P. BUCCIANTI Emicolectomia destra

Buongiorno. Buongiorno Buccianti, Vincenzo Stancanelli da Roma.

Professore, buongiorno. Allora, ci presenti il caso?

Sì, il caso che presentiamo stamattina è il primo caso, una signora di 84 anni,

che ha un BMI molto basso, pesa 44 kg e ha un riscontro occasionale di un'anemizzazione

per cui inizia le indagini ed esegue una coloscopia, peraltro che aveva già tentato più volte nel 2004 e nel 2009.

In conclusione c'è una lesione della flessura destra piuttosto estesa, vegetante ulcerata,

con una biopsia di adenocarcinoma infiltrante moderatamente differenziato.

Ha un CEA di 8,3.

In anamnesi ha dei problemi prevalentemente di un Parkinson datato.

Ha eseguito un attack che praticamente la stadia come un T3M0.

Questa è la sequenza delle immagini, non lesioni polmonari.

non lesioni epatiche. La signora ha un pregresso intervento di colicistettomia, questa è la

lesione e quindi come programma abbiamo una emicolettomia destra.

Vedo anche che ha delle cisti renali, però niente di particolare.

Esatto, ha delle cisti renali e anche delle piccole cisti pancreatiche che però dato l'età non sono state ritenute significative. Aveva anche due lesioni cistiche ovariche e nell'attesa del collegamento abbiamo già fatto l'annessettomia bilaterale.

Bene, una visione dall'esterna per la posizione dei trocker?

Sì, di fatto, non so se riuscite a vederla, qui ha la pregressa la parotomia sotto ombelicale, quindi qui è l'ombelico, abbiamo posizionato i trocar praticamente a semicerchio intorno all'ombelico,

considerando anche che la tacca segnalava un'ala epatica piuttosto bassa e per cui un 10 mm circa

5 centimetri inferiormente all'ombelico in pararettale un altro 10 mm ancora più laterale

e poi l'operatore da 5 mm e l'aiuto da 5 mm che io come abitudine posiziono

contrapposto alla diciamo la mia posizione quindi al tavolo siamo in tre in tre persone bene non so

se vedete le immagini interne adesso perfettamente grazie dunque allora io va bene diciamo nell'attesa

del collegamento l'unica cosa che ho fatto un pochettino è di liberare le aderenze della

della pregressa colicistettomia in questa zona, quindi ho liberato solo queste adesioni.

La lesione è questa, eccola qua, e praticamente come primo tempo abbiamo queste aderenze qua

tra fegato e parete addominale, ma non ho ritenuto opportuno di lisarle perché non

non mi dovrebbero creare grandi problemi, quindi il trasverso adesso sale cranialmente.

Anzi c'è il vantaggio che tiene il fegato un po' su.

Eh sì, quello è fissato un pochettino basso, ma insomma non dovrebbe darci grossi problemi.

La signora è, vedete, magrissima, espone già un'anatomia molto bella,

nel senso che si riesce a vedere con il cieco in questa posizione si vede l'iliosciacocolica

e poi si riesce a vedere già in trasparenza i rami della colica media che non sono ancora

perfettamente in tensione, ecco qua, verosimilmente qua potremmo avere già dei rami destri per

per poi considerare questi come i rami destri della colica media.

E questo durante la dissezione ce ne renderemo meglio conto.

La finestra duodenale si vede molto bene, quindi questa qua la considero la salienza

Pensa erosivamente anche dell'arteria iliaca e quindi io partirei con la mia dissezione a questo punto per poter fare la limpa denettomia alla radice della mesenterica.

Pensa di fare uno stomaco intracorporeo? L'abitudine sua qual è?

L'abitudine è mista nel senso che abbiamo iniziato un po' come tutti la fase di anastomosi extracorporea senza grandi problemi e con buoni risultati

e poi abbiamo indubbiamente iniziato poi a verificare la possibilità di fare l'intracorporea.

Devo dire che effettivamente qualche complicanza in più sull'intracorporea l'ho registrata

e quindi tutto sommato non ho ancora scelto definitivamente la possibilità

perché considero che se si riesce a fare una buona mobilizzazione ed una buona preparazione

poi le trazioni che sono considerate sempre un problema non dovrebbero realizzarsi.

Se l'interpretazione è corretta, questa quindi è l'iliocolica, questa potrebbe essere e dovrebbe essere la mesenterica superiore e quindi andiamo a fare la nostra dissezione.

Si vede molto bene.

