Gabriele Anania Resezione Anteriore del Retto con TME laparoscopica

Sì, posso parlare. Buongiorno a tutti, ben ritrovati. Allora, adesso prima della presentazione del caso saluto, è anche questa una TME per una lesione iniziale del retto alto, medio alto.

Presentiamo il caso, il dottor Bagolini presenta il caso clinico. Intanto noi ci stiamo preparando.

Grazie per la parola. Vado a presentare il caso di questo pomeriggio, che è un'altra recessione anteriore.

Fra un secondo perché qui al convegno stiamo tutti quanti ringraziando il professor Palazzini per l'organizzazione, per la grande maestria che ha dimostrato come al solito non organizzare un convegno importantissimo di chirurgia come il laparoscopico.

che è scoppiato un applauso qui nella sala

che vogliamo condividere con tutti voi

non so se è arrivato l'audio

una foto lì al computer

Gabriele mi senti?

ciao Maurizio, ben ritrovato

eccoci qua

allora, adesso intanto

se possiamo partire, Francesco presenta il caso clinico

e poi ci lavoriamo su

ok?

Francesco vai vai

la parola di nuovo

Allora, presentiamo il caso di questo pomeriggio, un'altra resezione anteriore del retto con total mesorectal excision, laparoscopica.

Il caso di questo pomeriggio è di sesso maschile di 77 anni, un performance status ECOG di 1,

quindi unicamente limitato nelle attività richiedenti un maggiore sforzo

e con un BMI di 26,3.

Come comorbidità presenta un'ipertrofia prostatica, un'ipertensione arteriosa,

diabete mellito di tipo 2 in terapia con ipoglicemizzanti orali

e un progresso intervento di ernioplastica inguinale bilaterale.

Il paziente giunge alla nostra attenzione per un riscontro occasionale

di un'anemizzazione agli esami del sangue

quindi esegue una ricerca del sangue occulto fecale

su tre campioni che risulta positiva

tutto questo in assenza di altra sintomatologia

quindi nessuna variazione dell'alvo

nessuna sintomatologia di modificazione della defecazione

viene quindi eseguita una colonoscopia

che riscontra una piccola lesione di 8 mm

di tipo ulcerato

A circa 8-10 cm dal margine anale. Esegue biopsia all'esame istrologico, risulta un adenocarcinoma infiltrante moderatamente differenziato, quindi con un grado 2. Esegue un attack total body di stadiazione che oltre a confermare la presenza della lesione non trova secondarismi né in torace né in addome.

Quindi il paziente viene preso in carico presso il nostro gruppo multidisciplinare, quindi in carico al PDTA del colon retto. Esegue una risonanza magnetica in novembre che evidenzia questo piccolo settoriale spessimento parietale in sede posteriore paramediana sinistra del retto medio, a circa 12 cm dal margine anale.

In questo caso, a differenza di questa mattina, non sono presenti segni di infiltrazione né della muscolare né del tessuto adiposo mesorettale, né sono presenti significative linfoadenopatie, quindi non linfonodi di dimensioni aumentati o rotondeggianti.

vengono identificati

esegue quindi

una nostra valutazione proctologica

con una rettoscopia che conferma

la presenza a circa 12 cm

di questa piccola lesione ulcerata

alla parete posterolaterale di sinistra

e viene ridiscusso

il caso

quindi alla luce del fatto

che la patologia

sembra essere confinata

a livello

insomma della mucosa sotto mucosa

senza invasione

muscolare

possa andare direttamente a chirurgia

non essendoci coinvolgimento

neanche dei linfonodi

quindi con l'intervento che ci accingiamo

a vedere

anche qui andiamo

a preparare il nostro paziente

per l'esecuzione del protocollo ERAS

quindi con una valutazione

sia dell'APFEL score

per la prevenzione della POMV

quindi il paziente essendo uomo

non fumatore, negando cinetosi

non farà rutinariamente

una profilassi farmacologica

per la POMV

l'emoglobina risulta essere

13,8 quindi una lievissima anemia

con un reintegro marziale

in corso, fra il T-index

score con 11 elementi risulta essere

1, il malnutrition

universal screening tool

quindi lo score per la malnutrizione

risulta essere 0, il paziente comunque ha un buon BMI

l'ACS

surgical risk score

del 20% per tutte le

complicazioni e con una durata del ricovero prevista per 6,5 giorni. Vengono anche qui

somministrate maltodestrine sia la sera prima dell'intervento sia la mattina stessa. Essendo

il paziente diabetico viene consigliato il monitoraggio della glicemia e viene anche qui

fatta una preparazione meccanica con macrogol e un clistere evacuativo. Come per la paziente di

questa mattina gli unici due item che non vengono rispettati per il protocollo ERAS saranno

l'inserzione del drenaggio addominale e la preparazione meccanica.

Grazie mille.

Bene, allora Maurizio, qua la situazione anatomica è diversa rispetto a oggi

perché vedi c'è un doligo sigma, guarda qua, molto molto lungo

e questa è una di quelle condizioni per cui io sinceramente la flessura

gliela lascio stare perché non credo che sia necessario.

