G. CALINI - V. CHERCHI Laparoscopic Cholecystectomy

Pronto? Ci sentite dalla sala?

Sì, sì, vi sentiamo. Buongiorno a tutti.

Buongiorno, sono Fernando Prete. Possiamo sapere di che intervento sono?

Sì, allora, vi presenterà il caso clinico il dottor Muschietiello,

quindi che adesso arriverà in sala, intanto vi dico io.

È una giovane donna con l'elitiasi. Abbiamo un calcolo di 6 mm e un polipo di 7 mm.

La paziente sintomatica ha avuto degli episodi per cui è stata ricoverata presso il nostro reparto.

Esatto, abbiamo fatto chiaramente un'ecografia approfondita con una colangio, una colangio risonanza, che conferma la presenza del calcolo e del polipo.

Buongiorno, ci siamo con la presentazione, possiamo andare avanti con la presentazione del caso clinico.

Sono il dottor Muschiettiello, l'intervento che veniamo a presentare oggi è una colicistectomia laparoscopica,

l'equipe è formata dal dottor Giacomo Calini, specializzando all'ultimo anno di specializzazione

presso la nostra scuola, coadiuvato dal dottor Cherchi in qualità di tutor.

Il caso clinico che vi presentiamo è una donna di 51 anni, caucasica, di etnia, un BMI di 28

e un rischio anestesiologico generale valutato come un ASA2.

Appunto è una signora che è giunta alla nostra attenzione in quanto in corso di follow-up oncologico

si è riscontrato un transitorio rialzo della bilirubinemia, associato anche a una sintomatologia prevalentemente di tipo algico localizzata in ipocondrio destro, talvolta associata ai pasti, talvolta meno, comunque inquadrata come un quadro di coliche biliari di entità lieve, senza mai nessun episodio di colicistia acuta o altre complicanze.

Sulla base del quadro clinico la signora ha eseguito prima un'ecografia che ha effettivamente confermato il quadro di collelitiasi e oltre all'associata collelitiasi ha anche riscontrato un polipo adenomatoso a livello sempre della colecisti di circa 9 mm.

In anamnesi la signora ha un percorso oncologico di tipo senologico, infatti è stata operata per un carcinoma duttale invasivo seguito poi da chemioterapia e al momento in terapia ormonale e come è sempre anamnesi chirurgica in passato è stata eseguita anche un'appendicectomia alla parotomica.

Sulla base dell'ecografia la paziente poi sta rimandata all'esecuzione di una risonanza di approfondimento, risonanza che ha confermato appunto il quadro di colelitiasi, oltre al fatto anche di questo polipo adenomatoso di 9 mm a livello della colecisti.

Sulla base quindi del quadro di sintomatologia associata e oltre a questo reperto appunto del polipo di 9 mm la paziente sta quindi arruolata per l'intervento di colecistitomia laparoscopica.

A lato è stato anche segnalato un IPMN dei dotti secondari per cui poi la paziente verrà seguita in follow up radiologico a cura dei gastroenterologi.

Grazie per l'attenzione.

Di nuovo buongiorno a tutti, io sono il dottor Cherchi, il dottor Calini specializzando all'ultimo anno.

Abbiamo appena introdotto il bloom port con tecnica open come facciamo sempre qui nella nostra scuola.

la signora è alta spostiamo per favore anche la camera un po più verso la testa e poi bisogna

avviare il pneumo aspetta aspetta un attimo facciamo facciamo entrare un po di pneumo

prepariamo la signora in anti trend dicevamo che la signora insomma una bella altezza 175

75 pmi 1 26 però l'addome abbastanza abbastanza corto per cui la posizione di trocker in questo

caso non varia rispetto allo standard quindi con l'ottica sull'ombelico fegato sembra assolutamente

normale non ci sono segni di usate sempre la posizione sì sì ok usate sempre una posizione

francese sì sì nella nostra scuola sempre assolutamente abbiamo sempre preferito

questo approccio ci troviamo bene per cui continuiamo a se a seguirlo individuo

si puntiamo qua dicevo che condividono certamente considero quello il migliore

approccio si ascolti che avete definito il polipo adenomatoso per qualche nella

Nella colecistica ci sono polipi di tipo diverso, per quale motivo lo definite polipo adenomatoso?

