2° ses. C. D. Merzagora INFERMIERI Rappresenta ancora una criticità la transizione

Buonasera a tutti, anche io come i colleghi di questa mattina quando mi hanno detto il titolo ho detto

oh bene e di che cosa parlo adesso? Racconterò la mia esperienza.

Allora io vengo da, intanto personalmente arrivo in sala operatoria, comincio come strumentista maxillofacciale

quindi una chirurgia decisamente specialistica dove facevo open, facevo microchirurgia, facevo endoscopia

facevo tante cose ma non la chirurgia addominale quindi per me il primo problema è stato

capire che cos'è la laparoscopia, che cos'è l'open addominale e che cos'è la chirurgia robotica.

Quello di cui oggi vi parlerò, le cause di conversione dalla robotica all'open

possono essere intraoperatorie, extraoperatorie, tecnologiche, come agire in caso di conversione

e la preparazione infermieristica ad una conversione.

La preparazione che vedremo sarà a più livelli.

Robotica è open nella mia sala per molto tempo, anzi tuttora sono comunque due strade parallele

nel senso che convertiamo veramente pochissimo e vi spiegherò anche perché.

Quando ho incominciato io con la robotica, facevamo robotica una volta alla settimana,

i pazienti erano iper scelti, quindi erano praticamente sanissimi, relativamente giovani

e l'unico problema che avevano erano di asportare il tumore e la prostata

e quindi era l'unico intervento che si faceva, una volta alla settimana facevamo quello

e una volta alla settimana la bariatrica.

La bariatrica ci dava parecchi problemi perché non abbiamo cominciato senza materassini,

senza kit, senza niente, abbiamo cominciato con il robot a tre braccia

e quindi siamo stati pionieri in questo perché comunque abbiamo un robot in azienda dagli anni 90.

Vediamo quali possono essere le cause intraoperatorie, fondamentalmente sono le emorragie, la causa principe come abbiamo visto anche questa mattina è l'emorragia, perché ci possono essere distretti piccoli,

l'addome è grande come cavità virtuale quando si insuffla, ma sul torace ad esempio siamo in spazi ridotti, possono esserci grossi vasi e devo dire che per quanto abbiamo avuto un caso solo,

o comunque la paziente è andata in arresto, perché così c'è poco da fare.

Oppure ci possono essere organi molto vascolarizzati o fragilità vasale,

questo quando si parla comunque di addome.

Le cause chirurgiche intraoperatorie possono essere infiltrazioni del tumore ad organi vicini,

quindi non è più quello che mi aspettavo, quindi c'è una causa differente,

allora o è troppo grosso il tumore perché purtroppo è molto invasivo

o abbiamo aspettato troppo ad operarlo

con le liste d'attesa si sono allungate

o il paziente ha rifiutato l'intervento

a noi è capitato anche questo

il paziente aveva fatto le visite

era pronto per l'intervento

covid

assolutamente non vengo in ospedale

riesco di morire per prendermi il covid

sì poi rischi di morire perché c'è il tumore

però perché il tumore al reno è ingrossato

è diventato una roba

però glielo hanno tolto lo stesso

sono riusciti a fargli una nucleoresezione

le cause chirurgiche intraoperatorie

possono essere legate all'inesperienza della curva di apprendimento, abbiamo avuto un caso all'inizio

quando il professore ha cominciato a fare urologia robotica, ad un certo punto ha detto non so bene che cosa fare,

convertiamo e abbiamo convertito. Adesso con anni e anni di esperienza, potrei quasi dire decenni,

la differenza è che chi opera, anche se ha meno anni di esperienza, fa una telefonata e dice sono a questo punto

o mi dà i consigli via telefono o viene in sala, oppure in sala sono in due, uno più esperto e l'altro meno

e quindi dà direttamente i consigli e l'intervento non si converte in sostanza.

