L. ALDRIGHETTI Resezione anatomica di sg8 con approccio laparoscopico

Buongiorno ai presenti, ai collegati, siamo adesso collegati dalla sala operatoria della

chirurgia epitomiliare del San Rafael di Milano, l'intervento che stiamo per iniziare

a svolgere è una resezione di ottavo segmento, vediamo la sala per favore prima, la mia collaboratrice

La mia collaboratrice dottoressa Ratti presenterà poi il caso e nel frattempo possiamo dare un'immagine del campo operatorio dall'esterno in maniera tale che potete vedere il posizionamento dei trocar,

un posizionamento a 5 accessi, il primo ovviamente per entrare con la camera che è fatto lungo la linea emiclaveare con una distanza variabile a seconda delle caratteristiche antropometriche del paziente dall'arcata costale.

Comunque questa è l'arcata costale e questa è la distanza ottimale che consente di avere sia una visione caudale sia come vedremo accedere alla confluenza sovraepatico cavale.

Due altri trocar per l'utilizzo da parte dell'operatore, linea ascellare anteriore e linea mediana e due trocar per il primo assistente, uno alla xifoide e uno diciamo in ipocondrio sinistro.

Ecco, i trocker descrivono una curva a J con un'altezza, ripeto, variabile a seconda dell'intervento che dobbiamo andare ad eseguire.

guardiamo un attimo la visione all'interno così ci facciamo un'idea

vedete che il paziente è nella sua posizione standard

quindi gambe divaricate

se possiamo allargare un pochettino l'inquadratura

perfetto, ancora un po'

esatto, allora

l'operatore è tra le gambe del paziente

vedete, le gambe sono divaricate

gli arti superiori divaricati per dare una maggiore stabilità

il paziente è supino in lieve o marcato anti-trendelenburg a seconda delle necessità e lievemente ruotato sulla sinistra del paziente.

Ovviamente la sonda per l'ecografo, la posizione del primo assistente alla destra dell'operatore e del secondo assistente alla sinistra dell'operatore.

Direi che possiamo guardare all'interno, poi facciamo anche un po' le presentazioni delle persone coinvolte in questa procedura.

Vedete l'interno, entrando con la telecamera ci troviamo come dovremmo più o meno in linea con la linea di Cantilly che vi ricordo essere anche la linea di decorso della vena sovraepatica mediana che per questo tipo di resezione andremo ad esporre.

legamento rotondo, legamento falciforme. Ruotiamo ancora un po' per cortesia il paziente verso la

sua sinistra, perfetto, perfetto, perfetto, in maniera tale che vedete siamo sempre più inquadrati.

Benissimo, senza spoilerare la presentazione che la dottoressa Ratti farà, vediamo però qui

emergere la sede della malattia. Allora mentre io inizio diciamo con i tempi preliminari,

quelli che sostanzialmente diciamo non hanno nulla di particolare, lascerei la parola alla

dottoressa Ratti per la presentazione del caso e direi se possiamo mettere benissimo, perfetto,

fantastico, prego dottore Serati

buongiorno a tutti

a tutti i collegati

vi presento il caso del paziente

che andremo ad operare

quest'oggi, chiedo per favore ai tecnici

di darmi la slide successiva

si tratta di un uomo

giovane di 68 anni

con un'anamnesi

cardiologica di rispetto

nel senso che è un paziente con un'ipertensione

arteriosa, una cardiopatia ischemica

con un pregresso

infarto nel 2017 trattato con PTCA, una lieve insufficienza renale cronica e un'anamnesi di

un ictus ischemico a inizio anno. Il paziente dal punto di vista dell'anamnesi chirurgica

riferisce nell'aprile del 2019 una resezione anteriore diretto condotta per via la parotomica

per un adenocarcinoma PT3N1G2 trattato precedentemente alla chirurgia con una chemioradioterapia

con intento neoadjuvante di cui ha fatto sei cicli e una successiva chemioterapia adjuvante

con Xelox. Al tempo dell'intervento chirurgico sul retto era stata confezionata un'ideostomia

di protezione poi riconalizzata sempre nel corso dell'anno dell'intervento sul primitivo

che quindi è il 2019. Nel maggio del 2021 nel corso del follow up compare un singolo

secondarismo epatico che viene trattato con un'ablazione per cutanea al passaggio quarto

Il quarto alto ottavo segmento, lo vedremo poi nelle immagini più o meno in corrispondenza del decorso della vena sovraepatica mediana, follow up poi sempre risultato negativo fino all'ottobre del 2022 quando sempre al follow up il paziente presenta una singola lesione epatica, che è quella che vi ha mostrato il prof precedentemente nelle immagini, in topografia di ottavo segmento di 36x33 mm,

quindi al di là della localizzazione subglissoniana siamo decisamente oltre quelle che sono le indicazioni per l'ablazione e a fronte di questo reperto, dopo discussione multidisciplinare, viene candidato a trattamento chirurgico.

Questo è il caso, se i tecnici per favore mi possono dare la possibilità di vedere le immagini dell'RM, ve la mostro, mi dite quando, ok grazie.

Queste sono le immagini della risonanza magnetica che il paziente ha fatto come completamento di stadiazione per escludere la presenza di ulteriori secondarismi, vediamo quindi la lesione nell'ottavo segmento epatico, questo era l'esito della precedente ablazione, dal punto di vista anatomico, non so se loro vedono anche la freccia, ok perfetto.

Allora questo è il decorso della vena sovraepatica di destra con due grossi rami drenanti il settimo segmento epatico, seguiamo invece il decorso della vena sovraepatica mediana che come diceva il prof prima è sicuramente un repere importante per il tipo di intervento che andremo a condurre

E spostandoci invece verso il piano portale seguiamo il decorso del peduncolo dell'ottavo segmento epatico che è quello che vi sto indicando in questo momento nel punto di biforcazione tra peduncolo ventrale e peduncolo dorsale.

Questo è il peduncolo ventrale e questo invece è il peduncolo dorsale dell'ottavo segmento. Vedete che la lesione è localizzata sostanzialmente in una posizione sottoglissoniana alla biforcazione tra i due peduncoli.

Allora in questo momento non stiamo più vedendo il movimento.

Ok, fantastico. Va bene, va bene.

Allora scusami, dimmi adesso se è questo, giusto?

Ok.

Vuoi riattivare tutto?

Vabbè.

Adesso la vedi muovere, sì?

La vedi muovere, sì?

No, adesso stiamo vedendo le immagini interne.

No, allora aspetta un secondo.

Volete riattivarmi il microfono nel frattempo?

ok allora vi dicevo lesione localizzata in topografia di ottavo segmento vi faccio

rivedere il decorso della vena sovraepatica di destra che è questa con due grossi rami che

provengono dal settimo segmento più anteriormente troviamo ovviamente il decorso della vena

sovraepatica mediana che come diceva il prof è un importante repere per il tipo di intervento

che andremo ad eseguire, questo è il decorso della mediana, se invece seguiamo il peduncolo

più vicino all'ilo possiamo seguire il decorso del peduncolo dell'ottavo segmento che qui è

nella sua porzione comune e che poi si biforca in questo punto nel suo ramo ventrale che è questo

e nel suo ramo dorsale che invece è questo posteriore. Vedete che alla biforcazione tra i

due peduncoli è localizzata la lesione epatica. Volevo solo far vedere loro anche questa immagine

che ci rende l'idea di quanto dorsale è la lesione, la vediamo qui, qui vediamo bene il rapporto

della lesione con il peduncolo dell'ottavo segmento che sale cranialmente, questo è il suo

suo ramo ventrale visto dall'altra prospettiva e questo invece è il ramo dorsale, vi faccio vedere

come in queste immagini si vede bene il concetto per cui il ramo dell'ottavo segmento, che è quello

che seguiamo qui, si porta posteriormente rispetto alla sovraepatica di destra, che è questa. Quindi

vedete che il peduncolo dell'ottavo scavalca la sovraepatica di destra come tipico dell'ottavo

segmento a posto bene allora se possiamo adesso cominciare a guardare l'interno questo è il campo

attenzione attenzione c'è una frattura bipolare un attimo solo che sistemiamo qua una piccola una

Questo è il campo operatore, abbiamo sezionato il legamento rotondo, abbiamo sezionato il legamento falciforme, abbiamo mobilizzato la colecisti, non è detto che andremo a fare la colecistectomia, questo poi lo vedremo a termine intervento, potrebbe essere non necessario.

allora la prima manovra che è sempre quella diciamo di sicurezza è quella di posizionare

no prima facciamo un passaggio invece rispetto agli strumenti che utilizziamo che saranno

essenzialmente il device a energia utilizziamo il cayman che credo possa essere un po noto a

tutti però, scusami puliamo un attimo la telecamera, nel frattempo le presentazioni, sono al tavolo

operatorio con Antonella Tudisco, la collega, con Lorenzo Provinciali che è il nostro più

giovane collaboratore, la dottoressa Ratti l'avete già conosciuta, ti fai vedere in

faccia dottoressa Ratio, Elena Pirozzi che è la nostra strumentista, quindi figura estremamente

importante, poi abbiamo Beppe Bovi, dov'è che è? Non c'è Beppe, ma era qua, vabbè

quando arriverà e poi abbiamo la nostra anestesista che è la dottoressa Raniche, benissimo, allora

Allora, io sento benissimo, ciao Matteo, pronto, pinza?

Mi sento prof, serenare.

Ehi Matteo, ciao, ciao, ciao, come stai?

Scusa se mi sono collegato un filo dopo.

No, ma figurati, ci mancherebbe Matteo anche perché...

No, no, no, ma capisco.

Ho cambiato un paio di PC perché non andavano.

Tra l'altro ovviamente è una redezione di ottavo, quindi sarà anche un po' lunga, presumo di non aver la forza di chiederti un collegamento continuo, quindi sarà un piacere averti quando vorrai.

Senti, chiederai intanto alla dottoressa Ratti magari di riassumerti il caso così per darti gli elementi.

Prima di allora volevo solo concludere su ciò che utilizziamo. Utilizziamo il Kaiman, device a energia a radiofrequenza, bipolare avanzata, caratteristiche che ormai fanno sì che per noi sia uno standard nella nostra chirurgia.

La prima caratteristica è ovviamente l'efficienza coagulativa, ma questo direi è un elemento comune a tanti device a energia, vedete la forma della punta è particolarmente valida,

perché vedete consente di fare manovre delicate, quindi non solo diciamo coagulazione ma consente anche di fare una buona dissezione, una punta molto valida direi sia per la mobilizzazione sia come vedrete per la transizione.

E poi una caratteristica che è quasi unica nello scenario, vedete la sua articolazione estremamente valida, guardate, per cui esiste la possibilità senza modificare posizioni di trocaro o situazioni ergonometricamente complesse, vedete di svolgere manovre anche lungo piani molto differenti.

La chirurgia del fegato è un elemento molto importante perché ovviamente la difficoltà nella mobilizzazione può talvolta far sì che sia difficile avere l'organo posizionato nella maniera migliore.

Vedete io non ho cambiato accesso rispetto alla manovra precedente però vedete che sono adesso in grado di fare meglio questa mobilizzazione.

Allora vedete anche la punta, vi volevo far notare la punta come dire molto delicata e valida per fare anche piccole dissezioni.

Dovremmo fare una retezione di ottavo segmento, quindi una mobilizzazione almeno parziale delle mificature di destra necessarie, vedete come procediamo.

Questa è la vena frenica, vedete il suo discendere e confluire nella vena sovraepatica di destra fa sì che noi sappiamo la posizione della vena, anche se è un po' inevitabile passarci davanti per mobilizzare il legamento coronarico.

Ecco, allora mi dai un attimo il golfinger, parleremo poi durante l'intervento ovviamente dei vari aspetti che riguardano la gestione del paziente, la gestione intraoperatoria, l'importanza della gestione emodinamica, che comunque già si comincia un po' a percepire guardando qui vedete lo stato di riempimento dell'asse sovraepatico.

