I. SCANDROGLIO emicolectomia

Si sente?

Sì, sì, la sentiamo.

Buongiorno, Umberto Grandi, da Ravenna, mi ha prestato al professor Palazzini, come al solito per questo congresso.

Buongiorno a voi, vedo che siete già operativi, potete descriverci...

Ciao, ciao, sono Scandroglia, vi saluto tutti, ciao.

Potete descriverci, sì sì, siamo qua, potete descriverci la procedura che andrete a fare.

Sì, ti raccontiamo il caso, ti raccontiamo il caso, l'hai sentito?

Sì, sì, io vi sento perfettamente anche, devo dire che siete più didattici che potete.

Certo, certo, infatti mi dai l'aspiratore per favore?

In questo momento abbiamo l'immagine delle diapo, adesso l'immagine laparoscopica.

Perfetto, allora è una donna di 49 anni che è giunta da noi perché ha avuto una protorragia, unico episodio di protorragia, ha fatto una colonoscopia e ha 16-18 centimetri,

è documentato un grosso polipo che occupa quasi completamente l'emicirconferenza, quindi un polipo villoso, ampia base di impianto, il problema è che è stato biopsiato due volte, due volte per motivi tecnici,

e l'esito entrambe le volte è risultato una adenoma a tubulo villoso a displasia severa.

Il problema della signora è che come vedete è una brachitipo, è una donna di 49 anni, giovane, 21 di BMI

Come ben sappiamo la laparoscopia ci favorisce tanto quando noi abbiamo i piani perfettamente dissecabili tra di loro per il grasso, noi amiamo i pazienti magri ma non tanto magri, però mi sembrava un caso che potesse essere favorevole per spiegare la nostra idea.

Il dato dicevo, l'aggravante tra virgolette della signora è che ha una familiarità di secondo grado, quindi la nonna con un tumore per un adenocarcinoma dell'erretto.

A questo punto il dato bioptico confermato due volte, l'età giovane della paziente, la displasia ad alto grado ci ha spinto a procedere dal punto di vista chirurgico,

proponendo quindi una emicolettomia sinistra, un'asportazione, il classico intervento da chirurgia laparoscopica sul colon sinistro.

Se volete vedere il setting esterno...

Volentieri, prima una sola domanda perché l'audio non era ottimo nel momento in cui lo descrivevate.

Un polipo a larga base di impianto che occupa più della metà circonferenza descritta tra i 16 e i 18 centimetri.

Noi fuori dal collegamento abbiamo fatto una rettoscopia intraoperatoria, ho dimenticato di dirvi che la zona è marcata qua,

Qua in realtà se andiamo a vedere senza toccare un pochettino al di sotto si vede questo bulging del colon e quindi documentato intraoperatoriamente con la retoscopia fatta in attesa del collegamento che la sede è proprio questa.

Per cui, senza fare il messaggio, ovviamente rimaniamo a 3-4 cm al di sotto della marcatura, ho fatto un segno sul retto superiore come limite inferiore della sezione.

Ok, perfetto. Se volete dimostrare esternamente, perfetto, così vediamo il setting dei vari.

Faccio vedere l'esterno e poi ti dico qual è l'idea.

D'accordo, grazie.

Vediamo l'esterno, ovviamente.

Vedete, volete la luce all'esterno, immagino. Ci siete? Noi lavoriamo sempre con quattro trocker perché così ho imparato e perché penso che l'aiuto che ho di fronte e che sempre uno dei giovani possa usufruire di questa posizione dal punto di vista per la learning curve.

Infatti sapete meglio di me come sia difficile lavorare contro ottica e per cui insisto ad avere il quarto trocar tenuto da uno dei miei giovani.

Il vantaggio è che credo in questo tipo di approccio laparoscopico legato alle esposizioni degli organi.

Una corretta esposizione degli organi ci dà sempre il minimo del trauma e il massimo dell'efficacia.

Voi vedete che l'ombelico è rimasto un po' alto come in genere si fa quando si pensa ad una resezione a livello del promontorio, quindi sono 3-4 dita al di sopra dell'ombelico,

poi un trocar da 10 a circa 7-8 cm, 1 cm sopra alla linea ombelicale trasversa e il trocar della mia mano destra sulla linea che unisce l'ombelico alla spiniliaca anterosuperiore.

Questa è una posizione e poi il trocker di servizio per la trazione e l'esposizione del colon a sinistra, a sinistra che mi servirà per la mini laparotomia.

Questo è l'accesso che io ho imparato quando ero a Niguarda, sapete, e che ho sempre continuato, distaccandomi magari un pochino da quello che fa adesso il mio maestro,

però che ritengo proprio come posizione, una posizione di facile conseguimento con una possibilità di standardizzazione che è la cosa più importante della tecnica.

Quindi io lavoro sempre con l'ottica in mezzo, quindi sul trocar sulla linea umbilicale, ho sempre la mano sinistra sull'asson perché sull'asson è la mano destra nel trocar in fossa iliaca a destra.

L'ottica a 30 gradi mi permette, ci permette di vedere come vogliamo e non mi sposto mai da questa posizione perché riteniamo, abbiamo visto come il rappresentare dello schema fisico normale, quindi mano destra a destra, mano sinistra, occhi in mezzo è quello che nella fase di apprendimento può sicuramente facilitare i movimenti e la memorizzazione dell'immagine a livello cerebrale, diciamo anche così.

Quindi questa è la posizione solita, alla fine facciamo una incisione di servizio classica sul trocar in fossa iliaca a sinistra, abbiamo variato altre volte ma stiamo parlando di una tecnica da dimostrare e da diffondere come ormai è diffusa,

cose che voi sapete e conoscete benissimo e quindi noi facciamo sì che per l'apprendimento e per la formazione i gesti siano assolutamente ripetibili, quindi la tecnica per questo sia diffusibile con successo.

Io sono arrivato in questo presidio ospedaliero sette anni fa e adesso due dei miei fanno il colono laparoscopico,

come neanche tutorati da me che sto fuori, così si guardano i filmati prima, si imparano la metodica

e questo credo che sia il miglior apprendimento per questa tecnica se vogliamo renderla diffusibile come sembra, in Lombardia magari sì ma in giro magari un pochettino meno.

Ci siamo? Avete sentito?

Sì, perfettamente, grazie.

Allora io adesso, la tecnica è sempre standardizzata come vi ho detto, quindi reperi anatomici assoluti perché come dice il nostro amico Ruotolo, l'embriologia che abbiamo imparato quando eravamo piccoli, l'embriologia guida l'anatomia, l'anatomia guida la chirurgia.

quindi siamo sempre a destra, l'uretere destro che scavalca l'iliaca, andiamo sotto c'è una cisti ovarica poi assolutamente benigna che poi sistemeremo, il punto di partenza è il promontorio, noi sappiamo che per la legatura dell'arteria mesenterica inferiore

Noi dovremmo andare a fare una recessione al di sotto del promontorio sacrale, 12 cm circa, vedete benissimo, noi apriamo il foglietto peritoneale a livello del promontorio sacrale, abbiamo isolato, abbiamo visto l'uretere qua,

il gas ci permette di passare, di fare quella dissezione

che è tra la fascia propria del retto e il valdaier dietro

cadendo in un piano assolutamente, sapete benissimo, avascolare

in un piano assolutamente che si può scollare

che si continuerà in alto con il told

che quindi ci permette di coprire, di tenere al di sotto

quelle che sono le strutture nobili e che sono l'ipogastico di sinistra, l'ipogastico di destra e poi vedremo a livello dell'incrocio dell'arteria mesenterica inferiore l'ipogastico latergè.

