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PENGO VIDEOLAPAROSCOPIC HELLER - DOR PROCEDURE FOR ESOPHAGEAL ACHALASIA
15 giugno 2021
28° CAD anno 2017 Azienda Ospedaliero-Universitaria Santa Maria della Misericordia Udine
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Allora, la ragazza è una giovane 32enne, molto snella, con un BMI di 20.8, è alta 164 e pesa 56 kg.
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I sintomi iniziano nel 2001 e nel periodo tra il 2001 e il 2004 ha una ingravescente disfagia per i solidi e i semisolidi
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con una perdita di peso significativa, abbiamo riportato solo una gastroscopia del 2007
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ma in realtà ha fatto una serie di esami in questa decada e intorno a questa decada che sono negativi
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finché poi il più significativo nel 2019 tra i vari esami che ripete, di fatto ripete tutto il work up
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ma il bario diventa francamente significativo con l'immagine a coda di topo.
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A questo punto è ancora in carico ai gastroenterologi dove sviluppa una mancata risposta ai loro trattamenti medici, finché nel 2016 a causa di un peggioramento dei sintomi, quindi della disfagia, della ipersalivazione, del vomito, ripete di nuovo il work up preoperatorio.
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e qui la manometria ad alta definizione ci dimostra che il less è francamente ipertonico con 77 mm di mercurio
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e non si rilassa, quindi le pressioni residue sono 45.2, il less intraddominale è 2,3 cm
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e la motilità del corpo è completamente distorta con più del 20% delle onde che sono inefficaci.
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Qui siamo intorno al 40%, percentuale di non riuscita 40%.
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E quindi i gastroenterologi ce la riferiscono con una classificazione Chicago di tipo 2.
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Buongiorno Udine, ci siamo appena collegati. Sono Piero Maberti di Roma.
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Tanti saluti, tanti saluti.
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Sono Paolo Ezzini, al 28esimo.
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E per ripetere un attimo, è quel caso?
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Sì, è quel caso.
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L'abbiamo appena presentato in italiano, vuole che lo ripresentiamo in inglese?
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I sintomi possono essere dati ai primi anni 2000, e in questo periodo di tempo, dal 2001 al 2040,
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soffre di una disfagia ingravesciata per i soliti e i semisoliti, e una perdita significativa di peso.
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Nelle decenni passate, i pazienti hanno avuto molti gastroscopi che non abbiamo riportato,
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ma in realtà nel 2007 l'esofagoscopia più recente era negativa
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e finalmente, ripetendo l'ultimo lavoro, il contrasto di barium è abbastanza significativo per questo grande bambino
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in Italia diciamo che è il mouse della testa, è divertente, ma comunque è abbastanza significativo per l'acalasia
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A questo punto i gastroenterologi sono ancora in carica per questo paziente e non si sviluppa una risposta a un trattamento medico.
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e l'anno scorso, a causa del rinforzamento dei sintomi,
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si undergono l'all-work-up
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e la funzione più significativa è la manometria a alta definizione
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con una pressione media più alta, 77 mmHg
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e una pressione residuale dopo la rilassazione che è quattro volte più alta che la normale.
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Le vasi sono ineffectuali per più del 20%, quindi la motilità del corpo è distorta
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e quindi è classificata come un tipo di sicago a Calasio.
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e questo è tutto per ora
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e andiamo avanti con la procedura
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grazie
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il processo è già iniziato
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e stiamo preparando l'esofago
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l'epatogastrico mentum
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è già resectato
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con l'istrumento ultrasonico
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e stiamo resectando ora
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la membrana esofageale di freno
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abbiamo domande tecniche
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ci copierete?
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ci vedete?
6:31
abbastanza?
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proprio?
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sì, sì
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la visione è abbastanza
6:35
abbastanza
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l'audio
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sembra ok
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sì, la mia presentazione era
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posso avere un feedback?
6:45
vuoi che mi ritorni
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No, no, no, no, tutto è stato ben esprimito.
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Bello.
6:55
Solo la cosa è stata la mausola della mausa.
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Certo, certo, genitivo italiano, ma in realtà l'americano, l'inglese, è il bambino grande, è ciò che dicono.
7:10
Esattamente.
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La cruce è abbastanza inconsistente, quindi questo è l'obiettivo di preparazione di questa parte dell'esofago addominale.
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Sì, possiamo vedere.
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Sì, si può vedere la cruce.
8:10
Sì.
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Quanto più in basso, più in basso.
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La discezione.
9:22
La discezione.
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In realtà non portiamo fuori la discezione posteriore dell'esofago, dell'ecrura.
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Prepariamo solo 4 centimetri, un po' sul terasico e il resto nell'abdomen.
