Dr. P. FRIGATTI Trattamento di Aunerisma Popliteo Sintomatico con Accesso Posteriore

Sì, salve, buonasera a tutti.

Qui siamo con il secondo caso della chirurgia vascolare

per il trattamento di un aneurisma popliteo sintomatico con accesso posteriore.

Quindi salutiamo gli operatori, il nostro direttore, il dottor Paolo Frigatti,

la dottoressa Paola Scrivere e il nostro specializzando, il dottor Thomas Isler

e ovviamente le strumentiste e l'anestesista, la dottoressa Leo.

Allora in questa diapositiva vi mostro quelle che sono le nostre linee guida italiane sul

trattamento degli aneurismi poplitei. Un aneurisma poplitio si tratta se ha un calibro superiore a 2

centimetri asintomatico oppure in tutti i casi quando diventa un aneurisma asintomatico. Che

significa asintomatico? Significa in primo luogo che l'aneurisma può trombizzare e può embolizzare,

cioè significa creare un quadro poi di ischemia distale e di conseguenza un rischio di perdita d'arto,

o in casi meno rari, a differenza degli aneurismi dell'aorta addominale, una fissurazione o una rottura.

L'altra indicazione è che quando l'aneurisma, anche se di piccole dimensioni, è asintomatico,

presenta delle caratteristiche morfologiche che possiamo osservare sia all'ecocolordoppler che all'angiotac,

che ci mostrano un quadro di aneurisma che ha alto rischio di embolizzazione, quindi ad esempio un aneurisma con una quantità importante di trombo all'interno, un aneurisma che ha una probabilità di embolizzare molto elevata, pertanto ha indicazioni anche in quel caso al trattamento.

Il trattamento può essere chirurgico o endovascolare, diciamo che nonostante l'avanzamento delle tecnologie ancora adesso il trattamento chirurgico rappresenta il gold standard per questo tipo di patologia attraverso l'innesto o un bypass utilizzando la safena oppure una protesi.

Sì, diciamo che la storia naturale dell'aneurisma poplitio è legata al rischio proprio di ischemia d'arto, questo sia perché può appunto trombizzarsi completamente e quindi dare un quadro di ischemia,

ma il quadro diciamo più preoccupante è quello di un'embolizzazione distale al piede creando praticamente un quadro proprio di, che noi descriviamo come piede deserto, proprio perché c'è una riduzione del runoff distale.

Quindi questo significa che il paziente presenta un rischio elevatissimo di perdita d'arto. Infatti addirittura il rischio di perdita d'arto per i pazienti con aneurisma poplite o sintomatico, quindi con embolizzazione distale, è un rischio addirittura superiore anche ai pazienti che presentano una grave arteriopatia.

Quello che è importante da sottolineare è che il runoff distale è la prima cosa che bisogna guardare nel trattamento di un aneurisma poplitio

proprio perché migliore il runoff distale e migliori sono le possibilità di ipervietà del bypass a distanza

Diciamo che noi qui in Friuli Venezia Giulia abbiamo un'incidenza molto elevata di aneurismi poplite

infatti siamo proprio molto sensibili all'argomento e ci siamo dedicati anche proprio a uno studio di questi pazienti dimostrando che il trattamento preventivo con un'angioplastica dei vasi di gamba proprio per migliorare il runoff distale garantisce una pervietà migliore dei bypass in questi pazienti.

altra cosa importante è il tipo di accesso

infatti esiste un accesso mediale e un accesso posteriore

e si è visto che l'accesso per via posteriore

che permette un'esclusione completa dell'aneorisma

una messa a piatto e quindi una chiusura anche di tutti i rami collaterali

ha un rischio di reintervento e di pervietà del bypass migliore a lungo termine

infatti anche in questa meta-analisi

quindi anche in letteratura si conferma proprio quello che abbiamo riscontrato nei nostri pazienti e anche noi

che l'accesso posteriore da una pervietà migliore è un rischio di reintervento a distanza più basso

questo è intuitivo perché ovviamente con l'accesso posteriore si mette completamente a piatto la sacca dell'aneorisma

e quindi il rischio di rifornimento della sacca aneurismatica si azzera

Cosa che invece non succede nell'accesso mediale dove molto spesso ci si limita solo a legare l'aneorisma e a fare un bypass e questo comporta a distanza poi il rischio di una riperfusione della sacca e quindi un reintervento.