Le cause chirurgiche extraoperatorie sono legate soprattutto in chirurgia ginecologica

per donne che soffrono di endometriosi, che hanno avuto diversi processi infiammatori

che quindi hanno delle problematiche legate comunque proprio allo stato fisico e quello purtroppo non è una cosa che si può prevedere più di tanto che comunque insomma accade oppure se ci sono delle grosse reti, noi non ci hanno mai fermato le reti addominali quindi voglio dire abbiamo operato lo stesso con difficoltà ma abbiamo operato.

Le cause chirurgiche comunque possono essere anche legate all'anatomia, malformazioni congenite del paziente, ho presente un caso dove hanno detto direttamente, quindi è stata una conversione per modo di dire perché in realtà il robot non era stato vestito, abbiamo preparato direttamente il set da conversione a fianco, di solito per la prostatectomia non lo operiamo,

ma questo paziente aveva subito diversi interventi addominali, aveva un'anatomia tale per cui non è riuscito neanche a mettere i trocari il chirurgo, quindi ha detto non aprite il set robotico, non aprite nulla, abbiamo convertito il tempo, insomma quando ho capito che non riusciva a mettersi bene dei trocari ho detto passiamo oltre.

le problematiche chirurgiche di un'emorragia quali sono?

niente, probabilmente il discorso è che uno deve cercare di fermare l'emorragia

come si fa? si mette uno strumento o il dito

nel caso del torace alla fine il chirurgo ha messo il dito

perché tanto non era così profonda la cavità

o se no con una pinza, una pinza di Jonin tendenzialmente

è sempre importante considerare che non ci siano strumenti

che tengono qualche cosa

perché nel momento in cui vanno rimossi bisogna staccarli.

Se il set conversione non è in sala, noi lo teniamo in sala soltanto con la chirurgia toracica

per una problematica di tempistica, se no con la prostata non lo prepariamo proprio.

Con tutti gli altri interventi è in una sala adiacente.

Come molti colleghi hanno già detto, anche la mia sala non nasce come sala robotica,

nasce in un altro modo, l'ospedale dove lavoro io tra un po' fa cent'anni

e voi capite che parliamo di un qualche cosa che aveva altre esigenze

e quindi ovviamente abbiamo dovuto adattare noi quello che è la sala operatoria

alla nuova tecnologia, agli spazi eccetera eccetera.

Come abbiamo visto comunque si tolgono i trocker, noi li togliamo,

togliamo i trocker, si allontana il robot, si incide e si procede.

Se trattengono qualche tessuto che può ledersi o provocare danno comunque

Le pinze si possono usare le chiavi di rilascio strumenti, queste chiavi non le teniamo al di fuori dei set perché ne abbiamo solo due, una tra l'altro quella sulla destra è quella per la strutturatrice robotica e ne abbiamo solo una, l'altra ne ho messo solo una di foto tanto non è che sia fondamentale averle tutte, comunque ne abbiamo solo due su quattro set robotici.

il problema

che l'utilizzo della chiavetta di rilascio

dello strumento presuppone

l'annullamento di tutte le vite che ci sono

presenti e quindi se i costi

dello strumento sono elevati

io butto via lo strumento

quante volte l'abbiamo usata?

nessuna

il chirurgo ha sempre detto

no no no no no no

cerco di fare attenzione

e tolgo lo strumento

tagliando intorno, cercando di non

non ledere il tessuto, in quale caso si dovrebbe utilizzare?

Nel momento in cui c'è l'allarme rosso, non so se si intravede la croce rossa,

in realtà il robot era ancora vestito, è successo prima dell'intervento che andasse in allarme per conto suo,

si è poi spento da solo, il problema era banalmente che un telo era finito davanti alla colonna,

ha fatto sì che si surriscaldasse il sistema, io gli ho detto vabbè se ti vuoi spegnere spegniti,

Io ti faccio la foto nel frattempo, si è spento, abbiamo riavviato, ho tolto ovviamente questo tela da davanti, ho fatto attenzione che non ci finisse più, però mi serviva la foto, ho detto grazie, mi hai fatto un favore, perché è una foto recente dell'allarme rosso.

le problematiche tecnologiche sono appunto legate all'allarme rosso e all'allarme giallo

l'allarme giallo è un'allarme che dà come un problema recuperabile

errore recuperabile del sistema

può essere sistemico che sembra un gioco di parole

ma nel senso che tutte e quattro le braccia vanno in allarme

oppure va in allarme un singolo braccino

si risolve dal campo operatorio in quel caso lì

quando invece l'allarme giallo sistemico si trasforma in errore rosso

non recuperabile

si può far ripartire il sistema dopo il reset, c'è una procedura che viene comunque spiegata

al momento dell'affiancamento, della preparazione comunque del personale di sala.