Avete delle caratteristiche?

In realtà l'osservazione è assolutamente corretta, noi abbiamo fatto una colangio,

il sospetto nasce da questo, ma non c'è assolutamente nessuna certezza,

per cui è stata fondamentalmente una supposizione, ma con tutti i suoi limiti,

quindi l'osservazione è assolutamente corretta.

Buongiorno, sono Massimo Pelleggino. Posso?

Sì, sì, la sentiamo bene.

Buongiorno, ti chiedo un particolare preoperatorio. Hai parlato di colangio, perché hai avuto una colangio a questa paziente?

Dunque, la colangio a questa paziente è stata un filo eccessiva, siamo stati forse eccessivamente scrupolosi.

In realtà non avevamo nessun dubbio di nessun tipo, la signora era comunque a paucisintomatica, una PR muta, l'ecografia non poneva nessun sospetto, però ci siamo spinti con questo approfondimento, ma appunto senza nessun sospetto.

Grazie.

Grazie a lei per l'osservazione.

ok mettiamo il quarto subito tendenzialmente facciamo le colecisti con quattro trocar ci

sono casi particolari dove l'anatomia lo consente facciamo anche con tre ma ormai

come pratica quotidiana e come ben noto anche dalla letteratura i quattro trocar sono la

la scelta più sicura ab inizio, indipendentemente dalle caratteristiche del paziente.

Non so se voi, anche voi, siete per i quattro trocker sempre, oppure ci sono situazioni in cui fate anche con tre.

Eccomi qua, buongiorno.

Prima di iniziare vi chiedo di pulire la camera.

Ci sentite?

Sì, la sentiamo bene.

Buongiorno, ci vuoi dire, scusami per il ritardo, cosa ti accingi a fare?

Allora abbiamo introdotto i quattro trockers in una posizione che immagino vediate dalle

camere e quindi siamo pronti, abbiamo due da 10 in l'ottica e pigastro e due da 5 nelle

altre posizioni adesso la nostra prima il nostro primo passo oltre quello di esplorare il fegato

come caratteristiche perché io sinceramente mi aspettavo un fegato un po più steatologico

considerate le caratteristiche della paziente invece un fegato che pare assolutamente normale

male, allora solleva la colicisti, in questo caso la colicisti si espone abbastanza facilmente

anche solo con questi primi due trocker, adesso tra poco andrò a mettere il quarto, ci sono

delle aderenze delle fusioni sono naturali legato mai il l'intervento che dovrai fare

quale ma con le cistectomia con le cistectomia io ti sollevo con le cisti e tu ti prendi con il ferro di sinistra le aderenze

Posso chiederti se negli interventi che fanno gli specializzanti c'è una persona di maggiore

esperienza in salutatoria sempre?

Assolutamente sì, insieme agli specializzanti c'è sempre uno strutturato, è sempre lavato

lo specializzando degli ultimi anni fa da primo operatore e viene aiutato spesso e volentieri

da uno specializzando di qualche anno più piccolo che tiene la telecamera.

Noi strutturati siamo sempre lavati e quindi in qualsiasi momento siamo pronti a correggere,

dare le nostre indicazioni

o intervenire

come primi operatori

quando la situazione

lo richiede

ormai è anche una questione

di nulla

è anche una questione legata

all'organizzazione delle sale

e quindi le sale devono

come penso sia esperienza

di tutti

terminare preferibilmente

entro certi orari

Quindi cerchiamo di mantenere i tempi operatori all'interno degli standard, insomma, normali, ecco, quindi diciamo che iniziano gli specializzanti, se il quadro lo permette, eventualmente concludiamo noi.