Qui in questa figura potete vedere anatomicamente quelle due vie di accesso. È abbastanza intuitivo che l'accesso mediale è un accesso che riserviamo ai aneurismi più grossi e che hanno un'estensione verso la femorale superficiale perché ci permettono di proseguire con l'isolamento dell'arteria fino anche alla radice di coscia.

nell'accesso posteriore diciamo che il limite principale che appunto non ci si

può estendere tanto in alto sulla femorale superficiale e quindi è un

accesso come in questo caso qui che utilizziamo nei aneurismi proprio che

sono localizzati alla poplitea retro articolare e in genere ad aneurismi non

molto grandi ovviamente ci sono dei limiti anche anatomici legati al fatto

che l'accesso posteriore è un accesso un po più complesso per quanto

quanto riguarda l'isolamento delle varie strutture, tra cui i nervi, a cui bisogna prestare particolare attenzione durante l'isolamento.

Queste sono le diverse tecniche di ricostruzione della poplitea, quindi la legatura, come vedete nella prima foto, nella prima immagine,

Vedete che la sacca lì resta in sede ed è quella che si fa generalmente con l'accesso mediale.

Invece la messa a piatto, come vedete nelle due figure successive, permette proprio l'apertura completa della sacca e quindi la chiusura o dall'interno o anche dall'esterno dei rami collaterali.

L'anastomo si può essere fatto a seconda della qualità del basso sulla poplitea oppure ci si può estendere più in alto sulla femorale superficiale o più in basso anche sui passi di gamba.

Quindi veniamo al nostro caso.

Il caso che vi facciamo vedere è quello di un paziente giovane di 64 anni che non ha grosse comorbidità

che giunge in pronto soccorso per un dolore improvviso al polpaccio con ipotermia del piede.

Questo dolore regredito spontaneamente ci fa capire proprio la storia naturale della patologia, il paziente viene visitato in realtà a tutti i polsi all'esame obiettivo, all'ecocolordopper scopriamo appunto questo aneurisma dell'arteria poplitea in realtà bilaterale, un po' più grande a sinistra e lo descriviamo proprio come un aneurisma popliteo sintomatico,

sintomatico perché appunto il dolore, la storia clinica del paziente ci fa capire che è un aneurisma

che ha microembolizzato, quindi ha dato un quadro di dolore improvviso che poi è regredito

spontaneamente ma che ha appunto embolizzato e quindi diventa proprio un aneurisma sintomatico

che ha indicazione assoluta all'intervento. In questo caso avrebbe avuto indicazione anche se

se non fosse stato sintomatico, perché comunque ha un diametro superiore ai due centimetri.

Queste quindi sono le immagini dell'angiotac che è stata eseguita dopo l'ecocolordoppler,

si vede che è leggermente più grande a sinistra, quella a fianco è una ricostruzione,

ovviamente per la sede si è scelto per questo motivo qua proprio un accesso posteriore

in modo da garantire al paziente una completa esclusione dell'aneorisma

e quindi un rischio inferiore di reintervento a distanza.

E qui è l'attack che facciamo scorrere, si vede appunto l'aneorisma e si vede anche in basso

proprio la pervietà anche dei vasi di gamba che è un fattore predittivo, come abbiamo detto, importantissimo.

Quindi passo la parola agli operatori, al dottor Fregatti.

Non so se mi sono collegato. Allora, non so se in proiezione avete l'immagine della zona anatomica nelle diapositive.

questa è, si intravede già

sì sì c'è l'immagine

c'è l'immagine, perfetto

allora qui c'è, non avete potuto vedere dall'inizio

si fa una incisione a esse italica ovviamente

per cercare di lasciare il massimo della mobilità

poi al ginocchio successivamente

una volta rimosso l'analismo apopliteo

e qui già si riconoscono le strutture principali

che probabilmente già conoscete o ricordate

Qui abbiamo già legato la vena piccola safena che si getta nella vena poplitea a livello del cavo popliteo e qui si vede, penso che riusciate a intravederlo, il nervo sciatico che poi si prolunga nel nervo tibiale e poi c'è il nervo surale che prosegue.