Lo mobilizzo bene tutto, vediamo la legatura, se riusciamo a fare ovviamente

la legatura bassa e poi

fare la regezione

non so se sei d'accordo però

fare la flessura qua

come sai

io mi comporto come ti ho detto

diversamente

alza la voce che ti sento

io mi comporto

diversamente, io la flessura la faccio

sempre e la legatura nel

tumore la faccio sempre all'origine

ho standardizzato questa

cosa che anche se ha un dolico sigma

o quello che vuoi

mobilizza la flessura

eventualmente

però sono scuole

è sempre il discorso che facevamo

l'importante è che si persegue

sempre una certa linea di standardizzazione

però se mi dice questo

è che c'è un sigma

talmente lungo che veramente

guarda io anche nel d'olico sigma

forse ieri c'era uno

io mobilizzo

la flessura perché comunque

per me è una questione

filosofica anatomica, cioè comunque

l'anatomia vascolare non cambia

e quindi se

c'è un codico sigma vuol dire che porterò

una lunghezza, via una lunghezza maggiore

del pezzo operatorio

quello sì

la vascolazione rimane sempre quella

io mi devo basare sull'anatomia

vascolare, non sull'anatomia viscerale

per quanto mi riguarda

io comunque la mobilizzo di principio

ti volevo fare una domanda

Proprio per il caso che ha presentato il collega. Le maltodestrine le date solo la sera prima e la mattina?

La sera prima e la mattina, sì.

Perché noi le anticipiamo di qualche giorno.

Sì, lo so.

Allora, andiamo lì dalla vena.

da una parte

hai un tumore più piccolo

e posteriore

dall'altra parte è un uomo

e quindi è un maschio

e ti troverai più qualche difficoltà

sicuramente sì

adesso comunque cominciamo a fare i soliti passaggi

stavolta il caima articolato o coloretto?

guarda

sai cosa

l'ultimo che c'era mi ha rubato stamattina l'urologo

tra l'altro

c'ho qui lo specialist

siamo un po' rammaricati

perché saperlo si poteva portare

loro lo usano tanto tanto tanto

articolato

per cui gli serviva

ho scoperto adesso questa cosa qua

adesso ci andiamo a fare la tasca intanto

poi ragioniamo sul discorso flessura

tanto per capire

lo strumento dell'aiuto tuo

cosa tiene?

il trasverso

ok

tra l'altro questo qui era un caso che avevamo discusso

se eventualmente inviare a tempo

però in realtà è molto alto

si rischiava di perforare

eh beh sono 12 cm

si rischia

io condivido l'indicazione

pienamente, non c'è ombra di dubbio

aspetta che apro bene qua

si c'è una cisti renale lui

estremizzi al massimo

la dissezione dietro

come giustamente

si deve fare

qua si vede l'impronta del pancreas

si

anche questo fortunatamente è magro

non viene mai di 26 per cui è magretto

anche se è magro dentro

fortunatamente

fuori vi ho fatto vedere

una panoramica fuori mi pareva al contrario

anche a me sembrava

c'è un po' di pancetta

è la dieta emiliana

ecco quello che stai facendo adesso

lo trovo interessante e importante

perché l'apertura

della radice

con l'apertura della retrocavità

del collo epiploico da dietro

così come lo stai facendo

dopo te lo ritrovi molto più facilmente

se vai a mobilizzare la flessura

è molto semplice

come? tra poco apriamo

aspetta che se

pulisce la telecamera

hai mai provato Gabriele a mettere

il rocker della telecamera al fianco

in mezzo agli altri due lateralmente

e un po' più al fianco ancora

quando uso la 3D mi metto più laterale

quando uso la 3D

andiamo dentro

Volevo aprirmi un po' qua, se riusciamo a aprirci questa.

Adesso proviamo a vedere se riusciamo a scoprire qua e andare verso...

Dopo mi dai una Joanne corta per cortesia?

Ho visto che tu usi molto queste Joanne lunghe qui, ti trovi bene?

Sì, sì, io sì. Uso quelle corte quando sono soprattutto magri come questo,

che c'è tessuto molto e fate poi il cambio di joan tanto così scopro un po

Vedi che sono passato dietro? Assolutamente. Per la flessura dopo

a questo punto qua mi tocca farla. No beh no devi fare quello che ci hai abituato a fare

rimaniamo nel discorso

della standardizzazione

qua mi fanno l'occhiolino

qui però abbiamo aperto anche il meso

comunque qua siamo a retrocavità

se volessimo adesso fare la flessura

però sinceramente

mi sembra un eccesso fare la flessura

in questo caso qua

adesso vediamo intanto

vediamo se la vascolizzazione mi consente di lavorare diversamente

tu fai quello che devi fare

adesso andiamo dentro

continuiamo a fare la tasca fatta bene

io sebbene sono convinto

di quello che ti dico

al posto tuo non mi farei convincere

nel senso continuerai

ma era poi il discorso che si faceva oggi

sulla standardizzazione

delle procedure

uno fa come

pensa e come vede

che è la sua attività, i suoi risultati

i suoi dati eccetera

no perché tra l'altro questo avendo questo

doligo colon c'è anche quei mesi molto lunghi

quindi veramente si mobilizza

molto bene. Ti dirò che quando avevo visto i casi pensavo fosse più doligo colon la donna,

perché in genere sono le donne che hanno questi doligo colon, invece ci ha fregato questa mattina

diversamente. Ma poi come sempre è questione di abitudine, io credo di non aver mai non mobilizzato

una flessura nei colon sinistra o retto, sempre mobilizzata, ma è solo abitudine. Dopo è chiaro

che ti puoi trovare anche con flessure difficili

questo devi metterlo in preventivo

questo si

perché in effetti ripeto

quando posso risparmiare

un rischio

lo faccio a volentieri

ci stiamo toccando

mi metti dentro il trocco

dopo mi appare la garzina

io mi ricordo i primi tempi

tanti anni fa

che quando si sbagliavano questi piani

era un disastro

perché veramente

Veramente è una chirurgia che richiede di non sbagliare i piani di sezione perché sennò diventa veramente difficile, questo è anche particolarmente magro, nei grassi mi ricordo quando si sbagliava il piano del meso era un disastro, sanguinavano e diventava tutto molto più difficile.