aspetta solo che passo con la mia mano scusami tieni questa per favore debora

grazie ok preferibile così aspetta solo che aggancio un attimo aspetta che

aggancio un po meglio vedete bene con la con l'ottica le immagini della sala si

vediamo bene dalla colangio il cistico sembrava molto breve regolare in tutto

e per tutto ma breve come lunghezza è posizionato alla francese tra le gambe sì sì sì assolutamente

sempre stiamo più su a preparare tutti e miti l'infondibolo o sorveglia assolutamente potresti

chiedere alla telecamera di mettere l'immagine di lavoro un po più centrale si è questo il campo

devo latino un attimo questo ok vedete un po meglio molto meglio assolutamente allora prenditi

l'infondibile un po meglio aprilo ancora di più io mollo un po la tensione ok perfetto anche un

po più basso anche un po più basso ok va bene noi facciamo sempre con l'uncino non so se in

sala o tra gli uditori ci sono esperienze diverse con ultracision per esempio ma guarda ti posso

dire della dissezione del calo non c'è nulla di meglio dell'uncino qual è il tuo punto di

repere medialmente vai un po più basso di come repere beh oddio partiamo dalla lunghezza del

del cistico e cerchiamo di stare nella metà superiore fondamentalmente.

Intendevo dire, si vede benissimo qui la pulsazione dell'arteria epatica e quindi

diciamo che il reper mediale è l'arteria epatica e poi alla sua sinistra c'è la

via biliare principale, quindi in questo caso in cui veramente il paziente è

anatomicamente scolastico praticamente un punto di reperi importantissimo per poi trovarsi in una

fase di dissezione sicura e tranquilla assolutamente comunque per riprendere il

discorso sul device anche noi facciamo sempre con uncino insomma non abbiamo avuto esperienza

mai nessuna esperienza con altre forme di energy, quindi l'uncino rimane, come dice il collega, sicuramente lo strumento più adatto per questo tipo di chirurgia.

Tira ancora di più, vai un po' più sotto sull'infondivolo, tiralo di più, con la tua pinza.

Sì, certamente l'uncino è lo strumento elettivo, però siccome in chirurgia il sempre non esiste.

Se la colecisti è intraepatica o in particolari situazioni, è molto comodo uno strumento con energia a ultrasuoni, forse.

Spatola col dorso giù, no apritelo di più

Sì certamente quando c'è da intervenire sul parenchima epatico

Quindi eventualmente con una minima transizione anche del parenchima

Per portare via la colicisti

Apritela con la sinistra, tiratela verso l'esterno

Tiratela verso di te, ecco

Sicuramente il thunder o un ultrasuoni ha i suoi vantaggi

Questo linfonodino anche lui è una spia della giusta posizione.

Mascagni, annunziato.

Apriti di più con la tua sinistra se riesci.

A quell'epoca erano due o tre che si intestavano tutti i diritti di autore.

Più anteriore, abbassa, vai con il dorso.

Caricati questi tralci.

Quando alla mia età cominciavamo a fare con le cistectomie, nella nostra scuola era obbligatorio andare inizialmente alla ricerca dell'arteria cistica e soltanto dopo del cistico.

Questa cosa credo che si sia diluita nel tempo e soprattutto con la chirurgia laparoscopica.

No, certamente la magnificazione delle immagini permette di essere comunque più precisi, quindi probabilmente i reperi che prima si individuavano per una questione anche legata a una visione che era quella standard,

e quindi che poteva perdere qualcosina e si doveva affidare ai reperi, con la chirurgia laparoscopica forse, anzi sicuramente come dice lei, si è persa, cioè il fatto di poter vedere tutto molto meglio ha forse cambiato qualche paradigma.

E' comunque un argomento più... Io credo che i reperi nel nostro lavoro siano assolutamente necessari, dimostra la chirurgia colica, senza i reperi nell'emicolettomia non si può assolutamente andare da nessuna parte.

Secondo me addirittura forse potrebbero essere più importanti perché avendo una visione squisitamente localizzata del problema è estremamente importante avere dei repere.

Beh, il repere sta nella sua definizione stessa, non cambia, è un punto fisso indipendentemente dalla tecnologia e quindi l'anatomia, come dicevano i grandi maestri, è la luce.

La chirurgia è la strada e l'anatomia è la luce. Certamente anche nel fegato i reperi sono un po' sempre quelli, almeno parlo di reperi esterni.

Abbiamo le nostre due linee di Jason Cantley e di Hugo Rex, ma al di là di queste, esternamente, insomma non ne abbiamo individuato di nuove, con l'introduzione dell'ecografia intraoperatoria chiaramente è cambiato anche lì.

Per cui l'anatomia è qualcosa di fisso, di invariabile nella sua complessità, chiaramente, quindi assolutamente da conoscere.

