Andrea Muratore Laparoscopic Sigmoidectomy

Buongiorno a tutti, partiamo con la storia clinica, il dottor Danna ve la descrive brevemente, vai.

Buonasera a tutti, il secondo caso clinico di stasera è una sigmoidectomia laparoscopica,

una donna di 53 anni, non ha allergie farmacologiche, in anamnesi, talessemia con irritabile,

istectomia per fibromi e uterini all'età di 38 anni.

Nel settembre del 2021 arriva al pronto soccorso per dolore addominale, diversi episodi di diarrea con sangue nelle feci, è stata sottoposta quindi al pronto soccorso dei sali ematochimici con evidenza di 15.000 bianche e 4 di PCR, una diretta addome con livelli traeri a livello dell'ipogastrio e un'attacca addome che mette in evidenza una diverticolite del sigma con pericolite e versamento pericolico.

in assenza di aria libera. Come riportato dalle linee guida della World Society of Emergency Surgery

la paziente è stata stagliata con lo stage 1A, successivamente quindi sempre in accordo con le linee guida

la paziente è stata sottoposta a terapia antibiotica con un miglioramento clinico tale da poter dimettere

a casa la paziente in terza giornata con terapia per bocca, con ciprofloxacina e metronitazolo.

Nel 17 novembre la paziente è stata sottoposta a cronoscopia virtuale che non evidenzia nessuna

patologia a parte alcuni orifizi, molti più orifizi diverticolari.

Pertanto insieme alla paziente, in accordo anche con quelle che sono le linee guida della

Guardia Sociale per i Medici Insageri, in base ai diversi episodi di diverticolite in

In un brevissimo periodo all'età giovane della paziente si è deciso di sottoporre la paziente ad intervento di sigmoidectomia laparoscopica

che vede come cardine principale la legatura della vena mesenterica inferiore e la legatura dell'arteria mesenterica inferiore

subito dopo l'emergenza della colica di sinistra.

Come potete vedere l'operating room setup prevede il primo operatore posto alla testa della paziente

e ad oggi utilizzeremo anche due trocar da 3 mm, posto uno in fianco destro e uno in regione parombelicale sinistra.

Grazie e buon lavoro per lì all'equipo.

Buonasera a tutti, venerdì pomeriggio vediamo una paziente direi che sembra fit per Sergio,

una paziente con BMI molto basso, in questi casi cerchiamo di utilizzare per esempio come pinza da presa

delle pinze da 3 mm, per cui si fa un mini accesso da 1 mm e vedete queste sono le pinze

che utilizziamo.

Dottor Muratore, ciao, buonasera, Pierpaolo Mariani d'Alzano.

Ciao, come stai?

Bene, grazie a tu, tutto bene?

Tutto bene, spero che questa volta le immagini si vedano un po' meglio.

Guarda, per ora sono perfette.

Siamo riusciti, anzi i nostri tecnici sono riusciti a risolvere quei problemini, spiace per stamattina, ma sono problemi tecnici indipendenti da noi.

La signora, avete sentito il caso, è una signora molto giovane che ha richiesto una diverticolite acuta complicata che abbiamo trattato con terapia medica, però poi lei non ha mai avuto, nonostante la terapia medica, un quadro di benessere.

sempre avuto una sintomatologia per cui abbiamo parlato con la signora, valutato con lei le

varie possibilità che erano, che andavano alla terapia medica cronica, alla simoidectomia

laparoscopica e ovviamente la signora spiegando i vantaggi e svantaggi era d'accordo con

una gestione chirurgica del problema insomma. Adesso direi che insomma è un banale scollamento

collo epiploico dalla fascia di told da destra verso sinistra, diciamo che queste pinze sono

dal punto di vista estetico diciamo interessanti anche perché effettivamente l'accesso è piccolissimo,

Per la gestione richiedono un po' più di attenzione perché essendo da 3 mm richiedono un po' più di attenzione nella gestione, questo penso che è lo scollamento che è abbastanza comune, qua sopra abbiamo la vena che fa da tenda,

e lo scollamento medio laterale e anche cranio caudale per andare verso l'alto, anche se

a lei faremo una legatura bassa ovviamente della mesenterche inferiore perché non c'è

bisogno di radio, lei ha fatto anche a onore del vero una colonoscopia virtuale di controllo

per escludere che effettivamente non ci fosse una neoplasia o comunque non ci fossero lesioni polipoidi a monte di una malattia diverticolare

che non aveva permesso l'esplorazione endoscopica, ma effettivamente non ci sono lesioni polipoidi e quindi l'intervento dovrebbe essere giusto.