Riguede la particolarità a cui bisogna stare un pochino più attenti in questo tipo di accesso,

perché chiaramente in passato si preferiva l'accesso mediale proprio per evitare danni al nervo.

Però con un minimo di attenzione, questo come vi ha già detto la dottoressa Sant'Agata,

è un tipo di accesso che dà un ottimo controllo dell'aneurisma

e soprattutto consente un atteggiamento chirurgico simile a quello degli aneurismi aortici

quindi di fare una ricostruzione abbastanza breve che vuol dire nel nostro ambito

poter mettere una protesi di piccole dimensioni, corta, che dà sicuramente più garanzie di pervietà a distanza nel tempo.

L'altra particolarità di questo paziente che non so se avete potuto un pochino intravedere all'attacca è quella di avere comunque, ed è questa una particolarità degli aneurismi poplitei, soprattutto quelli di discrete dimensioni come questo,

di avere proprio un certo gigantismo arterioso che si vede bene anche a livello di arterie sia poplitea che di arteria femorale superficiale, che qua non so se riesce a vedere perché è nel fondo dell'isolamento, non so se si vede con questo indaca.

Questa è l'arteria femorale superficiale, questa è un'arteria che sarà almeno due volte di diametro quello che è il diametro dell'arteria femorale superficiale distale, cioè al terzo distale.

Poi si trasforma in un'arteria poplitea, insomma su particolare, che è un'arteria di solito tra i 5 e i 7 mm, qua invece ti troviamo con un'arteria che ha almeno 11-12 mm, adesso cerco di isolarla meglio così la potete vedere anche più.

Questo giustifica il fatto di essere praticamente obbligati a fare un bypass in protesi invece della safena che sapete che noi preferiamo sempre come condotto perché è un tessuto autologo del paziente, nel tempo si trasforma in arteria, si arterializza e quindi è sicuramente la protesi di scelta in questo tipo di interventi.

però in questo caso creerebbe un mismatch di diametro così importante

che per quanto sia buona la vena grande safena

in ogni caso non ci darebbe mai un diametro sufficiente

per gestire un bypass di questo tipo

perché anche la poplite sottarticolare che devo ancora isolare

ma sicuramente avrà dimensioni come queste

quindi siamo praticamente obbligati ad utilizzare la protesi. In questo caso tra l'altro dovrò utilizzare una protesi 10 mm PTFE che è anche quella per i bypass periferici, fate conto che normalmente i bypass periferici vengono fatti con protesi sui 6-7 mm, quindi una protesi di 10 mm è sicuramente sovradimensionata rispetto allo standard, però chiaramente qui è assolutamente necessario.

Il vantaggio è appunto di fare un innesto corto e contemporaneamente di poter mettere a piatto la sacca dell'aneurisma e quindi di avere contemporaneamente anche quell'aspetto di svuotamento della sacca con legatura delle collaterali che negli interventi per via mediale sono spesso fonte di riperfusioni,

cioè se l'aneurisma per vari motivi non si riesce a metterlo a piatto

e quindi non può essere aperta la sacca perché magari la sua estensione per via mediale

non consente di avere un controllo completo eccetera

spesso queste arterie gemellari sono soprattutto le arterie superiori, laterali e mediali del ginocchio

lo riperfondono dando quello che noi chiamiamo indolique

cioè una riperfusione della sacca aneurismatica che anche se esclusa e legata

può continuare a crescere magari non più embolizzare ovviamente anche dopo

operata, però può crescere e dare compressione a livello del ginocchio, sia

del nervo che della vena. Mi dai un passafili per cortesia? Non ne hai uno un

po' più grande? Questo è un po' pericoloso, perché l'arteria è molto grande, sai, è meglio

se mi dai una roba un po' più... eh no, più grande mi ci vuole. O se no, se hai una

satinsky curva caso ecco no curva non ce l'hai tipo glover una roba del genere e poi mi serve

una bella fettuccia di belle dimensioni prova a darmi questo ne hai magari un pelo più piccolo