Quindi di solito, cioè normalmente adesso risaliamo da qua, arriviamo aprendo il foglietto peritoneale superficiale all'origine dell'arteria mesenterica inferiore, ma cosa che facevo all'inizio era l'isolamento dell'arteria mesenterica inferiore che non faccio più, che non facciamo più.

arriviamo all'origine lasciando cercando poi la puliremo e saliamo fino saliamo col paziente

scusate col paziente sempre in trendelenburg ma poi vi spiego in paziente in trendelenburg circa

30 gradi è ruotato è ruotato verso di me è chiaro che questa è la posizione quindi arriviamo vediamo

il l'angolo duodeno digiunale di traiz isoliamo e visualizziamo l'origine il bordo del pancreas

questo chiaramente è una malattia favorevole per una descrizione anatomica, arriviamo al livello del bordo inferiore del pancreas, vediamo l'origine dell'arteria mesenterica inferiore, della vena mesenterica inferiore,

e noi abbiamo imparato a cercare il piano del tol gerota sempre in alto, lo vedete lì, e anche quando la paziente è poco favorevole nel senso dei piani, della dissezione dei piani,

perché le strutture sono tutte proprio per la sua magrezza, per il suo 20-21 di BMI, riusciamo cercando il Told verso l'alto a recuperare lo spazio, cioè la linea giusta di dissezione tra il Told e il Gerota, adesso ve la alzo un attimino, è molto, è molto, è inutile, vedete, non faccio commenti, andiamo, eccolo là, l'ho lasciato lì, perché poi proseguiremo.

Quindi noi facciamo le solite due finestre che sono la finestra vena superiore, la finestra arteria inferiore, vena mesenterica, arco di Traiz fatto dalla vena mesenterica inferiore e dalla parte iniziale della colica sinistra.

l'inosculo dell'arteria mesenterica inferiore che vedete qua, lo isoleremo dopo, vedete l'arteria mesenterica inferiore, la prendo sempre io, sono abituato a usare questo strumento che è la Beckhock, che anche questo è nostro, non sto facendo niente,

chissà cosa state vedendo

visto gli interventi di ieri

noi facciamo una cosa

che deve essere

io spero

ben visibile, ben apprezzabile

in maniera che poi

non ci si spaventi magari di fare un colon

in questa maniera

però l'anatomia è la cosa più importante

e adesso io ho imparato

con questa

pinza

che è davvero eccezionale

nella trazione, non spacca nulla, circonda. Quando uso la Jouan faccio fatica e per risparmiare

molto spesso mi metto a usare la Jouan, ma forse non la consiglio per quei pochi che

non hanno ancora iniziato a fare il colon laparoscopico. Devo dirvi una cosa, perché

la cosa più importante della chirurgia del colon sinistro è flessura sì, flessura

Per cui la flessura l'abbiamo fatta tutti partendo prima dal mediare andare verso il laterale cioè dall'interno all'esterno sotto quindi retroperitoneale poi abbiamo fatto la flessura dall'esterno all'interno facendo la linea di Monk, la linea laterale staccando il legamento frenocolico o splenocolico

ma noi poi siamo passati a fare l'apertura della retrocavità degli epiplon distalmente ai vasi gastroepiploici e quindi entrare nella retrocavità degli epiplon.

Voi vedete e quindi per fare questa tecnica il paziente è il primo tempo, quando facciamo la flessura il primo tempo è sempre un tempo in anti-trendellium perché il colon viene abbassato col suo mento, si trova l'area di Boucher, si entra e si stacca lasciando attaccato,

quindi il tempo vascolare

che è quello che sto facendo

adesso come secondo tempo

perché è una cosa che abbiamo

imparato tutti a fare

è cercare di spostare

le masse di sangue

con i cambiamenti

dei trendelenburg

il meno possibile

questa è una donna giovane quindi possiamo anche

disinteressarci in parte

ma nei pazienti anziani su cui noi non facciamo

mai una scelta

se è possibile e se il tumore non è un T4 e occupa tutto lo scavo pelvico

e l'anestesista che ormai è abituato con noi a fare queste cose

lo mettiamo sempre con un approccio laparoscopico

allora in questi casi è molto importante cercare di variare il decubito dei pazienti

il meno possibile perché lo spostamento delle masse davvero può dare

come tutti abbiamo studiato può dare dei grossi problemi

scusa un attimo

può dare dei grossi problemi di sovraccarico

e allora prima la flessura

e poi il tempo vascolare

quando abbassiamo la flessura

o quando facciamo la flessura

facciamo la flessura e la abbassiamo

quindi fino al trasverso

fino al trasverso quindi facendo

facendo

lo splenocolico

il gastrocolico aperto

il frenocolico

sempre

Sempre, ovviamente nella total mesorectal excision, per motivi che tutti conosciamo i chirurgici e lo facciamo sempre anche nella malattia di verticolare.

Malattia di verticolare il primo tempo è l'abbassamento della flessura perché nella malattia di verticolare noi dobbiamo abbassare, cioè riportare l'anatomia alla normalità, avere un colon che si mobilizza bene, condizione fondamentale per poter anastomizzare sempre poi al di sotto delle zone ad alta pressione.

In questo caso, avendo una displasia di questo tipo, avendo un colon molto lungo, isolando comunque i vasi all'origine, l'arteria e la vena, abbiamo valutato che la mobilizzazione di tutto il colon sulla parete,

poi vedremo fin dove arriverà, arriveremo là, vedete, abbasseremo qua, credo che non sia obbligatorio, che non sia mandatorio fare un abbassamento della flessura,

Non è che ci allunga molto di più i tempi, in genere nei pazienti nella normalità 20-25 minuti il colon è completamente staccato e poi ce l'abbiamo in mano con molta tranquillità quando dobbiamo anastomizzare.

Ora noi abbiamo previsto e valutato di ressecare dove abbiamo aperto a questo livello, che è più o meno, vedete, il livello è a retto superiore, forse a retto medio superiore, il polipo è a livello del giunto, rimaniamo 3-4 cm sotto e se mobilizzando poi di là, scusa Franci,

mobilizzando poi di là, vedete che dovremmo, senza mollare lascialo così, vedete come ruota staccandolo tutto, io credo di ressecare a questo livello, di avere la possibilità di anastomizzare senza andare a mobilizzare sotto l'inserzione della fascia a livello del bordo inferiore del pancreas.

Io adesso proseguirei, se avete qualcosa da chiedermi che mi sono sicuramente dimenticato vi rispondo ma penso che sia una cosa che voi siate abituati a fare e a vedere.

Io ringrazio Palazzino ovviamente che mi ha dato la possibilità di fare una cosa che fortunatamente abbiamo imparato quando eravamo un pochettino più giovani e nessuno di noi adesso non pensa alla laparoscopia prima di accedere a un addome di un paziente anche neoplastico.

Sì, senz'altro siamo abituati a questo genere di intervento, nonostante io ti ringrazio particolarmente

della precisione dei dettagli con cui hai descritto, anche perché vi ricordo che la nostra aula assolutamente gremita

è in gran parte popolata da chirurghi anche giovani che magari si avvantaggeranno senz'altro

dell'abilità chirurgica di tutti gli operatori che sono in questo momento, e ce ne sono tanti,

Siete su uno schermo principale, sto notando, siete su uno degli schermi principali.

Adesso mi fai svenire.

Allora per peggiorare la situazione posso dire che il tempo fuori è brutto per cui l'aula è assolutamente...

Beh anche da noi, anche da noi, per cui non c'è problema.

Però allora se mi stimoli così ti dico quello che facciamo adesso perché una delle cose che tutti dicono,

e su cui tutti insistono

nella malattia di verticolare

è chiaro che siamo, lo vedete

intanto voi le immagini

io chiacchierò un pochino

tutti quelli che dicono

noi abbiamo fatto

poi ripresa da Agresta

con la COI

abbiamo fatto un'indagine regionale

per il trattamento laparoscopico

della malattia di verticolare

vedete bene qua la linea

del TOLD con il gerotto sotto

noi la cerchiamo sopra

e ce la tiriamo

la linea, non noi

ci tiriamo la linea verso di noi

in maniera da avere un piano

avascolare

e dicevo, dall'indagine

che aveva preso oltre 60 centri

di chirurgia della Lombardia

fatta come indagine regionale

noi abbiamo visto

che l'approccio ai diverticoli

era abbastanza

abbastanza

standardizzato

per quello che riguarda l'elezione

ma il problema davvero era l'INCEI 2A e l'INCEI 3 e anche ovviamente non la peritonite fecale

perché poi tutti fanno l'altman, siccome nel corso dell'indagine il problema che saltava all'occhio

era che noi che diciamo che la chirurgia laparoscopica è ma davvero una chirurgia d'equipe

davvero una chirurgia d'equipe dove chiunque, i componenti dell'equipe sono fondamentali e quindi devono conoscere, vedete il nervo di là, io lo abbasso, quello di qua me lo libero, è una donna per cui non è che abbiamo grandi problemi,

però insomma quando sei abituato a fare un lavoro anatomico lo fai sempre in qualsiasi momento e con la chirurgia laparoscopica non puoi imbrogliare perché se non vai su piani anatomici corretti non porti avanti l'intervento.

