D. CUCCURULLO laparocele recidivo

Dove sei in questo momento?

A Napoli.

Si vede?

Si vede.

A Napoli al Monaldi.

Dunque, avete le immagini e posso iniziare anche?

Avete l'audio e le immagini?

Ti dispiace siccome io mi inserisco ora solo per una cortesia personale, se fai una sintesi

di cinque parole.

Del paziente?

Sì, di quello che vai a fare, del paziente e di quello che non va a fare.

Il paziente è un uomo di 59 anni che è stato operato in altra sede per una colecistectomia iniziata in laparoscopia e convertita per una probabile emorragia e portata a termine con un accesso open e con un'incisione sottocostale.

Dopo un po' ha sviluppato un laparocele mediano sulla parte centrale dell'incisione sottocostale destra e hanno trattato questo laparocele mediano con una plastica secondo RIV ed è recidivata nella parte centrale inferiore.

Quindi io mi sono posto sulla destra del paziente perché da un po' di tempo ho un po' cambiato la tecnica chirurgica nel senso che mi pongo a destra quasi sempre perché trovo più comodo e più agevole fare quello che tra poco vedrete, cioè la chiusura del difetto.

perché ritengo che sia importante chiudere il difetto, quindi riaccostare la linea mediana

e chiudere il difetto non per avere una parvenza di ricostruzione plastica della parete,

ma soprattutto per mettere a contatto la protesi con un tessuto continuo e non con un foro.

Quindi riapprossimazione della linea mediana.

Quindi scusa se ti interrompo, è un laparoscopio recidivo?

È un laparoscopio recidivo, sì. È un laparoscopio di dimensioni ridotte, quindi una buona indicazione secondo me alla laparoscopia perché le mie indicazioni alla laparoscopia sono molto selezionate e tra queste ci sono le dimensioni ridotte.

Le dimensioni ridotte erano rappresentate quando avevamo la visione dall'esterno da quel disegno rotondeggiante di 4-5 cm di diametro.

E quello è, 4-5 cm, quindi già c'è una protesi, già c'è stata una plastica protesica con un posizionamento retromuscolare e quindi andiamo in un tessuto relativamente vergine, la parocele è piccolo e quindi per noi è una buona indicazione.

Sto cercando di ottenere più spazio con una lisi di aderenze qui in ipocondrio di destra per poter accedere poi alla regione della parrocele.

Mettiti con l'ottica. Introduco un trocar da 10 per l'ottica e anche un trocar da 10 per la mano destra che mi servirà per introdurre la protesi ma mi serve anche per fare un interscambio tra il posizionamento dell'ottica e gli strumenti.

Vedete che adesso abbiamo invertito la posizione dell'ottica, non è più al centro ma è nel trocar di destra e questo consente di avere una migliore visione e consente di avere una migliore visione soprattutto in alcuni casi di difficile fissaggio della protesi.

cioè nelle estremità della protesi, lì dove si arriva con difficoltà sia nella visione che con lo strumento che deve porre i mezzi di fissaggio meccanici,

allora in quel caso può essere utile invertire il posizionamento della protesi, quindi scambiarsi di posizione tra strumento e ottica.

Scusa Diego, il primo intervento di riparazione della parocele fu eseguito in videolaparo o in open?

No, in open, con una RIV, un posizionamento di protesi retromuscolare.

Perfetto. Siccome io ho seguito un po' l'evoluzione del pensiero anche della vostra scuola nei confronti della strategia e tattica chirurgica in videolaparo dei laparoceli, prima animate da grande entusiasmo, anzi prima era una controindicazione, poi ci fu un largo ampliamento all'indicazione e poi una selezione.

Siete nella fase della selezione dei casi?

tecnicamente l'intervento si può fare

ma noi riteniamo che debba essere

ricostruita una parete e anche per questo

motivo noi adesso ormai da un po' di

tempo abbiamo l'abitudine di chiudere il

gap del difetto. Questa è una cosa che è

stata pubblicata da un chirurgo belga

libanese che si chiama Celala e ha

ha dimostrato che l'attuazione della chiusura del difetto è un momento importante. Ci crede

talmente tanto Celala che nei laparoceli un po' più grandi, dove non è facile, anche

con la sua tecnica che adesso vi mostrerò e che secondo me è molto valida, la tecnica

di Celala di chiusura del difetto, che è quella che farò io, vi dicevo anche in casi

in cui c'è un difetto più grande, lui che cosa fa? Lui fa una conversione in open, cioè

cioè lui chiude il difetto con un'incisione in open e dopo chiude la parete,

ritorna in laparoscopia e mette la protesi.