una via intermedia non ce l'hai che devo passare vedi molto grossa sennò rischio di lesionarla

no va bene ho bisogno di un ferro un po più aspetta dai che ci sono riuscito ok dammi una

ecco questa è l'arteria femorale superficiale e non so se si colgono le dimensioni relative

come vedi è un cannone che è più grosso dell'arteria iliaca che avete visto nell'intervento precedente

ma questo è una cosa che vediamo abbastanza frequentemente nei pazienti con aneurismi periferici

insomma questo livello ecco se mi date un ferro adesso andiamo questi sono i capi del gastrocnemio

che vengono separati e si vede ancora meglio il nervo dammi pure l'ultra casomai allungo

un po vediamo se arrivarci per via in modo da poterci scostare un po il nervo l'arteria

a poplite qui giù vediamo perché qua c'è ancora aneurisma probabilmente mi dai ancora il bisturi

nervo sai cosa aguantiamo meglio qua ecco questo va che separiamo un pochino il muscolo ecco lascia

separiamo bene il nervo e dai una forbice va che preferisco scaldare poco il nervo

ecco che si intravede la vena poplitea

mi dai un battufolino che così

ecco questa che vedete bene dal colore

è la vena poplitea

che sta proprio sopra il nostro aneurisma

qui ovviamente c'è tutto un reticolo

tra vene e arterie gemellari

c'è tutto un reticolo oltre ai nervo di vene che va un po' individuato e poi ovviamente in parte sezionato

per poter avere un controllo prossimale distale della sacca e poterla aprire longitudinalmente

senza avere questa che vedete comparire sotto l'arteria poplitea che se già in questa regione ha un buon calibro

ecco vediamo se riusciamo a scollarcela c'è il nervo però mollare qui sotto con le vene del

no allora guarda più utile se mi scosti qui così sai forse è più comodo uno più piccolino

bravissima aspetta un attimino che andiamo un po più vediamo se riusciamo a risparmiare che

qua c'è già il nervo questo non lo voglio danneggiare prego mi sa che questi dobbiamo

Ecco la nostra arteria poplitea con la sua vena di accompagnamento, però noi cerchiamo di risparmiare il più possibile.

Mi dai il batuffolino, ecco, fuochino, puoi fare lo slalom tra le strutture, però se è possibile, cioè alcuni di questi vasi potrei tranquillamente sezionarli insomma, ma mi dai ancora la forbice che vedo qui, ecco se mi dai, penso che sia, vada bene quel ferro che mi avevi dato prima.

ecco qua penso che riusciate a vedere ecco qua c'è una collateralina l'arteria poplitea che anche

questa di belle dimensioni no forse quello più corticino questo qua ecco mi dai una fettuccia

adesso abbiamo il controllo prossimale distale adesso che diciamo a differenza che nella orta

proprio per la mancanza a livello ortico-addominale di grosse strutture, qua invece diciamo che la

parte più laboriosa ecco non è quella dell'isolamento come avete visto dei vasi

prossimali ai distali ma è liberarsi lo spazio per poi poter aprire in sicurezza la sacca

neurismatica senza danneggiare. Allora mi dai di nuovo il batuffolino, mi dai la forbice,

adesso arriviamo sulla parete in modo da crearci una specie di tragitto per poter incidere la sacca

senza sezionare strutture importanti un po' alla volta facciamo emergere la saccona di questo

bastano tre zeri dunque si vede bene adesso comparire l'ovetto del neanche tanto

veramente spalmata sulla sacca aneurismatica ma questo è normale e vedremo di far saltare

l'arteria inferomediale del ginocchio e la sua vena e questa ha diciamo non solo possiamo ma

dobbiamo farla legarla e farla saltare non solo perché passa a cavaliere sopra e ci disturba ma

anche perché come vi dicevo a distanza diventa una delle fonti di riperfusione e comunque se

sarei comunque costretto a legarla dall'interno della sacca neurismatica perché questa getta nel

nostro aneurisma un batuffolo va così eccolo questa è l'arteria che va medialmente al ginocchio e la

sua vena che invece si butta nella vena poplitea mi servono i lacci e anche delle clip eccoci

a cavaliere

tre

due

clip

forbice

ecco

si dà in lavatina

va che così

ecco

spero che qua

si riconosca abbastanza bene

no

l'anatomia

come?

dimmi

siete collegati ancora?