Sì, questo dovrebbe essere, qua dovrebbe esserci, cerchiamo l'arteria adesso che dovrebbe essere questa qua, fammi vedere un po' dove sono, dal punto di vista teorico, in effetti se volessimo farla dal punto di vista pratico, questo sembra essere il vasilice di sinistra, dovremmo partire da qua e seguire più o meno questa linea.

delle diverticolite acute complicate

è sempre più medico

è sempre meno chirurgico tranne in alcune

situazioni

penso che questo sia

come prima fase sicuramente c'è sempre

a meno che ci siano delle complicanze

di perforazione

a parte la perforazione

il trattamento è prevalentemente

medico poi a seconda

del paziente

di altri fattori

migliori alcune volte parlandone chiaramente con un colloquio con la paziente o il paziente

e poi eventualmente si può arrivare alla procedura chirurgica, in caso anche poi di

progetti ripetuti, appunto di dover instaurare terapie mediche croniche che insomma magari

un paziente giovane non sono proprio l'ideale.

No, anche perché gli americani avevano fatto uno studio in cui effettivamente avevano valutato

sia la qualità di vita che il costo di una simodectomia rispetto a una terapia di verticolare

cronica a una terapia medica cronica in pazienti giovani ed effettivamente c'era stato un netto

vantaggio sia in termini di qualità di vita che in termini di costi a favore della sigmoidectomia

perché una terapia medica a lungo termine costa molto di più ed effettivamente almeno era percepita

dal paziente in termini di qualità di vita molto meno bene rispetto all'intervento chirurgico

insomma.

Ma poi ti dico anche recentemente mi sono capitati casi di persone comunque giovani con

storie magari di diverticolosi o diverticolite meglio già da mesi eccetera, con dei quadri

intraoperatori pazzeschi comunque, con stigma veramente spessiti, ascessi nel mese intero,

insomma quadri

molto molto avanzati

pur in presenza di una clinica

sfumata, poi per la terapia antibiotica

continua eccetera

che poi hanno chiaramente beneficiato della terapia chirurgica

secondo me è un po'

come la calcosi della coleccisti

e il deursil per i gastroenterologi

esatto

se c'è qualche gastroenterologo

probabilmente mi odierà

la vita

però insomma il concetto ci siamo

come concetto

è quello

c'è veramente

fortunatamente

un meso sottilissimo

ma non si riesce

adesso laviamo un attimino

per capire

un

sigma molto

intraperitoneale

con questa

forse

se ci apriamo ancora un po' qua

si è scappata

Qui stiamo già scendendo verso il basso, siamo al promontorio del sacro, ma direi che lei ha fatto un'isterectomia laparoscopica, tanto per, avete sentito, questo è il simbolo con dei diverticoli non così terribili come effettivamente la sintomatologia farebbe pensare, ma ops, si è rotta la vena penso,

tanto la controlliamo e la mettiamo a posto

dammi da lavare

adesso la sistemiamo

questi sono i vasi corici sinistri

quindi

direi che se riusciamo a sistemarle

eh no è lì il monconcino dell'avena

che sanguina

il problema è che questa è la mesenterica inferiore

la collica sinistra e qua si è lacerata la vena lì vicino all'origine vediamo se riusciamo a sì

questa è la collica è la collica di sinistra sì solo che si è rotta la vena con una presa

maldestra si è rotta proprio qua vicino all'origine allora vediamo se riesco a liberare prendi un

vediamo questo dovrebbe essere il ramo, se non sbaglio, dovrebbe essere il ramo per il ramo dell'emoroidaria

si è staccata, non è colpa mia, vediamo se riusciamo a legare questo, dovremmo essere

dammi un attimino questo, perché non c'è abbastanza spazio e non riusciamo a

adesso dovrebbe esserci abbastanza spazio

è il fantaggio dei magri

dovremmo averla presa direi

abbassa leggermente

e qui dovremmo avere l'avena

che è quella che

vai vicino

dovremmo averla risolta insomma adesso

si

non si è piazzata, non so cosa sia

facciamola così

dammi da aspirare

purtroppo il nostro aspiratore

non aspira tantissimo

se avete un po' di pazienza

tranquillo

No, non è a posto, vedi che non sanguina più niente, sono niti, sanguinare non mi sembra che sanguini nulla, sembra tutto a posto, vediamo un attimino se qua possiamo lasciarlo, sì, sembra che sia andato a posto.