E dicevo, noi abbiamo fatto una cosa di questo tipo, siccome molto spesso, diciamo normalmente molto spesso in tutte le divisioni chirurgiche l'urgenza non è sempre coperta in maniera, possiamo dire perfetta, in maniera adeguata, come volete, sul trattamento laparoscopico.

Con i miei abbiamo fatto una cosa di questo tipo, se per caso non c'è un componente che non è abituato alla chirurgia laparoscopica o che è in grado di fare le lezioni, ha deciso di fare l'urgenza in laparoscopia e converte,

Io faccio fare sempre il contrario, nel senso che l'intervento non è il classico intervento di Hartmann in cui si reseca e basta, ma è un intervento praticamente completo, con la mobilizzazione della flessura, per i motivi che dicevo prima, e quindi preparando il colon in alto, resecando dove bisogna resecare in basso, in maniera tale, se è possibile, nei pazienti in cui è indicato e va.

quindi noi pensiamo quasi tutti, ovviamente tranne quelli che hanno problemi di tipo

se mi metto un po' dritto vediamo come si riparte l'arteria.

Dicevo, quindi faccio un tempo magari anche in aperto e un arreverso invece la paroscopica

e abbiamo fatto 12 casi così, quindi non conta niente ma è soltanto l'idea,

A 12 casi e in 4 o 5, proprio per le condizioni di partenza, vi assicuro che la ricanalizzazione dopo Artamanna,

che sapete benissimo come a Strasburgo era stato fatto un grosso lavoro, convogliando le esperienze dei centri chirurgici più importanti,

la riconversione allo paroscopico dopo Arteman è l'intervento più difficile, quello che sta in fondo alla scala degli interventi della chirurgia allo paroscopico, la ricanalizzazione su un paziente trattato in maniera,

Se mi prendi tu adesso l'arteria, proviamo a… La ricanalizzazione dopo preparazione nel primo tempo diventa, non dico una cosa, la ricanalizzazione laparoscopica con una preparazione che abbiamo visto,

che ho detto diventa molto spesso fattibile, quindi ci mette a riparo di quelle che sono le conseguenze da parruccelli e tutte queste cose.

Allora, adesso vi faccio una cosa, vi faccio vedere, aspetta, faccio vedere come la mia paranoia su questo tipo di strumento

In certi momenti viene utile perché passo la backhook al mio aiuto, aspetta un momento che ho preso troppo perché l'ho messo io, passo la backhook al mio aiuto che può sottopassare, Francis se lo prendi tu perché io sono messo male, aspetta, lo prendi tu, tieni, dammi la Joan, sono quelle cose che, campo lungo, come si dice, come dico sempre io, ognuno gioca bene con la sua racchetta.

così mi dicevano quando giocavo a tennis

ok

prendi solo, bellissimo, stendimelo in su

stendimelo in su

mi fa il mio

io recupero

la

recupero sopra la finestra vena

vedete

se mi metti dritto

a bisettrice del televisore

a bisettrice del televisore

adesso se possiamo vedere

qua abbiamo

l'ipogastrico di destra

L'ipogastico di sinistra incrocia sempre di là e allora cercherò di abbassare tutto questo, isolare, isolare, qui non c'è niente, è soltanto, giusto? È soltanto di te, non è che dovete far parlare come...

No, no, ma anzi, apprezziamo senz'altro e come ripeto soprattutto i giovani apprezzeranno tanto, ma quello sembrava veramente niente, come l'avrebbe chiamato il mio maestro, il professor Stancanelli, quello è solo una ploglia.

Ma tu sei, scusa che non ho sentito.

Di Ravenna, Umberto Grandi, Ravenna.

Ah, io ero stato dal professore quando ai tempi della COI avevo fatto, cioè ai tempi della COI, quando ero giovane e voi facevate 14 anni al giorno in laparoscopia, ovviamente tutti noi giovani siamo venuti da voi, gran parte siamo venuti dal professore a imparare, no?

ed era un ambiente, complimenti davvero, un ambiente spettacolare, il professor Stancanelli che troviamo in giro,

ci vedremo, adesso io non posso scendere qua, ma sicuramente sarete tutti alla COI a Napoli,

per cui ci vedremo e lo rivedo sempre volentieri.

Se mi dai da aspirare, faccio vedere come, se noi sottopassiamo e liberiamo questa cosa...

Il momento delle tecniche transaddominali preperitoneali, se ne ricordo molto bene.

Sì, all'inizio, proprio all'inizio, colecisti, ma le colecisti le facevano tutti, voi invece facevate, e c'era uno di voi che faceva anche le varici con l'approccio videoassistito, vero?

Sì, Elio Piccinini, è il primario della chirurgia muscolare adesso.

Mi stai facendo, se mi dai il passafili, mi stai facendo ringiovanire. Una settimana lì era davvero una settimana che quando tornavi se non ti facevano fare le ernie dal poroscopico ti sentivi inadeguato al mondo allora, è vero?

Beh in effetti erano delle sedute abbastanza fitte, soprattutto quando veniva qualcuno per vederle certo.

Io tirerei via anche questa che è un infonolo. Mi piace tenere sempre ogni tanto, scusate ma siamo partiti un po' così per cui ho dimenticato, mi dai la bipolare?

Ho dimenticato, io all'ottica ho il dottor De Luca che è la mia ottica, ho Francesco Rosso che è la seconda ottica in azione quando chiede destro, ho il mio protologo che in casi eccezionali quando c'è la televisione c'è sempre,

Invece quando non c'è la televisione va a fare altro, giusto Paolo?

E il dottor Frattini e la dottoressa Centemini che è il primario dell'anestesia

che si è staccata dalle sue carte per venire qua.

Andrà in pensione quindi ormai, ma è giovane, va in pensione perché è ricca.

E allora passa a fili, passa a fili.

un giovane in pensione

quasi uno simoro

in questa stagione

comunque

io non so, serve o non serve

io penso che serva

quindi questo è il vaso

l'ipogastico

tirato su, noi stiamo alti

vediamo di non far sanguinare

però liberare l'origine

perché

questo vedremo

se va come al solito

cerco di stare molto là

adesso facciamo

un giochetto che serve ai giovani

quando non hanno il primario

vieni qua

quando non hanno il primario l'aiuto

tutto lì

adesso mi dai

adesso mi dai

adesso mi dai il passafiglio, mi dai una gazzina

scusate io non amo il sangue

e il colore, fammi aspirare

perché le immagini ce le avete

bene no?

anche se è un po' rosso adesso

è un po' rosso ma in qualche goccia

ma concedetemi

allora

l'iliaca destra

l'uretere

siamo saliti

vedete l'ipogastico

di sinistra che scende giù

noi

la horta, il told

l'avena ancora

l'avena che non taglio mai all'inizio

perché mi serve per

come

per l'arco

perché mi piace e la taglio dopo

quando abbiamo fatto

quella bellissima manovra che vedremo dopo

passafili, c'è qualcosa dietro là ancora

che mi...

dammi il passafili

c'è la gardina

così la uso dopo

adesso faccio una roba che non faccio mai

che faccio quando sono in difficoltà

ma almeno saperla

perché la conoscete tutti, non è che me la sono inventata io

il mio capo

mi ammassacrava quando non la facevo

che non vedevo bene

E allora io adesso spingo i miei a fare la stessa cosa, a volte dico neanche con minore passione rispetto al mio capo, cioè passione vuol dire quello che voi sapete.

Questo lo faccio perché mi serve per allontanare l'ipogastico di sinistra, per recuperare il piano giusto dall'altra parte.

Vieni là, vieni là, scusa, sì sì lo so.

No, io non voglio fare, non voglio aprire il piano aspiratore.

vieni, molliamolo un pochino se no non riesco a cosare, lo so sto perdendo tempo ma vieni,

ma siccome sto perdendo tempo ma siccome è una cosa che può servire alcune volte se la vediamo,

mi fa, ok passo i fili, è brutto il rosso, è più bello il bianco e nero, però ok,

Ok, questo è per dire come...

Andiamo di là, vediamo se riesco a prenderlo.