Allora, questo lo vediamo un attimo dopo, guardiamo queste colonne qua di linfatici, tirati un po' più la colicisti con questa tua sinistra.

beh vi possiamo chiedere

a che età avete iniziato a fare le vostre

prime colicisti

a 18 anni

beh col diploma quindi

no sto scherzando

ecco

fai bene a scherzare

perché da specializzanti

non abbiamo fatto intervento

assolutamente

no quella è l'arteria

da specializzante

ho fatto un appendice

condivido

ho fortunato

però bisogna dare atto

che fortunatamente

il mondo è cambiato

sì, non sempre in meglio

tuttavia è cambiato

comunque per tornare al discorso

che avevo iniziato

sulla utilità

di legare, di sezionare prima l'arteria cistica e poi il cistico, esiste un razionale perché l'arteria cistica in qualche maniera impedisce di vedere la distanza tra il cistico e il dotto epatico.

Possiamo chiedere di ripetere? Abbiamo perso un attimino l'audio, pardon.

La legatura, la sezione della materia cistica consente di aprire lo spazio di Calot e quindi di valutare la distanza tra il cistico e il dotto epatico comune.

Quello che noto in questa dissezione è che il triangolo di Calot non è aperto in maniera ottimale, perché la divaricazione...

Ora va meglio, ora va meglio.

Ora va molto meglio.

Fernando, sono d'accordo con te sull'arteria cistica, c'è anche un'altra ragione, cioè di clipparla e di tagliarla prima, perché se si facesse il contrario, c'è il rischio, dopo aver sezionato il cistico, con la trazione di poter lacerare e quindi di avere un sanguinamento.

Sembra che ci sia un ammetto posteriore.

Allora, possiamo anche fare questo?

Sì, inizio.

Piano, piano, piano, andiamo di clip, andiamo di clip sicuri, queste probabilmente sono, anzi sicuramente sono delle vene, vediamo la branca, scusami, piano, piano, non tirare tanto, no beh basta una perché sennò poi rischiamo che ci ostacoli dopo,

fai di bipo sopra speriamo che queste clip non c'è ostacolino dopo perché sono un po grandi per

per la situazione adesso abbiamo le reali dimensioni del vaso che qualcuno può più

su ok basta facciamo con la forma stava facciamo con la forbice apriti di più apriti di più con la

tua sinistra vedi la branca sotto vediamo la branca sotto vediamo bene la branca sotto ok

Ok, vai, apriamoci ancora di più con la tua sinistra, attiva attraverso di te, apriamoci qua, facciamo dei piccoli passaggi, ma più superficiale, da anteriore a posteriore, ok, lì, andiamo ancora a individuare bene l'arteria, ok, qua non sembra nulla, potrebbe essere solo un infatico, ok, punta in alto, entra da sotto, ok, adesso col dorso di varica, buono, ok, ok,

Ok, ok, basta, basta, ok qua va bene, torniamo al nostro triangolo, lavora un po' col dorso, ottimo, adesso sempre col dorso, smussa, bravo, così, perfetto, cerchiamo di aprirci questo spazio tra il cisti e l'arteria, va bene, vediamo l'arteria che potrebbe essere qua, no, no, torniamo, torniamo frontali, ok, no, punta in basso,

andiamo a cercare questo potrebbe essere un ramo della dell'arteria non so se siete d'accordo

quello è un linfatico prepariamo meglio assolutamente si divide lì sotto allora

vediamo ok questo qua vogliamo allora condividiamo con voi anche allora questa sembra l'arteria e

qua probabilmente un ramo che sale piccolina certo che il cameraman ci fa venire in mal di

Il cameraman, parlerò con il cameraman, bisogna fargli una sanzione a questo cameraman che va avanti e indietro, è come se volesse operare praticamente.

E' proprio così, comunque sono io alla camera quindi mi scuso, ma cerco di indicare con…

Vorresti operare?

Eh beh, penso che sia un po' la tendenza di tutti.

Ok, allora questo è cistico, quella probabilmente è arteria, condividiamo con voi, sembra però l'arteria.

Allora qua dobbiamo prepararci un po' meglio il cistico, piccoli passaggi.