il piano fra mesenterica superiore e inferiore

è libero

e direi che adesso stiamo

raggiungendo

e qui c'è la doccia perietocolica sinistra

ok

vedi che qua c'è la doccia perietocolica sinistra

questo è il colon

che è molto intraperitoneale

lo liberiamo ancora un attimino qua

ma direi che

che lì sei arrivato praticamente

e lì praticamente sono arrivato

Vediamo un attimo

Eh sì, dobbiamo soltanto vedere

Aspiriamo un attimino in basso

Eh non aspira molto, no, purtroppo

L'aspiratore che

La gara regionale ha fatto vincere

Non è, diciamo

Dei più performanti

Ok, a posto

Tieni, dammi

Sì, no, lascia così, tira su, tira su

Questo è il peduncolo

Questo dovrebbe essere l'uretere

Sì.

Fammi vedere.

Lì là dietro c'è la milza, oserei dire.

Si vede, si intravede un po' l'inferiore.

E devo dire che comunque questi trocar, scusa, questi strumenti da 3 mm hanno comunque una presa molto interessante.

Hanno una presa ottima, bisogna solo abituarsi perché effettivamente è forse un po' aggressiva

se sei abituato con le joan più morbide

a volte magari

per esempio nel mobilizzare

il piccolo intestino

da aspirare

devi fare un po' più di attenzione

questi sono quelli

praticamente per cutanei giusto?

che inserisci

io li uso per le collegisti

alcune volte

lì sinceramente

su un cono non li ho mai usati

però obiettivamente vedo che

la presa è ottima

No la presa è ottima, vanno bene anche nelle appendici nei ragazzi, soprattutto le ragazzine magari magre, devo dire che non tutti i miei aiuti sono entusiasti, ecco se devo ammettere in un rigurgito di democrazia che non c'è stato un consenso ampio e unanime all'utilizzo.

non si può sempre essere tutti contenti

dai vediamo la cosa

guarda Einstein

all'inizio

non era stato compreso

nella sua grandezza

e poi ce voglio dire

guarda un po' quindi insomma dai

io non so

volendo possiamo liberare anche di più

ma non so quanto

possiamo liberare ancora un po' qua

ma

laggiù c'è il pancreas

devo dirti che di base forse non mobilizzerei molto di più sembra un sigma talmente lungo

c'è comunque un colon sinistro talmente lungo che secondo me di tessuto ne hai di spazio di colon ne

hai tutto ma dovremmo dammi da aspirare vediamo un attimino questo è il sigma sigma sigma sigma

l'uretere è qua

e va laggiù

aspetta che facciamo saltare questo

questo che cos'è?

nulla Nery

che preserviamo

si devo dire rispetto a stamattina

questo in teoria

adesso poi qualcuno si tocchi

nei luoghi adeguati

non è un caso

quello di stamattina è stato molto più interessante

dal punto di vista ovviamente

tecnico e purtroppo non si è visto bene

ma aspetta aspetta aspetta

vediamo un attimino aspetta aspetta vediamo

si bisognerà

questo viene sull'arecchio

bisogna solo toglierlo dall'ovaio

l'uretere è sempre lì

l'uretere è sempre qua

si si si vedono i movimenti

i basi ovari ci sono lì

si prima stacchiamo questo

un attimino cos'è che ci trattiene

preparata l'endogia

adesso vediamo un attimino

dove andare a sezionare ma bisogna staccarlo anche ancora un attimino di là

bisogna staccarlo un attimino di qua di qua dovrebbe essere sufficiente no che

dici? si si dovrebbe essere arrivato senza problemi adesso lo stacchiamo di qua

aspetta che poi nelle diverticolite del sigma insomma quello che si sa è che va

tolto tutto il sigma anche se

ma ha dato solo metà perché

effettivamente quello che

recidiva è il sigma

il messaggio

anche se solo il sigma distale

ad essere interessato dalla malattia

infiammatoria in effetti

bisogna portare via

tutto il sigma perché

non ci sono tanti studi

sono per lo più vecchi ma effettivamente

sicuramente a lungo termine, se ben ricordo, c'è un certo rischio di recidiva nel sigma residuo.

Tu li stai abbondantemente sotto il promontorio, cosa sei, 3-4 cm sotto?