abbiamo imparato che questo è un intervento

dove adesso

come adesso seguendo i piani anatomici

corretti non serve aspiratore

non serve niente

perché è un intervento esame

esatto perché si seguono

i piani anatomici

che la natura ci ha dato

ora qui c'è l'artecco

secondo me qui è l'arteria

aspetta

che mi tiro giù bene tutto

e poi mettiamo la garza

beh questa è una fase molto divertente è una fase che se non è se rispetti i

piani diventa anche semplice esatto ho sbagliato io ho cliccato troppo

in fretta succede anche a me ogni tanto taglio esatto prima di coagulare questa è

una cosa andiamo giù vediamo dove si vede l'arteria adesso come prima mi apro

ti comporti come prima

dissecchi e poi aspetti

ma io a questo punto

ti dirò la verità

vado direttamente sulla

legatura bassa

perché comunque con tutto il sigma che ho

qui sono più tranquillo

non credo che ci siano problemi

di ingombro

tra l'altro la sinistra si vede già qua

che va su

ok dobbiamo tirare giù questi qua torniamo sull'arteria ecco una cosa che dico sempre

bisogna stare attenti a non farsi fregare è che questi mesi sono sempre mesi molto molto

vedi quanto quanto c'è rischi di prendere il piano sbagliato esatto esatto perché mi

lo metti un po' a testa in giù scusami ok ok bisogna cercare di seguire la linea giusta

perché la linea giusta in realtà se uno non guarda bene giù soprattutto quando c'è quando c'è il

dolico colon esatto rischi che il meso non ti faccia capire dove andare esatto ok quindi bisogna

tirare su bene perché la linea giusta è questa qua vai giù ecco in questo caso io penso che la

visione più laterale ti dia una panoramica migliore per sbagliare meno i piani. Questo

piano qua. Ah, ok. Cioè tu dici quando c'è un dolico colon. Con l'ottica più laterale. Sì,

sul fianco, sì. Mi sembra che si intraveda anche il flesso nervoso. Sì, qua sotto, esatto. Quindi

dobbiamo stare un po' più in su. Però quello che è importante è segnarsi bene il piano qua.

Stai lì che ho visto se l'aria fa il suo.

Comunque sono diventati proprio veloci questi strumenti qua rispetto a prima.

Assolutamente, infatti si diceva, se ti ricordi, che in prima radiofrequenze si andava male usarle

perché erano troppo lenti rispetto all'ultra. Adesso io credo che siano molto più veloci.

Aspetta che questo lo facciamo saltare. Aspetta che questi devono andare giù.

Tieni su perché le fibre sono sotto, ecco, questo qua, questo, ok, l'oligosigma durante l'intervento ti scoccia, ma alla fine ti fa salvare, ti fa bene.

Una bella comodità, sì.

Dammi la bipo un attimo, il pedale ce l'ho qua, non va, no, quello singolo, sì, ragazzi non va la bipo, andà, dammi una garzina intanto.

È normale, Gabriele?

Sì, è questa qua.

Proviamo a vedere se va.

Intanto.

Mi pulisci le punte del camera?

Sotto mi sa che si vede questo qua.

È l'ureteria?

Sì. Abbasso quello perché secondo me questa roba deve stare giù.

Lì c'è il vaso che va su, l'arteria.

E questo potrebbe essere l'ureteria o il lia.

No, il lia e l'orea.

Secondo me non è il pieno gesto.

Aspetta, aspetta.

Come?

tu dici che sotto

aspetta

tiriamolo su lì

tiriamolo lì

adesso voglio recuperare il piano

perché non mi piace più di tanto

ma mi pareva

che tu fossi nel piano corretto

non tanto qui su

è un po' bello

lì non qui su

sì, eccolo là

e lì dietro c'è

e qua c'è l'urettaia

questo qua. Forse è un fogliettino di più. Sì, recuperato. L'uretere però ancora non l'ho visto.

Eccolo lì forse. È sotto? Ti è rimasto giù? Ti è rimasto giù adesso? Ancora non l'ho visto l'uretere.

Allora aspetta. Andiamoci sul misero. Questo è il piano. Dopo mi devo mettere in meglio ma secondo me il piano è

questo qua. Sembrava di sì perché lo stai facendo una trazione che sembra che sia quello.

però vedi quanto sigma ancora c'ho qua dopo mi dai da aspirare un po' qua così

dammi da aspirare un secondo e poi mi dai la joan lunga che ancora sigma puro

questo qua si ancora là sopra fa un dolico anche là questo è il piano

adesso mi piace

credere lì

è un vaso del sigma

quello

ci eravamo chiesti

se mi stessi portando su qualcosa

vedi

sì perché questo è il piano nostro

qui siamo arrivati

sul mesoretto

ok

e qua ci siamo

per quello che vediamo noi

che vediamo chiaramente un po diverso da te i piani sembrano perfetti quindi qua

secondo me non siamo ancora perfetti dovrebbe essere rimasto giù però o è

questo qua facciamoci l'arte facciamoci l'arteria

corretto lo prendi dall'alto esatto tanto qua ho deciso che faccio

legatura bassa in ogni caso perché mi sembra che ci sia sufficiente tessuto

Ok, qui è lei, puliamoci qua. La sinistra prima si vedeva che andava su dove? Eccola qui, sì eccola qua la sinistra.

Stai seguendo il margine della mesenterica?

Sì, perché voglio andare, qua c'è la sinistra secondo me e quindi io vado a chiedermela qua, provo a pulirmela un po', questo qua è il piano.

perché finché non vedo non sono sereno. Ecco, il piano sembra questo, quello più a destra.