Per dirvi quanto crede che sia importante la chiusura del difetto.

Ma mi sembra molto interessante e importante quello che tu stai sottolineando,

perché non sempre tutto quello che si può fare va fatto,

Tant'è vero che agli inizi della grande diffusione della chirurgia videolaparoscopica dei laparoceli se ne fecero anche di molto voluminosi, ma poi la revisione dei casi portò ad una filosofia diversa, che è quella che si esegue ora.

E infatti, ma oltretutto dobbiamo dire una cosa che le protesi si restringono, abbiamo un overlapping che abbiamo stabilito che deve essere adeguato di 5 cm, nonostante ciò io personalmente ma anche in letteratura se andiamo a vedere le casistiche che hanno un follow up maggiore c'è una percentuale di recidive che secondo me è maggiore rispetto all'approccio open.

Per cui veramente va fatto, secondo me, in casi ultra selezionati.

E questo rientra in questo gruppo?

Sì, questo sì, perché è un paziente che ha già una laparotomia ampia, sottocostale e mediale per la pregressa riparazione.

Ha una protesi nello spazio retromuscolare quindi non sarebbe molto agevole ritornare nello spazio retromuscolare e fare una riparazione open e oltretutto ha un difetto non molto grande.

Quindi per me questa è una delle indicazioni. Così come un'altra buona indicazione sono i laparoceli negli obesi, i laparoceli sempre di dimensioni limitate negli obesi. Sono una buona indicazione così come i laparoceli su una grande ferita perché lì se il laparoceli non è molto grande su una grande ferita abbiamo il vantaggio di non andare a aprire completamente la cicatrice per esplorarla, lo possiamo fare dall'interno,

possiamo vedere eventualmente dei difetti

misconosciuti che all'esame

esterno non si vedevano e questo

lo possiamo fare bene in laparoscopia

sempre che le dimensioni siano

limitate

Scusa, quanto tempo è passato

dall'esecuzione dell'intervento

di laparoplastica?

Due anni, lui è stato operato due anni fa

di laparoplastica

Ed è recidivata subito?

Sì, è recidivata dopo

qualche mese

la plastica ha tenuto bene in quasi tutta la superficie

tranne che nella zona inferiore

adesso ve la mostrerò eventualmente anche dall'esterno

quella che avevi segnato dall'esterno

adesso sto andando verso l'alto, verso il legamento rotondo

comunque le aderenze ce ne sono

anche se relativamente lasse ma ce ne sono abbondanti

certo, ce ne sono

Questa è una fase importante, procedere con una dissezione molto accurata perché è qui che si possono avere le complicanze più temibili.

È ovvio che quando si capisce che c'è solo epiplon si può utilizzare una corrente, ma per buona norma io consiglio, ma questo non sono io che lo consiglio, ma è scritto in letteratura, di fare un'alisi a freddo.

e vedete che l'alisi a freddo può procedere in maniera spedita

se noi effettuiamo questo po' di trazione verso il basso

e possiamo vedere questa zona biancastra che sta tra la parete e l'aderenza

quindi in questa zona può procedere senz'altro un'alisi a freddo

di tanto in tanto qualche coagulatina va fatta

soprattutto se ci rendiamo conto che sotto non c'è l'intestino

comunque procedi molto anche proprio per dissezione

sì sì sì

vedete queste sono le aderenze

con il legamento rotondo

utilizziamo la bipolare

si potrebbe definire questa filosofia

come un ritorno al futuro

ridimensionato

eh sì, vedete che nella mano sinistra

io ho la bipolare

che è importante perché ci possono essere

dei vasi epiproici

nella zona

da lisare

e quindi in quel caso la bipolare è sicuramente più efficace rispetto alla monopolare.

Siamo a buon punto?

Siamo a buon punto come lisi di aderenze sì, senz'altro, perché voglio vedere il difetto fin dove arriva.