Ok, adesso dammi l'aspiratore.

Ci facciamo.

Non voglio assolutamente staccare adesso il nervo dall'altra parte.

Vieni, vieni.

Dammi l'ultra.

Dammi l'ultra.

Qua è libero.

Vieni.

Questa è la gazzina giusta, è quella.

Dammi il passafile.

Ma che ho perso il mio coso? Ho perso il mio. Vedi? Cerca, cerca, quando intanto si capisce che ho perso.

Allora, questo è il nostro spazio, giusto? Portami a prendere la garzina, per favore. Perché c'è acceso la luce qua in un coso?

Sta facendo una ripresa anche dell'esterno. Sta riprendendo anche l'esterno.

Guarda, non mi sono mai incartato così tanto a fare questa roba, adesso mi sono incartato.

Non ci vuole ricambiare il ferro.

Aspiratore.

Ok, aspiratore.

Dammi.

Vediamo la cina che ho sopra, questa è l'arteria.

Quello là è il nervo che staccheremo dopo.

Vieni qua.

Questa è la cosa sopra.

Ho su ancora queste cose che non mi piacciono.

dammi l'ultra un attimo non voglio andare troppo all'origine adesso mi dai le clip vieni scusa

dammi adesso dammi ok dammi l'aspiratore vabbè non è stato un bel tempo però vieni là

Passatigli e clip

100 batteri

Scusa?

È solo batteri

Quello di là

E invece voglio questo

Voglio questo qua

Ok

Dammi le clip

Le clip

Ok

Dammi la forbice

Se me la dammi va bene

Fa niente Marrangio

La mia ferrista che è la Carmen

Fa apposta perché dice che se no è troppo facile

ce l'ho detto, dammi l'ultra

adesso vediamo se ho riuscito

se ho ottenuto l'effetto

che volevo ottenere, vedete?

questo è, adesso lo lascio molle

così mi tiro via anche

questo linfograsso qua

che si rompe un po'

e adesso stacco là

che quindi

l'infogastrico dovrebbe cadere giù

ok, visto?

si, molto bene

a questo punto recupero

quello che dovrebbe essere, adesso Francesco

me lo mollo un pochino, così lo tende, qua abbiamo, guardate, qua abbiamo, adesso lo

stacchiamo tutto questo, così il nervo rimane di qua e questo ovvio è fondamentale quando

tutti voi fate, fate la, scusa, sai com'è? Quando fate la total measure per arrivare

giù, ok, adesso faccio un'altra cosa, adesso lo rifai, no, lo rimango, lo lascio a lui

ancora allora adesso noi andiamo a cercare il told che abbiamo visto prima la rete come fondo

la allora mi servirebbe il vostro onore potrei usare una seconda becco posso usare una seconda

becco si dà infatti nasce qua chi me la regala per cui adesso per oggi nella regala poi nella

fan pagare tre volte tanto per usata ok ci siamo coi piani ci siamo con anatomia che è

Io lo dico sempre a quelli giovani, perché poi tutti vogliono fare la laparoscopia come è giusto che sia, se non operano diventano pazzi e hanno anche ragione, per amore di Dio.

Però io dico sempre, mettimi dritto così vediamo, dico sempre, dalla laparoscopia voi dovete imparare l'anatomia, perché nel momento in cui voi ne fate tanta,

Quando chiudete gli occhi e vi sognate l'intervento che avete fatto o che dovete fare, voi vi vedete tutti i piani anatomici.

Questo era l'errore che stavo facendo, lo recupero perché io lo cerco là, lo cerco là sempre, anche a volte poi stavo chiacchierando quindi mi sono distratto un po', però almeno vediamo come, no non vediamo niente, non va fatta questa roba qua, questo ci copre le strutture nobili e noi non abbiamo problemi.

Però il toll del gerota va sempre recuperato il più in alto possibile perché quando facciamo la flessura, vedete poi come c'è il colon appiccicato, perché quando facciamo la flessura abbassando il gerota qua andiamo sotto la milza e lo sapete benissimo.

Quindi siamo tranquilli che arriviamo dovunque. Adesso perdo un po' di tempo perché mi piace abbassare il Gerota in un piano che poi quando vado sulla doccia parietocolica non devo fare nient'altro perché questo mi medializza.

E poi un'altra cosa che mi piace è far vedere quello che sempre tutti diciamo, e questo è quello che frega nella diverticolite, qua è tutto appiccicato e allora l'affermazione che riportiamo l'anatomia alla normalità è davvero la prima cosa da fare.

Allora prima di andare a fare qualsiasi cosa su una diverticolite dobbiamo andare il più lontano possibile, localizzare questo, abbassare il told e andare, scusa adesso mettiti un po' così, abbassare il told, trovarlo che nella diverticolite non è facile, no?

vedete come si è tirato su e perché il told eccolo qua il told prima l'ho detto prima se

noi facciamo un piano giusto andiamo a recuperare se noi facciamo il piano giusto continuerà con

la fascia presacrale di valdaire che il foglietto posteriore poi davanti ci starà la fascia propria

del meso del retto e che noi assolutamente quando facciamo la total mesoretta che si

Non dobbiamo aprire perché se ti metti un po' dritto...

Ci siamo con l'anatomia, di là siamo sulla parete, vedete che qua è ancora un po' attaccato,

allora io lo stacco tutto, il colon è là, vi sto annoiando con questa immagine che conoscete, no?

No, no, anzi direi che anatomicamente viene bene, quindi è anche soddisfacente, come le ciliegie.

La cosa più bella della laparoscopia secondo me è proprio l'anatomia perché non è facile, almeno la mia esperienza è che i primi anni di chirurgia non venivo dall'università, l'anatomia era un pochettino approssimativa.

E quindi adesso l'idea di conoscerla almeno sul colon mi dà una sicurezza, vado ad avere una soddisfazione che, sì scusa sto sportando, avevo messo una clip sola, però vedete come con due backhook ho uno strumento che mi apre e mi stende, ora dammi un po' di aspirazione, adesso vediamo dove siamo, decidiamo adesso se fare la vena in questo momento o andare più tardi.

Allora, questo è il nostro traiz, che è ancora attaccato per delle cose, lo facciamo fuori, qua è già partita, vedete qua, la vena adesso poi, in genere, vabbè, niente, vediamo, vediamo se ci conviene, vediamo se mi fai vedere di là, vediamo dove andare a farla, la facciamo qua, oppure qua, vediamo, cominciamo a staccare bene quello che sono queste racine,

perché come tutti sappiamo è più importante avere una cosa c'è scusa franci scusa franci

pensavo che mi suggerisse una cosa diversa da quello che ecco per esempio qua al di là di tutto

non mi piace usare nessuna energia e poi uso la forbice anche se non spande anche se facciamo il

il ricorrente, facciamo la tiroide con quello strumento, ma se quando io non ho, bisogna dire anche le cose, toccando ferro e ce l'ho in mano,

ed è stato all'inizio dell'esperienza

Damina Forbice

il vero unico problema

che abbiamo avuto

è sufficiente uno per ricordarsi di stare lontano

dalle sierose

per cui quando parliamo

dei laparoscopici

e si dice di non usare la corrente

di non usare nessuna energia

sembra una cosa così

scontata in realtà

la comodità

e non vedere il sangue

allora adesso devo capire dove fare

Per quanto possibile la lama fredda è forse più anatomica, è ovvio che qualche goccia di sangue in più lo farà.

Lo so, ma sai che noi non... no, dammi un... come si chiama?

Dammi il cosa? Passafiglia, non mi veniva.

Quello c'è? L'ho fatto? Ho fatto qualcosa? Strano?

Io credo che se noi stacchiamo qua ci liberiamo il vaso.

però quando sanguina lì mi rompe sempre le scatole

dammi l'ultra

c'è un ramo che parte subito

non voglio farlo

mi bagno un po' il trocare

che

senza

se non apri

dammi l'aspiratore

non sono ancora certo dove passare

ho

ho pensato lì ma

non so, sono due cose

probabilmente

dammi un passafili

Scusa?

Qua sotto non è niente.

Eh lo so, però non è niente, sono sempre quei vasellini che tu si offendono se li tratti male, se non gli metti la clip e poi viene dietro.