Questo qua? Infatti questo secondo me deve stare giù, sì. Eccolo forse qua l'uretere, vedi? Sì,

perché c'è un meso molto lungo, l'uretere è più laterale, mi sa. Dovrebbe essere qua sotto,

secondo me, vedi, ecco lì, qui sono i gonadici e sotto c'è l'uretere, adesso anche dal punto di vista, vedi che c'è la linea, dal punto di vista tattile adesso lo sento meglio, adesso sì, questa è la nostra linea tra Todda e Gerota, è evidente che l'uretere sta sotto, quindi siamo tranquilli, adesso che il piano l'ho trovato andiamo a lavorare sui vasi,

sono i vedi che vanno giù. Si ho visto. Prepari dopo l'eclipmonoso. Allora qua è la sinistra che

va su, adesso ti faccio vedere. Qui la sensazione è tattile, vedi? La sinistra che va su. Però come

sempre bisogna portare via un po' di tessuto. Mi dicono che ci

La sinistra è questa che gira. Questa potrebbe essere anche un'altra sigmoidea.

Qui forse c'è la vena. La dietro vedi? Sì, adesso si vede bene. Non riesco a separarle

aspetta, mi stanno suggerendo l'oracolo che va sempre ascoltato, mai, mai, che dice l'oracolo,

di scoprirmi anche qua su l'arteria per lavorare meglio, ok, perché dice che si sgancia meglio,

questa e la sinistra

quindi io posso andare

perché vedi qua c'è probabilmente

la biforcazione, la sinistra che va su qua

e qui c'è un altro ramo

e qui cominciano le sigmoidee

che probabilmente sono anche numerose

visto il doligo sigma che lui ha

però mi piace portare via il tessuto

e non ti convenerebbe legartela alla confluenza

fai molto meno fatica

dove tu dici?

alla confluenza lì, esattamente

va bene, però devo pulirla

no no, dico io, è così

Io poi sono qua e tu sei là e tu è malato, io sono spettatore non pagante quindi...

Però voglio pulirmele bene perché così portiamo via tutto il tessuto, hai capito?

Per questo faccio... sono un po' tignino in queste cose qua io.

Sì, guarda, sono due rami questi, uno è questo, uno è questo e uno è questo.

Sono due rami, però sono molto, vedi? Bisogna avere pazienza e fiducia. Adesso mi dai una passafili, vediamo cosa abbiamo. Aspetta, ho visto una cosa interessante, ma io penso di aver tirato via, semmai c'era qualche linfonodo, però tuttavia.

dai passa fine un secondo allora vediamo di qui ce n'è una intanto aspetta però ancora non sono

si vede che va una in giù però se io la sottopasso qua dovrei prendere entrambi sì qua c'è un ramo

che va su. Come?

Dammi i passafili.

Vuoi che ti dica, allora, questo fa così

e questo invece va giù.

Ok? Allora, mi dai un emulo

che la mettiamo qui.

Vedi che ce n'è una che va su e anche una che va giù.

Adesso, dammi ancora

lo strumento. Questa va su

e torna indietro. Quella va su.

Adesso dopo il mico in mezzo, vedi?

Ti confesso una cosa, a me questa parte

piace sempre fare questa roba sui vasi.

A me piace lavorarci sopra.

Vedi come va su

questa e qui c'è una che si stacca e guarda questa va su qua così e questa va su qua

come tu dici qua giustamente giustamente ma guarda te che incrocio magico che hanno

si si e il dietro c'è la vena attenzione ma tu cosa vuoi legare distalmente questa

Questi rami che vanno giù, dai una clip, ti taglio, è monouso, però aspetta, perché qua vedi che questa ormai l'ho chiusa, però va su qua.

Eh però l'hai chiusa. L'ho già chiusa quella sì, aspetta eh, dammi la pistola un attimo, no la pistola, sembra che vada in giù e in su.

O forse non c'è niente da quella parte lì. Qua vero? Qua non c'è niente. Potrebbe. Sì sì, ecco perché.

Vedi, sì sì. Ok, quella è la sinistra, la facciamo così. Io me la chiudo lì e vado giù. Aspetta eh.

Preparo una clip. Questa risparmio quella che va su. Sì. Questa risparmio. Faccio qua. Questa non

non so dove va, fini dai passafili

e dammi una clip metallica e poi vado via

da qui, porto via tutto il grasso

cioè in effetti

se chiudi la mesenterica all'origine

tutti questi ciapini qua non ce li hai

no, vai su

porti via tutto il blocco

l'infonodio e tutto

diciamo così

bravo

dammi la clip

poi, del resto

l'anatomia è molto

in questa zona qua è un crocicchio molto complesso in genere. Ah beh, qui è un ramo come i rami degli alberi, si interseccano tra loro.

Pistola e poi faccio sotto e poi andiamo via. Lì c'è la vena. Come? Qui perché questo va. E non ci crediamo allo strumento.

ci crediamo a questo strumento proviamo adesso pulisciti bene perché devo staccarmi da sotto

pulisciti va adesso mi taglio dal mese vado su ok fammi vedere qua molto bene questa deve venire

via abbiamo detto ho visto che c'è la clip che rompe un po' aspetta vediamo che c'è la clip

ok si ho visto adesso te mi serve meno lì sai ok tieni prendi tu questo che io devo trovare la vena adesso qui ok ecco la vena

nonostante la radioterapia Gabriele i piani erano più belli stamattina

esatto esatto ok la vena ecco lì eccola qui qui c'è la vena

però sono più contento perché ho risparmiato la vascolizzazione che va in su

questa è la vena, aspetta che la pulisco un po' qua, preparo una clip, un hemlock, passafili e hemlock

altra, qua non ci crediamo, no sulla vena no, dammi lo strumento e via, adesso traccio solo la strada che

farò, si come hai fatto prima, esatto, molla tirami su il sigma, prendimi su lì perché voglio staccarlo

questo ecco

il meso lo stacca

non ha dei piani

meravigliosi

se ricordi bene stamattina

andava molto meglio

forse perché è un po' più anziano

questo e quindi sono sui piani un po'

ha fatto più battaglia

però per dire che stamattina

era trattato

allora adesso andiamoci

a pulire giù

questo deve stare giù

adesso cerchiamo di riunirci come piani

hai qualche sentore

di raggiunzione di tumore o no?

