Asportazione di GIST sottocardiale per via laparoscopica transgastrica E. Ancona, L. Faccio, S. Man

Lasciamo il professor al podio e con il prossimo suo intervento che è asportazione di gisto e sottocardiale per via la paroscopica transgastrica.

Proseguiamo con... qui vedete l'endoscopia ha evidenziato, è andato a fare veramente la biopsia di questo gisto che è risultato in effetti un gisto

e l'endoscopista non se l'è sentita di asportarlo per via endoscopica.

Devo dire che guardando anche il filmato forse con un po' di coraggio avrebbe potuto anche lanciarsi.

Comunque la tecnica che abbiamo scelto era dell'asportazione per via transgastrica.

Quindi lo stomaco viene sospeso con due punti transfissi alla parete toracica, alla parete

abdominale anteriore, è necessario usare questi aghi molto lunghi, una volta sospeso si apre

e l'intervento avviene all'interno della cavità gastrica, niente di nuovo qui per

per l'apertura della parete gastrica, di solito usiamo l'ultrasision per evitare sanguinamenti fastidiosi,

si penetra con la telecamera all'interno e si vede che vista così uno dice ma tutto sommato con un po' di coraggio

forse l'endoscopista se lo poteva portare via.

Ma forse era anche la sede immediatamente sottocardiale che rendeva anche difficile l'esecuzione delle manovre necessarie.

Quindi si è optato per un'asportazione con l'uso di una strutturatrice lineare, quindi viene francamente attratta la parete gastrica all'interno delle branche della strutturatrice.

Una volta collocata si va a vedere il cardias che si vede sulla punta dell'irrigatore in maniera di essere sicuri di non fare una manovra che vada a detrimento del passaggio del cardias ovviamente.

E questo ecco, vedete che lo strumento irrigatore era penetrato per un pochino dentro nel cardias da sotto.

Si spara la sutura, c'è un piccolo sanguinamento che viene governato con la pinza bipolare, si lava, si asciuga, si controlla quanto è rimasto di mucosa e si vede che è necessario un secondo colpo di stapler per l'asportazione della lesione.

Come tirarla fuori? In questo caso è stato scelto, data anche le dimensioni permissive, di metterla in un sacchettino e di estrarla per via orale, praticamente traendo indietro un sondino nasogastrico introdotto dall'anestesista.

Devo dire che la laparoscopia per la terapia delle lesioni o leiomiomatose o GIST a livello sottocardiale negli ultimi anni è diventata quasi una via di scelta.

Di questo ho contezza perché ho dovuto fare una perizia per un caso di un collega che aveva operato un GIST per via la parascopica a livello iuxtacardiale, poi aveva avuto una complicanza che era una fistula che può capitare,

ma in letteratura ho potuto vedere che negli ultimi anni è diventato proprio una proposta quasi come golden standard per fare questo tipo di asportazioni.

Ecco, la struttura in questo caso viene fatta con un fill block, cioè sono quei fili che non scivolano perché hanno delle piccole tacche che impediscono lo scivolamento all'indietro,

quindi dove lavoro io c'è il robot ma io devo dire che tutto sommato ho pensato che un chirurgo vecchiotto come me

può anche fare a meno di usare il robot, ho qualche tentazione devo dire, però mi hanno detto che è meglio di no

perché hanno detto se no si comincia a usare il robot opera fino a 90 anni e allora ho capito che era meglio

per evitare questa contesa generazionale.

L'importante è che la struttura venga eseguita in maniera corretta,

mettendo i punti nel posto giusto.

Dopo i risultati sono analoghi, credo, a quelli che si ottengono utilizzando il robot.

Però non ho niente in contrario, l'ho detto anche prima.

A me pare che sia uno di quei progressi che è come la risonanza magnetica all'inizio,

che si faceva mai perché costava moltissimo e poi alla fine è diventato un metodo diagnostico

che si adopera normalmente.

Il vantaggio di questo filo, vedete che indubbiamente non dà problemi di scivolamento,

poi lo si fissa con una clip riassorbibile e l'intervento è finito così.