Mi fa piacere, grazie ai tecnici, grazie, approfitto per ringraziare tutta la sala operatoria, gli anestesisti, gli strumentisti, i ferristi, i tecnici che consentono queste giornate.

In questo caso sembra di vedere l'arteria in posizione anteriore rispetto all'origine dell'avena.

Nei magri così l'altro dettaglio da considerare è che la trazione deve essere sempre molto equilibrata

perché si rischia effettivamente di spostare molto lateralmente anche i rami e i vasi principali e l'altra cosa come tutti i magri questo piano qua che adesso si deve sviluppare è un piano che diciamo quando c'è un pochino di adipe si sviluppa leggermente meglio

finestra laterale qui prima di fare i vasi in questo caso mi sembra che non mi dia possibilità

di andare molto oltre quindi credo che dovrò fare subito i vasi ora a questo punto potrebbe

essere utile cambiare presa, proviamo un pochino a sollevare questo, Francesco, il verso di me,

incomincia a vedere abbastanza bene, a questo punto può essere già utile vedere se riusciamo

veramente molto molto magra e poi un addome anche particolarmente

piccolo e lo spazio di lavoro non è che sia... ecco qua la scelta della

e la dissezione può essere di insistere con strumenti, qua si comincia a vedere la vena,

con strumenti di questo tipo oppure come io preferisco il disettore bipolare per avere

una dissezione più precisa, questo è il bello della diretta naturalmente, il bipolare

non va sì sì molto bene il nostro bipolare bipolare è molto efficiente ha visto questo

anche ieri facendo una tiroide c'è stato un problema di uno strumento che faceva i capricci

Questa è l'arteria.

E dietro c'è la vena.

Qua c'è la vena.

E dietro ci sarà l'uretere, un po' più posteriore.

Eh sì, di solito ecco, per la, diciamo, la messa in visione, diciamo così, o l'esposizione dell'uretere,

se il piano si sviluppa con regolarità, mi fate riprovare bipolare.

Poi se proviamo a sostituirlo, se funziona o qualcosa, no?

Sì, sì.

Sì, allora mi date, niente, cosa mi date?

Ok, le clip, diciamo, sono vasi che

probabilmente anche EIS potrebbe controllare con sicurezza,

però la clip fa dormire la notte, vero?

E stiamo tutti d'accordo.

Mi dà il passafilo un attimo.

Ecco, come dicevo, la trazione deve essere sempre verificata

per non avere poi troppo, sia per non fare lesioni, sia per non portarsi su piani non adatti.

Vieni, flip, ok.

Allora, ora qua si tratta di riprendere questo.

Dopo, diciamo, i vasi gliocercocolici, a mio avviso è importante riprendere la visione

del decorso dell'avena per non fare la tipica dissezione che va verso la flessura,

cioè va sopra la finestra duodenale e va poi a interrompere tutto il mesocolon a questo punto.

quindi tutta la zona dell'uretere gonadice eccetera l'abbiamo già sicuramente abbandonata

scegliamo ancora lateralmente ma si vede già lo psoas perché è molto magra la signora e quindi

verosimilmente potremmo anche mettere in evidenza forse si vede in basso l'uretere forse ecco questo

è l'uretere non so se riuscite a vederlo molto bene questo è l'uretere questo verosimilmente

sono già i vasi gonadisci.

Abbiamo la garzietta, eccoci qua.

forse possiamo vedere anche un po' meglio.

Diamo una pulita all'ottica così ci vediamo meglio.

Questo bipolare ce l'abbiamo fatta, fallo partire.

Bene. Allora? Eh? Allora.

Qui vediamo sempre la testa pancreatica.

ok vediamo già dei vasi da interpretare il punto diciamo forse più impegnativo di tutto

l'intervento e questo ecco questa è una manovra interessante nel senso che una volta che il mezzo

colon sale si riesce a vedere i rami destri che questa arcata qua e quindi effettivamente

ci possono condurre poi verso il loro inoscolo che può essere variabile o direttamente nella

mesenterica o a livello dell'ell. La distezione a questo punto potrebbe fermarsi dal basso

verso l'alto e andare a verificare la situazione invece da sopra, nel senso vedere, aprendo

la retrocavità andare a fare poi vedere l'origine dei gastroepiploici e scendere in basso e di

solito infatti faccio così, questa la possiamo lasciare a questo punto, ora qui possiamo

abbassare il colon, mi ero avvantaggiato un pochettino nell'attesa e dovrei, di solito

la presa è questa, quindi stomaco con l'arcata gastroepiploica, in questo caso è come se

già l'aiuto tenesse sullo stomaco, si solleva ancora meglio così, in modo tale da poter

una volta aperta la retrocavità, seguire i gastroepiploici in questo modo.

