R. BELLANTONE tiroidectomia

e di video assistita usiamo un kit di ferri tradizionale con l'ausilio di una lama numero

15 di piccolo calibro, un'ottica 30 gradi da 5 mm, useremo dei farabef molto piccoli,

delle spatoline, una spatola aspiratrice e forbici molto sottili. Per la coagulazione

Oltre al monopolare tradizionale avremo l'ausilio dell'ultra-session e per una coagulazione sicura intorno al nervo ricorrente useremo le pinze bipolari.

Avete visto la posizione della paziente in iperestensione, vengono disegnati punti di repere per la minicervicotomia di circa 2 cm sotto la cricoide.

Possono essere segnati dei punti in linea per un'eventuale conversione o laddove dovesse essere necessario allargare la minicervicotomia.

Un attimino.

Allora, visita il professore.

Un attimo.

Allora, un taglio cutaneo di circa due centimetri,

in posizione un po' più alta rispetto a quella normalmente usata per la chirurgia open.

Dai la pinza.

Hai visto che è accesa, va bene?

In questo momento stiamo riprendendo dall'esterno.

Chirurgica, me?

Dai i passafili.

Ecco adesso riprendiamo con la telecamera che è una telecamera 5 mm 30 gradi, noi spesso facciamo direttamente con il dito, taglio verticale molto piccolo però un tunnel ampio che ci permette una buona visione nonostante il piccolo taglio cutaneo.

valva è posizionata sulla tiroide, adesso entriamo con le spatole, questa è tiroide,

ovviamente caricata dalla valva, man mano che andiamo giù, così come l'altra valva

divarica i muscoli pretiroidei, così arriviamo al piano carotideo.

Dammi il passapigli, dammi la spatola aspiratrice, aspetta che ti tolgo il fumo, spatola aspiratrice, vai, ce l'ho io?

Il taglio e le mosse si vengono fatti con l'ultrasisio, con il bistroio ultrasonico, si procede verso il polo superiore,

vedete ancora fibra muscolare l'ottica è rivolta ovviamente verso l'alto questo ci

permette di affrontare bene il polo superiore carica il polo che va parecchio su

qui si vede bene e dobbiamo arrivare ai vasi e soprattutto a isolare questo triangolo che

adesso vedrete bene tra polo superiore della tiroide e laringe che è il triangolo dove nel

70 per cento dei casi circa si può reperire la branca esterna del nervo laringe superiore

Questo è l'angolo pericoloso, anche se il nervo non si vede perché può far parte di quel 25-30% in cui è un'entrata più alta, dobbiamo essere sicuri quando poi andremo a tagliare qui che non comprendiamo nella nostra sezione anche la branca esterna dell'aringe superiore.

E comunque anche vedete dal punto di vista della radicalità, la telecamera ci permette di ben verificare che siamo realmente sui vasi.

Questa tecnica permette veramente a quella con gas, che ovviamente è una tiroide e non esiste, di poter pulire in qualsiasi momento.

siamo veramente in alto è molto alto qui servirebbe proprio però potete ecco qua questa

è la branca esterna indica un attimo la branca esterna del nemo laringio superiore eccolo qua

d'accordo questo punto si può tranquillamente passare qui giù direttamente quello che ti

chirurgia aperta sul polo superiore senza problemi. Ancora la spatola aspiratrice per favore. Passafili.

Usiamo, come avete visto, tagliare separatamente la parte anteriore del polo superiore e adesso andiamo a legare o a coagulare la parte posteriore.

Questa è la parte posteriore del polo superiore.

Se qualcuno vuole fare domande ovviamente in qualunque momento indegnamente cercherò di sostituire il professor Bellantone.

Va benissimo dottoressa, noi non sapevamo se lei fosse in ascolto, ha già precisato il professore, sono Ferulano, buongiorno, ha già precisato il professore Bellantone che voi utilizzate il focus anche in chirurgia open, quindi avete praticamente sostituito il vai crello piuttosto che altri filo di sutura mi sembra di capire.

Sì, noi in merito abbiamo fatto anche uno studio insieme alla direzione sanitaria del nostro ospedale con il quale in effetti è venuto fuori che l'uso dell'ultra-session, diciamo diminuendo i tempi chirurgici, consente poi di fatto una migliore ottimizzazione dei tempi di sala.

perché consente di fare un intervento diciamo in più quasi durante la seduta operatoria

e diciamo tutti questi dati, l'annuità di questo studio era stata appunto che tutti i dati circa i materiali

e i tempi impiegati venivano presi dal personale della direzione sanitaria

quindi assolutamente insomma attendibile

Ciao Carmen, sono Nicola Venia

Buongiorno professore

Ci davamo del tuo eh

Hai preceduto la mia domanda, condivido assolutamente questa vostra impostazione e soprattutto il discorso del risparmio del tempo

e quindi l'abbattimento delle liste d'attesa e un adeguato utilizzo della sala operatoria.