Dammi l'ultra, va, lasciamo molle, lasciamo molle, vediamo di coagulare un po' su, un po' giù, lontano dalla sierosa.

Giriamo, giriamo la branca, andiamo piano.

di vista oncologico, sembra fondamentale, molla un po' Francesco, dammi l'aspiratore,

saranno i passafili

ma è ancora più importante

per la mobilizzazione

soltanto la sezione di questi

ci fa portare giù

se lo buco piango

Indro c'è qui con me Roberto Russo

su un altro

su un altro collega

che però ti saluta caramente

è una vita che non lo vedo

e si che sta qua

grazie

salutalo ricambia

non dico un abbraccio ma

non ti abbraccia Roberto

non l'abbraccio

lo conosco da quando era piccolo

che faceva gli esami e abbracciarlo

diventava un pericolo

adesso dire a Roberto lo conosco da quando era piccolo

magari si offende

ah già giusto c'hai ragione

ma hai cresciuto

ciao Roby

ma cosa sta facendo Roby

noi siamo il gruppo storico

dei commentatori

in regia, quindi non quelli

nell'aula

quelli che tengono

i collegamenti con tutte le sale

e lui è su qualcos'altro

anche lui è uno di quelli

che passa fili

anche lui è uno di quelli che è sempre

seduto dietro la sedia di comando

dietro i bottoni

giusto?

hai detto esatto?

sì

credo che se te glielo dici ti tira una bisturata

sul collo

no no no

cosa ha detto?

basta dai

basta che parlino di me

va bene, parlate bene e parlate male

purché parliate di me

eh lo so, lo so

va bene, io penso che adesso se non faccio

Roberto è riuscito anche a insegnarmi

a fare la

colecistectomia laparoscopica

alla prima scuola poi

di colecistectomia del professor Croce

sai?

stiamo riferendo

Vabbè, lui non si ricorda perché è un po' vecchio, quindi magari qualcosa l'ho perso.

Ciao, dammi.

Vabbè, adesso andiamo a operare davvero, perché noi abbiamo una sala in mezza

e quindi poi magari oggi pomeriggio l'anestesista mi dice che c'è qualcosa da fare.

No, l'anestesista e i miei hanno coinvolto.

Va bene, ok.

Allora, adesso io credo, allora adesso facciamo uno sguardo, volete?

Certo.

Volete?

Ma ormai siamo nella doccia parietocolica di Lampard Cooley.

Certo, il nostro, dammi l'aspiratore così pulisco un po' che non mi piace.

Io in genere metto questa garzina perché hai visto che intanto che non c'eravate avevo un colon stragonfio per cui siamo riusciti a mettere una sonda rettale e poi l'altra fine su si è sgonfiato.

L'aumento non l'ho neanche trovato, tanto il colon era gonfio, ma di solito metto una garzina qua che mi tiene su il traiz in maniera da avere una... vabbè comunque, questo è legato, il bordo inferiore del pancreas, il rene col suo girota, il suo tolde là, adesso lascio una garzina là che mi dà il re per quando arrivo, quando la ritrovo perché sono a buon punto.

Ma vedete che non finisce mai.

Sì, ma nel momento in cui sarai nella doccia per gli otocoli,

che incidi il peritoneo, ti ritrovi la garza subito.

Esatto, mi ritrovo la garza subito e così sono a posto.

Ciao, la metto qua, quella che mi hai dato prima,

quella che mi hai dato prima, che mi è servita per un gioco.

Dov'è? Dove siamo?

Non vedo più.

Là.

Ok, va bene.

Va bene, ok.

Adesso questa qua la tiriamo via,

che adesso non serve più

ce la portiamo, scusa

il tatuaggio, ricordo, è immediatamente

prossimale al polipo, vero?

eh sì, è sopra

è un tatuaggio che come vedi

gli endoscopisti devono essere davvero bravi

perché, molla un attimo Franci

perché hanno

siccome ci vogliono bene, vogliono farci

vedere benissimo

e allora iniettano sempre troppo

allora fin quando è qua ci va bene

ma sai benissimo anche tu che quando siamo sul retto

poi si spande tutto sul mesoretto, siamo poi davvero in difficoltà un po', no?

Allora, a questo punto io mi metto, a questo punto darei una lavatina perché non mi piace il colore.

Lavo sempre, perlomeno aspiro perché non mi piace tanto lavare, non faccio questo scuro qua.

ok adesso vediamo se allora ci mettiamo ci mettiamo a diritti così vediamo la comincia

a staccare così francesco finalmente riesce a prendere il suo colon qua dammi se mi dai ma la

francia ti faccio l'angolo così lo stacchiamo lo raddrizziamo se mi dai il da adesso puoi darmi

Dammi pure la giuana così non mi serve, aspetta, aspetta Franci stacco qua, lascia pure, dammi il crochet, uso il crochet all'inizio almeno, vieni, giusto?

Sì, vieni là, metti dritto il colon per favore, ok, prendi questo Franci, così, non abbiamo fatto una cosa, non vi ho fatto vedere l'uretere che scavalca a sinistra, adesso lo faccio,

l'iliaca a sinistra

dammi l'ultra

mettiti dritto per favore

mettiti dritto la doccia

stai lavorando storto Antonio

però non mi piace fare questa roba

che sto facendo perché mi sono dimenticato

chiacchierando, dammi una cosa

io voglio che voi vediate

bene l'uretere, i vasi gonadici

sul

sull'iliaca di sinistra

io non ve li ho fatti vedere

questo non fa parte della mia non fa parte della mia abitudine ok prendi

allora vediamola questo era il tod fermo un attimo ok allora franci prendi la metti

dritto per favore andiamo di là e vediamo eccoli qua è un po rosso sbaglio

ma no poca roba poca roba davvero le immagini sono molto buone

No, non dire così che c'è qua il tecnico che è un po' gasabile.

Dimmi quello che devo dire, se vuoi dico che sono pessimi, scarsi.

Esatto, perché sennò lui chiede sempre dei compensi allucinanti, se poi tu gli dici pure che le immagini sono belle, aumenta.

No, in effetti abbastanza scarse, sì, devo dire, migliorabili.

ok allora adesso io volevo in qualche maniera allora questo eccolo qua lo vedi sì sì sì molto

bene visto perfettamente va giù va giù lì va sotto la adesso questo è la nostra scusa e si

quando l'abbiamo fatto perché siamo andati sopra io abbiamo detto che resecavo qua e allora abbiamo

Abbiamo fatto questo, vieni giù per favore, perché dietro non eravamo andati, di solito la prima cosa che faccio è mettere, scusa, ok, adesso è girato, è torto su se stesso, Franci, mollalo, quando si cambia poi, dammi, non voglio toccare mai, non voglio toccare mai, per cui faccio, quanto c'è l'altro in Dellenburg, giusto?

Vedi che abbiamo un piano giusto, no?

Sì, senz'altro.

Adesso qua dammi la Joan perché non voglio mai toccare il colon e prendere con la cosa.

Vieni indietro, ok.

No, metti il colon in piatto, metti il colon alla base.

Perfetto, bravo.

Ciao Antonio.

Io lo so che quando faccio così poi quando vado a fare il retto il colon mi cade addosso.

quando faccio il moncone

però non mi piace

però non so

sono abituato a faticare

per cui forse non è la maniera migliore

ma almeno

non lo so, faccio così

potrei lasciarlo attaccato qua

ma è come mangiare le patatine

arrivo lì e dico vabbè andiamo avanti

le ciliegie di cui parlavamo prima

cos'è?

ho detto le ciliegie di cui parlavamo prima

una tira l'altra

ah sì giusto è vero

scusa non ho sentito ma

eccolo lì, là era la nostra cosa

vediamo di

poi questi sono

cioè questi momenti qua

sono quelli che un po' ti

ti fanno riposare o no?

cioè perché

tutto sommato

te li detta

andiamo a vedere la cosa perché

non voglio finire dicendo

cazzate, non voglio finire nella

nella milza, se mi metti la milza

in basso non piego la schiena, dall'altra parte

bravo dietro la cosa c'è niente solo cosa vieni adesso faccio così vediamo dove francesco fa

vedere vedere la sono ancora troppo alto per mettere di solito quando i pazienti sono lunghi

ovviamente cambio la mano destra la metto la mano destra la metto nel trocar di francesco

che dirà però qua sono ancora un po in piedi quando vieni e allora mi fa comodo e in fare

fa vedere che non voglio, fa vedere che vasi c'ho sulla minza là, no è anche vero, e allora la pinza di Francesco la metto nel trocker in basso,

in fossili a cadestra che mi aiuta a medializzare, adesso non la metto perché c'è tanto, fa vedere, vieni là, fa vedere, ok vado avanti, cosa dite, lo faccio o non lo faccio?

in effetti dipende

da quanto colon abbiamo più sotto

però ormai

ma tu avresti fatto

fino adesso avresti fatto la flessura?

sì quasi

sempre devo dire la faccio

sempre? quasi sempre

anche io lo facevo

però adesso se va bene vedrai che la flessura

noi la facciamo da qua

poi il colon è troppo disteso

facevo

cos'è che hai detto Antonio prima?

di là è attaccato, vedi?

invece qua noi dobbiamo andare di qua

è tutto staccato

allora quello là

è tutto staccato fino alla milza

se mi servisse

vedi?

questo qua è il nostro

told che è ancora là

quindi vuol dire che io non l'ho completato perfettamente

ah però

fa vedere c'è qualcosa che sanguina?

no, qua

mi dai la bipolare per favore

no no qua

ci arriva?