E' anche successo che il robot avesse un braccio che dovesse essere disabilitato

perché si è rotto il braccio durante, che sembrava una cosa strana,

ma il braccio si è rotto durante l'intervento, è successo due volte.

Allora, in un caso dovevano usare solo tre braccia, quindi hanno detto, vabbè, chi se ne frega, elimino quello lì, anziché quello esterno come si dovrebbe fare, era uno delle tre braccia all'interno, insomma, hanno detto, vabbè, non importa, vestiamo l'altro, questo lo escludo, è finita la faccenda, io l'intervento lo faccio con tre braccia, va bene così.

così. Nell'altro caso c'era l'urologo e ha detto no no no no no perché devo convertire

solo perché il robot ha rotto un braccio io vado avanti con tre, ho imparato col tre

braccia e vado avanti con tre, figuriamoci se rinuncia al caso robotico solo perché

questo si era otto, quel giorno avevamo giustamente tre interventi li avevamo tutti a tre con

tre braccia. Sono venuti i tecnici e hanno operato dalle otto in avanti di sera, a noi

abbiamo la fortuna che Torino Milano non è così distante quindi abbiamo telefonato,

hanno chiamato mandati tecnici, hanno visto qual era il problema, quindi c'è stata un'interruzione in sala un po' più lunga

perché dovevano diagnosticare il problema, fare una diagnosi robotica tecnologica, hanno però lavorato di notte

e il giorno dopo abbiamo operato, senza interruzione per carità, non vogliamo mica interrompere una chirurgia così costosa.

Come agire in caso di conversione? Ribadisco, l'equip comunque è formata, la strumentista sa cosa deve fare,

Il personale di sala ci siamo parlati in più di un'occasione, sa come muoversi, quindi chi rimuove il robot,

chi fa una cosa, chi ne fa un'altra, non abbiamo particolari problemi.

La strumentista quindi ha competenze specifiche perché siamo state tutte quante in qualche modo addestrate,

sembra un po' come i cani o gli animali, siamo state comunque preparate, formate per cambiare tecnica.

il personale di sala ha idea di che cosa fare e di conseguenza grossi problemi non ne abbiamo avuti

ecco più che altro li ha avuti l'anestesista perché la paziente è andata in arresto

in realtà noi abbiamo fermato tutto finché non si è stabilizzata la paziente

non si è ripreso l'intervento in quel caso lì

negli altri casi di conversione sono stati relativamente banali

per cui rimesso il paziente in posizione piana si è andati avanti

Ovviamente tutto il personale di sala ha esperienza su cosa fare, ha ricevuto una preparazione sia teorica che tecnica.

Come le ha ricevute queste formazioni?

Noi abbiamo fatto delle simulazioni, abbiamo tutte le echipe, l'anestesista, i chirurghi, il personale di sala, compresi gli os.

quindi dove mettiamo il robot

dove mettiamo il defibrillatore

in che posizione mettiamo il lettino

in che posizione mettiamo i carrelli che mi servono

come faccio se devo entrare col carrello

se devo entrare col defibrillatore

abbiamo rivoluzionato la sala

abbiamo anche creato

quella che noi chiamiamo la Bibbia robotica

nel senso che ci siamo messi a turno

a scrivere

quindi le strumentiste insieme

hanno scritto che set servono

e quindi i vari set

i vari fili, gli strumenti, anche le OS hanno collaborato scrivendo come va preparato il lettino operatorio, quali sono gli ausili per il posizionamento che vanno sistemati

e dove, abbiamo un OS che disegna benissimo, ha disegnato tutte le posizioni, tutti i set di sala, non siamo così tecnologiche da farle al pc quindi li ha fatti tutti a mano