Ecco vi faccio notare, procediamo ad aprire, questa è la vena sovraepatica di destra, la vedete qua in maniera abbastanza evidente e apriamo qui il legamento coronarico di destra,

sempre potendo magnificamente direi utilizzare questo tipo di articolazione. Nel caso in cui

non si disponga di uno strumento articolabile ovviamente questa manovra può essere un pochettino

più indaginosa, ma si può rendere molto più facile con la configurazione a cinque trocar

che noi abbiamo facendo la manovra che adesso vado a mostrarvi ovvero spostando la telecamera

lungo l'accesso mediano è chiaro che abbiamo una visione vedete diversa tieni per favore e

utilizzando lo strumento a energia dall'accesso xifoideo vedete a questo punto come anche nel

su utilizzo vai avanti senza articolazione abbiamo vedete una esposizione molto molto

valida della legamento coronarico di destra che altrimenti in effetti non è sempre come

dire agevolmente approcciabile ecco vedete vedete come possiamo aprire molto bene e seguire il

l'andamento del legamento coronario. Questo è un punto importante, lo condivido con piacere con voi, perché almeno per noi è stato un elemento di meditazione, nel senso che a volte si tende a essere un po' troppo dogmatici nella posizione dei vari strumenti all'interno, nei vari trocar,

E questo può essere un elemento in realtà di limite. Tieni per cortesia, ancora concludo questa manovra. E quindi è sempre invece importante cercare di essere, come dire, da questo punto di vista un po' versatili, quindi immaginare di poter posizionare i propri strumenti in trocar diversi a seconda delle necessità.

la quale ad esempio noi preferiamo utilizzare sempre trocar da 12 in maniera tale da poter poi inserire ogni tipo di strumento.

Ecco qua, vedete che abbiamo iniziato abbastanza bene questa mobilizzazione, la proseguiamo, vai vicino per cortesia, ecco così possiamo vedere anche meglio,

apriamo un pochettino di più lo spazio che abbiamo in questa posizione ecco vedete adesso si vede

molto bene la vena sovraepatica di destra eccoci e in questa posizione andiamo poi ad aprire un

po perché evidentemente dovremmo anche esporre il tronco comune la vena sovraepatica di sinistra mi

Mi taccerei adesso, anche per non risultare noioso, lasciando magari, mentre noi procediamo qui,

alla dottoressa Ratti e al dottor Serenari, che ovviamente ringrazio tantissimo,

perché avere una persona esperta in queste live è sempre un grande valore aggiunto.

Quindi grazie a dottor Serenari e lascerei alla dottoressa Ratti un po' presentare, diciamo sommarare, insomma riassumere il caso in maniera tale anche da avere la sua opinione anche su questo tema che riguarda ablazione recidiva. Prego.

Il paziente è un uomo di 68 anni, maschio, con un'anamnesi cardiologica significativa, nel senso che oltre a essere iperteso ha avuto un'ischemia miocardica nel 2017 trattata con PTCA e un ictus ischemico all'inizio di quest'anno.

Ha un'insufficienza renale cronica con 2,1 di creatinina.

Dal punto di vista dell'anamnesi chirurgica, è stato sottoposto ad aprile del 2019 a resezione anteriore diretto per un adenocarcinoma PT3N1G2.

Prima dell'intervento sul retto aveva eseguito un programma di chemioradioterapia con intentone adiuvante 6 cicli e una successiva chemioterapia adiuvante con Xelox.

Nel corso dell'intervento chirurgico sul retto era stata confezionata un'ilostomia di protezione poi ricanalizzata nel corso dello stesso anno.

A maggio del 2019 compare un singolo secondarismo epatico al passaggio quarto segmento alto ottavo trattata mediante ablazione percutanea con microwave, successivo follow up sempre negativo fino all'ottobre del 22, quindi all'ottobre di quest'anno,

quando viene riscontrata alla rivalutazione strumentale una singola lesione epatica di 36x33 mm

che sembra sempre compatibile con un secondarismo ed è quella che stiamo andando a trattare adesso.

Se invece adesso mi date le immagini della risonanza magnetica, per favore.

Sì, Pax. Perfetto.

Allora, questa è la lesione attuale. Dal punto di vista di anatomia epatica riconosciamo il decorso della vena sovraepatica di destra.

Dicevo prima con due grossi rami tributari del settimo segmento che entrano nella sovraepatica di destra, decorso della vena sovraepatica mediana sostanzialmente regolare, al termine del decorso della mediana riconosciamo gli esiti della precedente ablazione che è questa.

E per quanto riguarda invece l'anatomia portale, partendo dall'ilo saliamo verso l'alto seguendo il decorso del peduncolo dell'ottavo segmento che si biforca in un ramo ventrale e in un ramo dorsale, alla biforcazione tra i due peduncoli dell'ottavo troviamo la nostra lesione epatica.

Se andiamo a vedere la sequenza invece coronale, riconosciamo il rapporto della lesione con il peduncolo che sale verso la porzione craniale del fegato, che è quello dell'ottavo segmento, e riconosciamo la biforcazione ventrale-dorsale, vedete un rapporto un po' più stretto della lesione con il peduncolo dorsale dell'ottavo segmento.

Vi faccio notare che si vede bene il concetto per cui il ramo dell'ottavo segmento, questo qui, si porta posteriormente rispetto al decorso dell'avena sovraepatica di destra, che è quello che vedevamo prima, con i due grossi rami che verosimilmente incontreremo, come è tipico dell'anatomia dell'ottavo segmento.

Ecco qua, credo che possiamo tornare con le immagini intraoperatorie adesso.

Allora poi chiediamo però al dottor Serenari di commentare Francesca, volevo solo mostrare, perché è vero che ci sono degli aspetti particolari, volevo solo mostrare quello che poi sarà il nostro approccio qui in alto,

Qui vedete la vena sovraepatica di destra, questo è lo spazio anatomico dove per gli appassionati si passa generalmente per fare l'enghi maneuver, qui vedete il piano e qui vedete la vena sovraepatica, cioè il tronco mediano inclusivo della sovraepatica.

mediana e della sinistra ok allora se è possibile avere un attimo il gold finger ecco se vogliamo

intanto che noi proseguiamo sentire cosa ne pensa di questo caso commenti considerazioni

ma intanto niente volevo io ringraziare voi perché è sempre un piacere insomma al prof

a Fandreghetti fare una chirurgia

epatica, non di alto ma

altissimo livello

diciamo che l'unica cosa, non mi sono portato

i pop corn purtroppo ma

è sempre un piacere assistere

e no

per il caso clinico

avevo delle due una domanda

voi volevate cercare

di fare comunque una resezione

anatomica o non anatomica di otto

nonostante il tipo di

patologia?

Francesca?

domanda intrigante brava brava risponde grazie ottima domanda allora diciamo che le evidenze

della letteratura noi non abbiamo un'indicazione forte a fare una resezione anatomica per il tipo

di patologia come dicevi giustamente quello che sicuramente dobbiamo fare è evitare di lasciare

delle aree ischemiche o congeste perché non è tanto il tipo di resezione ad impattare su rischi

che di recidiva, quanto il fatto di evitare di lasciare delle aree appunto che abbiano dei

difetti vascolari che sembra avere un risultato che inficia negativamente la prognosi del paziente

in termini di recidiva locale e non locale. Quindi adesso facciamo lo studio ecografico e poi credo

che in base a quello decideremo, però sicuramente andremo ad asportare la lesione con una resezione

che è una resezione anatomica, che sia una resezione isolata di ottavo dorsale o di tutto l'ottavo, lo definiremo in base al dato ecografico, credo, giusto?

Beh, però un viaggio è sempre affatto, dai, su, su!

Quindi diciamo che la topografia della lesione era di fare una resezione anatomica di ottavo.

Ha spoilerato, è tutto lo stesso.

vabbè la suspense

però hai capito

cioè

no la nostra idea è quella di fare

una reazione anatomica di ottavo

anche perché era scritto nel titolo

della slide quindi non era difficile

anche perché era scritto nella slide quindi

no però sai

no e perché Matteo

in realtà è verissimo

che

la metastasi di per sé

non è che abbia bisogno di una

resezione anatomica

però è anche vero che

uno, è inutile dire

nascondere che c'è anche

una nuova moda

che vede le resezioni

anatomiche importanti

anche nelle metastasi

per prevenire

possibili arischemiche

e complicanze post operatori

non so se questo sia una cosa

corretta

forse quando parliamo di

resezioni anatomiche

di segmento può esserlo

perché

comunque diciamo

non andiamo realmente

a demolire il parenchima

inficiando chance future

chirurgiche

però insomma

è un concetto che non ci convince molto

nelle metastasi

multiple ad esempio

però diciamo che esiste

E poi abbiamo questo tema della recidiva su ablazione che determina sempre un po' più difficoltà nel dire faccio una recezione subsegmentaria perché almeno da parte mia c'è sempre un po' più di preoccupazione di non riuscire a comprendere bene che cosa l'ablazione ha determinato.

come situazione locale, eventualmente anche oncologica, quindi diciamo che trovo più convincente in un paziente con una lesione unica e che ha chance curative importanti di andare di una resezione anatomica per dare il massimo di opportunità.

E' chiaro che l'alternativa sarebbe stata un'ampia resezione wedge e allora ecco che il tema che diceva la dottoressa Ratti del rischio di lasciare poi a rischiemi che ho congeste esiste e quindi diciamo che tra un'ampia wedge e un'anatomica trovo più convincente l'anatomica.

Assolutamente d'accordo.

Qui facciamo, avete visto che siamo passati dietro al peduncolo con uno strumento che noi usavamo per il bendaggio gastrico laparoscopico e che viene molto utile.

L'avete visto le due metà della fettuccia, vedete l'ingresso direttamente attraverso la parete addominale con un tubo da drenaggio toracico piuttosto resistente o comunque piuttosto rigido che ci consentirà poi di fare meglio il clampaggio,

che a questo punto come è evidente è extracorporeo. Ci piace sempre, adesso anche qui è ovvio che la chirurgia anche se non dovrebbe forse essere così, però insomma è anche fatta di mode, quindi un po' con l'ingresso della robotica dove l'accesso è meno agevole, un po' perché ci sono i corsi e ricorsi delle mode,

si è un po' rivitalizzata l'idea del clampaggio intracorporeo con il catetere, diciamo con

una porzione di cateteri di Foley, cosa che facciamo anche noi, mettiamo anche un puntino

qua a stringerlo un po', cosa che facciamo anche noi, però devo dire che questo clampaggio ha

sempre alla fine probabilmente sempre la soluzione migliore, c'è da perdere magari qualche minuto,

però poi il clampaggio è molto agevole

è molto vero

è molto stabile

è agevolmente

rimovibile come pure

fattibile quindi

per noi rappresenta sempre un po'

l'opzione migliore

con fascino del demo day

si si anche se sai

si fa sempre un po' di fatica a resistere

alle mode

allora io direi

vediamo magari insieme

Insieme adesso il dato ecografico e poi magari chiederei a alcune, come dire, visto che siamo insieme, secondo me per chi ascolta e per chi vede può anche essere interessante beneficiare dell'esperienza del tuo centro,

che poi in realtà è un doppio centro e quindi rispetto a questo tipo di intervento cosa avreste fatto, rispetto dal punto di vista tecnico qual è il vostro approccio.

Allora, dato ecografico, per vedere bene l'ecografia, adesso si vede bene, allora quello che di solito facciamo è chiedere di abbassare il pneumo peritoneo, quindi se è possibile ridurlo per cortesia,

e chiediamo alla dottoressa Reine che se è possibile per cortesia mettere un po' di PIP

questa è una cosa in realtà di grande utilità perché consente di distendere meglio le vene sovraepatiche

che ovviamente sono un po' compresse

guardate come è diversa adesso la visione rispetto al dato precedente

Vedete il piano della vena cava posteriormente, si vede molto bene la vena sovraepatica mediana, in cartusce voi vedete bene la posizione della sonda, qui vedete esattamente qua sotto dove il peduncolo del segmento ottavo transita posteriormente alla vena sovraepatica mediana.

E questo secondo me è il punto chiave. Mi dai per favore una bipolare? Perché? Perché vedete che la distanza tra la vena sovraepatica mediana e il ramo dell'ottavo segmento, dove questo passa dietro, è in realtà una distanza molto modesta.

Quindi noi sappiamo che seguendo il decorso della vena sovraepatica mediana noi arriveremo a scoprire sotto questa, a distanza in realtà piuttosto contenuta, il decorso del pedunculo dell'ottavo.

Ok? Dopodiché se seguiamo il pedunculo dell'ottavo in periferia ne vediamo la sua suddivisione, anche questa è una cosa oggi che impegna grandemente le energie dei cultori della materia,

Per cui vedete che in questo caso noi abbiamo dividersi l'ottavo segmento in un ottavo anteriore, vedete, che poi si divide a sua volta in un anteriore e in un posteriore e poi abbiamo l'ottavo dorsale, quindi vedete che parte e va dorsalmente.

Quindi è come se avessimo tre, una suddivisione dell'ottavo in tre, vedete? Una prima suddivisione qui, dorsale ventrale e poi il ventrale in anteriore e posteriore.