se è condivisibile o meno ma effettivamente a me sembra che dia qualche qualche vantaggio

questo passaggio qua qui praticamente siamo già sulla zona in cui avevamo fatto a dissezione sulla

finestra duodenale quindi qual è l'altro vantaggio è di avere un altro punto di divisione cioè questo

per poter fare la dissezione anche latero mediale famoso bipolare ce l'abbiamo qui appunto e il

bipolare secondo me è molto utile perché tutti questi quasi a scusate sentite pronto mi sento

adesso? Sì, io sento, dicevo appunto purtroppo siamo ancora alle prese con la ricerca di far

ripartire il bipolare che in questo momento qua credo che potrebbe essere molto utile perché

diciamo consente di fare questi passaggi con maggior sicurezza e precisione, insomma mi insegnate

In che senso?

Ce l'abbiamo?

Pronto?

Pronto?

Pronto Pisa?

Sì, sì

Professore, un attimino

riporto il microfono al moderatore

Ok

Ce l'abbiamo

Alla lui

Il monopolare

l'avete preparato

il monopolare l'avete preparato

anche, sì

Mi sento adesso?

Sì, professore la risento

Mi sente?

Ecco, adesso la sento, mi scuso ma è mancato l'audio sia in entrata che in uscita, però abbiamo seguito l'intervento perfettamente.

Allora, dunque, come dicevo prima, la fase di dissezione dei vasi dopo aver fatto gli ideocolici ed andare sul pancreas, effettivamente può essere utile fare questa fase,

cioè aprire la retrocavità ed avendo come riferimento i gastri piploici andare proprio ad andare verso l'origine o i vasi destri.

E a questo punto dovremmo anche riuscire a vedere, considerando questa come colica media, poterli separare nei rami sinistri e nei rami destri.

Quindi fare tranquillamente questo piano di dissezione qua.

Essendo una anotresia della flessura, pensa di legare il ramo destro della media?

Penso di sì perché avendo fatto questo praticamente questo qua è già il mezzo colon aperto oltre la colica media, qua praticamente c'è il traiz, quindi io posso riuscire a fare una pulizia dei vasi

e quindi una limpetomia adeguata senza rischio, penso avere un intervento oncologicamente corretto rispetto al dover sacrificare tutta la colica media.

Non so se...

Sì, sì, assolutamente condivisibile.

Bene, mi fa piacere.

Allora, a questo punto qua potremmo tranquillamente scegliere un punto qui nel mezzo, se puliamo l'ottica è meglio.

E quando sono qui sopra effettivamente finché lavoro bene continuo a disporre il campo,

altrimenti poi chiaramente l'ulteriore verifica sempre dal basso è molto molto chiaramente utile

ecco questa è semplicemente la finestra mesocolica che andrà presa questi sono solo rami superficiali

ecco si riesce a vedere abbastanza bene molto bene l'isolamento basale per la linfadenectomia

lo posso considerare e ora lo verificheremo da sotto il tempo vascolare e continuiamo a

staccare un pochettino dal duodeno qui c'è proprio la lesione si è tutta qua si vede

attimino indietro con l'ottica e qui possiamo rivedere tutto di nuovo da sotto quindi

praticamente così c'è bene qui avremmo avremmo identificato chiaramente l'asse mesenterico

e quindi qua possiamo andare

tranquillamente sul mesocolon

a finire di fare il mesocolon

dai pulire

Grazie Giorgio, in realtà mi ha chiamato un ingegnere feedback, in realtà mi chiamo Franco Forti se la società si chiama feedback.

Vi rubo veramente qualche minuto, l'altro anno avevamo già chiesto la vostra attenzione per informarvi di questa iniziativa, mi spiegava Giorgio che quest'anno alla fine mese la facciamo diventare molto più pervasiva, abbiamo fatto qualche test e siamo stati veramente popolati in fretta da molte richieste che arrivano anche dall'estero

e quindi abbiamo dimensionato l'archivio in modo da poterla rendere realmente una YouTube dedicata al mondo della BBC.

Chiederei alla regia solo brevissimamente di mandarmi la nuova interfaccia,

che è molto, come logica, simile a quella precedente, ma un po' più, fatemi dire, intuitiva ed immediata.

Poi andrete da fine mese voi stessi probabilmente, anzi sarebbe piacere che faceste, a verificarla come funziona, quindi non mi trattengo molto, ma volevo solo evidenziare che sono tre le aree di differenza, quella che chiamiamo Medicina TV, quella dedicata agli eventi multisito, web seminar, conveghi e quella dedicata al videoconsulto.