Si va bene, non c'è l'utare.

Perché poi bisogna che ce le portiamo da un lato o dall'altro.

Qua però c'è tutto il nervo surale.

No perché la vena è di qua.

ma se non siamo collegati a perché vuoi riprendere l'intervento è solo che sei solo

tu l'unico nostro fan sei solo tu l'unico nostro fan

allora qua questa lavena passa a cavaliere qua ma questa non possiamo tagliarla peccato perché

era bello anatomico questo qua serve a thomas che più adesso vi devi descrivere allora che

se no le descrivevo io a loro. Allora qui adesso il problema è che abbiamo, non è solo il ramo nervoso

che è di solito più importante, ma essendo grosso l'aneurisma è anche. Abbiamo tutta, mi dai la coagulare?

L'avena che si sfioca e si dirama, vai, si sfioca e si dirama proprio al di sopra della sacca, vedi?

questa è l'arteria e l'aneurisma che si prolunga verso il coso e ci abbiamo sopra spalmata la vena

per cui per poter aprire la sacca dobbiamo spostare una delle due strutture che però

essendo collegate non è che si lasciano spostare tanto facilmente cioè tagliare i rami che li

che congiungono mi dai il batuffolino qui che è qua purtroppo che andrebbe benissimo il thunder

queste robe qua però avendo il nervo si scalda perché fa una bella emostasi però scalda e

quindi non vogliamo danneggiarlo ecco la vena vedi che va giù qua poi qua c'è un ramo che va

in profondità un ramo perforante l'arteria è qua e poi passa proprio in mezzo a qua

mi sa che purtroppo uno dei due lo dobbiamo fottere perché è impossibile che passa proprio

sotto vedi dove si biforca quindi non puoi fare poi l'anastomosi allora uno dei due dobbiamo

sacrificarlo per forza di cose qua c'è il nervo che va giù mi sa che

come vedere quale dei due tra questo e quello questo qui per esempio perché lei

passa così e qui ne abbiamo due questo che va di qua questo lo saldiamo

sicuro questi quali dobbiamo far fuori non c'è alternativa che la mastomosi

è proprio qua dove finisce l'aneurisma

allora questo lo possiamo come nelle carotidi

lo possiamo anche cercare di salvarlo

allora con il nostro pennello

vediamo di dipingere lo spazio

dai questo è per forza

quindi qua mi serve uno

e dopo vediamo una volta fatto lo spazio

allora qua mi servono tutti i fili i due zeri

faccio fuori prima questo che però se io faccio fuori questo può darsi che questo riesco a spostarlo

allora vediamo qua c'è un altro ramo passa fili ecco qua è un bel filo 2 zeri poi qua metto anche

un punto di sicurezza 6 metto 5 zeri anche la vena soprattutto che si sfiocca proprio dove

6 cosa facciamo facciamo facciamo lo stesso così altro questa volta mi dai un 3 0 i passafili lega

più in basso che puoi che te lo tengo su poi qua metto un punticello qua mettiamo un punticello di

sicurezza

dovevamo iniziare alle 6

è bravo esatto esatto esatto

allora adesso questo forbice abbiamo fatto forse la scelta giusta

e sotto ci compare la nostra amica che è anche di dimensioni idonee a farci forse la mastomosi

Ecco, si vede la poplitea, la poplitea peria aneurismatica su cui noi probabilmente faremo

l'anastomosi e adesso vediamo di distaccarci l'ultima parte senza far

danni allora qua provo a molare questo che vediamo se riusciamo, si è sezionabile

questa roba qua peccato che non posso usare l'ultima, ma c'è un'altra velina che magari

facciamo legamo così questa è l'altra parte della sacca questa cosa è cottina

con il pannello

no perchè si

si

con il gemellare no

con il gemellare no

no

si scusa

ecco la gemellare

e c'è la vena

così attaccate

eppure si muove

quindi questa passa proprio a cavaliere

la dobbiamo legare

come prima sai, mi deve coagulare qua, poi passa fili, due fili, mi coaguli qua, voglio toccare i neri, i rossi, brava Maria, tracca, tracca,