Dopodiché se noi seguiamo arriviamo a visualizzare la lesione che quindi siede di fatto sull'ottavo anteriore, quindi sul ramo anteriore di divisione del ventrale.

Ok, questa è una prima area e poi abbiamo la seconda area periferica più marcata che è questa molto più evidente e anche da sopra.

Quindi l'interpretazione che noi abbiamo dato a questa situazione è che il paziente purtroppo abbia ricevuto, e questo è interessante motivo di discussione, l'ablazione su un sito del tutto non corrispondente alla posizione della metastasi.

Quindi non abbiamo un'idea di quanto è, qui vedete la metastasi, qui vedete il sito iniziale dell'ablazione, non abbiamo una grande idea di quale sia la distribuzione neoplastica tra questa zona e quella dove oggi la malattia è evidente per quello che abbiamo scelto la resezione anatomica.

Allora dicevo ci segniamo sulla superficie il decorso dell'avena sovraepatica mediana, lo facciamo comprimendo un po', la seguiamo, vedete qua sotto, eccoci che arriviamo a dove c'è il segno perché qui sotto troviamo l'ottavo,

Se no è chiaro che lo confondiamo con gli altri e poi in periferia ovviamente già quello che succede di solito, lo vedete, è che in questo punto, quindi poco dopo o appena dopo il ramo dell'ottavo, in realtà poi si va ad avere una separazione della mediana nei suoi due rami quarto e quinto.

Ok, qui vediamo dove sale il peduncolo dell'ottavo. Allora qual è il nostro approccio? Abbiamo pensato molto al segmento ottavo, forse magari non trascorrendo serate invece di Netflix, però insomma è una cosa che ci ha appassionato perché è uno di quei segmenti dove come condurre la resezione

è stato più motivo di dialogo e di discussione, approccio caudo craniale, quindi da basso verso l'alto, approccio cranio caudale, se vogliamo fare gli anglosassoni root to periphery o periphery to root,

root, approccio a salire dall'ilo, approccio a scendere dall'alto, approccio transparentimale.

Alla fine la nostra scelta è stata un approccio root to periphery, transparentimale, quindi

liberazione della vena sovraefatica mediana, riconoscimento al di sotto di questa del peduncolo

dell'ottavo, clampaggio del pedunculo dell'ottavo o dei suoi rami a seconda della radiazione

stabilita, somministrazione di verde d'indocianina, identificazione dei confini anatomici, sezione

fino ad identificare al fondo, che poi guardate che è altrettanto piuttosto vicino, il ramo

periferico che conduce

alla vena sovraepatica

di destra e quindi la vena sovraepatica

di destra dissecata

poi periferiturut

non so se ho spiegato in maniera

chiara

Francesca se vuoi approfondire

e chiedere poi a Matteo

sei microfono deprivata

adesso te lo diamo

allora se vuoi io direi

Francesca riassumere un po'

quella che alla fine

la nostra scelta tecnica per approcciare l'ottavo segmento e poi chiedere invece al dottor serenari

come si comportano loro ecco allora come diceva l'altro tema come sul tema del traffaggio sul

tema intracorporeo extracorporeo insomma perché così possiamo beneficiare dell'esperienza di

bologna che è una grande esperienza allora come diceva il prof quindi il nostro approccio standard

alla resezione anatomica di ottavo segmento prevede uno identificazione ecografica del

decorso dell'avena sovraepatica mediana approccio root to periphery quindi da da craniale a caudale

dell'avena sovraepatica mediana isolamento per via trasparenchimale del peduncolo dell'ottavo

segmento e poi completamento della resezione anatomica di ottavo segmento con esposizione

della vena sovraepatica di destra con approccio dalla periferia verso la porzione più craniale,

quindi periferi to root. Questo è l'approccio standard in cui utilizziamo come tecnica di

demarcazione parenchimale la tecnica del negative staining con il verde di endocianina. Matteo ti

Ti lascio la parola se vuoi dire qualcosa su come voi affrontate le resezioni di ottavo 1 e sulla tecnica di clampaggio, cioè se usate anche voi sempre l'extracorporeo oppure se ci sono dei criteri di scelta per l'intra o l'extra.

Sì, allora diciamo che Bologna chiaramente è una scuola della chirurgia simpatica non solo importante

però c'è a dire che molte cose la paroscopia poi almeno io personalmente anche l'ho imparata da voi

per cui diciamo che ad esempio per l'approccio all'ilo anche noi insomma a noi ci piace il slampaggio extracorporeo

anche per una questione di comodità e forse rapidità nella manovra quando è necessaria

in caso ovviamente di sanguinamenti durante la dissezione parecchi male.

Per quello che riguarda l'approccio all'ottavo, il prof parlava prima appunto anche di moda

effettivamente adesso sull'ottavo l'approccio craniocaudale effettivamente è quello un po' più diffuso

ha anche un razionale che ovviamente voi conoscete bene, cioè che verosimilmente se si segue la vena

sovraepatica cranio-cardualmente ovviamente c'è meno rischio di, come dire, di lesionare la

sovraepatica stessa, allo stesso tempo ci vuole anche un team anestesiologico bravo, e questo

l'ha sottolineato il prof, insomma voi assolutamente ce l'avete, per cui che mantengano un'ipovolemia

del paziente se no questi tipi di resezioni anatomiche non difficilmente riescono ad essere

fatte insomma più o meno avremmo anche noi approcciato comunque il paziente allo stesso

modo come noi poi procederemo certamente con un clampaggio la domanda è se anche voi diciamo vi

comportate così quindi il crampaggio viene ampiamente utilizzato o se su questo aspetto

siete più conservativi nel senso che spesso quello che noi abbiamo no dicevo quello che

noi spesso abbiamo notato e che probabilmente un po il dna diverso e che diciamo che in ambiente

tra piantologico è più sentito come dire il tema del danno ischemico e quindi magari c'è un po più

di riluttanza che per carità può essere anche giustificato è io questo non metto in dubbio

però era una domanda che faceva a voi ecco visto che avete appunto un centro con una doppio dna

sia regettivo che trapiantologico. Il discorso è che quando ad esempio approcciamo una

regezione laparoscopica difficilmente facciamo a meno del clampaggio. Chiaro che non lo

facciamo alla demanda e quindi cercando di limitare il possibile i tempi di ischemia

mia anche se come dire sono intervallati da dei tempi di riperfusione però ovviamente la

paroscopia facciamo il clappaggio quando ci serve insomma cerchiamo di farlo sempre quando ovviamente

è necessario durante la transizione perché chiaramente non riusciamo ad avere la stessa

visione che potremmo avere ad esempio in open in cui magari si può evitare di clappare un po' di

di meno, però chiaramente la magnificazione del laparo ci richiede dei clampaggi maggiori

rispetto alla chirurgia in opera, per cui sicuramente non ci tiriamo indietro dal clampare.

Non so se è d'accordo anche lei prof sul clampare di più piuttosto che di meno.

Ci vuole il microfono però per la dottoressa Ratti, se no siamo in difficoltà.

Ratti?

Sì, sì, c'è la mamma, me lo devono attivare.

Ah, me lo devono attivare.

La serie è un po' tardi a gestire, se no...

Ok, dicevo Matteo ma voi avete un tempo limite massimo superiore per il clampaggio oppure quanto serve ne fate?

Cioè nel cirrotico vi date un limite in termini di minuti, non di singolo clampaggio ma totali oppure no?

Sui totali non ci diamo un limite, a memoria difficilmente si possono sferare i 180-193 anni, in letteratura sono i minutaggi superiori.

Quello che facciamo magari può essere un po' diverso, però dipende dalle scuole o dalle abitudini, ad esempio noi facciamo clampaggi in laparoscopia da 10 intervallati da 3 minuti di riperfusione.

Non so voi che sono un po' diciamo non è proprio lo standard. Noi facciamo 10-5. Anche voi però non fate 15 ad esempio perché chiaramente il solito il clampaggio molti lo prolungano a 15 minuti, voi invece fate 10 minuti.

Noi facciamo 10 di standard, diciamo che l'idea è un po' proteggere dal danno e un po' lasciarsi sempre quel margine di sicurezza per eventualmente allungare il tempo di clampaggio qualora ci sia una situazione di difficoltà, cioè alla fine se tu clampi in modo standard per 10 minuti e poi al nono minuto ti rendi conto che hai la necessità di prolungare,

non c'è tutto sommato niente di male invece se clampi in modo standard per 15

poi prolungare ulteriormente quel clampaggio può diventare un po' più un problema

quindi di solito facciamo così

però devo dire che ultimamente sento sempre più centri che fanno dei clampaggi più lunghi

tipo da 15 minuti o anche di più

voi lo fate lo steroide Matteo?

no, anche se credo possa essere un'ottima idea

per limitare ovviamente gli effetti degli schemi per fusione

magari si possono fare anche un crampaggio più lunghi di quelli riportati

insomma in letteratura

noi l'abbiamo fatto per un lungo tempo

dopodiché l'abbiamo interrotto per un periodo

per necessità legata ad un protocollo di studio sulle metastasi

in cui sono coinvolti i ricercatori che ci dicevano che l'osteroide poteva teoricamente dare degli artefatti,

delle modificazioni dell'assetto infiammatorio locoregionale e quindi abbiamo smesso di farlo.

Però diciamo che nell'ottica della protezione del danno da ischemia e riperfusione e anche nell'ottica ERAS

ci è sempre piaciuto molto l'utilizzo dell'osteroide, singola dose, diciamo all'induzione dell'anestesia e l'abbiamo sempre trovato molto utile anche perché peraltro in prima giornata il paziente è molto più attivo e compliante rispetto a quanto non lo sia senza fare l'osteroide, quindi questo sicuramente sì.

All'anestesista che tipo di monitoraggio ha questo paziente? Mi diceva che nonostante sia un cardiopatico ha dei buoni accessi periferici quindi non ha messo l'accesso centrale ma ha un monitoraggio non invasivo attraverso il vigileo con il monitoraggio della stroke volume variation. Matteo ti chiedo anche questo, monitoraggio vostro attuale delle resezioni meno invasive?

allora il monitoraggio nostro diciamo che utilizza anche diciamo adesso esattamente non

so che poche parametri possono usare perché ovviamente nelle mini invasive da noi ancora

si mette il cvp il cvc scusate si monitora la cvp la pressione venosa centrale anche se

se effettivamente il colpo neoperitoneo, i movimenti del paziente, eccetera, non è assolutamente affidabile.

Sto cercando di convincere i nostri anestesisti a utilizzare o tenere in conto anche della stroke volume variation

perché credo che sia assolutamente utile non solo la stroke volume variation, ma ovviamente tutta un'altra serie di parametri

che la dottoressa Raini che sicuramente conosce meglio di me, per tenere il paziente nel maggior

strato di ipovolemia possibile, anzi la inviterei quasi a confrontarsi con i nostri anestesisti

per vedere se lei riuscisse in qualche modo a convincerli del contrario, ma più di far

vedere dei vostri video, ancora non sono riuscito a fare altro. Aspetta che glielo chiedo. Eccomi,

buongiorno. Salve dottoressa. Mi senti? Forte e chiaro. Ok, dai non ho molto da insegnare ai tuoi

anestesisti per carità

siete un ottimo gruppo

bisogna solo cambiare

magari mentalità

avere fiducia

in altri sistemi di monitoraggio

che sono anche per noi sempre più

innovativi perché

la tecnologia è avanzata tanto

in ambito chirurgico ma è avanzata

anche in ambito anestesiologico

quindi

io dei corsi li tengo qua

adesso lo otterrò il 29 e il 30

di novembre sull'emodinamica avanzata e quindi adesso abbiamo degli strumenti ancora più

innovativi che ci addirittura predicono l'instabilità e l'ipotensione, quindi diciamo che è sempre

più un lavorare cercando di mettere insieme più dati emodinamici che vanno al di là

appunto della pvc cercando di renderli compatibili paziente per paziente quindi

gittata sistolica volume quindi del ventricolo sinistro che può essere

differente se un paziente ipertrofico dilatativo con un atrio ingrandito e

quindi non solo quello che sappiamo essere l'svv che la variazione della

gittata sistolica ma appunto anche il valore della gittata a seconda del

paziente, il valore delle resistenze, il poter giocare con le amine a seconda se il paziente

ha bisogno di uno stimolo inotropo quindi tutto il calcolo dell'elastanza dinamica e quindi non

solo quindi diciamo mettere insieme tanti numeri che ci possono dare l'idea di riuscire a mantenere

il paziente con quella giusta ipovolemia che permette un'ottima chirurgia ma che permette

anche al paziente di non scivolare magari con un'insufficienza renale nel postoperatorio oppure

di avere delle problematiche di contrattilità nell'introperatorio quindi essere sostenuto nel

momento in cui le resistenze magari sono molto basse oppure ha un cuore che ha bisogno di un

un inotropo e quindi sono più numeri insomma da mettere insieme ormai abbiamo questi strumenti

che ci permettono di andare un po' oltre il semplice numero della pvc che si usava un tempo

quando non avevamo a disposizione questa tecnologia anche noi anestesisti ecco però

mi rendo conto che è un change your mind fare qualcosa di diverso rispetto a quello che hai

sempre fatto. Dottoressa, una domanda da profano, ma quindi anche nelle

resezioni, ad esempio, maggiori laparoscopiche, ad esempio, voi non utilizzate il CVC?