Andamela anche là, va bene, dai, ero là, piede destro.

E comunque io ho approfittato per farmi portare uno strumento, per farmi portare questa che avete visto, no?

Questa, lasciamola qua, magari serve.

Sto usando una spike che mi dà, rispetto a quello che sono abituato a vedere, una visione a dir poco...

un pochino dove siamo qua qui siamo fa vedere fa vedere fa vedere fa vedere metti ma di là

di là il colon quello lì è il nostro colon girato così ok questo è tutto il colon che è venuto di

qua questo è tutto il colon che è venuto di qua fammi vedere ok questo è il nostro adesso adesso

mi dai la back hook vediamo se vediamo se è tutto libero questo tiriamolo su che è il nostro

Sto coso non tocchiamolo, ok, ok, ok.

Lo diamo su dritto ed ecco, mettiamoci, adesso liberiamoci un po' verso il basso,

fa vedere se vediamo, se vediamo la riflessione qua, era questa?

L'ala l'avevamo già aperto, di sicuro eh.

Ops, vedi che di là dobbiamo andare a fare un po' di ali perché dopo non,

fai vedere Anto, non è giusto questa, non è giusto, non stiamo lavorando bene adesso.

Non stiamo lavorando bene, cioè non stiamo lavorando bene perché non l'abbiamo fatto dietro, no?

Non ci siamo mai fermati, ci siamo partiti e non l'abbiamo fatto dietro.

Dai, no, no, non prendere là, prendi più sotto perché questo era il nervo di là.

Fa vedere qua dove era il nostro coso, noi abbiamo aperto qua, eccolo qua, eccolo qua, abbiamo aperto qua.

Vieni indietro un momento, c'era, noi vi abbiamo detto che arriviamo lì, questo ce lo facciamo, ok?

Vieni, volevo che cadesse giù questo, questo lo faccio adesso o lo faccio dopo, vieni qua, vieni indietro a far vedere dove è Francesco, vieni qua, dove siamo con la marcatura, bisogna andare davanti Francesco, portalo indietro, no, portalo in su, ok, scusa?

Sì, non l'avevi già fatto lì.

Andiamo a cercare il bordo, aspetta non tirare, no, stai a fare, non tirare.

sarà circa lì il tuo limite mi sentite avevo chiesto se circa sarà quello il limite di stale

sì sì sì questo qua è il limite di stale non tirarlo di là franci se no tiriamo molla morbido

aspetta è troppo è troppo questa è l'arteria che va giù io volevo cercare troppo non va

bene più quella presa di franci aspetta molla molla molla vediamo il bordo di

qua abbiamo detto che arriviamo qua ok prende e arriviamo la liberiamoci il

bordo di qua nel più dietro non vedo ciao un douglas molto fondo ora questo

dopo viene giù io non devo portarlo via ok fammi vedere il bordo qua piedi

cerchiamolo

tieni

sei troppo alto rispetto a me

sei troppo alto

dove è Francesco fammi vedere

no no no

allora prendi qua dove sono io

che giriamo come al solito forza

prendi qua dove sono io

aspetta che mi sposto te lo do

più sul meso

ok

va bene

perfetto così

vorrei vedere il

bordo. La parte posteriore del viscere si vede. Sì sì la parte posteriore l'ho vista qua però mi

piace sempre partire dal bordo. Qua questo è quello che dicevi tu. Non toccarmi il ferro sennò. Ok.

C'è la sensazione che ci sia un vaso. Sì, lo faccio, lo scavalco, lo carico e magari ci metto una clip,

è anche uno di qua vedi proprio siamo mediali e poi si ricordo sì sì

assolutamente dammi passafili un attimino vediamo cosa stai così stai

così franci che va benissimo vediamo di là se riusciamo a vedere

Questo passafili, vieni, quando sanguina vuol dire che ho sbagliato.

Anch'io uso spesso quello stesso passafili, lo trovo molto comodo, grosso senz'altro, ma molto delicato al contempo.

Sì, sì, ultra, che è libero il vaso.

Sai, non ho mai neanche messo le clip io qua, però alla fine ho visto che gli altri le mettevano, allora mi sono chiesto perché non le metto neanche io.

No, credo che l'armonico sia sufficiente, credo che l'armonico sia sufficiente, credo.

Va bene, io volevo che tu lo dicessi così lo faccio, se sanguina sei colpevole esattamente come volevo che tu fossi.

Ma che trappola che mi hai teso.

Eh ma lo so, ma lo sapevo, conoscendoti lo sapevo e quindi l'ho detto.

Allora faccio così, così, così.

Poi alla fine tagli come hai fatto prima.

Eccolo.

Adesso dammi il mio scollino un attimino. All'inizio, non so se posso dirlo, facevamo anche la vena mesenterica, hai provato no? Come tutti. La vena mesenterica con l'ultra?

Sì, sì, ricordo.

Poi a un certo punto mi sono detto, ma va bene tutto, io ci credo alla tecnologia, però puliamo l'ottico un secondo così.

Scusate, ma...

Io ricordo, giusto per qualche amicizia, ricordo il professor Stancanelli, tanto tempo fa,

una resezione anteriore aiutato dall'aiuto anziano, chirurgo esangue, prudentissimo, vecchio stile.

Il professor Stancanelli, anche per divertimento, credo che fece tutto quanto con l'armonico, compresa l'arteria mesenterica inferiore, sino all'ultimo, poco prima di chiudere il paziente, in open, ciò nonostante avevamo un armonico, un harmonic scalpel da utilizzare,

e tutto questo fino all'ultimo secondo

quando immediatamente prima di chiudere

gli mise comunque per serenità un laccio

ma aveva lasciato

l'aiuto

giusto così

un paio d'ore di intervento

con l'harmonic sull'arteria mesenterica

si qua però

io non lo faccio con l'harmonic

te puoi dire quello che vuoi

capito?

non esageriamo

non passiamo di là

voglio dire io ho uno strumento solo

che quello lì però allora devo dividerti la vena dall'arteria vuoi farmi fare una

roba di questo tipo anche no ma poi è anche no anche noi allora cima ci metto ma non mi

sta neanche le clip sì ci stanno ci stanno sì dai sono abbastanza grandi da ciao dammi

se ho il placet del mio fa vedere quasi quasi vedi che non ci sta poi però possiamo quello

là possiamo coagularlo o no invece di tagliarlo usiamo l'ultra e diciamo vediamo dai incrociando

le dita poi insomma. State facendo il tifo per me o state? Assolutamente sì. Ah sì? Cioè quello

collegato con i carabinieri? Va bene, ok. Vedi da quando viene il Samsung Scan principale abbiamo

cominciato a sporcare l'ottica per non far vedere. Vediamo? Vediamo lì? È buono mi sembra. Adesso io

cercherei, se ci mettiamo dritti perché mi sembra che stiamo facendo un po' di... ok? Dai pulisci

l'ottica che è sporco

è davvero questa parte

anche se è semplice

però in questo momento si vede proprio

come bisogna essere in tre

a fare questa cosa

bisogna tirare alla stessa maniera

abbassarsi nello stesso momento

in aperto gli metti la mano

e chi si frega di chi ti aiuta o di chi non ti aiuta

giusto?

invece così è

lascia me un attimo

voglio vedere il limite di là

molla

perché noi siamo qui

siamo sotto lì

adesso vediamo se lo mettiamo in mezzo ok non siamo qui questo è a posto il

bordo è qui e qui facciamo una linea di questo tipo di questo tipo ci

liberiamo fa vedere qua qua giusto siamo sotto il promontorio quindi di

solito lo faccio all'inizio hai visto che mano non riuscivo a avere di

Di solito vado su questo bordo, come fate tutti voi, vado posteriormente qua.