Sì, sono sotto il promontorio, questo dovrebbe essere adeguato.

Sono molte complesse quelle di verticolite, che penso che ne abbia trovato anche tu,

dove c'è anche l'interessamento del retto superiore.

Sì.

quelle sono veramente

sono veramente difficili da trattare

complesse

vediamo un attimino di qua

che cosa abbiamo

no no Mattiello va bene

sbattimi

scusami ma dovrebbe bastare

guarda si sono d'accordo

vediamo di qua

stavamo controllando ma mi pare che

il promontorio del sacro

è qua io andrei se sei d'accordo

andrei qua così

siamo sul retto

vedi insomma con queste pinze

si riesce a fare, forse ci siamo

complicati un pelino di più

la vita

ma esatto, però

direi che

non si piegano neanche tanto

anche se le usi a fare

abbastanza trazione

si ti ho detto, io ho l'esperienza

le uso sulle coleciste, anche io ho notato

che comunque la trazione che fai sulle colecisti

anche perché le uso

uso quando ovviamente vedi quelle colecisti belle tranquille che fai in un attimo nel senso sicuro

non quelle croniche o sclerotrofiche quindi li utilizzo nel momento in cui vedo come è la

colecisti da togliere però devo dire che lì non facendo più grandi trazioni comunque ha una buona

resistenza però vedo che anche questi sono ottimi veramente ottimi. Sì devo dirti magari adesso non

non usate due in un colpo,

e anche qui la mia idea

ha suscitato larghi consensi,

però,

larghissimi consensi,

quindi forse questa potrebbe essere

l'ultima volta che mi senti vivo,

ma non lo so,

mi sembra questo qua retto giusto,

non riesco a capire,

no no,

è l'amore d'aria,

stavamo guardando,

ma questa sembra proprio emorroidaria

so che qualcuno mette clip

ma io in generale la seziono così

perché trovo che poi le clip

diano fastidio

per poi fare l'anastomosi

con la rettale

è un buono strumento per cui direi che

lo si può usare

adesso magari andiamo a vedere

solo sull'altro bordo

se è adeguato

allora noi siamo qua

dobbiamo soltanto vedere se qua

tu tienilo

vabbè vabbè non ti preoccupare

tieni questo

questo questo

aspetta fammi vedere se

dove siamo

mi sono perso

no qua

sotto?

sono un attimino perso scusate

vai ti tiro giù

quindi qui dovremmo essere a posto no?

e dovremmo aver praticamente finito insomma

sembra ben scheletrizzato direi assolutamente

vai indietro

dammi l'endogia

chi era indietro?

lo so, lo so, lo so

non c'è bisogno creativo

no, no, no, no

vorrebbe aver staccato tutto direi

dammi le forbici

ho anche il poliuso

stacchiamo quest'ultimo pezzo

intanto aspiriamo un attimino

ma mi pare a posto

adesso noi facciamo il solito accesso

c'è il sovrombelicale

dall'asson

ok

intanto ve lo facciamo vedere con la telecamera

lascialo dentro

vedete qua dove c'è l'asson

facciamo una piccola

stoppate l'insufflazione dell'air seal

facciamo una piccola incisione qua mettiamo un anello protettivo che è un alexis tanto lei ha

già una piccola incisione qua che tanto non penso che ci sia bisogno di molto di più perché

effettivamente lei se ti faccio male io farei film mi sembra vedete sì sì vediamo vediamo

andiamo andiamo forse sono stato un po' ottimista ma un po' parco nel ma no così

si è sentito quello detto

eh sì no dammi il voyant che sezioniamo qua

il peduncolo è qua giù

eh dobbiamo fare verde noi dobbiamo andare

la vediamo un attimino

dovremo poi fare il verde

si

ma il sigma finisce

qua direi

l'eletro

si si

l'elettro di sinistra

si

sai che

un po' vecchia scuola facciamo sempre

il test dell'arcata abbordante

che è vero che

non ha molto probabilmente

abbiamo fatto il test

che a seconda del chirurgo che la faceva però se c'è un buon flusso e comunque poi facciamo

sempre l'ICG ovviamente ok direi che il flusso ce n'è quindi questo va bene

dammi il voyant oltre 0 dai dai un 3.0 e poi preparate per il verde abbiamo il sistema

rubina che ci permette, è veramente comodo, della Storz che ci permette...