Non ho sentito nulla. Aspetta che non ti sentiamo bene, un attimo. Mi sentite adesso?

Sì, adesso sì, grazie. Vuoi cortesemente ripetermi la domanda? No, dicevo, è una

domanda chiaramente da profano, però era giusto per sapere, voi anche nelle

nelle resezioni epatiche maggiori non posizionate CVC, quindi utilizzate solo il monitoraggio?

No, no, no, no, no, allora sempre dipende, spesso sai nella resezione epatica maggiore hai bisogno anche di,

è più verosimile che il paziente abbia bisogno di qualche inotropo durante l'intervento e quindi metto una centrale

ma per cercare di somministrare un vasopressore su una via centrale, poi mi può essere anche utile per un calcolo di una SVO2, quindi tendenzialmente in un paziente diciamo con qualche comorbidità perché è difficile avere sul tavolo operatorio nella chirurgia epatica un ASA1.

quindi in pazienti come potrebbe essere questo paziente che ha diverse comorbidità

se va incontro a una chirurgia epatica maggiore io preferisco mettere il centrale

ma non per misurare la PVC, più che altro per poter somministrare inotropi, vasopressori

e per avere magari anche la possibilità di fare un calcolo di un SVO2

perfetto grazie mille complimenti veramente come al solito grazie ti ringrazio io grazie davvero

effettivamente come dicevamo prima può essere utile tenere sempre in considerazione che diciamo

soprattutto nell'approccio alla mediana dall'alto verso il basso avere un trocar da da 10 in sede

epigastrica e in sede epigastrica può essere quello che ci permette di arrivare meglio su

quella zona si infatti è chiaro che vai vicino per cortesia il primo obiettivo è quello di

dove è la vena ovviamente a questo punto diventa più come dire più agevole io non vedo bene però

entrare di qua diamo un attimo indietro per favore quant'è lo premo ah è 8 ecco perché ah ecco eravamo

un po di difficoltà col col primo ma è perché non siamo più tornati su a 14 la pipa l'abbiamo

tolta invece ok e forse questo non l'abbiamo detto noi lavoriamo sempre con 14 di primo

peritoneo dobbiamo sistemare per cortesia perché non va abbiamo bisogno del disettore in questo

momento ci sta dando problemi adesso abbiamo riacceso quindi prof col caiman riesce anche

utilizzarlo come una pinza bipolare fondamentalmente sì sì sì abbastanza poi ti dico adesso stiamo un

po prendendo tempo perché ci manca abbiamo avuto un failure del disettore quindi ovviamente questo

porta sempre via un po di tempo ecco nel frattempo però andiamo a vedere la sopra mettiamo qui la

telecamera puliamola come accesso per l'ottica adesso stava utilizzando il pararettale destro

il pararettale destro si adesso andiamo a quello sulla linea mediana è ancora sporco eccoci qua

adesso credo che vediamo meglio la situazione qua sopra aspettiamo un attimo di avere a disposizione

nel disettore e poi ripartiremo.

Una delle cose che spaventa sempre dell'approccio craniocaudale è di lesionare una sovraepatica

in alto, il punto è come facciamo a non lesionarla, quali sono i consigli?

Allora in assoluto adesso vediamo di poter lavorare, che in questo momento noi non stiamo

lavorando, quindi cominciamo a lavorare e poi quando lavoriamo parliamo anche di queste

queste cose, tieni, trazioniamo il fegato per cortesia, perché lasciato la sua spontanea

andamento ovviamente cade di là, bene, proviamo a ritornare qui, adesso aspettiamo quando

abbiamo il disettore e poi lavoriamo. Allora dicevo, ci dici quando sono passati 5 minuti

per favore? Intanto posso chiedere a lei o a Francesca

insomma l'attesa appunto del disettore qual è la vostra anche posizione rispetto al trattamento

anche da paroscopico del delle metastasi con microwave è questo interessante rispondi tu

francesca mi dai per favore il trattamento con microwave di colore pale allora è un'alternativa

che ultimamente stiamo prendendo in considerazione sempre più spesso con un'indicazione esclusiva per le lesioni al di sotto dei due centimetri.

Stiamo partecipando anche al protocollo collision che come sai è un prospettico randomizzato che è volto proprio alla valutazione

dei risultati comparativi microwave verso chirurgia per le metastasi sotto 2 cm, devo dire con qualche difficoltà di reclutamento dei pazienti per i criteri di inclusione allo studio, però è un tipo di alternativa che noi usiamo in maniera molto ampia ultimamente, soprattutto nelle metastasi multiple, sia con l'approccio percutaneo sia con l'approccio mini-invasivo.

e devo dire che di grandi delusioni non ne abbiamo mai avute o meglio ne abbiamo avute poche.

Sicuramente nel candidare un paziente a una microles quello che guardiamo tanto è anche l'assetto molecolare

nel senso che oltre alla dimensione della lesione che sicuramente è un criterio assoluto

Anche il profilo molecolare del paziente fa molto, nel senso che l'impressione è che effettivamente, come anche dei dati della letteratura suggeriscono, le mutazioni imutati K-RAS hanno un rischio di recidiva locale e di ablazione molto più alto.

Quindi questa situazione la guardiamo sempre con un po' più di diffidenza, però è un'alternativa che prendiamo sempre in considerazione.

Voi invece usate ancora la radiofrequenza, giusto?

Cioè la radiofrequenza sì, più la radiofrequenza che il microwave diciamo. Però sì, diciamo che

sulle metastasi ancora non ci convince del tutto, chiaramente a meno che non sia, non so,

un'epatettomia magari maggiore combinata delle radiofrequenze per cercare di ottenere un po'

di ottenere un quadro oncologicamente più radicale possibile, però diciamo in tecnica

combinata con l'epatetomia, anche se abbiamo una metastasi singola, se non è particolarmente

difficile dal punto di vista tecnico approcciarla chirurgicamente, preferirei l'approccio chirurgico,

poi faccio anch'io fatica adesso a dire quale approccio sia migliore, sicuramente lo studio

cui state partecipando, il collision, insomma ci dirà tante cose interessanti. Sicuramente

il profilo molecolare è importante, assolutamente. Ma in termini di rischi di recidiva avete

avuto delle delusioni? Il dato esatto onestamente non lo conosco, è che purtroppo anche la

radiofrequenza è molto secondo me operatore dipendente, per cui dipende secondo me anche

Come viene fatta, che tipo di lesione, la dimensione della lesione, chiaramente perché magari si possono provare a volte, abbiamo provato anche noi a fare più trattamenti su una singola lesione che magari era più di 2 o 3 centimetri o anche leggermente superiore ai 3, ovviamente in quei casi lì sicuramente abbiamo avuto qualche sorpresa un po' così indesiderato,

però non inaspettata. E la fate voi o la fanno i radiologi? Da noi abbiamo diciamo un'equipe non di

radiologi ma abbiamo un'ecografia interventistica, un reparto di ecografia interventistica che si

occupa ovviamente non solo delle procedure per cutanee ma anche di quelle intraoperatorie.

intraoperatorie di fatto non le fate voi come come noi ma sì esatto noi le facciamo fare loro

le potremmo fare noi ma diciamo che siamo organizzati in questo modo poi sì esatto

scusa Francesca te l'ho interrotta no dicevo che è il tipo di approccio che abbiamo scelto

insieme ai radiologi di tenere anche noi nel senso che condividiamo le indicazioni e condividiamo

i casi e loro vengono in sala operatoria a fare le ablazioni sia quelle laparoscopiche

sia quelle laparotomiche. Ma l'ago o la paroscopia lo mettono loro o lo mettete voi? L'inserzione

dell'ago la fate voi o la fanno i radiologi? No, no, la fanno tutto loro. Quindi sono bravi

Noi facciamo l'ecografia intraoperatoria preliminare e dopodiché li chiamiamo e poi fanno tutto loro, programmando poi il controllo TAC a un mese come credo facciate anche voi.

Grazie.

Devo dire che ci è capitato anche qualche volta di dover rioperare pazienti con una recidiva locale sulla sede dell'ablazione.

Quindi da quando ci è capitato quella cosa, ci è capitato due o tre volte credo e da quel momento quando discutiamo i casi per definire l'indicazione all'ablazione uno dei ragionamenti che facciamo sempre è su che cosa può accadere se quel malato recidiva.

All'interno della definizione dell'indicazione all'ablazione c'è anche se dovesse recidivare che tipo di danno oncologico ne deriva e allora la discussione comprende anche questo aspetto che talvolta ha spostato verso un'indicazione chirurgica o meno.

allontano temporaneamente perché mi ha richiamato dal blocco operatorio punto di trovare possibile

Intanto lascia andare avanti nella registrazione che vedo che è già arrivato alla mediana.

Esatto, cominciamo a seguirla, vedi? Vai Francesca.

Sì, mi vanno... posso parlare?

Sì, sì.

Eh no, chiedo a loro.

A chi?

Ok, grazie.

Sì, vediamo adesso che abbiamo trovato questo ramo che verosimilmente è un tributario della mediana

che può essere un buon modo per risalire al decorso del vaso principale. Devo dire che si apprezza sempre benissimo il lavoro importantissimo dell'anestesista in queste resezioni.

Adesso lo dico per i colleghi collegati, siamo temporaneamente declampati, giusto? Stiamo temporaneamente declampati.

avete visto che anche nel momento del declampaggio tendenzialmente se il tipo di trancia e il tipo

di fegato ce lo consentono andiamo avanti con la transizione ovviamente se questo è

tecnicamente fattibile e compatibile con il sanguinamento del paziente. Una cosa che tendiamo

sempre a dire è quella che è molto importante durante gli interventi che prevedono diverse

fasi e che si preannunciano come degli interventi lunghi, organizzare il proprio tempo soprattutto

soprattutto durante il clampaggio portale, per evitare di intraprendere delle manovre potenzialmente a rischio al termine del clampaggio

e poi trovarsi in difficoltà e nella necessità quindi di prolungare per molto tempo il clampaggio stesso.

Quindi un consiglio è quello di organizzarsi e procedere per step decidendo che cosa si vuole fare durante un determinato tempo di clampaggio,

senza appunto intraprendere delle manovre potenzialmente a rischio quando si sa di essere alla fine del tempo previsto.

Un'altra cosa è quella ovviamente di evitare di fare delle manovre che sappiamo essere particolarmente semplici, tipo gli strati superficiali, sprecando un po' il tempo di clampaggio.

Quindi un modo buono di procedere con la transizione può essere quello di affrontare gli step più complessi durante il tempo di clampaggio e durante il tempo invece di riperfusione fare gli strati più superficiali del parenchima che tendenzialmente non dovrebbero darci problemi e quindi dovrebbero consentirci di procedere comunque con la transizione.

quindi piuttosto che fermarci devo dire che di solito procediamo procediamo in questo modo

se vuoi mostrare i colleghi ecco appunto il decorso della sovraepatica e vedete che sotto

troviamo ora il decorso del peduncolo dell'ottavo non so se c'è tu il microfono?

Sì, sì. Ok, vai allora. Ok. Racconta un po'. Allora, dicevamo prima, perché magari si è collegato dopo, che il nostro approccio all'ottavo segmento anatomico, ogni tanto lo ridico perché magari ci sono dei colleghi che si sono appena connessi, è dall'alto verso il basso, quindi vedete che abbiamo proceduto dall'alto ad esporre il decorso della vena sovraepatica mediana,

che è il nostro repere mediale della trancia dell'ottavo segmento e che seguiamo dall'alto verso il basso.

L'idea è poi quella di procedere sempre più caudalmente andando ad identificare i rami della vena sovraepatica mediana e spostandoci più medialmente a identificare quindi il peduncolo portale per l'ottavo segmento che andremo poi a isolare e a clampare.