Poi tu mi hai detto che dietro si vede, ma di solito vado a vedere questo lato e poi faccio il segno di là in maniera da arrivare, spero, promitto.

Là c'ho la clip, Franci.

Bravissimo, bravo, bravo.

Però mettiti dritto, non chiudere l'angolo, bravo.

Io devo dire che, parlando di curva di apprendimento e di esperienza, così se ci sono i giovani,

devo dire che quando ho cominciato mi piaceva tantissimo fare il tempo vascolare, no?

Quando arrivavo su questa parte facevo sempre di quei casini, nel senso che non è sempre qua,

è proprio una questione di trazioni è una questione di esposizioni di non riuscivo a

capire in maniera dal cuore come dovevo come dovevo fare no e allora per me questo era il

tempo più di fiera è ancora guardo devo essere sincero è ancora un tempo che mi che mi un po

che non so voi avete visto stamattina mi sembra di aver visto che un'altra sala stava facendo

un bellissimo colon destro

però adesso mi sembra

se noi lo liberiamo un po' mi sembra di essere

su un piano giusto

siamo sul piano giusto

se questo è il nostro bordo

che io potrei ancora

per non fare

per non fare quelle

allora questa è la nostra parete

la tentazione è quella sempre di isolare tanto

però devo dire che

col passare del tempo

è sempre meglio un fogari un po' più gialla

che è un po' più rosa

c'hai ragione

ma sai questo dipende sempre da

da chi ti insegna

poi è vero che puoi

anche

però ti sembra

anche perché la paura è sempre quella che stai dicendo tu

la paura è sempre quella di

fare una roba però

quando lasci queste robe che poi

dalla sta per alta

queste ti vengono sempre in mezzo quando chiudi

e poi ti si affossano gli angolini

no?

e allora

e allora non so

perdo un po' più di tempo

però adesso è bellissimo

adesso smettila che hai rotto le palle

va bene, tieni, aspetta un attimo

dammi un momento

dammi un momento

dammi un momento qua che vediamo se si mobilizza

un po' dietro perché

ho visto, vedi

Vedi? Perché ho visto prima, facendo la rettoscopia, che si faceva fatica a fare la curva sotto.

Quello là ci serve ancora? Lo facciamo fuori?

Buono, vieni indietro, vediamo, dove sei Franci? Tu sei questo? Ah, sono io quello là?

Prova a darmi un enterosto da un momento, pulisci l'ottica.

Adesso, io faccio una cosa che non so se voi fate.

Io provo sempre con la stapler perché a me è successo tre o quattro volte di aver fatto tutto bene, poi sotto più basso c'era un ristringimento della sierosa e non riuscivo a passare con la stapler sul moncone già fatto.

Allora non so se faccio bene, non lo so, però ditemelo voi, io ho la stapler già pronta qua, il mio aiuto me la fa, la introduce, tanto ho già fatto la rettoscopia prima, quindi aspetta dammi un qualcosa per tenersi, non so, non è giusto?

Capisco quello che dici, in effetti la rettoscopia dovrebbe averti già rasserenato in tal senso.

Sì, però prima gli ho fatto fare un arezzo, ci sei Pablo?

Dove prova?

Ok, bravissimo, vedi? Vai, piano, perfetto

Io arrivo qua, mi sembra che sia buono, giusto?

Sì, perfetto

Dai, vai via, vai via, stop, perché, ok?

Per cui io posso, noi possiamo stare qua

Devo fare qualcosa, dimmi se devo

Va tutto bene, siete d'accordo?

Il livello va bene

Se mollo è sicuramente al di sotto del promontorio, per cui la mia vascularizzazione è garantita.

Sì, sì, perfetto.

Adesso vorrei fare una cosa, che lo faccio, ma adesso non lo faccio perché poi io prima di cosare tiro giù il colon per vedere se ci arrivo per la sezione.

Però mi sembra di essere così alti.

Poi siamo già in posizione.

Poi c'è la mia ottica che dice che è già in posizione.

Cosare? Cosare vuol dire? L'anestesista mi dice Cosare, cosa vuol dire? Ma è un anestesista, era chiaro.

Cosare significa non dovrei mai dire mi dispiace, come diceva Eric Segal.

Bravo, bravo, bravo. Mi tieni il trocar per favore, mi tieni il trocar, tiramelo indietro un pochino.

Volevano, basta Franci, basta, volevano farmi usare, mi hanno portato, volevano farmi usare quella, cos'è, elettrica, come si chiama?

Motorizzata. Molla Franci un attimo, ok? Prendilo adesso, ancora come prima.

Voglio capire dove se mettere davanti o dietro la tranca. Com'è il trocar? Come fai?

Aspetta, non andar via Antonio, guarda dove l'ha preso.

Eh no, eh beh, basta, dopo che lui l'ha piazzato.

No così, non era lì.

Ok.

No Francesco.

Dai criticatemi perché do un colpo solo.

No, no, anzi.

Allora vieni indietro, vediamo.

No davvero, io temevo questo momento.

Se non ce la trasciniamo avanti sparando.

Francesco.

Francesco.

Guarda Francesco.

Eh, prendila meglio più su.

mi tiri su davanti la per favore il peritoneo del duras lei è stretta e corta queste cose qua

vieni dietro faccia vedere il trocar quanto è dentro vedi è fuori vabbè vieni dietro vieni

dietro vai davanti vai davanti metti dritto no no vai che ho girato fammi vedere la che gli do

aspiratore un attimo, gli do il colpetto

di là, e così

aspiratore

lo spazio, quella cosa ce l'abbiamo

avanti

se gli dai la seconda staplerata ti criticano

ma no, perché

è tutto viso

no no

propongo

un'altra staplerata

senza ombra di dubbio

ma lo faccio sempre

nel senso che non faccio lavoro

vesciata, capito?

no no no no è una costante poi noi siamo vecchi per cui indietro di sotto di sotto ci siamo con

la punta vai là vai dietro ci sono no vedere se è venuta via vai là ok dammi l'aspiratore

darmi una garzina prima

ecco mi sarebbe piaciuto

se era possibile

usando la spike

fare

il verde

di indocelina

che è diventato un po' di moda

io l'ho fatto una volta

non ho visto niente

perché la telecamera non me lo permetteva

allora

però la trasmissione

mi dicono che non permette di vedere da lontano l'effetto

per cui fa un certo senso vedere la vascolarizzazione

questa cisti qua, poi la faccio fuori ma dopo, non adesso

mi date da lavare un goccio

mi dai un'altra garzina che così tamponiamo un po' lì

vediamo se il nervo è rimasto giù

il nervo

due retere qua

poi la sinistra

dammi un'altra garzina per favore

se me la dai

anche dammela di là

tampono un attimino là

vediamo adesso

dammi la mia Giovanna

sopra c'è una garzina che la togliamo

perché poi me la dimentico

allora questo è

giriamolo perché ovviamente è ruotato

abbassami

bravo

vediamo se viene

Quello c'è?

C'è una qui e due sotto

Aspiratore no

Dammi la Jouan di qua

Brava

Tocchiamolo

Questo poi viene a coprire tutto

Perfetto

Fammi vedere se ho da asciugare un po' sotto là

Vieni Anto per favore

Dammi l'aspiratore

Sì

Andiamola

Io mi accontenterei

Adesso faccio l'incisione e lo tiro fuori.

Senz'altro.

Dove pensavi la farra mentale?

Lo faccio sul trocar di là, che poi chiudo, credo di chiudere perché non dovrei aver bisogno.

Quando facciamo, se è una ultra bassa o se è bassa, non lo chiudo poi il trocar,

cioè non chiudo l'accesso, rimetto il trocar.