Medicina TV

se mi vai su Medicina TV, grazie

è veramente una YouTube

dove ognuno

dopo essersi registrato

può uploadare

il proprio filmato che come diceva

il professor Pazzini poi deve essere

pubblicato sul sito

approvato da un comitato

scientifico per evitare di

mettere

in qualità corretta

ma in un modo veramente intuitivo

Adesso ve lo faccio vedere veramente nell'aspetto di qualche secondo, usiamo la mia username di test, chiaramente ripeto ci si è registrati precedentemente, bisogna essere in qualche modo riconosciuti dal sistema.

Dopodiché il modo con il quale io vado ad uploadare il mio contenuto audiovisivo è veramente immediato.

Devo ovviamente mettere una serie di informazioni che poi da database devono essere riconosciute,

ma sono quelle che potete immaginare anche se non ve le dicevo.

il titolo del filmato, il congresso, la descrizione generale, la data di riferimento dell'evento,

la città, l'apparato, la disciplina, la patologia, le cose fondamentali per poterlo poi ritrovare all'interno del database,

ma operazioni veramente alla portata di qualunque utente, anche non informato.

Upload, aggiunta, chiusata bene, procedura, vai veramente a scegliere sulla tua directory, in locale o quello che sia, il filmato, upload, in questo momento il filmato è disponibile nella mia area privata, dove ho memorizzato tutti i video che nel corso del tempo sono andato a mettere.

invia, viene mandato al server centrale e qualcuno dirà se si possa o meno pubblicare.

Eccoli qua, chiaramente sono disponibili, voglio prenderli in modo che non ve le faccio

vedere, qui sta facendo vedere quello che per esempio è stato fuori ad una ricerca

di una parola chiave, cerca il professore di Torino, c'è come nelle mie tradizioni

i più visti, i più pubblicati, insomma tutte le modalità di interfaccia a cui siamo stati abituati proprio da e-commerce.

Cosa importante, veramente l'ultima, nei 20 multisito, ne richiamiamo 20 multisito, ma sostanzialmente da questo portale si potrà

Ultimissima cosa, questo è un po' l'esperimento, non sappiamo quanto possa essere,

nel senso che lo permette già come piattaforma, ma abbiamo bisogno ovviamente di un consumer

non vi discomodre e buona visione.

Scusa, mi hanno presentato in sala il video web, ma l'intervento l'abbiamo seguito perfettamente.

Allora, vediamo un attimino di fare il mezzo dell'ultimanza.

Siamo dunque, professore, non so se avete seguito fino adesso.

Prendi la lesione per favore.

Si sta preparando a fare la sezione ileale.

sì esatto ok quindi cerchiamo di trovare un punto qui sono andato un pochettino troppo forse anche

lungo e con la dissezione del mezzo la devo rientrare verso la parete prepariamo la

tutto bello mobile quindi non ci dovremmo avere problemi a questo diciamo questo sacchettino qualche

vedete contenitori dove abbiamo posizionato i due annessi che avevamo tolto all'inizio in

quanto c'erano delle insomma delle cisti e quindi abbiamo preferito eliminarla appena arriva la

di fastidio nella preparazione. Allora questa era già la sezione aumentale fatta, qua si vede

praticamente la demarcazione del colon vascolarizzato dalla zona ischemica e

questo qui e anche questa via è una cosa che può essere interessante o meno farla

riscaldiamo di nuovo l'ottica per favore

dobbiamo vedere di non aver lasciato niente di residui di meso intorno

eccetera quindi lo ruotiamo piano piano vediamo che sembrerebbe preparato

riusciamo a vederci ecco 360 gradi sembra ben preparato mentre non lo è sicuramente il colon

vedete c'è ahimè tante pesce di solito non lo prepariamo di principio però indubbiamente se

ci fosse stata una carica pecale un pochino ridotta avevamo qualcosa di più carino allora

Allora, mi dai la strutturatrice per favore?