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Quindi il nostro obiettivo è portare fuori una heller-miotomi di 4 centimetri nell'esofago e 2 centimetri estenduti allo stomaco per 2 centimetri.
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Si può vedere la dilatazione dell'esofago sopra l'acalasec, il traccio terminale?
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traccia? Sì, possiamo vedere che è abbastanza lunga.
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Usiamo normalmente queste procedure per mettere quattro tracce, quindi quattro accessi.
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La prima è considerare una linea dal xifoide all'ombelico, è a un terzo, è il posto
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I didn't smell her breath
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but they said so
11:57
they said so
12:02
so
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the main
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symptoms were
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dysphagia
12:11
and
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hypersalivation
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with the nocturnal reflux
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so that was
12:20
that's what is reported
12:22
ripeti per fuori
12:40
si
12:44
Sì, sì, sì, ok.
13:49
No, ancora no, non si vede
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We didn't see it yet
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Il posteriore mi sembra di averlo visto
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Giusto?
14:06
So the posterior was
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Identified, but the anterior one
14:13
It's still
14:15
No?
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So actually our attitude is
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We don't look for it
14:32
As a
14:32
If we don't find it
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Easily we don't look for it
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Yes, I agree with that
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quindi siamo pronti a portare fuori la maiotomia
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perché l'esofago è pronto
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è preparato
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sì, sì, lo vedremo molto bene
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la longitudine delle fibre
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delle masse
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Siamo pronti per la miotomia e inizialmente si inizia con l'esofageal tract.
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the picture, the sketch
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of Melomandi
19:14
ok
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so we would like
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to give you a sketch
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Giancarlo if you can give us
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the sketch of this myotomy
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lovely
19:36
so this is a typical myotomy
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and contrary
19:42
to this sketch we don't
19:44
we don't
19:46
under circle
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we don't open the
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retroesofageal window
19:51
and we don't dissect the crura
20:06
no tube
20:09
no tube
20:15
no intraoperative manometry
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so the mucosa
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it's looming down
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the tongue
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Dopo la maiotomia è completata, faremo qualsiasi manovra intraoperativa per la mucosa?
22:24
Qualsiasi manovra intraoperativa per la mucosa?
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Non lo credo.
22:34
No, non lo credo.
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Tornando alla guida dei saggi per la kalassia,
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volevamo debattere la maiotomia.
22:49
quindi come regola
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4 centimetri sull'esofago
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e 2 centimetri
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nella junzione gastrica
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e over the years
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the length has been
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debated
23:04
so we could have a discussion about this
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but
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the evidence is quite weak
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so
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myotomy is a kind of order
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and should be carried out
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properly but the length
23:20
la consistenza della lunghezza è abbastanza sbagliata
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ti accorgi di questo?
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hai un'attitudine?
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no, no, no, assolutamente
23:30
quindi
23:30
stiamo planificando questa procedura
23:40
con il boss
23:41
che diceva che l'esofage
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l'abdominal tracto dell'esofago
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è abbastanza piccolo
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è corto, è 2 centimetri
23:49
2,3
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quindi non saremmo contenti di fare una molto lunga
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ma non c'è ancora
23:58
l'evidenza
23:59
che possiamo
24:00
aumentare
24:01
la miotomi
24:04
considerando
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il traccio
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dell'esofago
24:07
un esofago
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classico
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a mangiare
25:34
questa azienda
25:36
mangiare
25:36
sì
25:37
mangiare
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il giorno dopo
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non mi danno
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da mangiare
25:42
sempre
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due giorni
25:44
un paio di giorni
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due o tre giorni
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ma in realtà il giorno dopo
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il primo giorno
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hanno già bevuto un po' di acqua
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la maggior parte del tempo
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il boss non sa che abbiamo mangiato prima
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in realtà è il giorno 1
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e il giorno 2, vero?
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credi che
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prevenire
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niente
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per un giorno più
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potrebbe essere cruciale
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per l'arrivo del procedimento?
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no, no, no
26:43
Sì, siamo tutti molto attaccati e soffriamo di ansia per questo, ma siamo abbastanza rilassati.
27:56
Quali sono le preoccupazioni per la teologia dell'ecclesia?
28:47
in immunopatologico
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ma
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siamo serviti
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dai gastroenterologi
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di questa procedura
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scusami per questo
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no no, è ok
29:03
è davvero ok
29:06
qualsiasi cosa si pensi
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saremmo felici
29:11
se sappessimo condividere il nostro punto di vista con voi
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l'unica paura
29:29
una delle nostre colleghe
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mi ha ricordato
29:32
l'unica paura
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che ogni accalagia
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specialmente in un altro paziente
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dovrebbe essere investigata per il cancro
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quindi non saremmo contenti di portare fuori
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la miotomi e il procedimento
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per un paziente che ha un tumore
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quindi è l'unica cosa che dobbiamo essere consapevoli di
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prima di planificare questi procedimenti
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e penso che tutti siamo d'accordo
30:00
Sì, effettivamente.