Ma qua adesso senza menarmi cosa direi che chiudo e uso soltanto questi due. Mi dai da Beckhock da prendere il coso?

Franco, l'esterno.

Mi fai vedere?

Dopo, dopo.

Ok, preso, ci siamo, va bene. Garzini non ce n'è dentro, metto l'introduttore.

Hai detto che la lasci.

Ah no, due là, vabbè d'accordo, due là, sì no, due nello scavo pelvico e una là, d'accordo, quelle le avevo viste, altre garzine in giro non ce ne sono.

Allora mettiamo, quando abbasso il pneumo metto sempre gli introduttori, tranne, mettete gli introduttori, giriamo, tiriamo fuori il pezzo, non è finito, bisogna fare una stomaca.

passiamo il letto spegniamo spegniamo il pneumo perché tu da dove da dove lo tiri fuori il colo

o un fan e stilo piccolo mediano si ma il fan e stile ma il fan e stile fai un incisione in più

rispetto ai trocar quindi io metto un trocar

vero vero

hai ragione

io faccio il fanness sempre sul colon destro

avete visto stamattina immagino

sull'altro schermo è Carlo

che faceva un colon destro

perché

ormai non lo dico

la fine del colon destro è che

facciamo sempre l'anastomosi dentro

sempre l'anastomosi dentro

e lo togliamo sempre

con un fanness

stela, piccolino ma sulla mano sinistra insomma, alziamo la testa del paziente, comunque io

credo che il colon destro come avete visto probabilmente fare stamattina è davvero immagino

è davvero spettacolare e credo che sia forse l'intervento più bello al pari di uno stomaco

come si chiama

un primo stadio

perché è un intervento davvero

soltanto laparoscopico

insomma

e quindi

è così

è proprio bello

il colon destro mi serve

personalmente in questo momento

per quello che faccio

è l'intervento laparoscopico che più mi piace

mi date la luce fuori

attenzione

centrale

mi date apriamo non potevi metterti di qua invece di se vuoi venire a sederti qua mi

dai il bisturi va bene così non mi fai fare un taglietto sopra ce la facciamo come si è

Vediamo se ce la faccio coagulare qualcosa qua, coagula, pinza la coagulare, vai.

Buono, dammi il sacchetto.

Come è messo? Era già giusto?

E adesso ho fatto casino?

No, non credo, tu dici?

Boh, tanto fa niente.

Hai visto?

Hai visto?

Hai visto?

Eh? Dai, vediamo, ci sei? Ci sei di là? Mi passi il coso? Dove sei? No, sei dentro il coso. Ok, dammi, scopri un po', scopri un po' il...

Qui abbiamo segnato pube, direi che se questo...

Direi che ne abbiamo tanto.

Questo io lo sento esattamente qua, c'è la marcatura e sono almeno...

Dopo l'apriamo e vediamo però, sono... ok.

Va bene, adesso prendiamo qua.

No, dove siamo Franci?

Vuoi stare lì?

stiamo su questo, tieni quello lì che c'è un po' di ematoma

quindi ce lo tiriamo via

i vasi sono qua, gli salviamo

la vena l'abbiamo fatta

mi dai per favore

il bistur elettrico o l'ultra

quello che vuoi

facciamo questo

dammi dammi dammi

l'ultra, si va bene

va bene, non preoccuparti

noi dobbiamo arrivare, fammi vedere

l'ultra

fammelo girare sotto

Questo lo lasciamo questo ramo. Ha visto quello lì? Non vedevo più, eh non vedevo più, ma va bene, adesso che lo so.

La conca è adottiva. Sì, questo è assoluto. Questo puoi fare la conca così. No!

Eh no, di però. Dov'era il coso reumatomizzato? Metti un ferro qua dai. Vediamo.

direi di sì, non so dire di no. Stiamo a pelo di questo?

Perretto. Passafidi. Scusa, scusa. Pedale ce l'ho io?

destra il pedale è bravo va bene va bene va bene va bene cos'hai detto vai anche così

cioè poi dobbiamo pagare

no

te dobbiamo pagare

ma allora pagarti a te

che stai insegnando così

ma figurati

io vi ascolto

possiamo parlare

non vi stavamo disturbando

stavate facendo questa parte

siamo qui

non siamo scappati

no no no ma

non ho dubbi

Roberto ha finito di là

ma ci sei da solo tu

io non so se

guardando sul sito

laparoscopic.it

ma lì ogni tanto si vede

si vedono 30 secondi

per volta poi sparisce lì

non so se si veda anche

non so se si veda anche

l'immagine della regia

dietro cioè nella parte diciamo

chirurgica della regia

in questo momento siamo di fronte a

12 monitor

che mi verrebbe da dire tutti diversi

in questo momento

e

ognuno fa compagnia

all'operatore

ah quindi sei tu la mia

ombra solo tu

No, sono io però quando ci sono i passaggi non importanti in altre cose, la gente si sintonizza con l'auricolare.

Ah sì, normale, come sempre.

Si sintonizza e poi come Roberto ha sentito che c'eri tu, allora ha voluto salutare.

Mi dai, metti, mi dammi il coso, se mi dai un rastrello.

Adesso che l'avete bene in mano, che calibro ritenete di utilizzare?

Guarda, io utilizzo sempre la 29, sempre, sempre la 29 non l'ho mai cambiato, perché? Perché? Devo dirti perché? Perché io penso che tutti i disturbi che vengono nell'immediato postoperatorio, nel perioperatorio, per il primo mese, mese e mezzo, i disturbi della canalizzazione, la... come si chiama?

ecco non sono tanto legati

penso che siano davvero legati

alle nostre manovre di divulsione

e dell'introduzione della

Staple Transgenale

per cui non ho mai

messo credo una 31

ma per abitudine, cioè non lo so

sì faccio vedere il pezzo

perché mi sembra, perché vediamo

se sono d'accordo anche loro

su quello che abbiamo fatto

se invece

ha più aumento di quello che mi immaginavo

anch'io

ma lo sai che prima non l'ho trovato

quando era gonfio

era così disteso il tutto

abbiamo messo una sonda guidata

hai visto questa roba qua?

ci va dentro l'ansa?

no

andiamo giù

andiamo giù

nel Douglas

io credo che

allora vediamo se il piccolo non si è infilato

perfetto

facciamo finta che io me ne frego

assolutamente della Cisti

mettiamogli sopra l'omento così non lo vediamo più

esatto certo

aspiro un attimino

vieni là

il sondino me lo fate vedere

mi fate vedere lo sondino qua

va bene dona perfetto

va bene

possiamo chiamare il prossimo

possiamo chiamare

Il colon, ok adesso va bene, c'è il colon, l'ho chiuso, guardiamo il fegato, ok stop, va bene, lasciami mettere, va bene, ok adesso, adesso, adesso togliamo, togliamo, metto l'ottica nell'asson, scusa, mettiamo sotto controllo.

togliamo sotto controllo il tracar, ci sei? No siamo qua le parti, ottica, lascialo lì, destro, la sutura là è a posto,

là è il nostro scollamento, io direi che mi accontento così, se mi date solo 30 secondi vi faccio vedere il pezzo.

Vi va? Te li diamo volentieri, certo. Intanto, mentre vai ad aprire il pezzo, non posso far altro che ringraziarti per essere stato con noi.

Ci sei? Sì, sì. C'è l'immagine? Ecco.

Allora, peduncolo, in effetti c'è un po' di vascolare e non mi sembra poi una displasia, solo una displasia.

Qualche cellula la troviamo lì dentro.

Perché sì, guarda, però questo è assanguinato, era su una plica, direi che abbiamo fatto bene a fare la recessione, giusto?

Assolutamente sì, anche perché è listologico, ce ne darà ragione.

Però vedi che l'avevano marcato giusto, cioè perfetto, perché la marcatura è su questa retrazione della sierosa.

molto bene

io vi ringrazio

per la vostra pazienza

grazie a tutti

siamo noi che ringraziamo te

ti ringrazio io personalmente

per me è stato un piacere stare con te

in questo periodo

e ti ringrazio anche da parte di Giorgio

Pallazzini

salutamelo

ci vediamo a Napoli

io almeno ci sarò

Giorgio penso di sì

senz'altro

ci vediamo giù, ciao, grazie a tutti

buona continuazione, grazie

complimenti, ciao