no no no

dopo faremo come prima

una retoscopia e andiamo a vedere

bene che altezza è

perché vedi anche qua dietro

lo vedete?

no questo è

questo?

si si si bene

adesso posso anche

l'oracolo che ha parlato

no questo è da Tobè

però l'oracolo ha fatto un cenno col capo sai come quelli che una volta alzavano l'anello e dicevano

però io penso che se noi adesso dobbiamo già staccare da là perché sennò facciamo fatica

al tossadolico sigma via andiamo sulla doccia perché guarda qua che roba guarda qua che giri

che fa questo poi lo porteremo giù quello vabbè doccia dai facciamo la doccia ecco vedi che si è

formata già l'aria dietro quindi questo mi agevola questo è il buchetto che sarà fatto prima e quindi

siamo nel piano giusto mi dai una giallunga per cortesia adesso la donna quanto meso che ha anche

la doccia è bella vabbè adesso andiamo giù a sinistra andiamo giù adesso io voglio andare

giù a sinistra ma l'oracolo fatto con la testa no e ogni tanto ti capisco lo affitto io l'oracolo

adesso fra poco te ne vai

Gianandrea ci ha abbandonato

ci ha abbandonato stamattina

Gianandrea non c'era?

no mi ha detto che sta per collegare

per prenderci un po' in giro

poi dopo l'hanno chiamata su un'altra diretta

e se n'è andato

infatti non l'ho sentito

no no non c'era

lo puoi indicare

ecco bravo

per i più giovani

questo però deve stare giù

la parte sinistra del retto è sempre la più complessa

da fare

sì perché

sai

questo è il vantaggio

l'unico vantaggio che hai secondo me

di mettere l'ottica

altrimenti se lavori dal fianco

questo è ancora un po' più complesso

esatto ecco hai trovato il piano perfetto quindi stai seguendo il piano del mesoretto corretto

c'è un quintale di meso come giusto che sia un oligo no speriamo solo non devo andare troppo

basso perché mi pare che abbia un bacino sotto abbastanza stretto allora aspetta che mi stacco

perché tra poco c'è il fallaretto

un attimo, Gabriele

c'è Gianandrea in viva voce

che non riesce a collegarsi

sta provando

e comunque ci sta vedendo

ma io l'ho fatto bannare

sono stato io

ah ecco

hai detto che ti ha fatto bannare

esatto

da quando ieri mi hai umiliato

con l'anastomosi manuale

va bene

ciao ciao ciao

ciao che saluta anche lui

ciao

allora adesso me lo dritto

facciamo la parte anteriore

vedi ancora a signo questo

eh sì

eh devi inciderti la parte anteriore

perché vengo un po' su

che se no non ti viene su

sarai curioso di sapere

che punto sei del retto

perché proprio si fa non si capisce. Aspetta che mi mobilizzo bene e poi facciamo un aretto. Francesco

non c'è? Io guadagno un po' di centimetri poi dopo vediamo dove siamo. Aspetta che apro qua,

perché in realtà la struttura è proprio da sigma questa non è mica da mesoretto o mesosigma. Questo

Questo è misuretto, se adesso siamo forse nel piano sotto, giusto?

Beh, Francesco, non c'è...

Chi è che... Ah, si sta lavando.

Ok, aspetta, aspetta, che ho visto.

Vai, vai, vai, vai, vai, vai lì.

Adesso qua mi piace un po' di più, eh?

Sì, beh, adesso sei su un piano buono, si vede.

Sì, adesso sì. Ma si distacca anche bene, cioè fa...

Adesso proprio... Sì.

Aspetta che prendo meglio.

Su.

Sei già dentro?

Dito?

Dammi una giornata lunga, aspetta, fermati, fermati, dammi una giornata corta un attimo, sei già dentro tu lì eh, vabbè aspetta un attimo, che io, ok, adesso sta entrando Serafino al secolo dell'oracolo con il dito e poi con il rettoscopio, ecco, prova a vedere, dammi, continuo a fare le mie robe,

si si è sporco? Si sente Serafino? Hai il dito quello o l'eretoscopio? Non ho il dito, il dito. E allora dovresti, il dito non può essere 12 mm, il tumore è più su. Si si anche secondo me sai. Sei già a buon punto.

allora siccome mi dice che deve lavare bene perché c'è dei liquami

intanto io mi faccio un po' di ciapini qua ma non volevo andare tanto

perché anch'io sospetto che sia qua tutto

allora intanto provo

perché se non vai tanto basso magari gli eviti

esatto

però non voglio neanche interrompere il mesoretto dietro

aspetto bene la letto

Serafi ti sei

l'oracolo

c'è sempre qualcuno

che sta peggio di noi

sono appannati gli occhiali

ma c'era un trauma attivo

attivato

anch'io

io sono già a posto

io sono pronto

dammi la joan lunga per cortesia

cosa?

è molto curarizzatissimo

aspetta aspetta aspetta aspetta vai vai io sparo dove sei tu adesso io sparo

ok ora apri, sali ancora

adesso si è messo

sali

è aperto

non si riesce a passare

no vai su vai su

poi la vedi

vai su così ti vediamo

ti vediamo

ok dove sei a 15?

qui

Io ti sento, vai dietro pian piano, era posteriore? Cos'era posteriore?

Va bene? Allora dai, lava bene, dai. Anzi mi dai l'enterostato?

Aspetta.