31:05
Quale associazione di PPI non è necessaria?
31:40
PPI
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and for sure
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in the few months that
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we follow up the patients
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they don't take PPI
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so he's
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tending to extend the
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myotomy, holding
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the left party
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not in the political
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sense
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it's just
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approaching the
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obliquo fibers of the stomach
32:55
so he's missing maybe
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Un centimetro ancora, ho perso solo un centimetro.
33:16
Quindi questo è per evitare il vagus, l'anteriore branchio del vagus, il vagus di sinistra.
34:06
Un centimetro di più e siamo pronti.
34:27
L'immagine è molto chiara e l'esame è molto buono.
34:32
Siamo felici per questo.
34:33
Quindi dobbiamo ringraziare il signor Pango, che è il nostro tecnico per le immagini e il suono.
34:59
Salve da noi.
35:02
Grazie, grazie.
35:13
In realtà è il nostro boss, perché è un boss in teatro, quindi gli ordini a tutti,
35:23
ciò che dobbiamo fare, quindi stiamo obbedendo al signor Pango, non al nostro boss.
35:28
ma quindi il risultato è questo e lo ringraziamo per questo.
35:38
Sì, è un'insalita sulle fibre obliquo del stomaco, quindi queste sono ora mostrate chiaramente.
36:46
Questo è un lavoro interessante, un paper sull'anometria a alta risoluzione che abbiamo mostrato prima
36:53
e state che il tipo 2 è uno dei sub-tipi più comuni e probabilmente risponde al trattamento
38:14
Dove lo faccio? Lo lascio così o un po' in basso, giusto?
38:19
Beh, sembra abbastanza la miaiotomia, ma ovviamente è a te.
38:24
L'estensione della miaiotomia portata verso lo stomaco è solo per assicurarsi che sia completamente portata in modo corretto.
38:56
Non so se è necessario portare 2 o 1 centimetro di gastric myotomy.
41:13
e la prima striscia è la striscia superiore
41:16
e prenderemo
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il gastric fundus, la cruce
41:23
e i lati di meiotomi
41:27
quindi è l'unico striscio
41:39
che prende, diciamo, tutto
41:42
tutte le strutture che si passano
41:44
questo succede per entrambi i lati
41:51
quindi
42:32
E' chiaro quello che stiamo cercando di fare ora?
42:38
Sì, le linee sono ben visualizzate,
42:43
quindi capiscono molto bene come il sticcio è passato attraverso il stomaco,
42:48
poi la crosta e poi il lato sinistro del miotomio.
42:53
E questo è l'unico, quindi il sticcio superiore
42:59
si portano così, sempre.
45:14
Dice che abbiamo una medicina di scrub che sempre dà strumenti blondi,
45:20
solo perché ci ama.
45:22
Puoi mostrarti a noi?
45:29
Sì, possiamo, possiamo, possiamo, quando...
45:33
Giancarlo, possiamo avere un primo piano della strumentista,
45:37
giusto un attimo, così la salutano.
46:39
Giancarlo Simandi, l'altra diapositiva, please.
46:45
Here we are.
46:46
Quindi siamo tutti d'accordo che questa procedura riguarda la ricostruzione a causa del reflux GRD dopo la miotomia.
47:01
Quindi questo è un fatto indisputabile, vero? E è anche considerato che senza un gastroplastico abbiamo quasi 40% di recurrenza di antireflux di esofagitis in questi pazienti.
47:23
Come attitudine preferiamo la porta invece del toupee, anche se alcuni altri pensano che il toupee sia più efficace, perché è meno aggressivo, perché non demoliamo la finestra retroesofageale e la cruce, è più veloce e è un tipo di patch che protegge la mucosa
47:59
che è sempre molto fragile in questi pazienti.
48:04
Quindi queste sono le tre cose che ci danno la ragione per scegliere una porta
48:14
invece di un paio.
48:27
Ci sentite?
48:29
Oh sì, sì, no, ci siamo d'accordo con questo.
48:32
Scusami, ho solo un po' di feedback.
48:35
No, no, ci siamo d'accordo.
48:36
In effetti, abbiamo anche chiesto prima di tutto
48:38
di usare il post-op di PPI,
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ma in questo caso, ovviamente, non è necessario.
48:45
Stavo discutendo del tipo di ricostruzione, quindi due piazze invece di due piazze.
48:55
Sì, lo dico anche io.
48:58
Mi chiedo se prima, all'inizio del tempo, se si usava la duplicazione di Nissan dopo l'automobile.