L'elettro, dammi il buoyant scusa, in teoria dai, iniettate,

diteci quando è un minuto e vediamo

fammi solo vedere se arriva bene

in teoria il pube è qua

si dovrebbe arrivare

anche qua vediamo dov'è anche qua

potremmo fare

si è già passato inverno

eccolo qua

vediamo a dove arriva

dai la pinza all'astrella

sì non di più dove diteci quando è un minuto

fin qui è ben vascolarizzato direi si vede molto bene sì sì dopo direi di no

ma un minuto adesso in teoria qua prova a passare in bianco e nero quel colore brutto

in teoria

qua è ben vascolarizzato

direi

torna a valore normale

direi che possiamo andare qua

direi di sì

torna a valore normale

compressore taglia via

lubrifica

hai due cocherini

accendi le luci per favore

vedete abbastanza bene

vediamo Andrea benissimo

insomma non è voglio dire

l'intervento

incredibile però forse è quello che magari

più comunemente si affronta in una

chirurgia generale

che possa essere per un tumore

del sigma o

certo è comunque sempre un intervento

resettivo quindi insomma

due pinze

la 28 ce l'abbiamo

è una terza

è una terza pinza

Vedete?

Vediamo, vediamo, adesso ripeti anche il verde quando fai l'anastomo si?

Si, si lo ripetiamo assolutamente, adesso ributtiamo dentro, dammi il tappo, oh va bene,

non riusciamo neanche a farlo

entrare dentro quasi

poi vedi noi mettiamo

rimettiamo sempre l'asson qua

comodissimo anche questo

si si

vai insuffla

poi devo dirti che quando uno ha già un

funnesty e ha un tumore enorme

generalmente usiamo il funnesty perché

se no devi poi fare un'incisione

mediana veramente eccessiva

e non è il caso

ma nella gran maggior parte dei casi

è veramente comodo

dammi da aspirare

per favore

vediamo solo che non sanguini nulla

e soprattutto che arrivi

perché non so se arriva

ho l'impressione che non arrivi

benissimo

però magari poi mi sbaglio

arrivi un po' sotto

abbastanza lungo

no no tu hai ragione

però sono un po'

psicotico su queste cose

muoviamo un attimino

il moncone è effettivamente abbastanza lungo

vediamo un attimino qua

se ci arriva a plonger

vedi che però non ci arriva giusto

non ci arriva

vediamo un po'

come mai non ci arriva

non è un problema

vediamo se è un problema di vasi

ma ti direi di no

perché questa è la colica sinistra

e non mi sembra che ostacoli molto

no?

se c'è un problema c'è un problema di vena qua

forse forse vediamo proviamo a far saltare intanto quella quella robetta di

ricontrolliamo vedi che non lasciato giù così l'arteria no l'avena ni e se

vediamo un attimino

aspetta prima di far saltare la vela

vediamo se

si è liberando questo

qua in realtà è abbastanza liberato

che non sia

un problema qua

mi sembra bello libero qua

aspetta aspetta

c'è qualcosa lì

sì che sia un po'

non tirarlo

la vena

ecco

vorrei che il problema fosse un po' questo

ce la fai a tenerlo tu?

no?

perché siamo sempre in tempo a far saltare

la vena

ti ho visto

qualche piccolo vantaggio

l'ha sortito

te direi però non proprio

vedere

che venga però adesso provo a vedere un attimo perché sembra che lei l'hai fatto fare una curva

no no vedi che si è ancora attrazionato c'è qualcosa che lo fa tornare c'è e non capisco

Se sia questo grambiulo mentale che è solo piegato, anche se mi sembra strano, mi sembra, mi dà più l'idea, però qui sembra effettivamente angolato da questo, come se staccando questo, tieni questo, tieni questo, apriamo il legamento gastrocolico e proviamo, cos'è che ti dica?

problema dell'avena hai capito l'avena temo eh vediamo un attimino però non sembra tirare il

ma no, quello dell'arteria no, questo dell'arteria vedi che, ma, è qualche, dove, qua, chi era, penso che sia la vena, sì, purtroppo sì, se facciamo saltare la vena recuperiamo un 5 centimetri, 6, 7 centimetri, dammi un passapiede,

la farei saltare qua lasciamo questa e apri quella lascia quella che sale lascio quella

che sale e chiudo il discorso questo sali lì dove si vai questa è la sezione ti apri la facciamo

saltarla bene vediamo dovremmo guadagnare 5 6 centimetri dovremmo guadagnarli in linea teorica