Chi si occupa prevalentemente di anestesia si è preoccupato di scrivere i farmaci, ne abbiamo un alto livello di standardizzazione di tutto quanto perché comunque abbiamo stabilito quali sono, con gli anestesisti ovviamente, non è che li abbiamo stabilito noi, però gli anestesisti ci hanno chiesto questi sono i farmaci da utilizzare in queste diluizioni, questo è in caso di, in caso di, in caso di e quindi praticamente tutti hanno collaborato a creare questo librone

e poi man mano abbiamo scritto le varie varianti, le abbiamo fatte per tutti gli interventi che noi facciamo, dal più piccolo al più grande, ci si è evoluti ovviamente perché vuoi mica che cominciamo in un modo e finiamo allo stesso modo, no, gli interventi sono cambiati, nel senso che abbiamo continuamente rivisto gli interventi, questa volta il medico ha preferito fare così, allora vediamo se lo fa anche la prossima,

Intanto segniamo questo, segniamo quello, poi periodicamente vengono riscritte perché a forza di mettere appunti su appunti poi diventa un caos, non si capisce più niente, quindi bisogna riscriverle.

Però abbiamo deciso di standardizzare i comportamenti di tutti e quindi anche chi inizia sa che inizia con questo numero di fili, questo set, questi strumenti e sa che si andrà avanti così.

Abbiamo anche scritto, quando siamo diventati un pochino più brave, come si esegue la tecnica, quindi a che cosa fare attenzione.

Bisogna sempre comunicare in maniera chiara, costruttiva, definita, univoca, passami il coso, dai, il coso cosa, io magari che ormai mi trovo con certi chirurghi da un tot di tempo, il coso so cos'è, ma la collega che magari, cos'è, cos'è che vuoi, non lo so.

Ci sono degli interventi che vengono fatti magari talmente velocemente, talmente senza bisogno di tante parole, il chirurgo non fa in tempo a pensare di volere uno strumento che ce l'ha già in mano, altre volte no, l'esempio del pilota era un po' per scherzare, però comunque è importante comunicare allo stesso modo e capire perché uno può usare il dialetto, può usare il gergo di sala, può usare un riferimento di una battuta, può usare quello che vuole,

l'importante è che chi c'è in sala capisca quello che sta dicendo, perché se io dico portatemi la macchina americana, sappiamo perfettamente che c'è un medico che dice muovete la macchina americana, questo è il robot, quindi mettete il robot, però se io lo dico in una platea come questa, mi guardate tutti e dite scusa, cos'è che vuoi?

E' importante questo. Abbiamo anche avuto dei briefing sui comportamenti da tenere e dove avevamo sbagliato, perché era la cosa più importante fare un confronto fra quello che avevamo sbagliato e quello che avevamo fatto giusto.

Quindi come implementare i comportamenti corretti e invece quello che abbiamo sbagliato e che quindi cosa non rifare o come poter evitare di fare gli stessi errori.

questo ci ha unito un pochino come gruppo

ha fatto sì che comunque sia con i chirurghi

sia perché anche con loro l'abbiamo fatto

non l'abbiamo fatto solo noi infermieri

cerchiamo di lavorare in gruppo

tutti insieme, in team, in squadra

ditelo come volete

comunque è un team robotico

la sala è dedicata esclusivamente alla robotica

e quindi abbiamo fatto insieme questo percorso

quindi ognuno di noi deve sapere

dove trova il materiale

i percorsi da fare

dove non perdere tempo

Ad esempio abbiamo 6 sette dedicati alla laparoscopia, 2 per specialità, 4 dedicati alla robotica, dell'imbustato ovviamente, 2 sette dedicati alla conversione che abbiamo deciso di assemblare in modo tale che possiamo fare tutti gli interventi.