Nella preparazione del calovo, un altro passaggio fondamentale da dire per esempio all'ospedale,

Nell'apertura dei due foglietti, il primo anteriore e il posteriore, perché aprendo bene i due foglietti si vedono bene poi le strutture,

quello è il passaggio fondamentale, in questo caso ormai è già stato avanti, però diciamo…

No, no, basta qua, basta che rischiamo di andare troppo bassi, occhio eh, allontaniamoci con il coagulo, va bene?

allora

isoliamo un po' meglio qua

devo dire che

posso accacciare un dubbio?

certo

che abbiate compreso nelle clip

l'arteria e la vena

assolutamente sì

sì perché

qua c'è una struttura

mi devo avvicinare quindi vi chiedo scusa

però qua c'è

due strutture

vicine quindi sì

direi che avete

assolutamente corretto ok tira verso di te altrimenti rischiamo di ustionare anche il

cistico ok va bene quella la possiamo no no quella la lasciamo la vediamo un attimo su direi che a

questo punto quella che sembrava un ramo dell'arteria si perde qua nel peritoneo apri

bene con la sinistra si perde qua nel peritoneo nel mezzo della colicisti qua qua basta è

sufficiente è sufficiente dopo vediamo bene quel tempo allora per noi è sufficiente così

come molto bene non riesco a girare la camera torna con la tua sinistra frontale a questo

punto io direi che potresti tranquillamente clip parecci stico e disinteressati nelle

altre strutture a valle insomma assolutamente d'accordo è quello che andiamo a fare ok due clip

subito lì vediamo se è tutto compreso sì perfetto poi il cistico non mi sembra tanto corto in

realtà al di sotto delle clip c'è almeno un centimetro assolutamente è vero la colangio

in questo ci aveva un po ingannato va bene ma è chiaramente qualcosa di indicativo poi

Poi nell'introperatorio si vede com'è realmente la situazione.

Quel vaso là di fronte, probabilmente va legato a quello lì di fronte.

Dice questo?

Sì.

Sì, perché sale su.

E il piano è posteriore.

Sì, esatto.

Ok, apriamo lì.

La colangio-RMN la fate di routine a tutti i pazienti o ci sono delle indicazioni specifiche?

No, no, no, in questa paziente l'abbiamo fatta anche perché in anamnesi c'è un sospetto di PMN, dei doti secondari, per cui è stato un approfondimento anche in quel senso, altrimenti nei pazienti con una storia clinica chiara non facciamo la colangio di routine.

Devo dire che noi normalmente con i quattro trocar ci laviamo in tre e uno è dedicato esclusivamente alla camera e secondo me è giusto che chi segue la camera faccia solamente quello perché con le nostre ottiche a 30 gradi è fondamentale poter seguire l'intervento in maniera ottimale ma per farlo bisogna utilizzare due mani.

Siamo verso la fine. Comunque la colicisti è un intervento, non direi banale, ma rutinario forse per il numero,

però banale mai, anche quando sembra tutto assolutamente semplice.

Ok, apritelo verso sinistra.

Ecco, man mano che si sale, bisogna dirlo specializzando, che la mano sinistra può anche cambiare presa,

cioè la mano sinistra utilizzata come in chirurgia open

come una pinza anatomica

che man mano che si cambiano i piani

avanza insieme alla mano destra

mentre in genere poi in laparoscopia uno si fissa

ecco qui lei potrebbe prendere lì

ed esporre meglio il piano

come in chirurgia open

di fronte alle forbici

perdonatemi se muovo la camera

ma è anche la pinza che tiene il fondo può aiutare di variegare verso destra così si

espone meglio perché invece no adesso rimane fisso verso destra verso destra verso la sinistra e le

schermo è un po fisso la pinza che viene in fondo per non ostacolare l'operatore rimango fermo io

utile nello sviluppo della coordinazione occhio-mano quindi un intervento fondamentale

nella crescita di ognuno

ok

adesso mettiamo nel sacchetto

cambiamo posizione

dell'ottica

bene, sapete

il prossimo intervento qual è?

vediamo

chiediamo informazione

noi vi ringraziamo

prima di perdere la linea

vi ringraziamo

grazie a voi

è stato un piacere

grazie ancora

grazie e buon lavoro