Una domanda, scusa sento malissimo perché ho un ritorno in cura. Una domanda, per quanto riguarda le complicanze, voi avete sostanzialmente identico alla chirurgia, chiamiamola tradizionale, anche se ormai è tradizionale usare questi device.

Vice, all'inizio avete avuto un maggior numero di complicanze, è stata la stessa cosa, come

vedete?

Allora, no, con l'ultrasition per quanto riguarda le complicanze emorragiche è assolutamente

analogo alla chirurgia convenzionale, all'uso di altri presidi, adesso noi abbiamo anche

una grossa esperienza con l'utilizzo di questo presidio, in ogni caso la cosa positiva dell'ultrasition

per quello che è stata la nostra esperienza

è che nel caso in cui ci siano

problemi di sanguinamento accadono

subito

quindi questo diciamo

durante l'intervento stesso

per intenderci se il polo si molla

si molla subito non in seguito

quindi questa è una cosa molto importante

però non abbiamo riscontrato un aumento

della complicanza emorragica assolutamente

relativamente a quelle

ricorrenziali o paraditiroide

analogamente

Noi in realtà vicino ai nervi ricorrenti, il professore poi lo spiegherà nel video, è vicino alle paratiroidi, abbiamo l'abitudine di legare in realtà perché per quanto il danno termico e l'ultrasition sia assolutamente limitato, il laccio ci dà più sicurezza per non dare problemi al nervo di danno termico.

infatti adesso si vede nel video

in questo passaggio sta finendo di liberare

il nervo e la paratiroide

superiore legherà il professore

perfetto

fino a quale volume

fino a quale dimensioni

vi spingete con la MIVAT

noduli fino a 35 mm

e volumi tiroidei

intorno a

diciamo 30

millilitri per lobo

ovviamente diciamo col procedere

della learning curve i criteri

di inclusione sono stati molto ampliati

per cui adesso base dove

non grossissimi o anche

tiroiditi possono essere fatti

appunto con questa tecnica

di non trattare una patologia

passafili

è una paratiroide

come vedete sale parecchio

ok, finiamo di liberarci

questa, ricorrente paratiroide

Devo vedere dove prende sangue, se no la trapiantiamo.

C'è il nervo.

Quello è il nervo ricorrente.

Qui preferisco legare perché siamo vicini sia al nervo che soprattutto alla barotiroide.

la mirapinsa, facciamo vedere bene, ecco qui il nervo che entra e accanto a lui la paratiroide superiore

che abbiamo staccato, passafiri, questo punto sto andando ovviamente, stiamo andando a occhio nudo

Ovviamente ci scusiamo per i movimenti ma è un video real time e c'è qualche passaggio

pure tra la telecamera interna ed esterna

che può dare fastidio

però insomma

si vede benissimo

effettivamente si vede molto bene

anche qualche piccolo

movimento

a differenza di quanto fa Paolo Miccoli

noi non vediamo la necessità

di fare una resezione tiroidea, qui libereremo l'istmo lasciando la tiroide integra, ovviamente

ognuno fa quello con cui si trova meglio, prosegue la liberazione dalla trachea, adesso

tiroide la solita valvo spostiamo le luci per favore ecco qui il muscolo che va gentilmente

separato e man mano che si separa divaricato fai vedere questa fase assolutamente necessita

della telecamera e come vedete siamo molto in alto attenzione qui ce n'è ricordo sempre con

la telecamera rivolta in su. Fai vedere queste vene per favore Luigi, dai l'ultra, fai vedere la punta

il polo superiore, liberiamolo da questi muscoletti che ci sono, sempre con l'obiettivo di andare a

ben vedere l'angolo tra polo superiore e laringe, io penso che anche qui come

dall'altro lato il nervo sarà parecchio alto, però vi ricordo essere sicuri, mai

fare un passaggio, e questo la via assistita lo permette benissimo, mai fare

un passaggio alla cieca in questo punto, perché potrebbe esserci il nervo, mi basco

Non ce l'ho tesa, questo è il polo, capisci, quindi questo è un po' di muscoli,

liberando sempre meglio il polo, vedete il polo, vedete l'angolo,

e il nervo è più su, come dall'altro lato, passa fili, passa senza comprendere,

senza comprendere il tessuto tiroideo. Aspira. Mi dai la valvola? Ok. Ancora la spatola.

Perché mi hai messo questa cosa? No, bascula, bascula, cani. Ecco, possiamo vedere bene.