Tu lava bene e controlla fin dove lui chiude, così vediamo se non c'è nulla qui, perché altrimenti ti chiave sempre da solo.

Allora tu lava ora, lava il moncone sotto, questo qui lava, solo lava e controlliamo fin dove lui chiude.

Sì, sì, no, è piccola, piccola.

tu sei già lì

a questa altezza non le fai mai

il tatuare, vero Gabriele?

no

anche perché il tatuaggio

poi ti dà un'immagine anche

del tessuto attorno quando filtra

che poi è alterato

io laggiù non le faccio tatuare

eh?

sì, quello sì

adesso l'oracolo sta facendo il suo lavoro

c'ho le pulizie

di primavera e ma perché deve vedere se non aspetta allora aspetta che pulisco

del tutto aspetta no dammi una giallunga aspetta eh aspetta che te lo chiudo bene

Anche adesso che non vedi niente, eh? No, no, deve soffrire. Anche adesso che non vedi niente, eh?

Qui. Lo vedi chiuso? Eh. Tu sei là sotto, quanto è lì? Quante misure? Quante è lì?

Lì siamo a 15. Ah, allora. Lì siamo a 15? Ma tu lo vedi ora tornando indietro?

Aspetta che vado un altro po' giù. Fermati, toglimi l'aria.

Togli l'aria. No, no, togli l'aria. Andiamo un altro po' giù, dai.

Gabriele io purtroppo

come ti avevo detto poi ti dirò

bene mercoledì sera devo andare via per problemi miei

va bene va bene grazie di tutto

comunque

abbi pazienza io intanto complimenti sempre

e in bocca al lupo e buon lavoro

ci vediamo mercoledì sera

a che ora arrivi tu?

io arrivo alle sette e mezzo

io alle sette e mezzo

ci vediamo là

ci vediamo lì ci sentiamo prima per telefono

grazie e saluti a tutti

ciao grazie

si metti la terra, altrimenti non scarica bene

mi sembra meglio, molto meglio direi

aspetta aspetta

adesso ci sono le vescichette lì

Io sono a livello delle vescichette, Serafino.

aspetta che faccio a sinistra

apri un po' lì

ottimo

vabbè

si

pulisco qua

e poi vado di là.

Aspetta che la prendo meglio.

Dopo la pulisco.

E' importante capire...

Adesso, dammi l'intero ostro, dai.

Sì, sì.

Vai, chiudo lì.

Spariamo, perché...

Prova.

Lì sei arrivato...

Vedi, sei sullo strumento, già. Quanto sei?

Guarda, sei lì, sei sullo strumento, eh.

A quanto sei?

Siamo a 10 cm.

E non vedi niente?

Cioè, non vedi niente che non c'è niente?

La media lesione.

e posteriore, postero, laterale e sinistra

io sono sotto la lesione

adesso

vediamo dove sei

prova

ma lui sta guardando in basso

quindi per quello non lo senti

ora tu punta verso l'alto

all'altezza dove ti trovi

punta verso l'alto

qui dove sei?

qui sei sotto?

punta verso l'alto un attimo

scusami perché qui è ampio il retto

non ti vediamo

qui

quindi noi dobbiamo stare lì

lì, dai, va bene

dammi

lo so

attenzione che l'ho rotto

ho fatto un po' di

si, svuota l'aria

svuota

tieni così, francea un attimo

va dentro

stiamo sotto

la vescichetta

attenzione

dopo devo andare a sparare più sotto

ecco lì voglio andare a sparare

di solito a sinistra

a sinistra

stai giù

stai concentrato, lavora

Io voglio sparare lì, aspetta, aspetta, faccio questo gialletto qua sotto.

prepariamo il verde

allora prepara la strutturatrice

anche perché non abbiamo la 45

ok

dammi la strutturella

in modalità

fatto bene?

si apre?

si si

dovremmo esserci

perché siamo ben sotto

con un po' di lacerazione muscolare

beh fate il verde

si prova

eh ma se è più così

ora non vediamo

meglio

lo vediamo dai

vai

butta il verde

si vede

ok

ho già fatto

vedi che

ci siamo

ti ringrazio

visto che sono

Vedi niente?

Voi vi avete creato più in giù?

Ma no!

No, no, lui è lì.

Quanto sei lì in sera?

A dietro.

Sì, ma i dodici che erano...

Lo vedi?

Vai col verde, vai col verde.

Tu la legione, ma ti non la vedi?

No, la vedo.

Perché tu sei lì.

La vedete?

Sì, sì, la vedo.

Non abbiamo nessun moderatore, niente noi.

Va bene.

Eh, io...

adesso abbiamo fatto il verde

vediamo con il sistema

come sempre

che non siamo tecnologici

ok

sta arrivando il verde

sta arrivando

ecco

il moncone mi sembra

verde

aspetta che prendo un attimo la pistola

vuoi che vada giù un altro centimetro

se riesci

vieni a prenderlo bene

andiamo su lì

aspetta

faccio vedere là sotto se c'è un'altra carica

faccio vedere

si, dammi un'altra carica

si, tracca

proviamo a fare il monocromatico

ok, vedete che

nel monocromatico si vede molto bene

che va scolarizzato il moncone di stale

Aspettami, metto più verticale.

si si c'è almeno due

ma chi è che ha messo 29 di flusso lì?

vediamo la forbice

Vabbè dammela un'altra, dammela già un attimo che me lo prendo meglio,

è sempre la posteriore

aspetta che metto giù la garza

Dammi una joan.

Tengo giù la garza.

L'altra abbiamo presa, l'altra garza?

Allora aspetta.

Questo va aperto?

Non tutto.

Quale?

Aspetta.

Farò vedere dopo.

Questa qua deve andare giù.

Dammi la pistola.

Aspetta.

Cattava, hai visto?

