P. MAGISTRELLI Resezione segmentaria lingulare toracoscopica

Sentite? Sì. Ringrazio i moderatori e gli organizzatori per il cortese invito.

Il video che vado a presentare si riferisce ad una resezione anatomica, toracoscopica, nel segmento lingulare, nel contesto del lobo superiore sinistro.

Si trattava di una paziente anziana con una considerevole compromissione della funzione respiratoria

grave...

Si, ecco, se potete spegnere le luci...

Se potete spegnere quel faro

laggiù, che così...

Così magari possiamo vedere meglio.

Scusi?

Dicevo, vabbè, andiamo avanti lo stesso.

Dicevo, era una paziente con una grave

compromissione della funzione respiratoria

ed una grave

deformità cifoscogliotica

della gabbia toracica, per cui avevamo

già d'amblè escluso

la possibilità di fare

una lobectomia superiore sinistra.

Premetto che la paziente era stata da noi operata nel mese prima per una tirodectomia totale

e le radiografie e tutti gli accertamenti avevano evidenziato occasionalmente

la presenza di un nodulo sospetto nel territorio del segmento della lingula, nel lobo superiore.

I vari accertamenti, le varie procedure diagnostico-stadiative avevano permesso di porre diagnosi

di carcinoma squamoso a partenza quasi sicuramente quindi ad una primitività polmonare. Poi

successivamente una PET-TAC aveva escluso la presenza di adenopatie mediastiniche e la

presenza di lesioni extra polmonari quindi avevamo ragionevolmente quasi sicuramente

concluso che si trattava di una neoplasia

diciamo inquadrabile

come T1, T2, N0

M0. È chiaro che in questi

casi i protocolli prevedono

quando possibile l'esecuzione di

una lobectomia superiore con

l'infadenectomia, però proprio per le

motivazioni che dicevo poc'anzi

cioè la limitazione funzionale

avevamo

escluso la possibilità di fare

questo intervento.

Aveva questa paziente

un 5-1 oscillante intorno ad un litro

per cui eravamo molto al limite

la paziente

è stata sottoposta ad un intervento oracoscopico

la posizione è stata

quella di un decubito laterale

sinistro

con l'ottica posizionata

sul sesto spazio intercostale

in ascellare media

che era quello che permetteva di centrare bene

e visualizzare la regione della scissura

dove è fondamentale

avere il controllo dell'arteria polmonare

dei suoi rami

Quindi sul sesto spazio nottica. Gli altri due trocar operativi sono stati posizionati sulla linea scellare anteriore, orientativamente nel terzo e sesto spazio.

Gli operatori sono sempre in questo caso posizionati al di fronte della paziente, proprio perché la regione della lingua è quella più vicina all'operatore in questa posizione.

Quindi si trattava in sostanza di eseguire una mini lobectomia. Il primo step dell'intervento come potete vedere è stato quello di avere il dominio sul piano scissurale del tronco della terra polmonare e dei rami che da qui si staccano per i lobi superiore ed inferiore.

In questo caso è stato poi sottopassato il ramo per la lingula che proprio direi che guardando la scissura dall'avanti all'indietro è il primo ramo che si stacca ed è quello che è stato isolato.

normalmente i rami segmentari vengono trattati e suturati quando possibile

ovviamente con endostabler vascolari quando le dimensioni del vaso sono rilevanti

in questo caso ovviamente non era possibile posizionare un endostabler a questo livello

per cui in questi casi o utilizziamo dei lacci oppure utilizziamo delle clips

posizionate opportunamente

dopo esserci sincerati

che possano tenere adeguatamente

la dissezione delle strutture

noi normalmente la eseguiamo

col bisturi ad ultrasuoni

che è quello che ovviamente ci permette

di minimizzare anche i sanguinamenti

eseguito il trattamento

del ramo arterioso

il secondo step è quello del dominio

del vaso venoso

Quindi ribaltando il polmone dall'avanti verso l'indietro e liberandolo dal grasso si intravede l'avena polmonare superiore con i suoi rami che sono tributari dei vari segmenti.

vedete, si vede chiaramente ma abbastanza bene

i rami più a destra della vena

che sono quelli che drenano proprio dalla lingula

anche in questo caso

vista l'esiguità di questi rami

abbiamo deciso di trattarli

posizionando delle clips

ovviamente in numero di due da una parte o tre

proprio per evitare che non ci siano dei sanguinamenti

che a questo livello sarebbero ovviamente

estremamente pericolosi

la chiave di volta di questi interventi

ovviamente è sempre il dominio della scissura e dei rami della polmonare.

Poi si tratta ovviamente convenientemente di mettere in tensione gli elementi dell'iro

per poterli vedere opportunamente.