Ovviamente uno dei canoni della chirurgia laparoscopica dell'endia ventrale è quella di fare uno spazio intorno,

fare uno spazio intorno per poter mettere una protesi.

Io cercherò di sgrassare anche un po' qui perché l'intento è quello di mettere la protesi a contatto con una parete e quindi non con grasso e soprattutto togliere qualsiasi cosa che può tendere.

Qua forse c'è il legamento che andiamo a sezionare.

Anche perché l'esistenza di tessuto fibrotico non facilita l'aderenza.

Certo, soprattutto per quello, giustissimo.

Cioè rendere abitabile la dimora della protesi.

Infatti, adesso ci rimettiamo con l'ottica al centro.

Volevo dare un momento l'immagine esterna, se possibile, per far vedere il posizionamento dei trocars.

Allora, vedete che qui c'è l'ombelico, questo è il difetto, questo è l'axifoide e il pub.

Il pub è qui sotto, l'axifoide è qui.

La cicatrice dell'intervento di colecistectomia è questa, non so se la vedete.

Sì, sì, perfettamente.

Questa è la cicatrice della riparazione della parocele.

Noi ci siamo messi a destra un trocar centrale nel punto di mezzo tra piano costale e Cresceviaca, al centro da 10, poi subito la mano destra, quattro dita laterale per un trocar da 10, vedete che si scambia l'ottica tra questi due, e la mano sinistra in sottocostale.

Adesso quindi noi ritorniamo con l'ottica al centro, vediamo che cosa abbiamo ottenuto finora.

Questo è l'orificio.

Sì, questo è l'orificio. Adesso, come vi dicevo, vorrei eliminarmi un po' di grasso e soprattutto sezionare questo.

Noi in dialetto potremmo dire spidusciare, cioè rendere pulito il piano.

E come si dice spidusciare?

No, spidusciare.

Ah, spidusciare.

Sai quando ci sono quei piani un po' accidentati?

Renderli pianeggianti.

Potete sollevare un po' il tavolo per favore.

Sto sgrassando un po' in basso questo.

Poi vi devo una clip per questo.

Una clip.

scusa ma viscero parietali non ce ne sono più

no viscero parietali no

le hai tolte tutte

lo vogliamo

asportare

la Giovanna

dammi la pulita

la Giovanna

vediamo se

abbiamo necessità di pulire un altro po'

una Giovanna per favore

il piano che

alle 12 nell'orifizio

il piano che alle 12

che sembra un po' più rigido

se potessi sollevarlo per fare vedere che cosa c'è sotto sì ritengo che questa fase importante

ritengo che sia importante perché vedete che noi eliminiamo il grasso e lasciamo una parete quindi

la frase di sgrassamento della parete è una cosa importante da fare almeno per la lunghezza della

protesi anche per l'overlap sì sì sì qui la parete è sicuramente sana però dobbiamo arrivare un po

po' più in alto. A volte facendo questa manovra si riduce il grasso properitoneale e si estrinsecano

dei difetti che non si vedevano prima. Però qua mi sembra che sia del tutto sana. Qua è la parte

dove lui è stato operato. Allora un po' di fumo? Mi dai un centimetro? Adesso misuriamo il difetto.

c'è qualche gocciolina gocciolina alle 3 in taglia taglia ma non è di volare no anche a

che a parte che è fragile e anche scomodo da introdurre vediamo ce ne sono

di marche diverse anche la concorrenza sto scherzando dunque e 4 3 x 4 sitri

allora con la protesi faremo sicuramente un overlapping adeguato facciamo un po

po' di emostasi e poi prepariamo i punti allora vediamo qua dunque io vado sul lato sinistro con

una pressione del dito sul lato sinistro del difetto poi faccio una piccola incisione con

una con una lama da bisturi 11 quindi vado sulla parete sana del muscolo retto e introduco

dall'esterno con un in open quindi con un portaghi da open quest'ago ecco qua ecco questo

Questo è il primo. Mi dai il portaghi?

Scusa, per orientarmi io, la testa del paziente in questo momento è...

È alla mia sinistra.

Un momento, è alla sinistra.

La testa del paziente è qui.

Dove? A sinistra. Perfetto.

La testa è qui.

Perfetto.

Quindi io sono a destra, una Joan.