E effettivamente vediamo in queste immagini che, situato medialmente rispetto al decorso della mediana, vediamo comparire un peduncolo portale che verosimilmente è un ramo del portale per l'ottavo segmento e che quindi andrà sacrificato.

Dopo vedremo anatomicamente, ma questo presumo che sia tutto. Abbiamo detto prima che la nostra

idea è quella di utilizzare la tecnica del negative staining, quindi l'idea è quella di

identificare il peduncolo dell'ottavo segmento, clamparlo, chiedere all'anestesista di somministrare

il verde di indocianina e poi a quel punto avere un buon repere per procedere con una

resezione che sia realmente anatomica. Ci sono delle descrizioni in letteratura su quello che

può essere l'uso ottimale del verde di indocianina nelle resezioni dei segmenti posterosuperiori e i

I suggerimenti che venivano dati fino a poco tempo fa erano anche quello di considerare la resezione anatomica di ottavo segmento come una resezione idonea per la tecnica del positive, quindi l'iniezione intraportale diretta del verde in noccianina.

Cosa che devo dire non è attualmente molto convincente ed effettivamente cominciano ad esserci dei suggerimenti in questo senso, soprattutto perché il rate di fallimento della somministrazione in positive del verde di endocianina è elevatissimo

E quindi di fatto si perde la possibilità di avere una buona demarcazione anatomica una volta che la tecnica non ha funzionato bene.

Quindi devo dire che noi in modo standard utilizziamo la tecnica del negative, quindi la somministrazione endovenosa del verde di indocianina sostanzialmente per tutte le resezioni anatomiche.

Abbiamo avuto un'esperienza con la tecnica del positive staining, però attualmente lo standard è quello dell'utilizzo del negative in tutte le resezioni, proprio perché il rate di successo è più elevato, è convincente, è semplice, prevede una sola somministrazione intraoperatoria.

Invece il positive prevede la somministrazione potenzialmente anche più volte durante lo stesso intervento, quindi l'abbiamo un po' abbandonata e devo dire che sentendo un po' in giro quello che viene raccontato ai congressi adesso è un po' l'atteggiamento di tutti i gruppi, quindi quello di abbandonare il positive standing dedicandosi invece completamente alla tecnica del negative.

per favore mi sembra molto molto piccole in realtà come erano ma di schiena pazzesco

Ecco, disettore, troppo mal di schiena, allargati, allargati, vai vicino.

Sì, sì.

Avete visto che effettivamente adesso abbiamo usato uno dei tempi di riperfusione per controllare ecograficamente.

Certamente, questa è una cosa importante, l'ecografia va fatta più volte certamente durante la resezione per andare a ritrovare quelli che sono i nostri landmark vascolari, il consiglio è quello di usarla il più possibile durante la fase di riperfusione perché questo ci consente di risparmiare un po' di tempo di clampaggio per usarlo per la transizione.

avete visto che muovendoci lungo quel piano

siamo anche un po' mossi in maniera un po' troppo ampia

quindi muovendoci diciamo all'interno del quarto segmento

che andiamo quindi solo nella sua porzione

a questo punto più periferica clip

quindi a questo punto lei pensa che questo sia un ramo del quarto clip clip per favore

ecco vedete che dicevo è importante certamente l'anatomia ma altresì importante il controllo

ecografico perché avete visto come controllo ecografico ci abbia guidato no quindi thunder

Siamo a terzo crampaggio, corretto.

Se posso fare un commento, vedete che il disettore sulla parete anteriore del vaso scivola particolarmente bene

ed è la modalità con cui il rischio di avere delle lesioni dei vasi venosi è inferiore,

Quindi diciamo che il concetto è quello di muovere il disettore con la modalità preferita, quindi diciamo in senso orizzontale o in senso verticale, sulla parete anteriore della vena sovraepatica mediana, che è la modalità che ci consente meglio di esporla senza incappare in un rischio elevato di lederla.

Al contrario i vasi venosi quando approcciati sul loro angolo acuto, quindi sulla loro parete inferiore, hanno un rischio più elevato di avere delle lesioni legate all'azione dell'ultrasuono.

Quello che verosimilmente adesso accadrà, chiedo anche confermo al prof, è che progressivamente si esporrà la parete di destra della vena sovraepatica mediana e riusciremo ad apprezzare i vasi tributari che provengono dall'emifegato di destra verso la mediana.

evidente che finisce lì però è vero che siamo molto alti quindi come se ci fosse una convergenza del

ramo dell'ottavo a stretto ridosso dove arriva un ramo del quarto emolock clip ma è la ragione in

cui tendenzialmente ho preso un po di tempo per capire preferisco mettere un emolock e una clip

caiman, avrò davvero bisogno di 5 minuti perché ho un male, ok, vedete che stiamo

l'impressione che quella ablazione alla fine abbia dato comunque un po di reazione perché

questa come dire non sembra così vergine no questa si sembra avere comunque un po di

spessore un po maggiore da un lato vedete come se avesse intorno una guaina no del settore non

qua sotto adesso noi dobbiamo trovare il peduncolo no dell'ottavo dipolare

clampaggio e adesso tenendo conto del mark che ci eravamo fatti immaginiamo di trovare più o

però cerca di stare per cortesia

perché tu fai così perché ti viene più comodo

questo lo capisco però

il ramo del quinto segmento

e quindi adesso ecograficamente

noi dovremmo poter vedere sotto

eccoci

vedete che sotto vediamo

le strutture dell'ottavo

credo che dovremmo finire di legare

delle piccole sovraepatiche o meglio delle piccole afferenti vedete come si vede esattamente dove ci

aspettavamo di trovarlo il ramo che desideravamo trovare questo da un grosso senso anche al mio mal

di schiena che devo dire veramente causa di dolore intenso ecco mettiamo un emolock metteremo anche

qui come rinforzo perché noi dell'emo non ci fidiamo le clip quindi una dove resta un'altra

a non toccare il disettore qui perché è pericoloso avremo vedete quel ramo da legare

là in alto, un altro ramo da legare qua sotto, vieni giù, ecco, vedete che tutta la mediana ora è pulita.

Posso magari fare un riassunto per i colleghi che sono appena connessi?

Certo, l'assunto è le puntate precedenti.

Sì, allora vedete esposta la vena sovraepatica mediana che è il nostro repere mediale della resezione anatomica di ottavo segmento che è programmata per oggi, quindi il primo passaggio del nostro intervento è stato quello di esporre la parete anteriore della sovraepatica mediana.

Il prof sta adesso per oggi per dare un messaggio di ottimismo rispetto al fatto che nonostante stiamo andando così piano, clip, contiamo di terminare entro oggi.

No, non volevo dire quello.

Previsto per oggi, come per dire, cioè...

Direi che non abbiamo in programma di fermarci fino a domani.

Non lasciatevi prendere dallo sconforto perché noi prima o poi finiremo.

Sì, certo, assolutamente. Quindi dopo aver esposto la parete anteriore del vaso sezioniamo tra clip o emolock a seconda della loro dignità i rami afferenti alla vena sovraepatica mediana provenienti dall'ottavo segmento.

Abbiamo individuato sulla parte più caudale dello schermo il ramo venoso del quinto segmento che scarica nella vena sovraepatica mediana e che è il nostro repere più caudale nel identificare il punto in cui da una transizione top to down dobbiamo spostarci lateralmente per identificare il peduncolo dell'ottavo segmento

che quello che vedete comparire profondamente al decorso della mediana l'intenzione è quella

di andare ad isolarlo scusami wow vedi come si vede bene la biforcazione tra della mediana

nei due rami per il quinto per il quale è stato un po ingannevole da sopra vero è un

po' rallentato, no? Però adesso l'anatomia mi sembra molto convincente. L'anatomia mi sembra più convincente adesso che non prima. Grazie, possiamo declampare. Devo dire che l'aspetto anestesiologico è fantastico.

Magari possiamo pulire la telecamera. Sì, puliamo la telecamera, assolutamente, un secondo solo. Sì, anche perché tenuta così non si vede molto, cioè manca il concetto. Eccolo là.

Bene, al prossimo momento di clampaggio approccieremo a questo punto il peduncolo.

Ok, bene, allora disettore, ci prendiamo magari questo momento per completare un pochettino la pulizia qua sotto.

Vedete come si vede bene la biforcazione dei due rami, è bellissimo.

non so se Francesca

se non si troppo scossa

dall'emozione che mi sembra

stia devastando la tua vita

ah no è che non hai microfono

eh no è che non so mai se sono connessa

oppure no, devo chiedere il permesso

allora chiedi

che direi che è carino

insomma c'è anatomia

insomma in qualche modo

ok va bene

ok così mi organizzo sola

allora guarda

Ok, Kaiman, intanto non c'è niente di segreto, cerco di prendere un antidurifico ma non so come fare, ma collago.

Ok, dicevamo prima che si vedono molto bene i due rami afferenti al tronco principale della vena sovraepatica mediana e che provengono rispettivamente dal quinto segmento e dal quarto segmento basso.

Si vede molto bene l'ascella tra i due vasi in questo momento e il ramo proveniente dal quinto segmento è un repere importante per fare la resezione anatomica di ottavo proprio perché è il punto che identifica il momento di dover passare a una transizione più orizzontale da verticale che era.

Ed effettivamente quando il prof ha iniziato a fare questo tipo di passaggio abbiamo potuto apprezzare più profondamente il peduncolo dell'ottavo segmento che non abbiamo ancora isolato ma che è il prossimo passaggio previsto per l'intervento che realizzeremo sicuramente durante un tempo di clampaggio.

Vi ricordo che adesso siamo temporaneamente declampati, nel senso che siamo in un momento di riperfusione, per chi si fosse appena connesso abbiamo fatto 5 tempi di declampaggio e adesso appunto siamo in un momento di declampaggio,

Quindi il prof sta procedendo con una transizione dei piani più superficiali proprio per evitare di iniziare delle manovre potenzialmente più complesse durante un tempo di declampaggio e quando ci daranno l'ok per riclampare, riclamperemo e approccieremo il peduncolo verosimilmente.

Il momento dell'esposizione del ramo del quinto segmento, che è un tempo di transizione superficiale, ci permette di avere maggior spazio per isolare in modo più agevole il peduncolo dell'ottavo segmento e quindi fare questa manovra con più agio piuttosto che lavorare in uno spazio stretto che era quello che si era precedentemente creato con la sola esposizione della mediana.

Grazie. Allora, riclampiamo il peduncolo. Perfetto. Adesso ci serve molto il giusto

orientamento della telecamera. Ok. Dai più vicino, per favore.

Mentre il prof. lavora, facciamo un ulteriore ripasso dell'anatomia. Subito al di sotto del

distrettore ad ultrassuoni abbiamo la parete anteriore della vena sovraepatica mediana. Se

se vedete pulsa a causa dell'ipovolemia, ci manca da sezionare il ramo più craniale afferente alla mediana che proviene dall'ottavo segmento,

che è quello che vedete subito sotto l'aspiratore, e dopodiché ragionevolmente avremmo deafferentato completamente la mediana.

Forse c'è un ulteriore ramo qui davanti, però dovremmo averla completamente liberata.

Al di sotto cominciamo a intravedere il peduncolo invece portale, porto biliare dell'ottavo segmento. Abbiamo visto prima l'anatomia sia ecograficamente sia in risonanza magnetica, questo paziente ha un'anatomia dell'ottavo segmento con una biforcazione anteriore e posteriore, dorsale e ventrale e il ramo ventrale si biforca ulteriormente in due rami anteriore e posteriore.

Noi abbiamo intenzione di fare una resezione completa di ottavo, quindi se riusciamo isoleremo il tronco principale del peduncolo dell'ottavo segmento o alternativamente i due rami separati ventrale e dorsale.

L'intenzione, lo dico sempre per chi si è appena connesso, è quello di procedere al clampaggio del peduncolo e poi somministrare per via endovenosa il verde di indocianina per sfruttare la tecnica del negative staining.

Si vede, esatto, vedete subito al di sotto della punta del caiman l'origine del peduncolo del quinto segmento che va effettivamente verso il basso, quindi cercheremo di risparmiarla.

di ripassino qua, di settore, a questo punto ci andiamo a pulire solo quello che pensiamo

essere l'ottavo, lì comincia a entra a vedersi effettivamente la scella di divisione tra

il peduncolo dell'ottavo segmento che è quello diciamo posizionato orizzontale nello schermo

credo

e l'origine del quinto

eccoci

credo che si possa vedere bene

e per cortesia

puliamo la telecamera

mi passi poi per favore

un passafilo

vediamo se abbiamo l'angolo giusto

ecco, aspiriamo un pochino

passafilo

è il passafilo quello lungo

non voglio vedete sezionare

quel ramo, vedete che si vede bene no?