Ovviamente sta alla competenza dell'astronautista preparare non tutto quello che c'è dentro ma quello che serve o che potrebbe servire.

abbiamo poi

una cestina piccola con

4 trocar e i due cavi

robotici perché in caso cadesse un trocar

in caso usassimo soltanto due strumenti

imbustati, insomma

per ogni evenienza

scusate sono partiti

abbiamo ridotto al minimo

i set, questo è il nostro set

urologia e quindi ci sono

solo gli strumenti che si utilizzano

non c'è roba in più da lasciare sul tavolo madre

o roba del genere per scelta

questi sono invece gli strumenti robotici che vengono utilizzati con i due cavi e il monouso

le conversioni in 16 anni di robotica sono state tre casi per pazienti correlati

uno era un obeso, uno appunto quello che vi dicevo che aveva un'anatomia tale

per cui era impossibile riuscire a farlo

e uno invece per un problema di aderenze tali che non riuscivano a risolvere

alla fine era un macello

tremor, reagie e un caso per il dubbio del chirurgo che era quello però all'inizio della sua attività robotica.

Secondo me prevengono la conversione da robotica ad open intanto una buona valutazione del caso chirurgico,

una buona conoscenza dell'intervento che quindi sono tutte tecniche, cioè technical skill,

ma anche una cosa importante di cui nessuno ha parlato oggi finalmente, posso dire una cosa nuova,

che a volte i pazienti arrivano e dicono

ah ho visto su Google

vedo che molti fanno sì con la testa

vuol dire che comunque

ho visto su Google l'intervento in robotica

lo voglio anch'io

no guardi

è capitato di recente un medico che ha detto no

perché nel suo caso l'intervento in robotica

può essere fatto benissimo in laparoscopia

la tecnica è perfetta

costa molto meno

non ha le complicanze

la robotica non aggiunge nulla

è solo un costo per l'azienda

quindi se lei si vuole far operare in questo centro

non lo faremo in robotica

punto

questo ha insistito, insistito, insistito

ma il medico ha detto no, punto

la mia professionalità mi impone di dire

no, ho un'alternativa

non saprei come giustificarlo

un altro tipo di tecnica

non ha senso

quindi per rispondere alla domanda

In realtà non è un problema nel senso che se uno è formato sa che cosa deve fare, in realtà no, non è più un problema il discorso, forse quando abbiamo iniziato c'era più un discorso di timore, non so bene come muovermi, quindi la conversione teniamola sempre lì.

Per quel che riguarda la formazione specifica, io nasco come strumentista maxillofacciale, ho fatto un mese in chirurgia generale al trapianto di fegato

dove mi hanno sopportata per un mese a strumentare interventi in open perché altrimenti io non avrei potuto fare quello che faccio attualmente.

Poi man mano che sono arrivate altre specialità o interventi specifici sono andate perché le molinette ha questa divisione a padiglioni

quindi noi abbiamo una sala robotica, tre chirurgie, una urologia, uno torino eccetera eccetera, quindi sono andata una volta a vedermi un intervento di esofagectomia, un'altra volta un intervento di lobectomia, insomma a vedere gli interventi come si svolgevano perché altrimenti non avrei avuto le idee molto chiare.

Sono venuti dei colleghi delle altre specialità all'inizio perché comunque avevamo la collega dell'urologia e la collega della chirurgia generale che venivano, quando abbiamo introdotto la toracica venivano i colleghi della toracica e poi abbiamo anche imparato e quindi siamo arrivati ad un buon livello.

Poi un'altra cosa importante, è sempre importante capire chi ho di fronte, cioè la persona che sta arrivando come nuova collega ha esperienze di sala? Sì. Allora procederà in un determinato modo. Ha esperienze di sala? Strumenta? Sì. Allora impara la chirurgia robotica. Ha esperienze di sala ma non strumenta? Deve imparare una serie di cose.