Ho fatto una piccola incisione dalla quale farò fuori uscire poi l'ago

perché farò un annodamento a scomparsa del sottocute.

poi passo decisamente dall'altro lato, a sinistra, e metto questo punto a U, agganciandomi al bordo del difetto, se c'è un sacco esuberante si può anche prendere un po' di sacco e agganciarlo per evitare poi lo spazio morto,

e quindi ridurre l'insorgenza del sieroma e mi aggancio entrambi così.

Dopodiché introduco un ago di reverden.

Se può centrare per favore l'operatore. Perfetto, grazie.

Introduco l'ago di reverden nello stesso foro.

Vorrei l'ago di reverden, quello lì, no, vorrei quello di metallo, per cortesia, il nostro.

lo introduco nello stesso punto se diamo un attimo le immagini esterne per cortesia sì ci sono ecco

allora vedete io sono andato lateralmente al difetto con una micro incisione ho fatto

l'incisione ho messo il punto ho passato il punto e adesso introducendo lago di reverden in questo

spazio mi richiamo il punto afferrando il filo interne pure avete un momento le interne le avete

le interne abbiamo ora sì abbiamo anche l'interno vedete io afferro afferro il il filo il filo esce

in maniera perfetta e anche l'ago esce guardate anche se a grande curvatura immagine esterne

l'ago è fuoriuscito

quindi io vado a chiudere qui dopo

immagini interne per favore

vediamo l'interno

l'interno per favore

ce l'avete?

guardate io adesso ridurrò l'opnemo a 4-5

quando farò l'annodamento

ok?

guardate che movimento

è come se dessi un doppio punto a una

esatto sui muscoli retti

a una mezza borsa

un repere qui

adesso metterò un altro punto in alto

E forse anche un altro in basso, ecco in basso lo metto sicuramente, incisione, portaghi con ago.

Così si riduce praticamente, quasi completamente, lo spazio dove si può accumulare il seroma.

Sì, innanzitutto abbiamo una ricostruzione della linea mediana, su questo non c'è dubbio.

Poi mettiamo a contatto con la protesi una parete e non un buco.

e quindi abbiamo la possibilità

di avere due cose

positive

insieme

potrei dire una stupidaggine

se tu me la consenti

sì, prego

non sarà una stupidaggine perché detto da te

no, di fatto

siccome

il punto ancora su parete

sana

e poi c'è la protesi

è un doppio sistema

sistema, cioè di una sutura diretta con l'interposizione di una protesi, cioè dovrebbe assommare il

vantaggio dell'accostamento diretto con l'interposizione della protesi, cioè un doppio vantaggio, ho

detto una grande stupidaggine?

No, no, ed è una cosa assolutamente corrispondente all'intento che io voglio ottenere.

ok, allora vediamo

se c'è bisogno di un punto sopra

ma si, mettiamo

vediamo da dentro?

si, vediamo da dentro per favore

se lo fai vedere da dentro quando tiri?

prova a tirare?

no, però ecco

io metterei un altro punto sopra per accostare

forse c'è lo spazio

si, ne metto uno qui

poi riducendolo prima vi faccio vedere che

l'effetto è sicuramente vantaggioso

ok

deve essere quest'ago

quest'ago ha bella curvatura

è un ago che esce fuori bene

pur tirandolo col filo

c'è un sanguinamento sulla parete

però adesso proviamo stringendo

ma quando stringi

dovrebbe andare via

vedi io vado nel difetto

prendi un po' di sacco

prendo un po' di sacco

me lo porto su

sempre lo stesso

cerchiamo di non prendere lo stesso vaso

l'abbiamo preso ovviamente

anche nell'altro passaggio

adesso portiamo l'opneumo

a 5

senti se ora tiri dall'esterno

dentro vediamo che succede

ma però l'operatore dovrebbe seguire

lato

distale non è che

rimane un piccolo spazio

no no adesso proviamo a chiudere

vediamo che succede

puoi far uscire un po'

forse ce n'è uno

che si muove poco

e ovviamente non c'è effetto bulging al termine della procedura questo è molto importante perché

era uno dei bias che ottenevamo con la riparazione laparoscopica il bulging e il paziente diceva ma

ma io qua so gonfio, vabbè, ma poi si riassorbe, si integra, si appiana l'addome.

Invece con questo l'effetto del bulging è sicuramente evitato.