Bene, abbiamo quindi resegato la parte anteriore del polo superiore,

adesso andiamo già ai muscoli dell'aringe, non stavo solo cercando di vedere se anche qua vedevamo il laringe superiore,

che però dovrebbe essere più in alto perché dall'altro lato era bello alto,

ma è inutile andare, puliscilo un attimo, vediamolo meglio, eccolo là,

Esatto, siamo decisamente più in alto di dove deve andare il nostro passafili, questa è la parte posteriore, direi che è importante verificare la presenza della branca esterna prima di andare a legare o coagulare la parte anteriore del polo superiore, mentre ovviamente quando poi si va sulla parte posteriore non c'è più questo pericolo.

superiore fuori, la tiroide fuori, possiamo liberarci meglio come abbiamo fatto dall'altro

lato, ah mi passa qui, inutile faticare quando si può evitarlo, la parte inferiore, lì c'è la,

si isola il ricorrente con le spatole, è ovvio che ormai il ricorrente è facile da trovare eccolo

qui fare subito la vista a questo punto possiamo andare esattamente più su passa

fili e l'intervento prosegue vedendo benissimo anche occhio nudo

superiore di risparmiarla anche qua per la vicinanza al nervo e alla paratiroide

l'unica legatura.

Farvish, passa fine a me.

Cosa mi chiami?

Petanucci, Nucci, Scorsi.

Io ci non me lo voglio più niente qua.

Non ci vuoi?

Eh...

C'è il cappellone?

Si.

A prenderli.

Ho beccato un vasetto ovviamente.

Ecco qua.

Il vaso perineurale che c'è qui sotto.

Fammi seguire il nervo.

Ecco il nervo.

Fallo vedere bene il cuore.

Ecco il nervo che entra e quindi lo passo a fili. Anche qui laccio. Siamo vicinissimi al nervo.

Uno tagliamo qui.

Il braccio è proprio sul nervo.

Di colore.

Aspetta fammi vedere.

Devo finire qui.

Laccio.

Giuseppe.

Vuoi vedere bene?

Passo a fili e pinza.

E perché vuoi salire?

Continua a trezzare.

Questi sanguinamenti per i neurali sono molto pericolosi ovviamente per la vicinanza al nervo

e noi molto spesso riusciamo poi alla fine a controllarli attraverso questo puntino 3-0

che appunto consente di controllare il sanguinamento con precisioni senza lesioni al nervo

Infatti questi possono costituire un problema, io prima non sono intervenuto

Ma ritengo che utilizzando il focus, girandolo con la lama inerte, probabilmente il rischio del danno neurale o sulle paratiroidi si attenua molto e si evita in qualche modo questo problema che può capitare,

che mette un po' più a rischio obiettivamente, perché questo sarà forse qualche ramo della zampa d'occa, della tiroide inferiore.

Ramuscoli in realtà che si possono lacerare, non so se il focus possa realmente, perché sono delle prese piccolissime di vasi che si interrompono

e onestamente coagularci o andarci con l'ultrasition può essere un problema, insomma, quando capita.

Non capita sempre, ma quando capita, insomma.

Comunque, in questo caso, la paziente poi nel post-operatorio non ha avuto nessun problema nello specifico,

però di fatto sono episodi che possono creare dei problemi poi post-operatori.

Che percentuale avete, che incidenza avete di ipoparaturidismo transitorio?

Noi definiamo ipoparatiroidismo, c'è un unico prelievo al di sotto di 8, quindi abbiamo dei criteri di definizione molto stretto e nell'ambito delle videoassistite abbiamo un 15% di ipoparatiroidismo, noi abbiamo circa 1600 videoassistite.

Penso che sia accettabile.

Sì, assolutamente. E siete anche molto severi, devo dire, perché forse è un criterio un po' più largo, ma tenersi a sette, francamente, potrebbe essere.

È vero. Qui c'è il campo a termine.

Bene, complimenti.

Sì.

Ovviamente, lei è professore.

Riferirò, grazie.

si vede la cicatrice

alla fine abbiamo saltato i tempi di chiusura

per un discorso di tempo

utilizzate Dermatom

oppure è troppo costoso

facciamo l'intradermica

l'abbiamo utilizzato

il Dermatom Bond per un periodo

poi insomma abbiamo preferito l'intradermica

vabbè

mi sembra costa

complimenti anche da parte mia

come sai Carmen

a tutto il gruppo

un abbraccio

grazie, grazie mille

ecco la cicatrice al termine

io vi ringrazio per l'attenzione

vi auguro buon lavoro

grazie, grazie di tutto, arrivederci

arrivederci