49:12
Sì, esatto. La floppa di Nissan.
49:16
Sì, la floppa di Nissan era considerata...
49:20
Sì, è stato considerato, diciamo, troppo aggressivo, perché la recurrenza di disfagia è stata più alta quando si riguarda questa ricostruzione di 180 o 270 gradi con duplicazio.
49:38
Do you also associate gastropessi or not?
49:57
No, no, non facciamo gastropessi, we don't carry out gastropessi.
50:01
So what make us not consider gastropessi is that the first stitch in both sides fixes the gastric wrap, half wrap, to the cruz.
50:28
So it's already a sound grip, let's say.
50:35
later this morning
50:43
we are about to present
50:45
a leiomaioma resection
50:46
esophagea leiomaioma resection
50:48
the boss was anticipating
50:51
do you have that in your
50:53
list, in your leaflet?
50:54
I'm sure I speak to the technician
50:56
but I think we can do the
50:58
link again later on
51:00
at what time is it going to be?
51:03
Actually I cannot be precise right now
51:06
maybe 12 o'clock
51:08
or 2 o'clock p.m.
51:11
Ok, non credo che ci sia un problema, ma lo rispondiamo.
51:16
E poi, se c'è abbastanza tempo,
51:25
se abbiamo abbastanza tempo, c'è un'altra procedura di G.O.R.D.
51:33
Stanno rotando i fondi gastrici
51:38
e è abbastanza floppio,
51:40
quindi non c'è bisogno di riscattare i vessili corti.
52:43
ma abbiamo avuto l'insidio a volte di vedere questi pazienti dall'interno del GI, quindi dalla gastroscopia
52:55
e la mucosa è abbastanza strana da vedere dal punto di vista del gastroscopio.
53:02
Non so se scopri in modo regolare, ma avere un raffreddamento, un raffreddamento in meiotomi
53:15
ci fa dormire meglio
53:17
sì, ma
53:21
nel caso di una gastroscopia
53:24
per controllare quanto tempo
53:25
dopo la procedura
53:27
sorgente
53:28
in realtà ora non posso ricordare
53:30
cosa è successo, è solo un'idea
53:32
che mi è venuta in mente
53:35
ma
53:36
no, no, è stato
53:38
molto tempo dopo
53:41
forse più di un mese
53:43
ma stavo
53:44
pensando sul remnant
53:47
del distal esofago
53:48
una volta che hai portato
53:50
la maiotomia
53:51
e per avere un patch
53:57
è abbastanza
54:01
solido
54:01
coprire la maiotomia
54:15
con i procedimenti di DOR
54:16
noi pensiamo che è più sicuro
54:18
invece di fare un tupè
54:25
che
54:28
espone
54:29
il traccio mucosale
54:34
quindi lo lascio
54:36
senza nessuna protezione
54:37
quindi anche se
54:40
abbiamo una piccola perforazione
54:43
che
54:44
stiamo avviando
54:45
avendo una vaga di gastric
54:49
fondus
54:51
per noi
54:53
che ci fa funzionare meglio
54:57
c'è un posto
55:00
per fare un sguardo gastrografico?
55:04
un posto immediato?
55:06
no
55:07
non abbiamo
55:09
Potremmo farlo, ma non lo facciamo di modo regolare.
56:05
Due.
56:06
Questo è il secondo stacchio a destra,
56:19
e di solito lo stacchiamo tre volte,
56:25
quindi tre stacchi da entrambi i lati.
56:27
e sul stomaco c'è una struttura di tutta la densità per la maschera serra
58:30
quindi questo è quello che abbiamo mandato prima, ma solo per assicurarsi che non ci sia nessuna domanda
58:36
o nessuna discussione più forte sui procedimenti che stiamo cercando di finire
58:43
no, no, penso che sia tutto molto chiaro e sono assolutamente d'accordo
58:56
che il toupee può essere in lungo termine un po' migliore di D'Or, ma noi pensiamo che sia più aggressivo
59:05
e demolisce il remnanto della junzione gastroesofageale che il paziente già ha
59:11
e non protegge da una potenziale perforazione che potrebbe fare durante la maiotomia.
59:22
Quindi per tutte queste ragioni, scegliamo D'Or invece di toupee.
59:27
Allora, grazie mille per l'excellente procedura, grazie a Professor Petri, a tutti noi, a Professor Parazzini, ci vediamo alla prossima procedura, vi lascio vedere.
59:51
Grazie mille, grazie mille.
1:00:00
angel angel let's hope so let's hope so yeah they are ok ok ok thanks again thank you very much
1:00:08
very excellent procedure really neat clean bloodless beautiful thanks a lot thank you so much
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