Senti, forse è impressione, ma il lato destro dove c'è ancora quel piccolo sanguinicchiamento,

non c'è spazio.

Adesso controllo. Mi dai le forbici? Una garza?

Cioè parlo del lato che va verso il pube?

Adesso guardiamo, dammi una bengolea, allora vediamo un attimo con un aspiratore, riportiamolo, lo poniamo in alto, no questo è solamente peritoneo, il difetto arrivava qui, questo è solamente peritoneo dove abbiamo sezionato il legamento e faceva un po' di sangue,

io arriverò giù con la protesi

quindi io metterò una protesi

che coprirà tutta questa zona

vengo lei

allora, adesso mettiamo la protesi

mi cambio i guanti

possiamo utilizzare

la 12-20 tranquillamente

che materiale?

è un poliestere con collagene

ovviamente deve essere

una protesi composita

e deve avere una superficie

che può andare a contatto con le ansie

e il guanto

Metteremo una lunghezza di 20 che credo sia più che sufficiente, il difetto è chiuso finiva qui, abbiamo messo un altro punto in basso ma questo è solamente il peritoneo un po' aperto dove c'era il legamento rotondo.

Allora, vogliamo dare le immagini esterne?

Sì, sì, ce le abbiamo.

Forbici, tonde, forbici rette.

ci sono le varie misure

le varie misure disegnate sulla carta

io sagomo la carta

secondo le dimensioni

della protesi che metteremo

quando hai detto 20-20?

eh no, è una 12-20

eccola qua

mettiamo su

dammi il penarello

ecco qua

sono i due fili

perfetto, allora mi sono segnato

i due punti

cardinale dove devo

dell'arrollo dell'arrotolamento per cercare di non adesionarlo pulita la giovanna no guarda c'è un

a contatto con la parete la parte inferiore invece costituita da collagene quello che

può andare a contatto con le ansie si e poi a questi due fili che servono per posizionare

la protesi adesso inciderò la parete dove ho fatto quei due segni servendomi dello stampo

Tutti o due? Uno solo? Un altro di qua. Poi mi dai un SeguroStrap.

Probabilmente c'è la protesi del vecchio intervento.

Adesso sospendiamo la rete così e mi dai il fissaggio.

Quanto abbiamo di pneumo peritoneo? Mi dai per protesi a una...

si si stende bene si si stende bene anche per l'aiuto del pneumo si no

soprattutto per i punti di sospensione secondo me vediamo che ancora non hanno

dato no li ho solamente un po tirati verso l'alto e già si è si è si è

appianata si è si è appoggiata va bene vedete che il difetto è coperto al

centro qui perfetto adesso me la faccio scorrere un po verso l'alto qua c'è un

po di grasso che ci dà fastidio se possiamo toglierlo mi fa più piacere il

metodo di fissaggio delle protesi in genere quella doppia corona corona

esterna e interna quella interna verso il difetto ho preferito togliere questo

questo grasso, me lo dai? Me lo dai il fissaggio? La parte prossimale è quella un po' più fastidiosa

da fissare. Cosa usi per fissare? Questi sono delle clip riassorbibili, i punti di fissaggio

sono non riassorbibili, quelli che escono sulla protesi, quindi un fissaggio misto riassorbibile

e non riassorbibile mi piace mettere anche qualche qualche mezzo di fissaggio esternamente alla

protesi proprio per per distenderla quanto più è possibile una volta che viene fissata nella

parte superiore poi quella inferiore viene più agevole si almeno a te da un altro fatele prendere

un altro di questi lo voglio qua sì scusate me lo date ci fermiamo un attimo perché non arriva

il mezzo di fissaggio

coordinati dal nostro caposala

tecnologico

ma è sempre uno

no no no è cambiato adesso

eh perché se lavora da stamattina

povero figlio

eh povero figlio

si sta venendo

eh forse è meglio

questi sono lavori usuranti Diego

dimmi scusa Piero

dico sono lavori usuranti

eh lo so

per chi gli sta vicino è sicuramente

molto usurante

No, no, sono usuranti di per sé.

Ah, sono usuranti per loro.

Ecco qua.

Allora, doppia corona, ma anche messi un po' con la tecnica, come vedete,

chip chocolate cookies, cioè sarebbero quei biscotti con tutte le goccioline di cioccolato messe vicino.