Qui?

prepari un punto dopo così dici

si

cosa

lì. Qui. Cosa? No, no, ma ok. Vai, vai. Aspetta, facciamo così. Sì, sì, sì. Tieni così, Francia, per favore. Qual è la parte finale, scusate? No, no. Dov'è il moncone? Allora, il moncone è qui sotto. Ok, ok. Allora dobbiamo andare. Tienimi qua,

tieni qua questo così si si si si si dopo mi dai delle clip monouso

però questo vaso lo devo far saltare

si si, tanto passa fili e prepara, ah no devo fare così, prepara una clip ma non la uso

no no, guadagniamo un po', si ma va giù

e vabbè però per evitare che ci sporchi il campo perché voglio andare su qua, arrivare qui

pistola

Fai vedere cosa c'ha lui.

Ok, ok, ok, ci sta.

metti la testina lì in teoria portalo fuori portalo fuori intanto poi vediamo

aspetta che marchiamo dammi una e lo so ma quello vediamo allora aspetta un attimo

aspetta un attimo lì dici no? certo che c'è lì a giù al limite lo facciamo fuori adesso questo

Sì sì, la Eras la applichiamo assolutamente, gli unici due item che non abbiamo seguito sono stati la preparazione e il drenaggio dopo,

perché la preparazione giustamente essendo un retto l'abbiamo fatta e quindi il drenaggio

comunque lì lo mettiamo sempre. Forbice, insomma, è che si è disteso molto con la storia della rettoscopia

si è disteso parecchio. Non è colpa tua, eh. Un altro? No, ma secondo me dovrebbe arrivare dopo, eh.

No, ma non è la sua, ma non è la sua, eh. Sì, sì. Lo so, però aspettiamo adesso, eh. Lo facciamo fuori.

Alla fine sembrava un caso semplice, questo è stato molto più complesso di quello di oggi.

Serafino di aria ce ne ha messa tanta, non si riesce neanche a prendere tanto.

No, così non ce la farò mai.

Vincenzo ci fa soffrire.

Niente, allora usiamo l'ago e facciamo...

E per forza, con tutto quello che ci ha messo dentro...

La colpa di chi è? Sicuramente non è mia.

e tutti si è vendicati. Adesso lo marchiamo, lo portiamo fuori e poi ci raggiungiamo su.

Togli la registrazione. Dammi una joan, aspetta che l'ago è qua. Eccolo qua. Dammi una joan.

lo prendiamo dove tanto prendiamo qua ok ok fa amnestire tutto cosa lassù e la vogliamo

tirare via no tiriamola via adesso la guarda aspetta un attimo fammi vedere dentro dammi

no dammi una joan una è giù e l'altra è su dammi quella su e l'altra è quassù dammi una joan

te la metto giù

perché non ho un trocker da 10

ok

tiralo fuori

ci sta la 29

la 31 qua

elettrica vero?

secondo me la ci sta la 31

Spegniamo la CO2?

La CO2?

Ah, era spenta?

Ma come ha fatto a spegnere?

Era spenta...

Ah, non ho anche visto...

Si è soglializzata.

Chiamate che facciamo ancora il verde.

Si chiama il mazziotti.

No, si chiama...

Lo spec...

Come si chiama?

C'è a noi.

Era pulito dopo sotto, sera?

Sì, sì, sì.

Un attimo, una macchina.

Un attacco qua da babbo.

Aromatica, sai?

Il verde è più chiaro.

anche proprio di perforare, quindi dopo la discussione multidisciplinare abbiamo deciso di non trattarlo con tema,

di portarlo a chirurgia.

C'è stata prima una chiacchiera tra me e Maurizio Pavanello su flessura o non flessura,

questo è un doligo sigma, ma avete visto molto grande come sigma,

allora io ho preferito, come altre volte fatto, non mobilizzare la flessura splenica,

che è un atto che quando necessario va sempre fatto, che però aumenta secondo me i rischi di avere qualche problematica,

la flessura è sempre un po' complessa, può essere un po' complessa, noi non abbiamo neanche visto della verità.

Mentre Maurizio dice che la fa sempre d'ufficio anche nei dolico colon, come dolico sigma, come in questo caso.

L'importante è essere radicali sotto, con la retoscopia abbiamo visto che stavamo al di sotto della visione,

che è un TU1 tra l'altro, adesso utilizzeremo per l'anastomosi una strutturatrice circolare motorizzata che è un po' l'evoluzione, come stanno succedendo ormai sempre,

l'evoluzione delle strutturatrici meccaniche che piano piano vengono superate, quelle manuali classiche che tanto bene ci hanno fatto e si va verso quelle motorizzate,

che non è che cambino molto le cose perché la tecnologia, la modalità di anastomosi è sempre la stessa.

Migliora il trattamento, nel senso che chi la fa deve spingere un semplice bottone e la macchina da sola fa il suo lavoro.

L'abbiamo usata anche stamattina nell'altra signora che era una TME con un'anastomosi molto bassa e gli anelli sinceramente erano anche belli, belli corposi.

Altra cosa, come si diceva, io quando faccio il retto, anche se magro, utilizzo la radiofrequenza, ma la radiofrequenza non è che si possa preferire agli ultrasuoni, assolutamente mai, sono due concetti completamente diversi, due usi completamente diversi, finalmente abbiamo uno strumentario che ci consente di usare la stessa maniera o uno o l'altro a seconda delle necessità.

un po' la tipologia di paziente

perché quando sono obesi

sicuramente

la radiofrequenza ci aiuta un po' di più

e in alcuni distretti

io la radiofrequenza la gradisco molto

quando faccio la grande curva gastrica

lo apro però io prima

quando faccio la grande curva

si, volevo solo vedere se c'era dentro il pezzo

si sente a dito?