che sui cadaveri

dovrebbe scendere

dovrebbe aprirsi lì

esatto

lì

questi

arrivi a guadagnare

fino a 8 centimetri

ancora uno

vediamo

un attimo

lascia

questo meso qua

con quella tenda lì

sì

adesso

mi pare che

ci siamo

giù

rifarei un controllo

però con le cg

io rifarei adesso

il controllo

con le cg

se

rifacciamo un controllo

con le cg

va

giusto nel dubbio

non dovremmo avere fatto nulla

l'arteria l'abbiamo lasciata però

rifatelo, rifatelo però

così vediamo come arriva

perché questo è quello

della diffusione venosa, tardiva

ma l'hai fatto adesso?

no, così

piano piano sta ricomparendo anche qua

sì, sì, sì, eccolo

sì, perché non è neanche ancora un minuto

guardiamo in bianco e nero

vai giù

però mi sembra

guardiamo anche qua ma

questa è una cosa

ok dai

si no vabbè ma sai

scusa

adesso andiamo sotto

facciamo l'anastomosi

e poi ricontrolliamo anche l'anastomosi

hai una pinza da presa poi per favore

fai quello che vuoi

piano piano, senza fretta

ha un perineo molto discendente

per cui non è

semplicissimo

sei entrato?

ok?

stai molto alto

ok

ha una curvatura sacrale

vai vai

avanti piano piano

vieni vieni

attenzione

ottimo

esci fuori

ok

ok

è esposta?

certo che è esposta

fammi vedere se lo sei dritto

dritto dritto dritto dritto dritto

dritto dritto dritto dritto

ah gira

giuro che ce la facciamo

fatto scatto

si

vai

chiuso

dietro

vai

raddrizza

si è chiuso

non lo so

ho fatto clic

chiudi

chiudi

prepara il bike

dove sei

non mi interessa

cosa non

10

perché sei perplesso

chi io

no ti sento

No, eravamo in silenzio perché poi ogni volta che spariamo un colpo ci inginocchiamo in onore di un nostro collega a cui vogliamo benissimo ed è ancora vivo, non citerò il suo nome per motivi di privacy, ma di solito quando c'era lui che era qua andava sempre tutto bene.

e quindi voglio dire

ah ecco quindi è proprio una funzione

si direi

dammi il valkyrie

anelli integri

un centimetro

due bene

non so nemmeno se darlo

o se rovinare

no non lo so

non so nemmeno se dare questo punto

eh

ho storto la roba

ecco diciamo che queste pinze

non sono il massimo per tenere un ago

certo si

eccolo qua, non ci credo

adesso mi suicido

ce la posso fare

cambiamo

no, che bisogna cambiare

molla un posto

si dammi da tagliare

si si, ma lo taglio e poi lo tiro fuori

dammi il portaglio da tirarlo fuori

ah scusa

dammi un altro punto

vediamo se darlo

perché c'è un piccolo ematoma qui

però è fermo da quando l'hai fatto

no no

faccio più danni a dare il punto

che

dammi

un'alospira

aspetta va un po' indietro

va un po' indietro

direi che plongea e plongea

fortunatamente

posto dai rifacciamo si può fare il verde ricontrolliamo ricontrolliamo e poi mettiamo

il glubran controlliamo sempre gli anelli che erano belli integri che erano un centimetro e

mezzo no? Gli anelli, che secondo me è importante riportarlo nell'atto operatorio che sono

stati controllati, sempre sì sono d'accordo, anche a me mi pare ci sono state delle cause

legali per la mancanza, già così, meno facile di quanto, facciamo intenzione, vai vicino

e ti fa vedere

cos'è il più alto e il giallo

se ben ricordo

il più alto e il giallo vero?

si

no ma adesso facciamo

rifacciamo l'ultima fiala

forse siamo un po' maniacali

ma controlliamo sempre

per noi veramente le anastomose

devono essere floppy

controlliamo sempre

l'ICG sia prima che dopo

sta deviando

sta deviando direi di sì, andiamo un po' indietro, vediamo quello bianco e nero

però mi sembra tutto ben vascolarizzato anche in fondo, direi che ci possiamo fermare così

non tira assolutamente, no no scende, scende bella floppy, scende bene, datemi il glubram,

noi mettiamo il glubram, sai che c'è questo studio italiano, questo me l'hai già schiacciato,

Fammi vedere dove cazzo

Ma dov'è

Vai