Qui si vede un controllo a due mesi, qui si vedevano i punti della suturatrice, all'istologia era un gist sclerosante con margini indenni, aveva una scarsa attitudine riproduttiva e quindi è semplicemente in follow up da due anni senza nessun problema.

Grazie.

Grazie a tutti.

Congratulazioni professore per le due presentazioni. Mi chiedevo una cosa, nel primo intervento un'endoscopia intraoperatoria poteva aiutare per vedere se alla fine di tutta la liberazione della protesi di Linx si era verificata un'interruzione della mucosa e quindi fare magari una prova idropneumatica, insomma, poteva essere utile?

Sì, la prova idropneumatica l'abbiamo fatta col sondino. L'endoscopia l'abbiamo fatta all'inizio dell'intervento, perché in genere quando operiamo con complicanze andiamo sempre a vedere, poi sai che noi nella nostra esperienza, anche nella calasia, mettiamo sempre un digiflex che ci aiuta, quindi usiamo spesso l'endoscopia.

Però in questo caso una volta tolto ci siamo limitati a insufflare e vedere con la prova idropneumatica che non ci fossero buchi. Però hai ragione, osservazione giusta.

E sul secondo video, per dove era situato il gist, parete posteriore mi sembrava, sul fondo gastrico,

non sarebbe stato invece di aprire lo stomaco facendo un intervento molto bello e molto elegante chirurgicamente,

ma sezionare qualche vaso breve, mettere una sotturatrice senza aprire lo stomaco,

portare via magari anche l'icona all'ausilio di un'endoscopia intraoperatoria

e poi portare fuori il pezzo con un normale endobag.

Sì, col senno di poi, visto le dimensioni di questo piccolo omigiste, credo che da fuori era impossibile sentirlo e apprezzarlo, perché non hai le mani nella paroscopia. Forse con le mani avresti potuto sentirlo, ma così...

Però magari con un'assistenza endoscopica intraoperatoria...

Forse con un'assistenza endoscopica...

Quello poteva indicare dove andare ad aprire, cioè dove andare ad applicare la...

Però io ho fatto altri due interventi per via transgastrica e devo dire che mi sembra un sistema di estrema semplicità per trattare le lesioni delle pareti posteriore, forse più che andare da dietro. Bisogna provare, vedrai che è così.

Grazie.

Qualcun altro?

Sono Tognoli, Brescia, vecchio aiuto del professor Fantoni, sempre della scuola, sempre di casa.

La domanda è questa, se il GIST fosse stato sulla parete anteriore dello stomaco, che cosa avrebbe fatto?

Buona domanda questa.

Probabilmente in questo caso ci saremmo aiutati con l'endoscopia per identificarlo in modo perfetto,

facendo un marker e poi probabilmente avremmo resecato il segmento.

segmento, io credo che

non so dove

avevo sentito delle critiche sul fatto

di aprire la mucosa

quando si asportano i gisti, a me pare che sia

una cosa pressoché normale

perché è importante stare distanti

dal gisto, quindi

penso che una volta marcato

si faceva una nosanga

si poteva fare l'approccio che ha proposto

il collega, si, si faceva da davanti

esatto, grazie

mi scusi

l'approccio transgastrico

che limite di centimetri di lesione

si sente di dare

considerando che il gisto in fondo

la malignità è dettata più dal volume

che non dalle cellule

ma io credo che

è una buona domanda

perché ne ho uno che è più grosso di questo

che devo fare

si deve pensare

si sta preparando

però anche in quel caso

nella mia mente sono già

con il metodo transgastrico

Sì, credo che sia importante capire se non abbia quelle forme un po' anulari, perché finché è una cosa rotonda, credo che ci sia sempre la possibilità di fare una losanga fatta bene.

Bene, dopo si tratta di capire che scasso bisogna dare al cardias, perché in questo caso non c'è stato bisogno. È chiaro che in questo più grosso io dovrò circondare l'esofono in mediastino, tirarlo giù e poi lì si ragiona, direi, facendo la soluzione anche al momento, perché tante scelte certe volte si fanno al tavolo operatorio.

Non c'è dubbio. Troppe, molte volte. Grazie. Grazie professore. Complimenti.