è bellissima il garza ma per forza con le verbi, passa fili e due fili, due zeri, con cui leghiamo questo vaso qui, con cui leghiamo questo viso qui,

questo è il ramo che avevamo già legato prima, è il suo prolungamento verso il basso

dammi un altro filo, no puoi darmi anche un 3, così portiamo via quel pastrocchio

sai cosa ci fettucciamo bene la vena che così mi dai un passafili così la spostiamo passafili

abbiamo staccato tutte le collaterali sia venose che arteriose abbiamo l'asse venoso

l'asse nervoso e l'aneurisma puoi fare 5.000 unità di eparina per favore questa l'abbiamo

questo lavorava in fabbrica come mi è successo

questo stava

perché lui lavora non so dove in fabbrica

si era accucciato e aveva avuto questa

microembolia

nella vita

adesso qua abbiamo il nervo

qua, apriamo qua la sacca

perfetto

dammi clamp per

mi serve qua un clamp

un po' fondo

tipo da ilia

va a vedere se questo ci arriva

ma se arriva anche questo sì beh fateli aprire che così intanto clampo la ok

dammi un clamp per la poplitea clampata la poplitea no sono i due capi della poplitea

abbiamo adesso mi dai un bisturi con cui apriamo la sacca neurismatica verrà fuori il sangue e il

trombo aspira, dammi la forbice, no dammi la forbice normale, leviamo il trombo come in un aneurisma della

orta, ecco il trombo infraneurismatico, dammi un punto per questo gemellare posteriore che sono in realtà

inferiori. Ecco si vede bene la sacca neurismatica, si vedono bene gli osti delle arterie del

ginocchio gemellari che sono quelle che dicevamo che poi se non chiuse, se non si apre la sacca la

possono riabitare e quindi ce le sotturiamo, taglia, posso usare anche la coda se però,

ce n'è un'altra, è talmente lungo che non ci diria quel ciccioletto, avresti per caso un altro

forbice che ci apriamo definitivamente asciughiamo bene se hai un piccolo beckman

mi dai un punto tipo da lombare che così mi tengo aperta la sacca

due fatene dare così apriamo la sacca poi un pen è grosso si vedeva bene l'anatomia

trozziamo anche la vena un altro aspetta dammi ancora l'ago

si adesso asciughiamo

apri di là bravissima asciughiamo bene dappertutto un altro punto che così ce

lo apriamo qua mi dai un pea e poi mi dai da coagulare se hai quel piccolo bec

così apriamo bene la sacca che ci tiene anche

scostato il nervo e apriamo ancora in modo mi dai ancora la forbice per favore

e questo è l'avena. Mi dai un altro puntino? Mi dai un altro puntino 4-0, sei come quello che mi avevi dato prima.

Ti apri la protesi 10 mm. Aspetta che mi ha rotto la dalle sta roba. Mi dai da coagulare per la protesi?

Mi dai la forbice ancora che mi devo separare qua la vena, la forbice se mi dai che mi devo separare la zona dell'arteria per fare l'anastomosi, dai un passafilio e due file va, anzi dammi due clip va, dammi due clip.

ci apriamo la bocca nostromotica

Qua c'è una lombarina, mi dai un altro puntino, sai di quello come il 4, anche la coda se vuoi?

Qua così ci apre bene, vedi? Ci porta su queste micro collaterali qua.

Attaccato, aspetta, mi dai ancora il portaglio?

Adesso, se tiriamo bene questi, ci porta su, brava.

Dammi pure la protesi, qui ce l'abbiamo, sì.

bravissima

andiamo di 5 se ce l'hai con un ago un po grande l'ideale metti pure un

Adesso lo tiriamo giù. Adesso tiriamo come prima il nostro poracadute, trac, avanti con la nostra anastomosi.

Mi gancio il palpebino che non si è ganciato bene.

si conosce l'anatomia

bypass è sempre una roba artificiale quando ricostruisci l'anatomia la

struttura originale è sempre più in tutti gli interventi così

qui in alto è perfetta la 10, ora è un po' grande per sotto, mi dai una forbicina che c'è una roba estetica, ti prepari un altro clamp

tagli l'ago

taglia la protesi

testiamo la protesi un po di tabutamp

Intanto mi dai quello normale?