Sì, dove l'avete sentito voi, vabbè. Aspetta che prima lo apro, che non vorrei che non...

Dammi una forbice e una pinza per buttare via.

Apri un attimo. Proviamo ad aprire il pezzo. No, se ci sta la 31, usiamo la 31, eh.

Sì, sì. Ovviamente, come avete visto, questa non è più una TME, ma un EMI TME, perché ci

hanno fermati abbastanza alti, visto che la lesione comunque è venuta su bene.

bene, stiamo verificando la presenza di questa, perché bisogna sempre verificare, a tutti

sarà successo di non trovarla dentro, quindi bisogna essere assolutamente certi, ecco la

lesione è veramente, questa qua Serafi no? Sera? Ok, questa è la lesione, siamo lontani

quindi siamo anche comunque lontani dal margine di stale, è veramente un tumore piccolissimo,

ma è veramente piccolo piccolo piccolo in questo caso posso dire qualche centimetro più in basso

eccolo qua qualche centimetro più in basso avrebbe agevolato lui tante cose perché sarebbe stata una

eccola qui sarebbe stato una tem essendo così alto non si poteva e quindi abbiamo dovuto fare

questa mtm e comunque insomma adesso mi cambio e faccio la transanale il pezzo potete mettere

via. Mi dai un paio di guanti. Allora io l'abitudine quando facciamo questi interventi è sotto

nella manovra transanale, la fa sempre la stessa persona, io da sempre ho fatto così

quindi vado giù io a farla. Probabilmente come si diceva anche stamattina queste nuove

le suturatrici che hanno questa conformazione

molto più ergonomica

con anche motore

superano il fatto

il concetto che

la letteratura riporta

chi va a fare l'anastoma di transanale

comunque

deve avere una certa esperienza

adesso vado giù

allora mi date una garza con del Luan

e la suturatrice

stai ancora preparando?

devo fare un po' di divulsione

speriamo che passi

accendiamo la C2

attenzione che lancio di qua

senza dare problemi a loro

accendiamo l'aria per favore

è aperto

non c'è la tavola chiusa

adesso mi dai una garza

grande

una garza

con dell'uansia

e la strutturella

ok va bene va bene dammela ok ok ok lascia lascia pure

perché devo fare un po di divulsione

aspetta un secondo

aspetta che faccio fatica a entrare

La testa, riprendi la registrazione Sara, grazie, la testa Francesco, la testa Francesco, ok

Ok, devi stare più indietro.

Una, se ne deve essere forse una a terra, vicino a terra, se c'è, vicino a terra, era qua su alla testa, o forse me la sono ripresa.

Adesso comunque ce l'ho tutta su io, non fa niente, se non è per terra non c'è, me la sono ripresa io, non ti preoccupare.

Tirami su.

Ok.

un pochino, appena appena

appena appena, vai

ok, vai

puoi prenderlo con la jean corte

lì dove c'è l'incisura

la cortissima

è la cortissima

aspetta così

spingi dietro

ok

mi dai l'altra quella lunga

aspetta capito

si si aspetta

la testa Francesco

mi dispiace

si ma non ti preoccupare

stringo ma poi

ok io sono

a dama

controlla

che non si gira

vabbè lascia lasciarla così

non fa niente

dopo gli dai un colpo lì

è dritto?

è sicuro?

si

Sì, ecco, basta dare un colpo di... avete sentito? Ok, ha fatto tutte e due le cose. Adesso vado. 90 gradi a sinistra. 90 gradi. Eh? Sì. Ok, perfetto. Sì, l'ho dimenticato.

adesso controllo gli anelli che mi sembrano più che...

sì, volevo far vedere gli anelli che sono integri

ah, metto giù

tutte e due, tutte e due

qui come sempre fanno fatica nel fuori

comunque è integro, l'anello è bello corposo anche lui

anelli integri

questo è l'anello distale, questo è il prossimale

e li mandiamo a esaminare

adesso mi dai una sonda che facciamo la bubble

sì, ma arriva giù bene

Cosa facciamo iliostomi? Dopo quando volete si fa la prova di bubble, adesso facciamo la

una Joanne

butta l'acqua e mettimi una Joanne

a coprire

a chiudere

si diceva anche oggi sia il verde

che la prova

idropneumatica non hanno nessuna valenza

scientifica si sa benissimo però

vanno fatte e conviene

comunque dire che sono state fatte

perché in caso contrario qualcuno

potrebbe sempre contestare

ok l'acqua c'è

sono lì

vedi, gonfiato, no bubble, aspetta, sì, ok, sì, adesso chiudi un po' di meso e facciamo la ghost,

ileostomy, ok? Cosa c'è? No, fagli una pezzi da quel lato lì, sì, perché sennò si gira. Eh vabbè,

ma perché lui così. Gli tiri in qua il meso. Fammi vedere come va giù. Sì, no, guarda che va

giù bene così dai sì sì sì sì fammi vedere sopra siamo sicuri che mi aspetta fammi vedere eh no colore no

no vai giù lì ah ok si rinchiere sì sì sì ok adesso va bene va bene va bene sì sì sì va

due minuti vediamo se c'è qualcuno che vuol fare qualche domanda se no ci salutiamo bene

Bene concludiamo con, come vedete stiamo chiudendo un po' sotto la riflessione, se c'è stoffa lo faccio spesso, cosa? Eh lascialo così perché se quella è la sua posizione naturale, no lascialo, no no secondo me invece fa bene metterlo così, no no basta così, tanto prende la sua posizione naturale perché quella lì praticamente è il sigma circonvoluto che si mette lì così, come era naturalmente prima che lo esercassimo.

Io se non ci sono domande, come penso non ci sono domande perché non ne vedo in giro, saluto tutti e ringrazio. Alla prossima, arrivederci.