Basterebbe sezionare questo ramo sovraepatico per avere tanto accesso, però voglio capire se quello veramente è necessario o no.

Perché sembra scaricare una parte di fegato che rimane in realtà.

Ha intenzione poi di clamparlo o di clamparlo?

Sì, sì, adesso lo clampiamo, lo clampiamo bene, mi dai di nuovo il passafilo per favore e poi chiediamo alla dottoressa Reinecke, che intanto ringrazio per una gestione stagiologica che gli anglosassoni definirebbero impressive.

dottoressa rani che di somministrare quanto sono 22 miligrammi magari possiamo anche vedere su

provvediamo quando come si colò come si come si come si colore eventualmente possiamo anche farne

una somministrazione meno che non più è in termini di dose così da poter studiare la

distribuzione per decidere poi se voi ne abbiamo bisogno di più chiederei alla dottoressa reine

che di fare altri 2 mg per favore, mi pare che ci sia un confine che comincia a vedersi,

aspettiamo ovviamente di avere una migliore opacizzazione e capire eventualmente se farne

altri due che non diffonde per niente, quindi questo ci consente. Intanto cominciate a vedere,

vedete il limite? In questo caso noi eravamo molto sicuri dell'anatomia, cioè che quello

fosse tutto il peduncolo dell'ottavo e quindi una volta clampato abbiamo chiesto subito

all'anestesista di somministrare il verde. Magari una cosa alternativa che si può fare

se si hanno dei dubbi è di clampare il peduncolo, controllare il flusso ecograficamente, perché

può capitare che uno non è sicuro di aver preso tutto il peduncolo.

Ah certo, giusto perché in effetti è un po' single shot, no?

Esatto, cioè se si perde la possibilità di vedere il verde, la si è persa.

Certo, si è persa, basta, spacciate.

Spacciate.

Finito, basta.

Mi va a casa.

Mi va a casa, molti tutti.

Vedete che quella fatica che ho fatto io per salvare, mi dai una pinza?

È probabilmente del tutto inutile, perché vedete che io mi sono accanito, no?

Per entrare in questo spazio e salvare questo.

Il triangolino.

che invece lo andremo a tirar via, vedete che questo è colorato, vi faccio notare lo staining intraparenchimale,

vedete, per indicare che siamo nel confine anatomico corretto, perché vedete che qui non abbiamo staining,

chiederei alla dottoressa Rainer che se possiamo fare altri 2 mg, un altro giro per tutti, tutto bene?

bene ok allora teniamo la telecamera dai per cortesia il cayman qui vedete che è un pochettino

sporco ma è perché è una manovra che ho dovuto fare quindi abbiamo un po di zona qui un po meno

però insomma il resto vedete che si vede molto bene la demarcazione no che peraltro è dove noi

avevamo segnato anche come confine di voler andare quindi come se fosse tutto come dire

molto corretto ecco vedete che il cayman a questo punto è chiaro che io avrei bisogno di

un'inclinazione diversa e questo strumento questa inclinazione me la da vedete che siamo proprio un

po al confine no vedete che abbiamo tessuto guardate guardate come come si comprende bene

perfetto nel frattempo diamo anche un po di riposo al paziente ricordiamoci che abbiamo

Abbiamo fatto 5-6 clampaggi in una successione molto ritmata e allora anche se consideriamo non esistere un limite, però diciamo che dopo 5-6 clampaggi pensiamo possa essere di beneficio per il paziente.

ovviamente comunque avere un momento di maggiore diciamo di rallentamento nella frequenza ovviamente vedete più si somministra più si vede meglio la demarcazione però più un pochettino comincia a diffondere all'interno e questo è un po' inevitabile

Se puoi trazionare un po' verso di te, così andiamo a segnarlo, bipolare, come? Siamo? Ma perché? C'è un microfono che dura 20 minuti? Ok, e qua poi dovremo salire in quella direzione andando alla vena sovraepatica. Bene, allora, disettore, destro, grazie, destro.

Forse quel ramo venoso si può salvare, ma tu hai il microfono adesso? Sì, adesso sì. Scusi, ma per cui ci siamo a questo microfono? Quanto dura?

Ma così non lo può usare la dottoressa Ratti però, cioè mi sembra una filosofia, cioè, la mia, il mio, tutte e due.

gli ha spaventati dicendo che sarebbe durato tanto certo è vero gli ha terrorizzati il settore questo

speculativamente più interessante cioè vedere vedete che noi adesso stiamo lavorando stabilmente

Vedete come effettivamente quel ramo drena il quinto, quindi salvarlo è stato utile,

L'anatomia invece sovraepatica lo è meno, nel senso che per quanto ci sia un grande esercizio per identificare diciamo le diverse varianti possibili, di fatto però non è sempre così scontato riuscire a identificare.

clip

clip ancora

vedete che lì purtroppo si è

abbiamo forse esagerato

un po' per farvi vedere bene

sulla superficie

adesso paghiamo un po' prezzo

secondo me sotto

però insomma

disettore, proseguiamo

passafilo

e questo conclude

ovviamente

pensiamo insomma

Cayman conclude

passeremo alla luce alla luce bianca ok bene allora puliamo la telecamera poi passiamo alla

luce bianca e a questo punto ovviamente andremo dobbiamo sezionare il ramo dell'ottavo che credo

dobbiamo sezionare il ramo dell'ottavo che ci darà più spazio per arrivare alle radici della

destra le vene tributarie della sovraepatica di destra in questo caso specifico forse sarebbe

risultato fattibile anche un approccio dall'alto al basso alla destra che però non abbiamo scelto

di scuola giusto spero bene scampiamo lillo il vero problema in queste situazioni e che

adesso diventa difficile chiudere questo peduncolo senza riperfondere l'ottavo questa è la realtà

in realtà, pinza da coagulare, scusa, pinza, così prendo, ok, un'altra pinza per favore, ok,

allora dobbiamo scegliere come fare l'ottavo, chiedo consiglio, aspira, aspira, aspira, aspira,

aspira, intende se quella sta, però con l'emolock, sì, io credo che un emolock ci possa stare,

XL magari, aspira bene, aspira, tengo io qua su, vediamo dov'è, va vicino, aspira,

devo vedere dov'è l'estremo qua si con l'XL siccome noi riusciamo no dalla parte del loop si allargati

adesso si fai così mi dai un altro bulldog esatto se mettiamo un altro bulldog di stale così ci

garantiamo il mantenimento della chiusura eh dell'ottavo no? Sì sì. Esatto oh ok ho preso

delle dell'emalock se riesci ad aspirare lì vicino no lì vicino proprio fammi vedere dove

l'estremo dovresti uscire con pesato lì bene abbiamo detto l'xl no questo no dire che oddio

no va bene vediamo dall'altro lato per favore vedete come si vede bene il peduncolo abbastanza

insomma dammi un attimo il disettore però lì abbiamo già quello del quinto non è che possiamo

guadagno solo un filinino ecco guadagniamo anche un po' vedete qua usando un po' il disettore

vedete però teoricamente adesso potremmo anche togliere il bulldog se ne abbiamo bisogno però

no se togliamo il bulldog questa è una fantastica idea idea geniale maestra eccoci mettiamo allora

maestra di scienze di vita mettiamo la seconda hemolock xl e tagliamo dall'altra parte perché

che spazio non abbiamo. Possiamo magari mettere un Emolock L per cercare di chiudere un po' di

back flow. Tutto bene? Chiedo alla dottoressa Rainer che ovviamente, perché considerate

ovviamente che insomma queste sono situazioni dal punto di vista emodinamico molto stressanti

dicevo prima proprio la scelta di fare di andare sulla destra poi dalla periferia verso l'alto è

una scelta di scuola c'è una scelta di principio però in un caso come questo teoricamente forse

ci potrebbe anche non aspira bene l'aspiratore potrebbe anche riuscire tecnicamente a vedere la

destra dall'alto verso il basso sì assolutamente sì infatti adesso questo lo vedremo adesso va

adesso è spettacolare, ma il dottor Catena ci mi chiede, scusate abbiamo scoperto il dottor Catena

volevo mobilizzare lì

switcha per cortesia

grazie

sulla

sull'indocianina

tasto

destro

uno

wow

ecco vedete

avete anche modo

a questo punto

di vedere

internamente

in confine

tra l'otto

sei

e il sette

avete il sette

opacizzato dietro

l'otto

Esatto, vedete l'importanza che può assumere l'indocianina proprio per, come dire, gli specchi qui che ci si è diffuso un po', ma non possiamo farci niente.

Mentre la porzione vascularizzata al di sotto del pudinculo dell'ottavo dovrebbe essere il primo paracavale praticamente.

Qua sotto è il primo cavale e lì dietro abbiamo il settimo.

vedete che noi tendiamo a seguire

il confine

tra ciò che è perfuso

Caiman

no

il settore prima

grazie, declampiamo

quindi chiedo al dottor Catena

prontamente

liberatoci dalla compressione

dell'aspiratore

passiamo sulla luce normale perché c'è un pochettino

di sangue

c'è un pochettino di emostasi però

insomma bene puliamo un attimo la telecamera prima c'è molta acqua dietro anche marco ci

in quel momento abbiamo avuto un momento di difficoltà emozionale piuttosto importante

nel senso che l'idea ovviamente di un'apertura accidentale della vena

sovraepatica destra peraltro mi sconosciuto in grado di rovinare

l'umore di chiunque adesso ci prendiamo un attimo

andiamo un po avanti eccoci caima

Bene.

Nonostante, è chiaro che c'è un costo della chirurgia mini-invasiva superiore rispetto alla chirurgia open,

e questo è un po' un dato di fatto, questo dal punto di vista di costi secchi,

Perché poi in realtà dal punto di vista di costi complessivi è anche vero che la chirurgia mini-invasiva ha dimostrato il suo ampio vantaggio.

Mi dai una garzina per favore? Dicevo, è chiaro che un pochettino, non capisco perché abbiamo questo sangue dall'alto, non andremo a vedere meglio, dicevo la chirurgia mini-invasiva chiaramente utilizza energia,

L'energia è chiaro che ha un costo, però vedete come l'utilizzo dei device energie, in particolare in questo caso l'utilizzo di un device che consente anche di essere articolabile, quindi di superare il grande limite che ha la chirurgia paroscopica rispetto ad esempio alla robotica, insomma aggiunge tantissimo.

Bene, vedete che abbiamo un ramo dell'ottavo che faremo e poi dopo possiamo forse farlo già adesso?

questo punto di settore chiediamo alla dottoressa Reinicke di segnalarci quando sono passati cinque

minuti va bene e quindi ecco che vedete ci mettiamo in campo ecco e cosa dovrebbe accadere

dovrebbe accadere che noi dovremmo vedere aspetta un attimo a passare a metterci in campo tutto

Tutto bene? Andiamo qua giù, vedete ancora qui il nostro confine, no? Vedete tra colorato e non colorato?

E lì ci sarà la sovraepatica di destra, eh? Vedete, la vedete?

Già è vero, il solito gioco dell'amico immaginario, comunque speriamo che ci sia collegato qualcuno.

io sono figlio unico

lo confesso

e quando ero piccolo spesso andavo a letto

e dicevo al mio amico immaginario

abbiamo fatto una bella giornata oggi

e mi diceva

si si

adesso mi sento un po' simile

vedete bene

allargati quello che penso

essere il confine

del settimo

cioè tra il settimo e l'ottavo

eccoci

il settore

vedete se io sto al confine tra settimo e ottavo dovrei trovarmi vedete molto vicino alla

sovraepatica di destra ecco vai magari un po più vicino eccoci è bene vai un po più vicino

il mio amico immaginario allargati allora per i nostri amici immaginari collegati avremo un

sono ok se sei da tre ore se si no ma noi ce l'abbiamo il moderatore noi siamo autogestiti

sì sì noi siamo un po come dire self made passo filo allora io volevo capire se questa era la

destra ecco mettiamo a fuoco ecco vai vicino perfetto questo secondo me non è la destra

questo è il ramo dell'ottavo per la destra no che la destra più in là vedi il settore si è

Questa è la radiografia epatica a destra, vedete, eh? Vedete che si vede bene? Ah già, è vero, vedete, sì, vedete?