Ecco questa, per inserirla bisognerà un pochettino lavorarci perché il trocar è quasi tutto fuori

e indubbiamente mi darà pochissima possibilità di manovra, quindi devo più che altro accomodare il colon

all'interno della strutturatrice e non viceversa.

sembra posizionata correttamente, qua non so cosa ha preso, niente, qui c'è forse un pochino di residuo di mezzo

ecco, mi sembra abbastanza perpendicolare, forse forse un pochettino, sì, così

ripeto la donna è molto piccolina quindi anche poter utilizzare l'articolazione della suturatrice

dentro e ora dovremmo fare un pochino di manovre varie anche perché di solito la sua posizione è

sopra il fegato tira qua prendi sopra in margine sopra grazie questo qua bene tirarlo molto in

alto ok questo provo a prenderlo io e vediamo se piano piano ce lo mettiamo una margine

verosimilmente devo andare più verso di me sembrerebbe di avere insacchettato così tutto

proviamo a chiuderlo piano piano se si guarda e ci rimane tutto dentro se ci rimane tutto

dentro beh c'è rimasto tutto dentro allora una pinza tagliare un pezzo di filo qua tagliare

un pezzo di filo qua dunque questo lo potremmo mettere per non dar noia forse a sinistra da un

un po', qua non sta male. Allora questo è il campo, la garza, che fine ha fatto? Ecco

la garza, togliamo anche questa, ne mettiamo una pulita, allora questo è il campo a fine

chirurgia con questi sono i vasi colici medi con il colon che è già sceso di sotto, se

Se lo riportiamo invece a sinistra, qua si vede l'anatomia finale della parte,

la gastroepiploica che va nell'enle, la colica media, il ramo dell'ilioceacocolica,

la mesenterica superiore che qua rivediamo qui dove fa il tunnel per andare verso sotto il pancreas.

un po di nebbia vediamo di toglierla e adesso possiamo impostare la nastromosi spero che il

mono polare sia tutto pronto per fare le due tomie sui visceri ok allora mi dai poi anche

una garzina mezza bagnata di betadine per favore la utilizziamo per sicuramente per pulire un

pochettino la suturatrice che verrà fuori non molto deterza dal colon adesso impostiamo la

Vediamo un attimo il nostro colon, eccolo qua, di solito non metto punti di impostazione,

specialmente poi in questo addome un po' così piccoletto mi bloccherebbero ancora di più,

quindi il colon sta qua tranquillo, non è ruotato niente, questo è il tenue, anche questo è messo adeguatamente,

la scelta poi se fare un iso peristaltica o un iso peristaltica è del tutto indifferente in

questo caso possiamo fare tranquillamente un iso peristaltica allora Francesco prendi no

non lo prenderei lì ma lo prenderei un pochettino qua giù mi togli l'anti trendelenburg per favore

Mi dai il monopolare? Vai, ok. Valutiamo su per giù dove fare l'atomia, quindi se questo, per non lasciare tanto cul di sacco,

credo che qui possa andare più che bene. Taglio, naturalmente non va. Siamo spettacolari oggi.

delle tomie piuttosto piccoline perché qua effettivamente mi sembra che l'energia che

trasmetta ace è un pochino eccessiva però va benissimo anche anzi va super bene ecco qua

questa va bene c'è un pochino di mucosa qua che la facciamo fuori bene adesso prendiamo il tenue

suturatrice per favore vediamo il trocar che sia fuori e la camera è piccola e la camera è piccola

vedi professore io speravo di avere la cosa diciamo la possibilità di flettere la macchina

ora proverò se mi entra e riuscire per metterla in asse nel modo migliore ci siamo

Cerchiamo di portare la strutturatrice sulla tenia, sembrerebbe così sia abbastanza lineare.

Recuperiamo un pochettino di tenue ancora. Sembra che vada bene. Mi sembra la tenia sia

questa e non sembra di aver lasciato un grandissimo pull di sacco. Tiriamo fuori la

nostra macchina che è decisamente sporca vediamo se riusciamo a proteggerla un pochettino e poi

togliere subito dopo anche la garza in modo tale da contaminare il meno possibile il trocar

riprepariamo subito una garza con il betadine per pulire trocar tienimi il trocar per favore

Ok, mi fai togliere questa garza.

Bene, io credo, non so se stanno aspettando già il professor Miccoli,

ha già il paziente addormentato sopra,

e diciamo l'intervento adesso,

devo solo chiudere l'atomia e la farò con una continuetta in monocril,

e dopodiché per il meso effettivamente utilizzo un sigillante, metto un pochino di colla di fibrina

e sono abituato a lasciare un drenaggio nelle prime 24-48 ore.

Bene, la ringrazio molto, è stato un intervento molto bello, molto pulito, molto didattico,

Quindi complimenti vivissimi e un ringraziamento anche a tutti i suoi collaboratori.

Grazie tante professore, buon proseguimento.

Ci dovremo vedere dopo per mettere su una recensione anteriore del retto.

Bene, a più tardi.

Salve, buongiorno.