esperienze di sala, mani nei capelli, no vabbè, imparerà, però comunque adesso abbiamo

una collega che è arrivata dalla rianimazione e una che è arrivata dal pronto soccorso,

allora dal pronto soccorso è arrivata come strumentista una settimana ed era autonoma

sulla chirurgia robotica, la collega che arriva dalla rianimazione no, perché ovviamente

non può, però comunque ci stiamo lavorando, ci saranno delle tempistiche, hanno imparato

a fare riferimento alla nostra Bibbia robotica che consultiamo ancora perché a volte vengono

dei dubbi su interventi che si fanno di meno perché nonostante gli anni, adesso faccio

chirurgia robotica tutti i giorni, facciamo uno o due interventi, dipende anche l'entità

dell'intervento, gli esofagi ci prendono tutta la giornata, la cistectomia con ricostruzione

vescicale ci prende tutta la giornata

mentre

le prostate, le prostate e i bypass

ne facciamo due al giorno, i timi

e le obettomie ne facciamo due al giorno

stanno spingendo per farne tre

ma il problema non è tanto infermieristico

quanto vogliamo dirlo

economico perché

costano, facciamo tanti interventi

l'anno però

i costi sono sempre

alti. Per rispondere

al discorso costa di più o costa di meno

Almeno se uno ha la fortuna di lavorare come me con il professor Morino, il professor Morino dice che lui lavora meglio senza il robot, ma lui perché appunto come Novellino, come altri professori che hanno un certo tipo di capacità, il robot se lo mettono in tasca.

altri che sono bravi ma non hanno le stesse capacità tecniche, con il robot riescono meglio.

Poi nella realtà molinette ci sono ancora tanti interventi in open, quindi gli studenti riescono ancora

ad imparare un pochino di open, certo la laparoscopia si fa tantissimo, la robotica è una laparoscopia

di alto livello, quindi paragonabile alla laparo, mentre la tecnica open è proprio

un'altra cosa. Siamo passati da questo ieri, quindi da una chirurgia tradizionale a una

chirurgia laparoscopica, a questo oggi, che la telemedicina, il metaverso, l'intelligenza

artificiale di cui c'è stato qualche accenno, di cui si parla, si parlerà, boh, cosa succederà,

Cosa sarà il domani? Non lo so, l'importante è rimanere comunque insieme a lavorare come equip, come squadra, come gruppo, come volete voi, definitevi come meglio credete, ma non da soli, non infermieri versus chirurghi o versus anestesisti, ma come gruppo infermieri di sala operatoria che lavorano insieme ad altre persone di sala operatoria.

Vi ringrazio per l'attenzione.

Grazie Carla, grazie perché questa relazione durante il suo sviluppo mi ha fatto fare un pochettino una sintesi della giornata,

ha toccato proprio tanti aspetti di cui si è disaminato stamattina, cioè nel momento in cui si parla di linguaggio,

si parla di chiarezza, si parla di univocità, di definizione, si fa un chiaro riferimento a quello che è una problematica importante

che attiene anche alla non-technical skill, cioè la comunicazione come elemento fondamentale per unire un team di persone.

Formazione, confronto, briefing, debriefing mi hanno fatto pensare alla costruzione di un team a 360 gradi.

quindi ha veramente toccato tantissimi argomenti

ripercorrendo anche un po' la storia

perché le affermazioni che ha fatto alla fine Carla

hanno disegnato

lei ha la fortuna di lavorare con il professor Morino

che è un grande chirurgo

e ha fatto un'affermazione forte rispetto al tema della giornata

chirurgia robotica

si trova bene

ma fondamentalmente un chirurgo laparoscopico importante che ha abilità di un certo tipo, skills, visto che non ha nessun problema a lavorare in bidimensione, quindi la bidimensione per lui è qualcosa di assolutamente normale fin tanto che arrivano a fare anche chirurgie di altissimo livello.

probabilmente per i giovani è una sicurezza

diventerà sicuramente una sicurezza

come lavorare in chirurgia laparoscopica tridimensionale

quindi acquisire quelle capacità che l'occhio umano ha

la chirurgia robotica le espande in maniera perfetta

oltre ad unire una gestualità delle mani

che ovviamente la mano umana non ha

ma in realtà si possono fare cose dignitosissime anche in chirurgia laparoscopica, assolutamente.