

E adesso cominciamo la nostra musica.

Io sono un digiuno.

Non è questo il portagli.

Pizza, ma...

E la parete.

Non è scritto.

Dov'è quella di questo angolo qui?

Qual è?

scritto lì questa mano in mezzo a te lo metto in punta per favore in punta e porta

vedi la pinza non tirarla tanto in là perchè adesso mi è disassiato dalla

si piega l'ago è da un 6-0 bisogna forse possiamo farlo con un 5

vediamo un portaghe che tenesse

dammi lo specillo sottile sottile

anche l'etacranica ragazzi

con il più piccolo che hai

stenosi proprio qui

con la stenosi è un'angolazione, dammi lo specillo

quello di prima

non metterlo via ogni 30 secondi

prima facciamo questo che trovo così

perché? dammi lo specillo perché c'è una dilatazione

c'è una stenosi

tra l'altro si passa con un quadro di rigido si passa

si passa con questo qui tenero tenero

possiamo anche non metterlo è solo che mi era comodo

è un po' più grande il coso vediamo se riusciamo a dilatarlo un po'

si è l'angolazione che non è

non riesco a dargliela perché

l'angolito si impunta

questo è più piccolo?

poi vieni

no perché è qua

la mia forbice

la pinza

6-0

mille ne ho rifatti

dov'è l'angolo?

quello che era l'angolo?

no, è questo

dai ragazzi, però

devi stare in mezzo quando si fanno queste cose

tieni, no, non chiudere che devo legarlo

ragazzi, anche voi

oggi avete avuto un notte difficile

bagna le mani, ci pensa lei

se facciamo, se non state attenti

se non state attenti, devo ricominciare tutto da capo

ok? ecco

Non è che il virus mi sia piccolo oggi, ma è fatto male, non è di facile reperimento e soprattutto faccio una gran fatica a passare nel pancreas, quindi il tutore mi aiuta per evitare di fare, spero, dei danni.

aspetta aspetta che è passato sotto vedi hanno lasciato anche il primo punto della parete

anteriore attaccato in modo tale che si tenga aperto il virus

guardate l'acqua come si deforma nel passaggio ve lo vedete

guardate come si deforma il passaggio del pancreas la cosa è bestiale

questo dovrebbe essere un buon augurio

si riusciamo a vederlo

un buon augurio per il paziente speriamo

Portaghi, misurisco con quello con precedente e Orbe ci taglia, taglia gli aghi dai, toglie le mani

e poi questa ne lega l'angolo e poi tagliamo tutto, non c'è bisogno di fare, si tiene finché non è legato l'angolo

Grazie a lei, la ferrista, io.

Portaghi, un altro filo, dai, taglialo.

Si è tagliato.

Levisel, taglia.

Taglia tutto.

Allora, mettiamo questo collante, non tanto per le mostre,

ma per cercare di ridurre al minimo la perdita di linfa.

Miculis.

prendiamo la viabiliare, pinze, forbici, la luce è nel posto sbagliato

dammi la franella vediamo se riusciamo a tirare un po' più giù il fegato

mozzarlo un po' meglio visto come si vede meglio dai tagliamo la viabiliare

questo è il margine di recessione definitivo della viabiliare

dai bipolare non si può dire che non sia vascolarizzato

si buongiorno, adesso vi faccio vedere la bifurcazione se dovete vedere bene

Questa è la bifurcazione che è proprio qui sotto, eccola qua, questo è il sinistro e questo è il destro, siamo praticamente alla bifurcazione.

Ok, va bene, si vede bene.

si vede bene. Adesso prendiamo l'ansia circa 30 centimetri dalla precedente circa, per diversi

motivi, c'è chi dice per l'attivazione degli enzimi eccetera, uno dei motivi è secondo

me più, prendi l'ansia, più logici è che se il paziente male la pancreatico digiunale

almeno hai uno spazio sufficiente per sbontarla, se la fai troppo vicina devi sbontarla anche

la viabiliale, invece così hai tutto il tempo e il modo sia di sbontarla ma se dovessi rifarla

per qualche motivo, per fare una rescue, hai la possibilità di avere l'ansia già montata.

Se sei zeri, aggo doppio.

I movimenti sono sempre gli stessi, estrofettiamo la mucosa digiunale.

Beh, avete del problema, adesso non ce l'ho più di mano.

Luciano chiede, si, quanto è lungo?