Sì, sì, sì, no, ma magari, sì, sì, sì, è come, non mi ho mai immaginato.

Thunderbit, Cayman, ho fatto anche il casino adesso, vabbè, mi scusi, no, non c'è, lo trovi anche lui, eh?

Lo trovi anche lui, meno male. No, stiamo andando benissimo, veramente bene.

dicevo per i colleghi appassionati di chirurgia epatica di settore domani venerdì 25 c'è la

possibilità di assistere a un altro intervento ecco allora io direi che vedete che oggi abbiamo

scelto un route to periferi sia nella via di discesa ok sia nella via di ascesa mettiamo

una emoloc eccoci vedete che solleviamo la vena sovraepatica di destra la vedete lì sotto eccoci

qua clip dottoressa rani che veramente oggi è spettacolare mito mito mito davvero eccoci

tagliamo e questo dovrebbe esporci eccoci eccoci mi dite anche la voce di settore

Noi a questo punto dovremmo stare in realtà un po' più in su, no?

Perché dovreste trovare il limite.

Sì, perché sappiamo che l'ottavo va dietro la destra.

Esattamente.

Quindi noi dovremmo fermarci qua.

Passiamo alla luce normale, per favore.

Bene.

Vedete?

Una volta che avremo pulito gran parte della destra, poi faremo il tratto finale.

Quindi dissettore.

Allora io chiederei se è possibile per noi clampare, un attimo perché ho fatto una lacerazione di una certa rilevanza, mi dai una clip?

Quando ciò accade la prima cosa è ovviamente come dire gestire con serenità, allora puliamo la telecamera, clampiamo lì,

La seconda cosa importante, come avete visto, fare dal dottor Catena è irrigare un po' per evitare che ci sia un eccessivo assorbimento di CO2.

E' interessante questa cosa.

Adesso ho il mio microfono acceso e ho detto che è interessante.

E' interessante questa cosa.

Ok, allora possiamo clampare l'ilo.

Ci sono, secondo lei, dei criteri per decidere se andare dall'alto in basso o viceversa?

secondo me no no in realtà noi ad esempio abbiamo per scuola scelto il contrario di andare dal basso

in alto però stavo pensando che magari se non in questo caso ma se avessimo una grossa massa

magari l'ingombro della massa può dare meno visibilità sul confluente sovraepatico di destra

Sì, è vero, questo è un po' difficile scegliere, come dire, noi abbiamo strutturato il nostro approccio di scuola che avrebbe voluto dire qua trovare l'atterenza e seguirla, quindi questo è il nostro approccio di scuola.

Oggi abbiamo fatto diverso, non che ne sia contento perché in realtà gli approcci di scuola servono proprio per dare omogeneità, per dare una stabilità, però devo dire che oggi la confluenza del protocavale veniva forse naturale.

Veniva forse naturale, ecco, mentre il quinto che questo paziente ha piuttosto rappresentato di settore, grazie, è un po' di ostacolo a venire nell'altra direzione, lo dà, no?

che poi guarderemo anche ecograficamente, però mi sembra che stiamo procedendo bene.

Mettiamo un po' a fuoco, perché ho l'impressione che non sia molto a fuoco.

Vediamo anche qui vicino, se vogliamo vedere bene. Ecco, vedete questo è molto importante,

merita un commento, avete piccole aperture sull'avena, queste diciamo che meritano di

essere gestite tendenzialmente non facendo molto, perché il rischio è quello, cercando di mettere

punti o altro, di in realtà allargare questi punti del settore e questo ovviamente non

è di beneficio per il paziente, questo è la palissiano, quindi il suggerimento è piuttosto

quello di aspettare.

Questa forse è l'origine di quei due grossi rami del settimo che vedevamo prima in RM?

rem. Probabile, sì sì. L'anatomia non è proprio quella di quelli più agevoli, ecco.

No? Allora, passafilo? Anche perché adesso noi dovremmo anche terminare, no?

Sì. Kaiman? Perché quello lì è un grosso ramo del settimo, eh? Sì, sì, sì. Si vedeva

peraltro nella diagnostica che ne ha due

praticamente

uno sopra l'altro

è una destra che nasce

dalla confluenza di due rame

noi dobbiamo stare attenti

a non farci ingannare

perché se non terminiamo

qui adesso

no certo portiamo via anche un pezzo di secchio

non dobbiamo

seguire quel ramo là

esattamente

quindi io direi a questo punto

io verrei da sotto a sopra

Ora, eccoci qua, bene, quindi possiamo fare questa zona, quindi Cayman, passa per cortesia l'indocianina, eccoci qua, vedete il limite, abbiamo fatto parecchio indocianina, abbiamo perso un po' dentro, vedete, però abbiamo mantenuto una bella demarcazione in superficie, vedete, molto molto nitida, eccoci.

Vedete che qui adesso devo ruotare e quindi mi faccio aiutare, vedete come la rotazione consente di tenere effettivamente, vedete lo stesso, molto bene lo stesso strumento, eccoci allarghiamoci, ecco qua, disettore, teoricamente io qua penso di poter agire,

chiaro che dovete considerare che poi dopo un po subentra anche ovviamente un po di stanchezza ed

è un momento pericoloso infatti adesso me lo sto dicendo da me stesso di essere cauto siamo

clampati vero perfetto noi siamo ottimo punto quindi se hai bisogno di restituire volume togli

togli un attimo le luci verde, questa deve essere una cosa, una, eh? Come? Dicevo che non capisco bene dove va dalla destra sotto, probabilmente va più giù di là, destra io credo vada qua, eccoci qua, allora chiederei magari, allora puliamo per cortesia, ok, bene, bene, disettore, ah si puliamo un attimo l'ottica,

beh direi che siamo a ottimo punto

se siamo a 10 minuti

magari declampiamo

9 e mezzo declampiamo

mettiamo una garzina sulla trancia

ah

abbiamo un'altra dentro

allora togliamo l'altra dentro

e eccoci qua

bene

in realtà mi sembra che anche insomma

la situazione

di perdite mi sembra bene

sotto controllo

ecco andiamo vicini

aspira

ecco

aspetta Marco aspira per cortesia

Marco per favore

ah no ok bene

bene bene bene

ok

hai da qui che refluvino un po' vedi

allora aspettiamo 5 minuti

e poi facciamo quello che credo

potrebbe anche essere teoricamente

allargati qua

dell'asta

oddio non lo so però

c'è ancora un po'

non sembra proprio modesta la quota di parenchima

da fare ancora qua

no

distruttore

come ne farlo dopo

bipolare

ok

mi sono bene no?

bene

dobbiamo arrivare alla sovraepatica

ovviamente da qua giù

caima

no bipolare per favore

ok chiederei magari

cari, ma tu Francesca puoi lavarti e commentare col microfono?

Penso di sì.

Allora se vai, così cambiamo anche un attimo noi stessi, ok, aspettiamo un attimo dai,

puliamo la telecamera, siamo declampati, sì sì sì grazie, così concludi, abbiamo modo

guardiamo in eco c'è un margine amplissimo devo dire che non si vede

neanche bene il confine della malattia e vedi è una vera che non si vede non te

voglio vedere perché effettivamente no vedi che c'è una zona è questa qui ecco

la malattia questa qui vedete che abbiamo un margine vastissimo sotto

quindi grande serenità da questo punto di vista va bene però un po sulla causa bene allora

ricampiamo se possiamo passiamo sempre sull'indocianina eccoci bene siamo al

Allora, cambiamo di settore, si è d'accordo?

Per rifare un po' anche a Francesca, così siamo come squadra, perché domani poi invece facciamo i dettagli.

Dicevo, ovviamente a noi piace avere, come giusto che sia, un approccio di squadra,

quindi lascio adesso spazio per la parte finale dell'intervento alla dottoressa Ratti.

Oh, bipolare, va bene. Ok. Tu hai il commento?

Sì.

Ok.

Ma io?

Sì.

Io mi metto qua.

Pinta per favore.

Quindi proseguiamo.

Siamo clampati ed è clampato adesso.

Perfetto, andiamo avanti molto bene.

E quel ramettino secondo me ti aveva già fatto prima di strapparlo.

Vedete che abbiamo un po' violato il confine anatomico nella sua porzione caudale, ora io non so se è stata una violazione vera o se è di peso invece dall'anatomia, io farei col Caiman anche, perché a volte in effetti o l'anatomia o la lesione neoplastica non è proprio al confine,

attenzione che quella lì certamente siamo già, quello lì è il ramo della

sovraepatica al di sopra del quale devi stare secondo me, noi stiamo andando un po'

al di sotto forse lì, però questo in effetti forse lo dobbiamo legare,

io credo che quel ramo lo dobbiamo legare perché seguirlo e starci

superficiali ci porta troppo vicini o credo alla lesione alla lesione quindi detto parte che era

genevolmente un ramo dell'ottavo per la destra prima o poi lo dobbiamo anche trovare da quello

lì esatto sotto vai sotto cioè al di qua caudale esatto quello lì perché grosso di rama e vedi che

va dietro molto dove di proprio salire così lo vedono anche i nostri amici ecco

fatto quello secondo me si sgancia poi tutta la destra no bene

cosa dici dottor catena

mi spiace che non hai microfono ma domani siamo vicini

trova bene dove passare brava molto bene vedete il passaggio sotto vedete il tronco principale

della destra quindi questo è il ramo dell'ottavo per la vena sovraepatica destra e stasera tango

per tutti. Dai un'emolochelle. Chiedo alla dottore Sarani che se ha iniziato il ripristino

volemico o se ne ha bisogno il paziente. Sì sì abbiamo ancora un po' di strada certamente

anche se vedi che questo è certamente il ramo più importante che ci restava da fare.

Si vede molto bene la sovraepatica di destra, lì, esatto, la mostra bene il dottor Catena. Abbiamo quel ramo che è l'ottavo ovviamente, pur avendo uno scarico prevalente nella sovraepatica mediana, ha anche uno scarico nella destra, quindi ovvio che lo troviamo.

e adesso come dire ci siamo molto liberati grazie se possiamo fare un filo di più che

abbiamo questo questo piano molto valido ti può dar fastidio grazie vedete che a volte anche il

concetto del tempo di clampaggio un concetto come dire variabile io farei quel ponte tra

esatto lì perché questo apre, tira su tutto, dicevo è ovvio che se si utilizzano dei clampaggi

piuttosto importanti resta poco margine per dipolare, come dire, per prolungarne uno, se

invece si ha più diciamo prudenza si riesce poi magari sul singolo clampaggio ad avere un tempo

chiara lo staining, no? Perfetto. Di settore? A quanto sta di clampaggio, scusate? Esatto, lì secondo me,

attenzione che può esserci, perfetto, ancora qualcosa, ma questo è 16 minuti però, quindi io

non forcerà ulteriormente

facciamo ancora un pochettino giù

o declamperemo

perché comunque avevamo passati 10

siamo 11

quindi direi che possiamo

abbiamo dentro una garzina

ci prendiamo 5 minuti

ecco

vedete che si vede molto bene

che comunque tutto il tessuto

è preservato

quindi non ci sono come dire

violenze

in termini di

residuo non perfuso ecco lì vediamo la direzione che certamente col caiman può trarre il suo

beneficio insomma io credo che i primi due centimetri device energia valido così non ci dia difficoltà

sapete che la recensione di ottavo è una delle recensioni più impegnative

è classificata come recensione minore ma in realtà è una recensione importante

sia per ampiezza della trancia sia anche per complessità, quindi affrontata con grande

prudenza e con grande attenzione, non è certo una resezione minore, ne va mai considerata tale.

E' chiaro che quel margine in superficie dottoressa Ratti alla fine si collegherà

sulla sovraepatica di destra

adesso lo vediamo andare di lato

ma poi dovremo tornare

verso la porzione craniale

ed è quel margine che lo farà

si non lo fa necessariamente

perché come noto

a volte

ed è questo uno dei casi

attenzione lì attenzione che hai la vena

quindi devi staccarla prima

a volte in effetti

la come dire

il ramo dorsale dell'ottavo scavalca la sovraepatica di destra, quindi in realtà noi abbiamo una linea di demarcazione che è anche posteriore rispetto alla sovraepatica di destra,

la telecamera è bravo è fondamentale avere anche vuol dire nel nell'orientamento poter

contare sempre su una direzionalità no perché sennò ci si perde facilmente per via la paroscopica ci

si perde più facilmente che non per via che non per via tradizionale quindi per via open ma era

un messaggio subliminale quindi procediamo ecco ad esempio è sempre importante vedere quali sono le

strutture le strutture pericolose no quindi dov'è la sovraepatica di destra ricordiamocelo ogni tanto

Intanto secondo me un ripasso è sempre, come dire, una modalità esatta.