Ok.

Allora, la protesi è fissata.

Facciamo un momento l'emostasi con un aspiratore.

L'intervento si completerà con la chiusura dei fori dei trocars che è molto importante perché l'insorgenza di laparosceli sui fori dei trocars è documentata, quelli da 10 vanno chiusi, adesso vedete com'è importante andare a rivedere l'emostasi, una bipolare, questa è la zona dove abbiamo fatto la lisi delle aderenze.

e infatti

non ci sono segni di sanguinamento

sulla protesi

penso che sia ben stesa

ha un buon effetto

possiamo avere una visione panoramica un po' più larga?

si

poi mi dai il cono?

ok

e giriamo

adesso estraggo sotto visione il trocar di destra

che è questo

e introduco questo cono

che ha due fori

e che mi consente di passare un ago

di reverden

con un filo

così chiude il buco

questo è buono anche per

l'eventuale

mossasi per un sanguinamento

ok

non si vede bene come è che è

non perdiamo neanche pneumo

talmente che viene chiusa bene la parete

adesso rimettiamo il trocar dentro

con il

mandrino

e poi quando si estrae si chiude

E adesso metto l'ottica qui al posto di questo e faccio la stessa cosa nel foro da 10 dell'ottica, eccolo qua, io davvero devo fare i complimenti all'equipe infermieristica e anestesiologica perché stanno qua da ieri veramente chiusi qua dentro e le cose che le diciamo le diciamo con affetto, loro lo sanno.

Ma loro le fanno anche con affetto?

Ma molto, molto. D'altra parte molti di loro li conosci. Eh sì, ormai sono vecchio. Sei stato qua tante volte. Ok, allora vedete che anche qui chiudiamo sottovisione, estraiamo il trocar da 5 per vedere se ci sono eventuali sanguinamenti dal muscolo, niente. E possiamo chiudere la cute anche.

adesso io mi trasferisco nell'altra sala

per la parrocele open

vediamo un attimo

la protesi

quindi ora chiudi i due punti dove hai dato

i due leverden che c'erano i due trocar

si adesso la

solleviamo e lo leghiamo

perfetto ci vuole pazienza

anche in questo tipo di intervento

eh si

cioè precisi e pazienti

l'aula com'è

professor Banna volevo sapere

cosa vuoi sapere

L'aula c'è ancora gente lì al Palazzini.

L'aula è quasi completamente piena.

Addirittura ancora.

Ma questo è un evento unico.

No, lo so, però sai, essendo venerdì, è iniziato ieri la pausa pranzo, il post-prandium, questo non è legato.

Il post-prandium potrebbe invitare a venire in poltrona nell'auditorium.

Eh sì, questo è giusto.

No, però ti assicuro che accanto a me vedo gente attenta, potrei chiedere se qualcuno vuole fare qualche domanda, ma è che non ci si.

Una carta.

Nessuno alza la mano.

Complimenti, ma complimenti soprattutto per l'evoluzione che nella scienza fa il ragionamento filosofico, che si basa sull'esperienza.

Poi lo riferisci a Franco, che anche nei procedimenti scientifici il ragionamento filosofico fa fare progressi. Mi riferisco in particolare alla chirurgia della parocelia.

Eh sì, ma io penso che con la chiusura del difetto e con delle protesi di buona qualità possiamo riavvicinarci a questa metodica di approccio per alcune ernie ventrali selezionate.

Ecco, questa è una conclusione sensata, moderata, accettabile. Non si può dire tutto sempre o tutto mai. Sei d'accordo?

Assolutamente d'accordissimo.

Insomma, sentire un giovane che è d'accordo vuol dire che ha maturato l'esperienza che non è più tanto giovane.

dunque io mi trasferisco

nell'altra aula

se avete voglia e piacere

di vedermi

parliamo di un caso completamente diverso

io intanto

ti saluto, ti ringrazio

a nome di tutti quanti

penso che ci vedremo presto

perché come vedi le occasioni di incontrarci

nonostante la differenza di età

e di ruoli

continuano a esserci queste occasioni di incontro

grazie Piero per me

è un grande piacere

e ti prego di poggere

tanti cari saluti

anche alla tua famiglia

grazie Ricambio, grazie

ciao Diego