Più corto possibile, nel senso che deve stare dentro un centimetro, dentro...

Non l'ho mai fatto in 40 anni di attività e temo che non comincerò oggi, lo so che

qualcuno lo fa però non ne trovo un grande entusiasmo perché se il paziente fa una pancreatite

con una panche del moncone quel drenaggino non lo salva, che sia fuori o dentro, perché

il pancreas si digerisce tutto, quindi non ho mai trovato che fosse utile e non l'ho

mai fatto e non faccio raramente lascio il tutore dentro al verso non è che non sia piccolissimo in

questo caso l'ho fatto perché non mi piaceva il verso continuo a non piacermi e avevo paura di

fare dei danni nel nostro amici pigliando la parete sbagliata ma non perché è piccolo perché

che proprio l'aveva fatto un po' a cavolfiore

aspetta

prima si passa il punto di qua

prendi la mosquita

metti la mosquita

quando si passa il punto di là

metti la mosquita nella coda

corta

la metti di punto in punto e corta

non lo fare in cavigliare

potrebbe essere intervento

se non ce lo fai vedere

noi non lo riusciamo a fare

questo lo lascio in orto

va beh stessa

non affondare la punta, se non lo fai due volte, devi tirare così, non schiacciare troppo se non

sta lunga la nostra mano, questo non va bene perché, capito? però prendiamo quella posteriore, se prendiamo l'anteriore siamo fottuti

e cominciamo sulla parete interiore

adesso cominciamo sulla parete interiore

due volte l'angolo

e si tira l'angolo che si è caduto

che si è caduto

assoluta, un alveolare così grande, sarebbe stato un po' più complesso il viso, sarebbe

poveretto ok chiudiamo il meso qui dottoressa tieni il colo non tirare l'ansia perché sennò

Non tirare fuori l'ansia troppo, lascia così.

La ferroverista prepara due portaghi.

Eh sì, beh, non so più dove sono.

Siete pronti con l'interale, non adesso, fra poco?

No, non c'è fretta, la devo fare lo stamo, se non dopo mi serve.

Un po' sofferente, ma non avendo mai legato nulla.

Sarà una sofferenza venosa, speriamo.

Peccato, un filo corto che devo fare una continua, ma comunque, niente.

Oggi va così, oggi va così.

avete aspirato lo stomaco ragazzi

che adesso lo apro

state tranquilli

divello io

ce l'avessero di interare?

no

cioè dello stomaco si ma non oltre

questo non deve succedere dottoressa

quando tiri in là tu devi tenere questa qui tirata

quando tiri in là

non adesso che neanche tu

se no ci potremmo dire uno stomaco

adesso il basso così

o tra due giorni appena parte un po' di peristalsi

verrà perso nelle feci

non abbiamo mai avuto un problema di

in più di mille pancreasettomie

ma non solo, lo usiamo anche in altre biobiliari eccetera

non abbiamo mai avuto un problema di stenosi

o occlusione intestinale da tutore

è un 4 French

è una cosa che forse avrebbe sembrata grande ma è veramente molto piccola non tirare così forte

sia roffa Luciano ce l'hai col tutore Luciano Luciano ce l'hai col tutore allora adesso appena

finiamo la mucosa portiamo giù il sondino poi fai la serosa certo come vuoi tu basta che ci diamo

aspetta ti ho perso muovilo così so qual è dei due ok vieni giù vieni giù vieni vieni

aspetta aspetta che sei stranzano astromotico vai aspetta indietro un millimetro vai avanti

vai pure

tiralo indietro

drizzalo

basta

spingi

ok

via l'anima

no drizzalo prima

poi ne lega l'anima

noi come facciamo l'enterale

non facciamo per enterale

in questi pazienti

il paziente adesso

comincia in sala

una glucosata

a 5

e da domani

massimo dopo domani

comincia la sua nutrizione

enterale

con elementi semplici

seguiti dai nostri dietologi

eccetera eccetera

dietisti e dietologi

Allora dottoressa adesso con santa pazienza ti metti qui e fai, attenzione questo deve stare esteso se no si alluffa tutto, e fai la parete, brava dottoressa, grazie a tutti, ne mettiamo uno da qui sottoepatico, uno sottoepatico, uno sottoepatico, grazie, grazie professore, saluti anche al professor Palazzini.

l'intervento meno la rapidità che abbiamo