Indietro con l'ottica.

Esattamente.

Puliamo un attimo l'ottica per favore prima.

Raffa ci dici quanto è passato?

Grazie.

Ok, lì va ancora giù.

Sì sì, ma è normale, quindi quel pezzo lì devi seguire l'andamento della superficie.

Sì, perfetto.

bene, quindi andiamo molto bene

ed è fondamentale

come state vedendo

qualche volta riuscire a

sganciare, diciamo a sezionare

la glissoneana

perché talvolta

la mobilizzazione è più complessa

se la glissoneana

non è

sezionata

allora, torniamo un attimo indietro

forse possiamo a questo punto

riclampare e tornare

sull'asse sovraepatico

alla dottoressa Raniche

se è possibile fare un'altra

iniezione

di altri due

di indocenina

ok

a quant'è il disfettore?

ok, possiamo abbassare

un po' la potenza del disfettore per favore?

grazie

più quanto?

grazie

ecco

vedete il distacco

dalla sovraepatica

di destra, lì c'è un ramettino

che io già ho precedentemente

collesionato

e qui abbiamo

una complessità aggiuntiva

che è

attenzione, non andare troppo posteriore

dove c'è quel ramo del settimo

esatto

esattamente

quindi io credo che adesso

posso tranquillamente

vedete venire giù lungo il piano che sta esattamente in maniera tale che evitiamo di andare a compromettere il deflusso del segmento settimo

peraltro vedete che quello lì è tessuto ampiamente perfuso quindi è tutto settimo quello lì

non aspira molto secondo me

non so se perché c'è patina

eh sì

apposta

grazie esatto esatto quello lì è proprio il piano perché vedete dove inizia proprio nitida la

perfusione guardate si capisce anche bene un po' ovviamente come dire si è diffuso però un po' no

e quindi vedete come l'indocianina l'indocianina è un po' problematica ancora in chirurgia epatica

perché noi non sappiamo ancora bene le dosi no adesso ad esempio secondo me stiamo beneficiando

degli ulteriori 2 mg vero dottoressa Raniche ha fatto i 2 mg si infatti si vede e in effetti di

questo stiamo beneficiando abbastanza ah caspita benissimo così ci vediamo tutti eccoci sono io

ma perché non ci sono più eccomi qua mi rivedo vedete il campo operatorio ecco vedete che stiamo

andando a questo punto a seguire dicevo dottoressa Raniche che adesso probabilmente noi beneficiamo

anche degli ulteriori 2 mg che hai fatto vero che in effetti guardate la colorazione molto

intensa che ci dà la chiara demarcazione proprio rispetto guardate bellissimo è il settore quindi

noi adesso proseguiamo ecco non dimentichiamoci ovviamente mai quello libro ad esempio erano

probabilmente porto biliare più periferico del settimo vedete quindi noi andiamo ok

Del settore.

Faccio il provvedimento dal basso verso l'alto.

Andiamo in secondo l'ottica rapidamente, per favore.

La legione è già ampiamente superata, quindi direi che... esatto, sì.

Venendo esattamente su così.

un po più giù dove si vede esattamente anche qui il confine molto bello no chiaramente

abbiamo qualche alterazione la perfusione però vedete come sia modo veramente di comprendere

bene la discriminazione tra tessuto perfuso e non perfuso, quindi forse questo è un po'

quello che rende l'indocianina particolare nella chirurgia epatica rispetto ad altri

ambiti della chirurgia, cioè il fatto che per noi rappresenta una guida alla retezione,

quindi non solo la possibilità di avere una consapevolezza della buona perfusione

del tessuto residuo ma anche da avere una guida al tipo di retezione da condurre. Metteremo

certamente il drenaggio, considerazione molto importante, sapete che nello sviluppo dei

programmi ERAS si è compreso che non è necessario stabilmente e costantemente chiedere

avere il posizionamento del drenaggio

però

è altrettanto vero

declampiamo

perché siamo a 10 minuti

dicevo

non è sempre indispensabile il clampaggio

però

il fatto

scusate il drenaggio

però ci sono delle condizioni

nonostante

diciamo la filosofia era

Eras, ecco questo lo leggerei, nonostante la filosofia Eras favorisca per certi versi un buon

decorso del paziente però a volte l'eternaggio comunque è necessario e va posizionato insomma

almeno quello che pensiamo noi, quali sono le condizioni? Ecco le condizioni sono essenzialmente

quando ci sono

delle resezioni nei segmenti

craniali del fegato

quindi dove ci può essere una difficoltà

a tenersi il pezzo con la pinza

col disettore

ok

si, dei drenaggi dicevo

nelle resezioni

dei segmenti craniali

noi il drenaggio lo mettiamo

come pure lo mettiamo nelle riresezioni

e lo mettiamo

in tutte quelle situazioni

le quali si è rivelato necessario correggere la trance di sezione e la linfodectomia esattamente

dietro con l'ottica ecco vediamo un po che punto siamo arrivati

credo che dobbiamo venire dall'alto

ecco questo era benissimo molto bene questa esattamente questo è già stato tutto fatto

Esatto, e quindi si va avanti così e a concludere.

Esatto, lì vedi la trancia, cioè la linea, ok?

Quindi vai avanti di lì dove c'è la demarcazione dentro, sì, sì sì sì, corretto.

perché ovviamente noi lì, attenzione, se abbiamo un tessuto perfuso non dobbiamo andare dentro.

Ecco, passa adesso su luce naturale, possiamo switchare su luce normale, magari ci dà una visibilità un po' migliore.

Grazie.

Grazie, aspettiamo a riclampare perché...

e qua, spieghiamo, una garza, puliamo bene,

Puliamo la telecamera per favore, aspetta,

l'impressione che altrimenti siamo un po' troppo mediali

vediamo, telecamera, no no

l'impressione è che quei due rami in realtà se conservati ci lasciano troppo, vedete

Ok, ok, ok, ok, Thunderbit, Cayman, scusi, succede? Eh? Perché ieri, eccoci qua, vedi? Vedi che se no affacciiamo il percorso sbagliato, eh?

vedete che l'induzionina ci ha corretti consentito di correggere avete visto un percorso che in

realtà non era idoneo eccolo vedete lì la demarcazione migliore di questo si porterà

Ci ha ingannato un po' quel ramo, vero?

secondo me adesso siamo molto più

se

un'altra

cioè la mamma vedi molto

uguale

cioè abbiamo secondo me bisogno

forbice di un recupero

qua no?

d'altronde l'hai visto tu no?

io però l'ottavo

lui ce l'ha grandissima no?

l'abbiamo detto prima

vedi dove va giù

non avremmo immaginato di doverli sezionare

però evidentemente fanno ancora parte.

piano vedete con il colare con il verde no non solo verificare che esatto dove

spedito marco non sia necessario mettere un altro clip sì perché ho l'impressione

di non aver fatto una buona presa o comunque di aver fatto una presa

completa, quindi lì certamente, adesso lo guardiamo, ok, bene, deve volare per favore, dimmi quando è il disettore, che ci serve un po', no no, deve mettere una clip, clip, ok, clip per favore, benissimo, si, forse da un'altra parte, ok, bene, passo filo,

perché non abbiamo un bellissimo campo, clip, puliamo un po' in giro, passiamo sulla luce

normale forse, forbice, clip scusami, vedete quanto può essere come dire importante una

una resezione di ottavo, forbice, eccoci, di settore ancora, entro di qua, vediamo se ci arrivo,

passa sul verde, ok, aspetta che faccio la parte superficiale, eccoci, vedete che siamo

sostanzialmente arrivati credo a congiungerci con l'altro piano, allargati, eccoci qua,

di settore una bella lavatina ok qui vedete che teniamo ancora il nostro e fino alla fine una

bella lavatina un passafilo e noi abbiamo finito raffaella grazie veramente grande lavoro grande

un po stanco anche il posaclip credo che manchi davvero pochissimo ormai vedete che siamo al

confine della perfusione quindi disettore seguiamo questa linea vedete

di demarcazione ha un decorso diciamo un po' particolare, a maggior ragione è stato fondamentale

come dire poter lavorare con una garanzia diversa. Ecco vedete il settore, io penso di vedere sotto

l'altra trancia vedete e quindi di completare la realizzazione ecco direi che siamo soddisfatti noi

il nostro amico immaginario e contiamo anche i colleghi sperando insomma adesso ovviamente

dobbiamo ancora un po perfezionare quindi cosa dobbiamo fare beh prima di tutto pulire la

telecamera che è sempre un'ottima idea bene adesso prendiamo un attimo qua verifichiamo

di non avere perdite perché sono un po preoccupato no mi sembra no avevo l'impressione che c'è

qualcosina lì in effetti che dobbiamo sistemare pinza no dammi un attimo la pinza dobbiamo capire

vedete la vena sovraepatica mediana vedete il quarto segmento con la sua vena capisco se c'è

ancora qualcosa oppure no allora io comincerei a mettere per cortesia luce bianca certo e il pezzo

forse qui c'è qualcosina insomma allora togliamo prima le vecchie certo verifichiamo che di non

essere clampati questo si è un po' impiastrata benissimo allora via una garza molto bene ci

abbiamo fatto che prendo io allora o tu uguale perfetto via una garza poi togliamo la seconda

garza e metterei il pezzo nel sacchetto addirittura no bene mettiamo il pezzo nel

sacchetto a scusami la garza però che mi hai promesso vedete benissimo pulsare le

possono vedere bene ecco come si vedono bene le due i due vasi pare veramente fantastico ok

Ok, entra con la telecamera dal trocca destro per favore, da lì, ecco qua, così facciamo vedere bene la situazione dei vasi, va bene,

l'aspiratore secondo me, vai, mi sembra molto bene, quindi io adesso tendenzialmente metterei il pezzo operatorio dentro il sacchetto e potremmo anche a questo punto congedarci.

allora mettiamo dentro tieni per favore torniamo un pochettino indietro con il nostro trocker si

poi vediamo l'estrazione ovviamente lo facciamo lo faremo esatto da un funnestil poi vediamo se

farlo verticale insomma eccoci qua il pezzo operatorio non proprio minimale pinza eccoci

qua fantastico eccoci vedete la metastasi allargati e direi possiamo con ottima soddisfazione allora

io non so francesca se c'era una modalità da parte dei colleghi collegati di fare domande

ok ok perfetto e noi invece non lo sapremo mai però se ci fanno una domanda perché siccome noi

stiamo operando noi non siamo collegati col computer perfetto e vediamo se c'è qualche

domanda allora così pinza ok bene bene perfetto perché se ci sono delle domande ovviamente è il

momento di come dire delle domande altrimenti direi che possiamo come dire congedarci dai

ai colleghi, no? Aspiratore? Ah sì, buttiamo un po' dentro quello lì, allora abbiamo una

garzina dentro, vero? Ah, tutto è fuori, allora me ne dai una pulita? Aspira, ok, molto

bene, bene. Allora, la prima considerazione che dobbiamo fare prima di congelarci in assenza

di domande. Le resezioni epatiche cosiddette minori, in realtà possono essere resezioni

importanti, avete visto una conduzione basata sull'anatomia e questo direi che è un punto

molto importante, l'anatomia sapete che è sempre da considerarsi, come dire, un'anatomia

Un MAST però, nello specifico, ha maggior ragione in interventi come questi.

Il fatto di condurre una reduzione anatomica ha consentito in questo caso anche di avere degli ottimi margini di pulizia rispetto anche ad un'area precedentemente ablata, su cui era difficile esprimere delle certezze.

vedremo adesso la biliostasi

ok

bene

e direi

l'ultima cosa

last but not least

probabilmente viene da qui

passo sul verde

è davvero molto molto importante

poter usufruire della tecnologia

idonea

per fare gli interventi idonei

qui vedete che è tutto ben perfuso

Le tecnologie idonee vuol dire, nel nostro caso specifico, un device a energia molto valido e molto performante che avete visto avere caratteristiche molto valide.

Quindi devo dire che noi siamo molto soddisfatti della scelta, un device a energia appartenente alla radiofrequenza, articolato, molto performante, quindi direi che Cayman ha tutte le caratteristiche per essere un valido contributo.

Io saluterei i colleghi, credo che siamo anche in orari congrui e quindi ringraziando tutti coloro che hanno avuto la pazienza di ascoltarci, di seguirci, dando appuntamento a domani. Ringrazio tutti, grazie di esistere. Buona serata a tutti e arrivederci.