Ecco, una volta trattato l'elemento vascolare arterioso, poi quello venoso,

si tratta di andare a trovare l'ultima parte, l'ultimo componente della minilobectomia,

che è quello appunto del bronco.

Una volta isolati i due rami, vedete il bronco è subito al di sotto.

Ecco in questo caso ovviamente abbiamo posizionato una statua che è quella che ci garantiva una perfetta chiusura del bronco.

Successivamente, una volta completata la sezione dei tre elementi del peduncolo polmonare,

a questo punto si è trattato con qualche difficoltà di sezionare il parenchima polmonare con le suturatrici,

stando convenientemente distanti

dalla lesione e quindi

completare la lingolettomia

anatomica

c'è stata un po' di difficoltà

come potete vedere anche perché essendo

e trattandosi di un polmone

enfisematoso e quindi

iperinsufflato

non è stato molto agevole

riuscire a posizionare le

stapler per poter chiudere

e poter completare

l'intervento

Ovviamente in questi casi sono preferibili delle sudduratrici che possono avere una sezione di taglio piuttosto lunga.

Al termine poi dell'intervento, non è compreso poi in questo video, abbiamo provveduto ad asportare anche dei linfonodi a livello locale e a livello ilare,

però già la PET ci aveva escluso la presenza di linfadenopatia a livello mediastino,

erano presenti alcuni linfonodi di aspetto antracotico, che però poi sono risultati essere tutti negativi all'esame istologico.

Completato l'intervento, poi ovviamente l'estrazione del pezzo è stato fatto con un endobag,

di quelle più grosse per intenderci, poi è stato sufficiente a polmone sgonfio

allargare leggermente uno dei tre accessi per favorire l'estrazione del pezzo.

L'esame istologico, poi abbiamo completato per perfezionare l'emostasi un po' di flosil

che ci ha garantito una migliore emostasi.

L'esame istologico definitivo è stato quello di un T2N0, quindi che ha confermato tutta quella che è stata la valutazione preoperatoria.

La paziente è stata poi dimessa in quinta giornata senza particolari problemi.

Grazie.

Commenti?

Ecco, signorina.

I rapporti con la paziente, come vi siete comportati nel scegliere prima la tiroidettomia dell'asportazione del tumore?

perché ha sicuramente un riflesso tipo psicologico sulla paziente.

Cioè qual è il criterio per cui avete proceduto prima

al trattamento del gozzo e poi del tumore?

Dunque, allora, l'opacità polmonare è venuta fuori

nella valutazione per operatore della tiroide.

La paziente è stata messa al corrente del problema

prima dell'intervento, trattandosi l'intervento della tiroide

di un intervento che prevede una rapida ospedalizzazione

e una dimissione all'arco di un paio di giorni

si è concordato assieme a lei di fare lo step più rapido

che tanto era già stato programmato

e poi di procedere a tutta quella che è la stadiazione del nodulo

che invece prevedeva un pochettino di tempo

la biopsia, la PET eccetera

per cui la paziente stessa ha accettato di buon grado

di seguire questo idea che noi gli avevamo proposto

cioè eravamo tranquilli sulla tiroide

tanto ci leviamo alla parte più semplice

poi ci dedichiamo a quella che invece

era la parte più importante

il gozzo aveva

una compressione tracheale

qualcosa che

era un gozzo di medie

no, era un gozzo

che è stato trattato

era un intervento che si

prevedeva avesse un decorso

tranquillo

il polmone che non si è sgonfiato

era solo perché

perché c'era l'enfisema cronico o è stata una scelta di tenere comunque una ventilazione parziale?

No, perché aveva un enfisema cronico, anche perché usiamo i tubi selettivi,

per cui in genere, insomma, chiediamo sempre...

Sì, avrebbe dovuto essere completamente afflosciato il polmone, invece non lo era.

Esatto.

Ecco, ho visto che sono state utilizzate le stapler standard della chirurgia laparotoracoscopica

e poi avete messo sul solito collino.

Avete esperienza delle suturatrici con la lama protetta e la copertura?

Perché ci sono in commercio delle suturatrici che hanno sulla porzione di taglio

un materiale di rinforzo che in una paziente che ha questo problema di struttura polmonare

evitare nel limite del possibile

qualsiasi perdita aereana

in posto operatorio

può essere un ulteriore ausilio

generalmente non ne facciamo uso

anche se sappiamo che

perché

sappiamo bene che le perdite posto operatorio

in un paziente critico

magari ti allungano un po'

e poi

quanti anni aveva questa paziente?

aveva 78-79 anni

quindi insomma

C'è la paziente anziana, c'è il ritardo di espansione, poi dopo c'è le atelettasie,

comunque poi effettivamente è andata tranquilla, non ha avuto problemi.

Perfetto, grazie.