Sì.

Una pinza, ma è farinata per cui...

Ecco, adesso andiamo a vedere di fare la nastomose di stale.

Adesso potrebbe farci comodo quel farabeffino che mi avevi dato prima, invece.

Il Beckman.

Intendevo il Beckman.

No, perché questo in realtà...

mi dai un po' di fibrillare adesso?

facciamo quei punti come abbiamo fatto prima

mi dai ancora quei punti da lombare?

prima il fibrillare, dopo i punti da lombare

ancora

brava

un altro punto identico

se è calda calda, se è tipidina non serve niente

che ho il calore per dilattare il ptfe non serve una minchia

ok allora forbice che ci ritagliamo la bocca anastomotica

e poi mi servirà un puntino 6 zeri

filo no no sono dai primo filo da legare e poi una clip ti potrebbe benissimo una

micro collaterale forbice faccio un'altra roba

lavata al campo che così vorremmo così si vede recentemente una bella laparotomica

ecco punti andiamo di 55 lo grande come prima era perfetto

di me

Viene verso la sua? Di lei? Sì, anzi butta quello di là.

Di me?

Metti un pezzino.

No, già messo.

Poi ti procuri

si apre un po di cabo tampa sai di quello in polvere

pesino qui giusto al 10 anche di cose alla fine che sono arterie l'assen queste aneurismatiche

per cui alla fine le adatti facilmente.

Tiene un malattere opatico.

Esatto.

Potrebbe.

Tienilo mollo adesso.

Ti prepari dell'acqua eparina con l'ago bottonuto piccolo?

Si, si, si, si.

Faccio uscire l'aria.

Lavo con l'acqua eparina.

L'acqua eparina a me.

Facciamo uscire un po' di sanguino

il tamu in col de clampo sai ecco siamo gli uffici che ore sono

è il puntino mi dai un puntino è quella con la terra

quando ce l'hai pronto mi dai ancora il clamp, mi dai un 5-0 sempre

era il buchino che non sono riuscito a prendere da dentro nella struttura

c'è un crapone

hai visto i bambini Paoletta?

come?

hai visto i bambini come tre mani chiusa?

si è vero

li hai fatti alle ossa

hai visto? beh a forza

ci ritorni ora?

si si

sei brava

vai

Vai!

Davvero Bardini?

Le clampo pure

Davvero?

No, perché in guardia io veramente

ho tirato fuori delle...

Ah, anche con Bardini hai colpito?

No, direttore, lei non sa

io una notte

una signora che mi avevano detto stabilissima

ho solo fatto un po' di abatenesi

ma tranquilla, abbiamo fatto la gastro negativa

questa le due di notte

Come siamo in diretta?

Come siamo in diretta?

Mi ha detto che ci sono...

Il direttore deve salutare.

Come salutare?

Concluda direttore.

Ah ma sono collegati allora?

Dopo tutte le cose che abbiamo detto.

Ecco allora, alla fine

ristabilita la continuità arteriosa

tra l'altro

per fortuna

il beve del tabo da anfibrillare

ecco qua

adesso c'è un po' ovviamente di microsanguinamento

dei punti però

togliamo un pochino delle sporcizie

questa è la sacca

che tira anche sull'altro filo

questa è la vecchia sacca

l'arteria femorale superficiale

l'arteria poplitea, la vecchia sacca dell'aneurisma

il nervo

l'abbiamo tenuto sotto qui

sotto la parete che adesso ricostituiremo

con la quale come negli aneurismi andremo a coprire in modo da proteggere il nervo e strutture viciniori

mi dai quello in polvere? Aspira, ecco puoi fare il solfato di protamina, adesso abbattiamo l'eparina

che ovviamente è quella che contribuisce a questo sanguinamento, fa la tuta perché tanto quanto abbiamo fatto

a che ora l'hai fatta? 18 e 17 quindi mezz'ora quindi mezz'ora puoi farla tutta mi dai qua un

po' di tabutam per fibrillare che così arrivederci a tutti e grazie per la pazienza